Петриков С.С.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Гречко А.В.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия

Щелкунова И.Г.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия

Завалий Я.П.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия

Хатькова С.Е.

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» , Москва

Завалий Л.Б.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва, Россия

Новые перспективы двигательной реабилитации пациентов после очагового поражения головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(6): 90-99

Просмотров : 132

Загрузок : 7

Как цитировать

Петриков С. С., Гречко А. В., Щелкунова И. Г., Завалий Я. П., Хатькова С. Е., Завалий Л. Б. Новые перспективы двигательной реабилитации пациентов после очагового поражения головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(6):90-99. https://doi.org/10.17116/neiro20198306190

Авторы:

Петриков С.С.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Все авторы (6)

Список сокращений

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ВР — виртуальная реальность

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

Введение

Двигательные нарушения различной степени выраженности возникают более чем у 80% выживших после инсульта и черепно-мозговой травмы (ЧМТ), являются одной из главных причин инвалидности. Анализ статистических данных показывает, что в последние годы неуклонно растет заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями не только в популяции пожилых, но и среди лиц молодого трудоспособного возраста [1]. Большинство пострадавших от ЧМТ также люди работоспособного возраста — мужчины до 40 лет, наиболее активная часть населения России [2]. Растут актуальность и ценность использования максимально эффективных современных методов реабилитации для наиболее полноценного и быстрого восстановления пациентов. Основной причиной инвалидности после перенесенного очагового поражения мозга являются выраженные моторные расстройства: парезы, низкий или, наоборот, высокий мышечный тонус, приводящий к деформации конечностей, боли, нарушения активной или пассивной функции использования конечностей в быту и т. д. В последнее десятилетие активно внедряются принципы реабилитации с включением инноваций, и продолжается поиск новых реабилитационных методов. Восстановление двигательной сферы начинается в отделениях реанимации, с первых часов госпитализации: наряду с борьбой с жизнеугрожающими расстройствами проводятся лечение положением, пассивная кинезиотерапия, ранняя вертикализация и пр. Однако в настоящее время нет достаточной доказательной базы применения механизированных, роботизированных и виртуальных технологий в остром периоде заболевания. При стабилизации состояния подключаются различные кинезиотерапевтические программы, новые методы, использующие биологическую обратную связь, транскраниальную магнитную стимуляцию, ботулинотерапию, кинезиотейпирование, метаболическую терапию и т. д. [3].

В последние годы в реабилитационные программы пациентов неврологического профиля все активнее включаются роботизированные и компьютеризированные методики. Результаты исследований показывают, что, хотя современные методы нейрореабилитации не могут полностью заменить традиционные способы лечения, они могут успешно их дополнить. Особый интерес представляет применение появившегося не так давно еще одного многообещающего метода — метода виртуальной реальности (ВР), который в последнее время постоянно совершенствуется.

ВР (от лат. virtus — возможный, потенциальный; realis — существующий, действительный) — искусственно созданный с помощью технических средств мир, передаваемый человеку через органы чувств (зрение, слух, обоняние, осязание) [4]. Первое устройство для создания ВР, предложенное в 1967 г., выглядело как массивный шлем, который подвешивали к потолку. Однако уровень реалистичности передаваемого изображения был низким и требовал значительной доработки. Совершенствование системы продолжается и в наши дни [5].

Существует 7 механизмов перемещения пользователя в виртуальную среду: с визуализацией — прямой, косвенный, дополненная реальность, «аватар», отслеживание, комбинированный и без визуализации [6]. Однако до сих пор неясно, какой механизм визуализации предпочтительнее использовать в конкретном клиническом случае. Вероятно, существует разница в эффективности применения различных механизмов визуализации в процессе двигательного восстановления верхних и нижних конечностей. Так, в ряде исследований [7, 8] показано, что предпочтительнее использовать «аватар» при восстановлении мышечной силы верхней конечности. Известно, что большинство задач, выполняемых руками, требуют визуальной информации о положении конечности по отношению к окружающей среде. Например, правильный захват объекта без этой опции невозможен. Именно при механизме визуализации «аватар» движения рук человека адекватно представлены в виртуальной среде.

