Введение
В настоящее время зарегистрировано увеличение частоты встречаемости дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, что, в свою очередь, сопровождается приростом количества ежегодно проводимых декомпрессивно-стабилизирующих операций [1, 2]. В большинстве случаев проведение таких спинальных вмешательств сопряжено с выраженными локальными болевыми ощущениями, которые требуют длительного приема обезболивающих препаратов и ограничивают проведение ранних реабилитационных мероприятий [3, 4].
Показано, что интенсивный послеоперационный болевой синдром способствует активации симпатоадреналовой системы и повышению уровня катехоламинов [5]. Это сопровождается подъемом артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений, периферическим вазоспазмом, гипоксией органов и тканей [6, 7].
Кроме этого, болевая импульсация вне зависимости от ее локализации способна повысить риски формирования осложнений и летального исхода [8]. Рефлексогенная афферентация может провоцировать ишемию сердечной мышцы [9], стойкую артериальную гипертензию и нарушение сердечного ритма [10], ухудшение заживления операционной раны [11]. Также установлено, что неадекватная антиноцицептивная защита ухудшает реакцию пациента на хирургический стресс и обеспечивает формирование когнитивных нарушений [12, 13]. При этом описаны высокие риски развития нежелательных эффектов периоперационного использования опиоидных препаратов, таких как нарушение дыхания и моторики кишечника, тошнота и рвота [14]. К тому же традиционное анестезиологическое обеспечение при проведении вертебрологических операций несет в себе риски значимого снижения психических функций, что требует дополнительного применения медикаментозных средств, сопровождается удлинением сроков нахождения в палате интенсивной терапии и повышением финансовых затрат [15].
В последние два десятилетия отмечается значительный прорыв в современной медицине за счет активного развития фармакотерапии, разработки и внедрения минимально инвазивных и роботизированных хирургических технологий [16—18]. Но при этом актуальной задачей анестезиологов-реаниматологов и спинальных хирургов до сих пор остается изучение возможности управления периоперационным обезболиванием, в том числе для предотвращения развития послеоперационных когнитивных дисфункций.
Цель исследования — провести анализ влияния комплексного управления периоперационным обезболиванием на уровень послеоперационного болевого синдрома и состояние когнитивных функций при хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы
В проспективное одноцентровое когортное исследование включены 85 пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, оперированных в Центре нейрохирургии ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Иркутска в период с 2017 по 2020 г. Исследование одобрено этическим комитетом Иркутского ГМУ (протокол №1 от 15.12.17) и проведено в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации.
Критерии включения: интенсивный корешковый компрессионный болевой синдром, устойчивый к консервативному лечению в течение 6—8 нед и с обострениями 2 раза в год и чаще; нейровизуализационные признаки двухсегментарного стеноза позвоночного канала со сдавлением невральных структур; степень физического статуса ASA не выше III класса; переносимость всех используемых лекарственных препаратов.
Критерии исключения: предварительно осуществленные операции на поясничном отделе позвоночника; нейровизуализационные данные одноуровневого дегенеративного поражения поясничного сегмента; выраженный остеопороз; конкурирующая патология на поясничном уровне травматического, воспалительного или опухолевого генеза; несогласие пациента на участие в исследовании; оценка по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — MoCA) менее 16 баллов и по Батарее лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB) менее 12 баллов, что указывает на предоперационное наличие деменции.
Всем пациентам проводилась рекалибрация позвоночного канала из срединного доступа с билатеральным скелетированием параспинальных мышц, ламинэктомией и фасетэктомией, дискэктомией, двухсегментарным межтеловым спондилодезом и открытой транспедикулярной фиксацией одной хирургической бригадой. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось одним анестезиологом-реаниматологом с применением пропофола 4—12 мг/кг в час, для нейромычшечного блока использовали рокуроний — 0,6—1,0 мг/кг, с целью обезболивания — фентанил 0,04—0,1 мкг/кг в час.
Вышеупомянутые хирургические технологии и анестезиологическое пособие использованы в основной группе (ОГ, n=42). Для исследования влияния комплексного управления периоперационным обезболиванием на уровень послеоперационного болевого синдрома и состояние когнитивных функций в контрольной группе (ГКС, n=43) использовалась мультимодальная аналгезия с дооперационным введением кетопрофена 100 мг, интраоперационным — дексмедетомидина 0,2—0,4 мкг/кг в час, послеоперационным — парацетамола 1000 мг и инфильтрация краев раны ропивакаином 0,2% 10 мл.
Для сравнительного анализа изучали основные данные: (1) выраженность локального болевого синдрома в области операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение послеоперационного наблюдения; (2) необходимость в дополнительном обезболивании в период госпитализации; динамику показателей когнитивных функций до операции и на 5-е послеоперационные сутки по тестам (3) MoCA — для оценки психического статуса пациента и выявления когнитивных нарушений, характерных для деменции, и (4) FAB — для скрининга деменций с поражением префронтальных структур.
Дополнительно оценивали характеристики исследуемых пациентов (пол, возраст, индекс массы тела, степень анестезиологического риска по ASA), параметры оперативных вмешательств (длительность анестезии, количество введенных наркотических препаратов) и течение послеоперационного периода (время активизации, длительность стационарного лечения, наличие неблагоприятных последствий анестезиологического пособия).
Обработка статистических результатов исследования осуществлена с применением пакета программ Statistica 8. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень p<0,05. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25; 75).
Результаты
Общие данные об исследуемых пациентах представлены в табл. 1. При анализе установлено, что по изучаемым критериям группы были сопоставимы между собой (p>0,05).
Таблица 1. Исходные параметры пациентов исследуемой группы
|
Параметр |
ОГ, n=42 |
ГКС, n=43 |
p |
|
Возраст, лет, Me (25; 75) |
54 (41; 67) |
53 (43; 68) |
0,56 |
|
Пол: |
|||
|
мужской n, %) |
24 (57,1) |
26 (60,4) |
0,24 |
|
женский n, %) |
18 (42,9) |
17 (39,6) |
|
|
ИМТ (кг/м2), Me (25; 75) |
25,1 (22,5; 28,2) |
24,4 (22,8; 27,9) |
0,25 |
|
Оценка по ASA: |
|||
|
I n (%) |
14 (33,3) |
13 (30,2) |
0,19 |
|
II n (%) |
21 (50) |
24 (55,7) |
|
|
III n (%) |
7 (16,7) |
6 (13,9) |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; ИМТ — индекс массы тела; ASA — операционно-анестезиологический риск; p — статистическая разница различий.
Параметры оперативных вмешательств и сведения о течении послеоперационного периода отражены в табл. 2. Выявлено, что по продолжительности анестезии межгрупповая разница отсутствовала (p>0,05). При этом по количеству введенных наркотических препаратов, времени активизации и длительности стационарного лечения отмечены меньшие значения в группе пациентов с применением комплексного управления периоперационным обезболиванием.
Таблица 2. Межгрупповые характеристики хирургических вмешательств и послеоперационного периода
|
Параметр |
ОГ, n=42 |
ГКС, n=43 |
р |
|
Продолжительность анестезии, мин |
190 (145; 215) |
185 (150; 205) |
0,63 |
|
Количество введенных препаратов для наркоза (фентанил 0,005%), мл/случай |
19 (15; 22) |
18,5 (16; 20,5) |
0,51 |
|
Время вертикализации, сут, Me (25; 75) |
2 (2; 3) |
1 (0; 1) |
0,01 |
|
Длительность лечения, сут, Me (25; 75) |
13 (11; 14) |
9 (8; 9) |
0,02 |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; p — статистическая разница различий.
При динамической оценке выраженности локального болевого синдрома в области оперативного вмешательства по ВАШ выявлены значительно меньшие величины среди пациентов, оперированных с применением комплексного управления периоперационным обезболиванием (p<0,001) (рис. 1), в связи с чем у пациентов группы клинического сравнения зарегистрирована меньшая потребность в послеоперационном обезболивании (p<0,001) (рис. 2). Также отмечено, что 27 пациентов (62,8%) ГКС не нуждались в обезболивании с 6-х суток после операции.
Рис. 1. Уровень локального болевого синдрома в исследуемых группах пациентов.
ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Рис. 2. Использование обезболивающих препаратов в исследуемых группах пациентов.
ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
При обследовании когнитивных функций у пациентов исследуемых групп в динамике выявлено, что по шкалам MoCA и FAB значимая межгрупповая разница в дооперационных параметрах отсутствовала (p=0,49), при этом контрольные измерения указывают на лучшие показатели высших психических функций в ГКС (p<0,05). После операции отмечены жалобы на явления когнитивной дисфункции (снижение памяти и концентрации внимания, повышенную утомляемость) в ОГ у 20 (47,6%) пациентов, в ГКС — у 3 (6,9%) пациентов (p=0,009). В послеоперационном периоде количество баллов менее 16 по методике FAB имели 24 (57,1%) пациента ОГ и 2 (4,6%) пациента ГКС (p<0,001), количество баллов менее 26 по методике MoCA получил 21 (50%) пациент ОГ и 4 (9,3%) пациента ГКС (p<0,001). Таким образом, результаты исследования после операции указывают на наличие легких и средних когнитивных нарушений у 29 (69%) пациентов ОГ и у 7 (16,3%) пациентов ГКС (p=0,007).