Механизм работы ВР достаточно сложен. Воображение движения является сравнительно новым подходом в реабилитации. Предположительно, воображаемое движение активирует моторную зону контралатерального полушария так же интенсивно, как и произвольное. Кроме того, в процесс воображаемого движения, помимо моторной коры вовлекаются мозжечок, подкорковые ядра, теменная доля, круговая извилина [9, 10]. Данные подтверждены электроэнцефалограммой (ЭЭГ) — во время произвольных и воображаемых движений происходит десинхронизация μ-ритма (10—12 Гц), т. е. можно наблюдать активацию мозга пациентов на фоне реабилитационных мероприятий с применением ВР [11, 12]. У пациентов с нарушением моторной функции процесс восстановления может быть затруднен сопутствующими нарушениями чувствительности и координации [6, 13].

В последние годы неуклонно растет количество исследований по применению ВР в программах медицинской реабилитации. Лидирующие позиции занимают Корея и США. Наиболее популярными системами ВР для медицинской реабилитации пациентов после инсульта являются EyeToy и Sony PlayStation, Nintendo Wii, Microsoft Kinect и GestureTek IREX [14]. В них используют как специализированные медицинские программы, так и видеоигры. Регистрация движений может осуществляться посредством джойстиков, сенсорных перчаток, костюмов, экзоскелетов и пр.

Наиболее известными являются видеоигры серии EyeToy с использованием приставки Sony PlayStation II с имитацией бокса, баскетбола, боулинга и т. д. [15]. D Rand и соавт. [16], G. Yavuzer и соавт. [17] установили, что лучших результатов тренировок с использованием EyeToy достигают пациенты с легкими и средними двигательными нарушениями.

В России первое исследование эффективности двигательной реабилитации пациентов после инсульта с парезом руки в условиях виртуальной среды проведено с использованием игры EyeToy и приставки Sony PlayStation II в 2010 г. Показано, что метод способствует повышению мышечной силы в проксимальных и в дистальных отделах верхней конечности, увеличению скорости и точности выполнения двигательных заданий [18]. G. Saposnik и соавт. [19] проводили исследования по реабилитации пациентов после инсульта с использованием видеоигр Nintendo Wii. Каждая игра направлена на тренировку определенной группы мышц. Если имитация боулинга вовлекает в большей степени проксимальные отделы руки, то имитация тенниса — дистальные. E. Pietrzak и соавт. (2014) провели анализ 13 исследований по использованию видеоигр в реабилитации пациентов после инсульта и отметили эффективность Nintendo Wii [5, 20]. P. Chirivella и соавт. и P. Gagliardo и соавт. (2014) проводили исследование по использованию реабилитационной программной платформы NeuroAtHome с сенсором Microsoft Kinect в восстановлении утраченных функций у пациентов после инсульта. В этой системе механизмом визуализации является «аватар», виртуальной средой — улица, спортивный зал и т. д. Занятия способствуют восстановлению функции верхней и нижней конечности, улучшению наклонов и поворотов головы и туловища. Авторы отметили, что система ВР NeuroAtHome с сенсором Microsoft Kinect позволяет повысить двигательную активность и расширить реабилитационный потенциал [21, 22]. T. Vanbellingen и соавт. [23] провели исследование с использованием других видеоигр в реабилитации после инсульта и также выявили улучшение силы и ловкости кисти. Существенным положительным моментом являлось сохранение мотивации для продолжения реабилитации спустя 3 мес после ее начала.