Анализ развития неблагоприятных последствий анестезиологического пособия показал статистически значимо большее их число в ОГ (p=0,004) (табл. 3).
Таблица 3. Верифицированные неблагоприятные последствия анестезиологического пособия у пациентов исследуемых групп
|
Признак |
ОГ (n=42) |
ГКС (n=43) |
|
Послеоперационная тошнота и рвота, n |
5 |
2 |
|
Брадикардия, n |
1 |
1 |
|
Головокружение, n |
2 |
1 |
|
Депрессия дыхания со снижением сатурации после экстубации, n |
1 |
0 |
|
Ларингоспазм после экстубации, n |
1 |
0 |
|
Недостаточная двигательная активность и выполнение команд, n |
2 |
0 |
|
Общее количество, n, % |
12 (28,6) |
4 (9,3) |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
При анализе периоперационных данных сведений о нежелательных реакциях со стороны используемых лекарственных средств не зарегистрировано.
Обсуждение
Актуальность периоперационного контроля за интенсивностью болевого синдрома показана рядом авторов [4, 7]. Доминирующей задачей спинальных хирургов и анестезиологов-реаниматологов в послеоперационном периоде является не только эффективная антиноцицептивная защита, но и предотвращение нежелательных лекарственных реакций обезболивающих средств, прежде всего опиатов: когнитивных дисфункций, послеоперационной депрессии, тошноты и рвоты [19, 20]. Основная направленность современных подходов к нейроанестезиологической помощи для снижения хирургического стресс-ответа пациента связана с сокращением количества осложнений и сроков стационарного лечения [21]. Следовательно, для реализации поставленных целей применяются принципы мультимодальной анальгезии, направленной на обеспечение ранней активизации и ускоренной реабилитации с уменьшением финансовых затрат здравоохранения [22].
Мультидисциплинарная тактика периоперационного управления болевым синдромом в спинальной хирургии представлена сочетанием разных способов, обеспечивающих эффективный антиноцицептивный эффект — это дооперационное применение ацетаминофена и габапентина [23], периоперационное использование дексмедетомидина [24, 25], комбинации инфильтрации краев раны местными анестетиками и внутримышечного введения нестероидных противовоспалительных препаратов [26]. При этом до сих пор отсутствует единое мнение об эталоне или «золотом стандарте», нейроанестезиологической помощи как таковой.
Установлено, что хронический болевой синдром является важным предиктором нарушения когнитивных функций [27], а общая анестезия считается фактором риска формирования психических нарушений [28].
Для снижения частоты послеоперационных когнитивных дисфункций в спинальной хирургии применяют различные способы анестезии, приоритетность которых до сих пор не определена [29]. Так, в исследовании A. Ezhevskaya и соавт. [13] установлены преимущества послеоперационных показателей по тестам MoCA и FAB на 28,6% при использовании интраоперационной эпидуральной анестезии и послеоперационной продленной эпидуральной анальгезии по сравнению с общей анестезией и применением севофлурана, а также по уровню локального болевого синдрома — 1,9±0,3 и 3,9±0,2 соответственно (p=0,001). По данным Y. Qiao и соавт. [30] применение севофлурана показало меньшую степень когнитивной дисфункции по тестам MoCA и MMSE по сравнению с внутривенным введением пропофола. K. Chen и соавт. [31] определили нейропротективный эффект парентерального использования лидокаина с лучшими показателями психических тестов MMSE по сравнению с группой плацебо. При этом оценка влияния предложенной авторами комбинации компонентов периоперационного обезболивания на когнитивные функции у пациентов вертебрологического профиля ранее не проводилась.
В проведенном исследовании совместное периоперационное использование анестезиологами-реаниматологами и спинальными хирургами мультимодальной анальгезии позволило эффективно снизить локальный послеоперационный болевой синдром и кратность приема обезболивающих препаратов, сократить количество неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и уменьшить частоту когнитивных нарушений у пациентов контрольной группы.
Заключение
Исследование результатов комплексного управления периоперационным обезболиванием после проведения открытых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств показало его высокую безопасность и эффективность при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Применение мультимодальной анальгезии с дооперационным введением кетопрофена, интраоперационным — дексмедетомидина, послеоперационным — парацетамола и инфильтрации краев раны ропивакаином обеспечивает значимое снижение уровня локального послеоперационного болевого синдрома и снижает частоту послеоперационных когнитивных расстройств.
Для дополнительной объективизации полученных результатов необходимо проведение мультицентровых исследований на большем количестве респондентов, а также сравнение с альтернативными периоперационными нейроанестезиологическими подходами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.