Пациенту после инсульта необходимо приспособиться к окружающей среде, восстановить базовые навыки, в том числе бытовые. Наиболее ценной является тренировка мелкой моторики, поэтому в основе самых популярных методик реабилитации с использованием ВР лежат сгибание кисти и пальцев (захват) и их разгибание [18, 24]. L. Piron и соавт. [25] у больных после инсульта с гемипарезом формировали навык складывать виртуальные конверты в почтовый ящик, что способствовало улучшению мелкой моторики и увеличению скорости движения руки. D. Jack и соавт. [26] впервые применили систему ВР для восстановления функции верхней конечности, используя подключенную к персональному компьютеру сенсорную перчатку (CyberGlove) с встроенными внутрь сенсорами, регистрирующими движения суставов во всех плоскостях. Многие исследователи создавали программное обеспечение, ориентированное на тренировку только сгибания кисти и захвата. Однако C. Trombly и соавт. [27] отметили, что для пациентов после инсульта со спастическим гемипарезом чрезвычайно сложным заданием является именно раскрытие пальцев, сжатых в кулак. Такой паттерн и нарушение движения развиваются по причине нарастания тонуса в мышцах-сгибателях и слабости мышц-разгибателей. Поэтому при создании реабилитационных программ важно учитывать степень сохранности функции в мышцах-разгибателях. Кроме того, необходимо не только наблюдать за движениями руки в виртуальном мире, но и иметь возможность дотронуться до предмета, т. е. важно проприоцептивное воздействие. В одном из исследовательских центров в Чикаго предложено скомбинировать ВР со вспомогательными технологиями [24]. X. Luo и соавт. [28] для реабилитации больных со спастическим гемипарезом применяли устройство, в котором успешно совместили пневматический ортез с кибернетической перчаткой. Пациенту надевали шлем, в который вмонтирован дисплей, передающий изображение виртуальной среды, ставили задачу захватить и переместить банку с напитком, а затем вернуть ее в исходное положение и разжать пальцы. Пневматический ортез помогал разжимать пальцы. S. Adamovich и соавт. [29] модернизировали сенсорную перчатку так, чтобы у пациента формировалось ощущение реального объекта. Остается нерешенным вопрос, может ли компьютер обеспечить достаточный поток информации с проприорецепторов. M. Agostini и соавт. [5, 30] использовали реальный объект для получения тактильной обратной связи и доказали, что данный метод способствует лучшему восстановлению моторики руки. В одном из центров Канады при исследовании бесконтактной системы ВР Rehabilitation Gaming System в реабилитации пациентов после инсульта отмечали увеличение силы мышц в дистальных отделах руки (кисти) по завершении курса тренировок [31]. M. Iosa и соавт. [5, 32] у пациентов после инсульта с парезом верхней конечности в результате курса реабилитации с использованием системы «Leap Motion» с инфракрасным сенсором наблюдали увеличение силы мышц преимущественно в дистальных отделах, улучшение мелкой моторики. Кроме того, можно использовать перчатки со встроенными джойстиками, силовые сенсоры и др., которые регистрируют движения пальцев, тем самым позволяя пациенту контролировать свои движения.

M. Cameirão и соавт. [31] одними из первых провели исследование с использованием механотренажера с интегрированной ВР Armeo Spring для восстановления функции руки. Комплекс осуществляет антигравитационную поддержку руки, обеспечивает тактильную обратную связь и бимануальный тренинг с разгрузкой веса конечности с помощью датчиков, вмонтированных в экзоскелетную конструкцию, и передающих движения виртуальной руке. Многокомпонентная обратная связь позволяет использовать механизмы переобучения двигательного контроля. После курса реабилитации авторы наблюдали длительно сохраняющееся (свыше 3 мес) статистически значимое повышение мышечной силы в кисти, однако без снижения уровня спастичности.

С.В. Котов и соавт. (2014), А.А. Фролов и соавт. (2016), М.С. Ковязина и соавт. (2019) проводили исследования с применением комплекса «интерфейс мозг—компьютер + экзоскелет» у пациентов после инсульта с парезом верхней конечности. Авторы отмечали положительную динамику в неврологическом статусе — значительное увеличение объема движений и силы мышц паретичной конечности, некоторое уменьшение степени спастичности, а также улучшение координации. Соответственно повышалась степень независимости в повседневной жизни. В последнем исследовании авторы предложили комплексный подход к восстановлению утраченной двигательной функции, который включает предварительную психологическую установку (прайминг) [33—35]. A. Vourvopoulos и соавт. [36] рекомендуют использовать «интерфейс мозг—компьютер», основанный на регистрации ЭЭГ, для точной интерпретации сигналов головного мозга, что позволяет не только наблюдать функциональное улучшение вследствие проводимых реабилитационных мероприятий, но также влиять на пластичность головного мозга посредством визуализации его электрической активности. Однако результаты исследования, выполненного F. Carrera Arias и соавт. [37], показывают, что использование для видеоигры «интерфейса мозг—компьютер», основанного на регистрации ЭЭГ, может вызвать большее разочарование и негативное настроение пациента, чем традиционная игра с клавиатурой и мышью.

Проведено небольшое число исследований по применению метода ВР, включающих пациентов с очаговым поражением головного мозга в остром и подостром периодах заболевания. C. Yin и соавт. [38] показали результаты применения ВР в программе реабилитации пациентов в остром периоде инсульта для восстановления функции верхней конечности. Статистически значимых различий в группах с использованием новых технологий и традиционного лечения не было. Однако исследование демонстрирует возможность применения ВР как альтернативного метода в остром периоде инсульта. W. Kim и соавт. [39] проводили исследование у пациентов в подостром периоде инсульта. Эффективность системы ВР для восстановления функции верхней конечности была не выше, чем у других методов. Тем не менее, система ВР индуцировала больше движений рук по сравнению с традиционной терапией. Авторы предложили применять метод в качестве вспомогательной терапии во время ранней реабилитации после инсульта. Q. Huang и соавт. [40] в настоящее время проводят исследование по изучению механизма восстановления двигательной функции руки и оценке эффективности иммерсивной (с погружением) реабилитации на основе ВР у пациентов в подостром периоде инсульта.

При очаговом поражении головного мозга формируется нарушение функции ходьбы и равновесия. Функция ходьбы, безусловно, зависит от согласованной работы нескольких анализаторов. Информация от зрительного анализатора (оптический поток) воспринимается не только затылочными, но также теменной и височной областями коры головного мозга и должна совпадать с проприоцептивной и вестибулярной. Если оптический поток не соответствует проприоцептивному, то регуляция ходьбы нарушается, а параметры походки непроизвольно изменяются. Соответственно, хороших результатов в восстановлении функции ходьбы можно добиться, используя косвенный механизм визуализации, т. е. показывая движение окружающей среды в соответствии с перемещением тела во время ходьбы [41, 42]. A. Lamontagne и соавт. [43] выявили увеличение скорости передвижения взрослых пациентов после инсульта с гемипарезом почти на 50% после изменения скорости оптического потока. У лиц молодого и пожилого возраста результаты были аналогичными [44]. Полученные данные подтвердили и дополнили результаты проведенных ранее исследований, которые проводились на беговых дорожках. Изменение визуальной информации приводило к коррекции скорости ходьбы пациента, а именно, длины и частоты шага. Методика может быть использована для расширения двигательного режима [45—47].

Статистически значимое улучшение скорости и симметричности ходьбы у пациентов с постинсультными гемипарезами отметили H. Yano и соавт. [48], используя степ-тренажер, синхронизированный с движением виртуального пространства (Gait Master 2). Увеличение скорости ходьбы у пациентов после инсульта после занятий в течение 3 нед продемонстрировали в своей работе S. Peurala и соавт. [49]. Авторы использовали ортез с электромеханическим приводом (Lokomat) в совокупности с традиционными методами реабилитации [49]. M. Pohl и соавт. (2007), L. Forrester и соавт. (2011), A. Mayr и соавт. (2007) также наблюдали значительный статистически значимый прирост скорости ходьбы при включении роботизированной тренировки в программу реабилитации у пациентов в раннем периоде инсульта [50—52]. В исследовании В.Ф. Пятина и А.В. Захарова [53] показано увеличение двигательной активности у пациентов в остром периоде инсульта после занятий в среде ВР с мнимой визуализацией ног. За первые 3—5 тренировок достигался максимальный результат, а положительные результаты статистически значимо коррелировали с продолжительностью занятий. Известно, что у пациентов после инсульта с парезом нижней конечности основная нагрузка приходится на здоровую ногу. D. Kumar и соавт. [54] проводили тренировку равновесия с использованием ВР с двумя весовыми устройствами Wii, которые измеряли давление каждой ноги. Разработанная система стимулировала участников к использованию нижней конечности с утраченной двигательной функцией во время выполнения заданий по смещению веса. В настоящее время одной из популярных систем ВР без погружения для тренировки равновесия у пациентов после инсульта является платформа Wii Fit Balance. В систематическом обзоре C. Garcia-Munoz и соавт. [55] показано, что Wii Fit Balance является доступным методом реабилитации, который по эффективности не уступает традиционным способам тренировки равновесия у пациентов после инсульта, однако и не превосходит их. Результаты исследования, проведенного D. Cano Porras и соавт. (2019), и систематический обзор, выполненный P. Dominguez-Tellez и соавт. (2019), показали значительное влияние ВР на восстановление походки и равновесия у пациентов после инсульта по сравнению с традиционными методами реабилитации [56, 57]. По данным A. Kim [58], новые двигательные навыки, полученные на занятиях с использованием ВР, легко переносятся в реальную локомоцию. В настоящее время проводится исследование ViRTAS по обучению походке с использованием ВР пациентов в подостром периоде инсульта [59].

Не существует единого алгоритма оценки функции до и после занятий с использованием ВР. F. Felipe и соавт. (2019) в систематическом обзоре (1836 статей) показали, что у пациентов после инсульта, которые прошли реабилитацию с использованием ВР, Шкалы баланса Берга, Шкалы Фугл-Мейера и Шкалы последствий инсульта являются наиболее часто используемыми инструментами для оценки равновесия, неврологических функций и качества жизни соответственно [60] и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике.

Исследования по изучению применения ВР в медицинской реабилитации у пациентов с очаговым поражением головного мозга с каждым годом становятся качественнее и соответствуют предъявляемым требованиям. Еще 2 года назад, по данным Кокрановского систематического обзора, тренировки с использованием ВР и интерактивных видеоигр после инсульта не имели статистически значимых преимуществ перед традиционными методами реабилитации и рекомендованы для увеличения общего времени занятий (более 15 часов воздействия) [61]. Последний систематический обзор и метаанализ, проведенный H. Lee и соавт. [62], показали средний эффект от применения программ ВР, причем в равной степени для восстановления функции руки и ноги. Программы В.Р. оказались наиболее эффективными для достижения конкретных результатов — повышения мышечной силы, увеличения объема движения, улучшения равновесия, походки, а также повседневной активности.

P. Fishbein и соавт. [63] доказали, что многозадачность в тренировках улучшает результаты реабилитации. В исследовании пациенты ходили по беговой дорожке и одновременно выполняли одно или два задания руками с использованием системы В.Р. Лучшее восстановление отмечали у тех, кто выполнял два задания. Таким образом, авторы предлагают не только внедрять ВР в клиническую практику, но и комбинировать упражнения для выполнения нескольких задач одновременно.

Особый интерес представляют виртуальные программы, приближенные к реальным бытовым условиям пациента и способствующие адаптации к окружающей среде. В исследованиях P. Weiss и соавт. (2004), D. Rand и соавт. (2007) пациент после инсульта с гемипарезом в виртуальном магазине на базе VIVID IREX-платформы перемещался между рядами с продуктами, выбирал определенные товары, рассматривал их, принимал решение и формировал корзину. Необходимо отметить, что у испытуемых улучшались двигательная функция, а также устойчивость в вертикальной позе [16, 64, 65]. P. Grewe и соавт. [66] усовершенствовали виртуальный магазин, протестировали и показали его эффективность. В программе все товары выглядели как обычные продукты существующих брендов, которые можно найти в немецких супермаркетах, в новом 360°-VR-аппарате OctaVis. В работе S. Subramanian и соавт. [67] показано улучшение точности и объема движений в руке у больных после инсульта с гемипарезом, которые тренировались в виртуальном лифте нажимать пальцем кнопки.

A. Aramaki и соавт. (2019), S. Hajesmaeel Gohari и соавт. (2019) доказали, что включение ВР в программы реабилитации повышает уровень мотивации к занятиям [68, 69], поэтому интересным и перспективным направлением является использование виртуальных сред в домашней реабилитации пациентов с длительно существующим двигательным дефицитом и необходимостью непрерывных занятий.

S. Nijenhuis и соавт. (2015), M. Sivan и соавт. (2014), F. Wittmann и соавт. (2016) оценивали заинтересованность пациентов в проведении занятий для восстановления утраченных функций амбулаторно. В программу медицинской реабилитации на продолжительный период включены роботизированные методы — The Activities of Daily Living Exercise Robot (ADLER), Computer Assisted Arm Rehabilitation (CAAR), ArmeoSenso соответственно. Авторы отметили повышение мотивации к занятиям, лучшее восстановление мышечной силы в верхней конечности, особенно в ее проксимальных отделах [70—72]. S. Lee и соавт. (2018) доказали, что сочетание ВР и функциональной электростимуляции улучшает функцию верхней конечности у пациентов со стойким инсультом [73]. M. Fu и соавт. (2019) разработали и успешно провели исследование по новому способу домашней реабилитации пациентов с умеренным или глубоким парезом мышц верхней конечности, который включал комбинацию функциональной контралатеральной электростимуляции и видеоигр [74]. N. Faric и соавт. [75] провели анализ 498 обзоров 29 самых популярных продуктов ВР, обобщили данные по потребностям, ожиданиям и предпочтениям игроков. Авторы выявили, что игра должна быть реалистичной, интуитивно понятной и обеспечивать развитие определенного навыка. К разочарованию приводили ошибки и качество графики. Основной задачей ВР является привлечение к физической активности, поэтому необходимо избегать негативных факторов и учитывать предпочтения пациента при выборе виртуальной игры.

Важным аспектом, влияющим на восстановление нарушенных функций путем активации процессов нейропластичности, является количество повторений упражнения. По мнению G. Kwakkel и соавт. [76], рекомендуемая продолжительность виртуальной терапии в курсе реабилитационной программы для достижения клинически значимых функциональных улучшений соответствует в общей сложности 16 ч. S. Nijenhuis и соавт. [70] предлагали пациентам тренировки в виртуальном мире продолжительностью по 30 мин в день, 6 дней в неделю (до 18 ч в течение 6 нед). Выявлено, что у пациентов с продолжительностью тренировок более 100 мин в неделю улучшалась не только мышечная сила, но и ловкость руки, а разнообразие игр повышало мотивацию во время обучения. В выводах исследования T. Platz и соавт. [77] представлены рекомендации по использованию виртуальной терапии более высокой интенсивности и продолжительности.

В соответствии с принципами доказательной медицины, клинические результаты применения ВР должны подтверждаться данными нейровизуализации. Проведена серия работ по изучению механизма действия ВР с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии и ЭЭГ. S. Cramer и соавт. [78] оценивали активацию определенных зон головного мозга на фоне проведения мероприятий медицинской реабилитации с применением ВР у пациентов, перенесших инсульт. Наибольшая активация зафиксирована вблизи поврежденной коры головного мозга. M. Toyokura и соавт. [79] отметили, что при выполнении более сложных заданий вовлекается большая зона сенсомоторной коры. X. Bao и соавт. [80] объяснили процесс восстановления движений функциональной реорганизацией коры. Для ускорения процессов корковой реорганизации и более быстрого восстановления движений A. Turolla и соавт. [81] предложили использовать сочетание механизированной и виртуальной методик, а S. Lee и соавт. [82] доказали необходимость именно двусторонней тренировки. Долгое время спорным оставался вопрос, необходимо ли видеть виртуальные конечности для достижения лучших результатов.

C. Modroño и соавт. [83] в исследовании показали одинаковую активность нейронов как при наличии, так в отсутствие виртуальной конечности, что дает больше свободы для разработки новых систем ВР.

Интерес представляет не только внедрение роботизированных техник в искусственно созданную среду, но и взаимодействие лекарственной терапии с методами ВР. В одном из исследований G. Samuel и соавт. [84] показали безопасность и большую эффективность использования комбинации леводопы и ВР для улучшения восстановления верхней конечности. У пациентов, получавших комбинированную терапию, функциональные улучшения были клинически значимы, на 16,5 пунктов выше по шкале Fugl-Meyer по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших только леводопу. Аналогичные результаты дала оценка по шкале ARAT. Для получения более точных данных требуются дальнейшие исследования с большим количеством пациентов и более длительным периодом наблюдения.

M. Islam и I. Brunner [85] провели анализ затрат на включение ВР в программу реабилитации пациентов в подостром периоде инсульта с целью улучшения функции верхних конечностей (VIRTUES). Несомненно, использование ВР несет дополнительные расходы по сравнению с традиционной реабилитацией. Однако предварительный анализ показал, что данные расходы уравновешены путем сокращения времени контакта с врачом, а также за счет повышения мотивации пациента к занятиям.

Однако в настоящее время не разработаны общие подходы к нейрореабилитации, не созданы алгоритмы, протоколы. Упражнения и игровые модели формируются на базе отдельных знаний. Оценка эффективности двигательной реабилитации является крайне важным аспектом при составлении реабилитационных программ, а также в понимании реабилитационного прогноза. Включение роботизированных высокоинтеллектуальных технологий не только в лечебные, но и в диагностические схемы, особенно у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом, представляется крайне важным направлением реабилитации.

Заключение

Данные исследований, проведенных к настоящему времени, и формирующийся опыт клинического применения виртуальной реальности в реабилитации больных с двигательным дефицитом вследствие очагового поражения головного мозга показывают, что ее использование в комбинированных программах может значительно повышать эффективность реабилитации. Повсеместному внедрению технологии виртуальной реальности в реабилитационных центрах мешают слабая доступность программных и аппаратных решений и недостаточное количество клинических испытаний. До сих пор не определены точные показания, противопоказания и сроки начала применения различных вариантов виртуальной реальности. С целью поиска ответов на эти вопросы необходимо дальнейшее накопление опыта применения новых реабилитационных методов с использованием виртуальных сред.

Аналитическая компания Research and Markets предположила, что к 2023 г. объем востребованности на мировом рынке технологий дополненной и виртуальной реальности (Augmented and Virtual Reality, AR/VR) в сфере здравоохранения приблизится к отметке в 5 млрд долл. США. Уже нет сомнений в том, что стремительная популяризация и востребованность новых методов реабилитации с использованием виртуальных сред в ближайшем будущем приведут к их более активному внедрению в реабилитационные схемы у пациентов с двигательным дефицитом вследствие очагового поражения головного мозга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.П., А.Г.

Сбор и обработка материала — Я.З., Л.З., С.Х.

Написание текста — И.Щ.

Редактирование — С.П., А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of onterest.

Сведения об авторах

Петриков С.С. — https://orcid.org/0000-0003-1141-2919

Гречко В.А. — https://orcid.org/0000-0003-4133-9708

Щелкунова И.Г. — https://orcid.org/0000-0002-3778-5417

Завалий Я.П. — https://orcid.org/0000-0003-1574-4582; e-mail: L.Zav@bk.ru

Хатькова С.Е. — https://orcid.org/0000-0002-3071-4712

Завалий Л.Б. — https://orcid.org/0000-0002-8572-7094

Автор, ответственный за переписку: Завалий Я.П. — e-mail: L.Zav@bk.ru

Комментарий

В статье проанализированы данные исследований, посвященных двигательной реабилитации пациентов неврологического и нейрохирургического профиля, в частности, быстро развивающееся направление с использованием компьютерных технологий виртуальной реальности. Актуальность статьи не вызывает сомнения. Распространенность и тяжесть двигательных нарушений по-прежнему являются основными факторами инвалидизации пациентов после инсульта и черепно-мозговой травмы. Именно поэтому основным и самым ресурсоемким направлением в программах реабилитации является именно двигательная реабилитация. В работе проанализировано большое количество исследований с подробным описанием сути методов с использованием виртуальной реальности для восстановления функций конечностей, описаны результаты различных реабилитационных программ, разработанных для пациентов с двигательными нарушениями. Отмечено, что ранее данные об эффективности или преимуществе использования виртуальной реальности перед традиционными методами двигательной реабилитации не получали очевидного подтверждения. Однако сегодня речь идет, как правило, не о сопоставлении, а о совмещении компьютерных технологий виртуальной реальности и двигательной реабилитации, и это дает обнадеживающие результаты.

Авторы отмечают работы, в которых применение комбинации ВР и различных методов кинезиотерапии с вовлечением наибольшего количества сенсорных систем, и создание программ, приближенных к реальным бытовым условиям, повышают мотивацию пациентов и позволяют достигать наилучших результатов. Авторы обращают внимание на отсутствие единого алгоритма оценки эффективности и дороговизну технологий виртуальной реальности, что пока не позволяет широко внедрять их в клиническую практику и, в определенной степени, ограничивает наше понимание места виртуальной реальности в восстановительном процессе. Однако это лишь вопрос времени, и технологии с использованием виртуальной реальности, безусловно, займут свое место в реабилитации больных.

В.О. Захаров (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail