Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Декомпрессивная трепанация черепа у больных с внутричерепным кровоизлиянием аневризматического генеза

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 144-150

Просмотров : 21

Загрузок :

Как цитировать

Коновалов А. Н., Белоусова О. Б., Пилипенко Ю. В., Элиава Ш. Ш. Декомпрессивная трепанация черепа у больных с внутричерепным кровоизлиянием аневризматического генеза. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):144-150. https://doi.org/10.17116/neiro2016805144-150

Авторы:

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Все авторы (4)

Список сокращений

ВМГ — внутримозговая гематома

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЧД — внутричерепное давление

ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

КТ — компьютерная томография

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ШИГ — шкала исходов Глазго

H—H — шкала Hunt—Hess

Резекционная краниотомия как самостоятельная операция, направленная на борьбу с неконтролируемым отеком мозга, впервые стала применяться с конца 90-х годов XIX века [1, 2]. Вмешательство получило название декомпрессивной гемикраниоэктомии или декомпрессионной краниоэктомии, в русскоязычном варианте - декомпрессионной трепанации черепа (ДТЧ) [3]. На начальном этапе эта операция использовалась, главным образом, у больных с черепно-мозговой травмой [4], но затем ее начали применять и при других заболеваниях, сопровождающихся выраженным отеком мозга, прежде всего - при обширном ишемическом инсульте в бассейнах внутренней сонной или средней мозговой артерий [5], а затем - при внутричерепном кровоизлиянии аневризматического генеза [6].

Опыт использования ДТЧ в лечении больных в острой стадии аневризматического САК, насчитывает уже около 20 лет. Тем не менее до настоящего времени отношение к этой операции остается противоречивым, а показания и противопоказания четко не определены.

Цель настоящего обзора - анализ обоснованности и эффективности ДТЧ в лечении отека мозга и внутричерепной гипертензии у больных с аневризматическим САК на основании данных, представленных в отечественной и зарубежной литературе.

Анализ публикаций по ДТЧ у больных с внутричерепным кровоизлиянием аневризматического генеза

Отек мозга при внутричерепных кровоизлияниях из-за разрывов аневризм развивается вследствие различных патологических процессов (формирование больших ВМГ, нарушение ликвороциркуляции, ангиоспазм и ишемия мозга, послеоперационные осложнения) и является в конечном итоге одной из основных причин смерти или тяжелой инвалидности. Разработка методов предотвращения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и дислокации мозга всегда была одной из основных задач в лечении больных с аневризматическим кровоизлиянием [7-10]. Тем не менее до настоящего времени комплекс хирургических и медикаментозных мероприятий, направленных на устранение этих осложнений (наружное вентрикулярное дренирование, люмбальный дренаж, гипервентиляция, медикаментозная седация, применение осмодиуретиков и гипотермия), часто оказывается неэффективным, что побуждает к поиску других решений проблемы, и в частности использованию ДТЧ.

При анализе публикаций по лечению больных с аневризматическим САК нами обнаружено всего 14 работ, в которых использована ДТЧ и проведен анализ ее результатов. Первая из них, опубликованная в 1994 г., принадлежит C. Fisher и соавт. [6], и представляет описание одного случая двусторонней декомпрессионной трепанации у больной в состоянии комы. Последующие исследования включают от 3 случаев до нескольких десятков больных (табл. 1).

Таблица 1. Результаты ДТЧ у пациентов с аневризматическим внутричерепным кровоизлиянием, по данным разных авторов Примечание. * - благоприятный неврологический исход: модифицированная шкала Рэнкина 0-3 или ШИГ 4-5.** - тяжелая инвалидизация: модифицированная шкала Рэнкина 4-5 или ШИГ 2-3.

В отечественной работе, выполненной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2006 г. [15], проанализировано самое большое число наблюдений - 98. Анализ этих публикаций показывает, что интерес к проблеме достаточно устойчив, но метод не имеет широкого распространения, хотя количество больных в сериях последних лет увеличивается (см. табл. 1).

Подавляющее большинство проанализированных работ представляют собой ретроспективную оценку сравнительно небольших групп и подгрупп больных. В отдельных публикациях анализируемые сведения взяты из баз данных ранее проведенных проспективных исследований по поводу аневризматического внутричерепного кровоизлияния [14, 22]. Контрольная группа (больные без ДТЧ) представлена только в двух исследованиях. Так, в работе A. D’Ambrosio и соавт. [14] контрольная группа сформирована по тем же критериям, что и группа больных с ДТЧ (возраст <75 лет, состояние по шкале Н-Н - IV-V, большая гематома в сильвиевой щели или в височной доле мозга на КТ, клинические признаки компрессии мозга), но операция ДТЧ по каким-либо причинам не выполнялась. Y. Uozumi и соавт. [22] также сформировали контрольную группу из имеющейся базы данных, включив в нее больных, соответствующих исследуемой группе по возрасту, полу, состоянию по шкале WFNS, типу кровоизлияния по Fisher и наличию вазоспазма. В то же время авторы сами указывают, что исследуемая и контрольная группы имели существенные различия по таким параметрам, как рефрактерность ВЧГ к медикаментозной терапии (существенно реже в контрольной группе) и клиническим признакам тенториального вклинения (42,9 и 5,4% соответственно).

Характеристика больных с ДТЧ

В большинстве работ частота применения ДТЧ относительно всех больных в остром периоде аневризматического САК, пролеченных в клинике, не обсуждается. В тех работах, где этот показатель указан, он варьирует в пределах 6,8-19,7% [16, 20, 22, 23].

ДТЧ в большинстве исследований применялась у тяжелых больных, состояние которых оценивалось как IV-V стадия по шкале Н-Н или WFNS. Среди больных, которым проведена ДТЧ, доля пациентов, поступивших в таком тяжелом состоянии, составила 69- 81,6% [16, 17, 19, 20]. В некоторые группы включены больные, исходное состояние которых соответствовало I-III стадии по шкале H-Н или WFNS [17, 19, 20, 22]. По-видимому, эти больные подверглись ДТЧ в связи с прогрессирующим ухудшением состояния в дальнейшем.

В 5 работах критерием включения в группу являлось наличие большой гематомы в сильвиевой щели или в височной доле мозга как фактора, приводящего к латеральной дислокации мозга и способствующего формированию ишемических очагов в бассейне средней мозговой артерии [11, 12, 14, 18, 21]. В других исследованиях такие больные составляли отдельные подгруппы [6, 13, 15-17, 20, 22, 23]. Эти группы и подгруппы состояли, преимущественно или исключительно, из больных с аневризмами средних мозговых артерий. В ряде работ ДТЧ выполняли, помимо больных с ВМГ, пациентам с отеком мозга, обусловленным другими механизмами, в частности ишемическим, и проводили сравнительную оценку исходов в этих подгруппах [15, 16, 20, 22]. В отдельные работы включены только больные без ВМГ с клиническими признаками отека мозга, обусловленного ангиоспазмом или другими причинами [17]. Все эти исследования включали больных с аневризмами разной локализации.

В части исследований операции по выключению аневризм из кровотока выполнялись только прямым микрохирургическим методом [12, 16, 18], в другие работы включены больные как с микрохирургическими, так и с эндоваскулярными вмешательствами [14, 17, 22].

В подавляющем большинстве исследований операции на аневризме были выполнены в первые 72 ч после кровоизлияния. Некоторые группы включали также больных, которым операции на аневризме не проводились [14]. Помимо операций по выключению аневризм, многим больным устанавливали наружный вентрикулярный дренаж непосредственно при поступлении или после основной операции. Послеоперационное ведение и медикаментозное лечение в подавляющем большинстве исследований осуществлялись в соответствии с международными рекомендательными протоколами [24-26]. Во многих исследованиях осуществляли дооперационный и/или послеоперационный контроль ВЧД с помощью паренхиматозных или вентрикулярных датчиков, что также входит в стандарт лечения тяжелых больных [26].

Сроки выполнения ДТЧ. Первичная и вторичная ДТЧ

ДТЧ выполняли как непосредственно в ходе операции по выключению аневризмы - первичная ДТЧ, так и вторым этапом после выключения аневризмы при прогрессирующем ухудшении состояния и/или рефрактерном к медикаментозной терапии отеке мозга - вторичная ДТЧ. К первичной ДТЧ следует, вероятно, относить также ДТЧ у больных, которым аневризму выключали эндоваскулярным способом, а затем, в ближайшее время после этого вмешательства, выполняли декомпрессивную трепанацию. В этих случаях показанием к ДТЧ служили признаки отека и/или дислокации мозга, обусловленные наличием ВМГ, либо клинические признаки отека и дислокации у больных без ВМГ, выявляемые до эндоваскулярного вмешательства [20]. В некоторых работах также указывается вариант, при котором после прямой операции на аневризме костный лоскут после стандартной трепанации на место не устанавливался, а при ухудшении состояния выполняли дополнительную резекцию кости [20]. Этот вариант также относят к вторичной ДТЧ.

Показания к операции ДТЧ

Как уже сказано выше, основным показанием к ДТЧ служило тяжелое состояние больных (H-H IV-V, WFNS IV-V), наличие больших ВМГ височной доли и признаков латеральной дислокации мозга на КТ. В таких случаях ДТЧ чаще всего была первичной.

Другим основанием для проведения одноэтапной ДТЧ служили явные визуальные признаки отека мозга на прямой операции. При этом решение о ДТЧ принимали непосредственно после клипирования аневризмы.

У больных без больших ВМГ ДТЧ выполняли на основании клинических признаков внутричерепной гипертензии, к которым большинство авторов относили в первую очередь появление анизокории и прогрессирование признаков поражения среднего мозга (мидриаз), ДТЧ выполняли также при устойчивой ВЧГ, регистрируемой с помощью датчиков (давление выше 20 мм рт.ст.) и рефрактерной к другим видам лечения [12, 16-19, 22]. Таких больных делили на две группы: не имеющих очага ишемии и имеющих очаг ишемии [16, 19]. В этих случаях операцию чаще всего выполняли отсроченно (вторичная ДТЧ).

Некоторые авторы выполняли первичную ДТЧ у клинически тяжелых больных без ВМГ, опираясь на показания предоперационного измерения ВЧД с помощью имплантированных паренхиматозных или вентрикулярных датчиков давления. Критерием гипертензии служило давление, устойчиво (не менее 1 ч) превышающее 20 мм рт.ст. [16, 19].

Помимо клинических проявлений, данных КТ и значений наличия ВЧД, при отборе больных для ДТЧ в некоторых исследованиях опирались на другие показатели, характеризующие состояние цереброваскулярной системы и оксигенации мозга - оценку выраженности ангиоспазма, состояние реактивности церебральных сосудов, показатель тканевого напряжения кислорода (ptiO2) [13, 19]. Согласно данным T. Reithmeier и соавт. [27], снижение ptiO2 до уровня менее 10 мм рт.ст. является показанием к проведению ДТЧ.

Особенности выполнения ДТЧ

Оптимальный переднезадний диаметр ДТЧ для купирования ВЧГ при аневризматическом САК варьирует от 11 до 15 см [16, 19, 20]. Указывается, что такой размер ДТЧ способен обеспечить в раннем послеоперационном периоде снижение ВЧД на 55-60% от исходного.

В то же время некоторые авторы отмечают, что при исходно большом трепанационном окне могут возникать трудности при доступе к аневризме и предпочитают выполнять первичные ДТЧ не более 9 см [16, 20]. В последующем, если возникает устойчивая ВЧГ, максимальный диаметр ДТЧ увеличивают на 30-40% при повторном вмешательстве.

Исходы операций и их зависимость от различных факторов

Исходы операций в проанализированных работах оценивали по стандартной или модифицированной Шкале исходов Глазго (ШИГ, мШИГ), а также по модифицированной шкале Ренкина. Выделяли, как правило, благоприятный исход (ШИГ 4-5, мШИГ 5-8, шкала Ренкина 0-3), неблагоприятный исход и смерть. Оценку в большинстве работ проводили спустя 6-12 мес после кровоизлияния, хотя в некоторых сериях наблюдений оценка выполнена в более ранние сроки (см. табл.1).

Указанные выше различия в формировании групп больных и показаниях к операции ДТЧ существенно затрудняют сопоставление результатов исследований и, возможно, служат причиной довольно значимых различий в определениях исхода лечения. Так, уровень летальности в приведенных работах колеблется от 18 до 42%, а уровень благоприятных исходов - от 12,9 до 62,0%. Достоверность полученных данных довольно низка в связи с небольшим количеством больных в группах и подгруппах, а также с отсутствием контрольных групп. В двух исследованиях, где была попытка создать такие группы, исходы в исследуемой группе были аналогичны или хуже, чем в контрольной. Так, по данным A. D’Ambrosio и соавт. [14], ранняя летальность при ДТЧ была недостоверно ниже, чем в контрольной группе (25 и 40% соответственно), однако при оценке через год летальность в группах оказалась одинакова - 42 и 40% соответственно. Функциональные исходы у оставшихся в живых были неблагоприятными - выраженный дефект отмечался у 25% больных, перенесших ДТЧ, и у 20% - в контрольной группе. Тем не менее в своих выводах авторы указывают, что необходимо дальнейшее обсуждение проблемы, но в определенной подгруппе больных с ВМГ ранняя ДТЧ может быть использована. В исследовании Y. Uozumi и соавт. [22] исходы у больных с ДТЧ были хуже, чем в контрольной группе: спустя год в группе с ДТЧ глубокая инвалидизация или смерть отмечались у 72,2% больных, в контрольной группе - у 56% больных. Однако, как и в предыдущей работе [14], несмотря на большой процент пессимистических исходов, авторы, опираясь в основном на более тяжелое состояние больных в исследуемой группе, а также на то, что у 28% больных с ДТЧ был все же благоприятный исход, делают вывод о возможности применения ДТЧ в подгруппе больных с прогрессирующим отеком мозга, при условии раннего вмешательства.

Сходные цифры летальности (около 20%) приводят и другие авторы [12, 15, 16, 21]. В то же время частота благоприятных функциональных исходов в этих работах варьирует в широких пределах. Так, наиболее благоприятные исходы получены у U. Buschmann и соавт. [16] - 53% и E. Smith [12] - 63%, однако сопоставление этих данных осложняется разным количеством больных и разным составом групп.

Независимо от показаний к выполнению ДТЧ ряд авторов указывают, что чем раньше выполнена ДТЧ, тем лучше исход [17, 18]. Существенные различия исходов при ранней ДТЧ у больных без ВМГ показал C. Schirmer [17] - 75% благоприятных исходов при ранней декомпрессии (<48 ч) против 12,5% при поздней декомпрессии (>48 ч). Авторы объясняют такой результат не только снижением ВЧД, но и улучшением оксигенации мозга в условиях ДТЧ. Другие исследователи не видят зависимости результатов лечения от сроков выполнения ДТЧ по поводу САК [14, 16, 19, 20].

В отношении результатов первичной и вторичной ДТЧ мнение также неоднозначно. В табл. 2 представлены клинические результаты первичных и вторичных ДТЧ у больных с аневризматическим САК на основании трех относительно крупных серий. Как показывают данные таблицы, во всех группах летальность выше при первичной ДТЧ, а частота благоприятных функциональных исходов при первичной и вторичной ДТЧ примерно одинакова. При сопоставлении данных разных авторов различия в показателях не обнаруживают закономерности и не позволяют делать каких-либо обобщающих выводов.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов с первичными и вторичными ДТЧ через 6-12 мес после аневризматического САК

В ряде работ обсуждается вопрос о роли этиопатогенетических факторов ВЧГ в исходах операции. По мнению C. Dorfer и соавт. [20], исходы ДТЧ у больных с клинически значимыми гематомами при прямых операциях на аневризме лучше, чем у больных с ишемическим отеком, и в особенности сформировавшемся инфаркте.

Некоторые авторы попытались определить зависимость исхода операции от количественной характеристики дислокации мозга. По данным N. Otani и соавт. [18], величина смещения средней линии не влияла на исход. H. Wang и соавт. [21] отмечали смещение срединных структур в среднем на 8,5 мм у пациентов с благоприятными результатами после ДТЧ и на 11,5 мм - у пациентов с плохими исходами (ШИГ 3-1).

Все авторы указывают на важность показателей ВЧД при принятии решения об операции. Это согласуется с результатами исследования R. Strege и соавт. [28], которые показали, что патологическое увеличение показателей ВЧД при мониторировании ВЧД всегда предшествует клиническому ухудшению больных.

Прямые и эндоваскулярные операции

U. Hwang и соавт. [23] опубликовали результаты лечения 70 пациентов в тяжелом состоянии (H-HIV–V), которым в 40 случаях ДТЧ выполнены одномоментно с клипированием аневризм и в 30 - сразу после эндоваскулярной окклюзии аневризм спиралями. Существенной разницы в летальности между группами не выявлено: 45% больных скончались после прямых вмешательств и 36,7% - после эндоваскулярных. В то же время лучшие исходы (ШИГ 5 и 4) при выписке чаще наблюдались после эндоваскулярных операций сравнительно с микрохирургическими: 22,5 и 5,8% соответственно. В исследовании C. Dorfer и соавт. [20], напротив, уровень летальности при первичной ДТЧ у больных после клипирования аневризмы и выключения спиралями были сопоставимы 36,4 и 30,7% соответственно, а уровень благоприятных исходов после эндоваскулярных вмешательств ниже - 36,3 и 15,4% соответственно [20].

Заключение

Применение ДТЧ в лечении больных с тяжелыми аневризматическими кровоизлияниями основано на положительном опыте использования этой операции при ВЧГ у больных с черепно-мозговой травмой и у пациентов с ишемическим инсультом, который по патогенезу наиболее близок к таким осложнениям аневризматического кровоизлияния, как ангиоспазм и его последствия [29-36]. Положительный эффект ДТЧ при церебральной ишемии обусловлен существенным снижением ВЧД, увеличением оксигенации мозговой ткани и улучшением показателей цереброваскулярной реактивности [13].

Однако результаты применения ДТЧ у больных с аневризматическим кровоизлиянием оказались не столь обнадеживающими, как при ишемическом инсульте, несмотря на сходную тяжесть состояния в этих двух группах больных. Большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой, объясняют данное обстоятельство в первую очередь разнообразием патологических процессов, приводящих к отеку мозга и ВЧГ у больных c аневризматическим САК.

Анализ работ, посвященных ДТЧ у больных с разрывами аневризм, свидетельствует также о многообразии подходов к показаниям и срокам проведения операции. Полученные авторами результаты по исходам имеют существенные различия. Все указанные особенности в сочетании с малочисленностью групп больных не позволяют проводить достоверные сопоставления различных исследований.

Вместе с тем результаты проведенного анализа литературы не вступают в противоречие с мнением, что метод может быть использован у тяжелых больных с клиническими признаками стойкой ВЧГ или ее прогрессировании, при отсутствии эффекта консервативной терапии.

Наиболее оправдано применение ДТЧ у больных с прямыми вмешательствами по поводу аневризм, при наличии больших гематом в сильвиевой щели или височной доле мозга, а также при начальных клинических признаках тенториального вклинения. У больных с ишемическим отеком мозга операция предпочтительна до формирования инфаркта. Операция показана тяжелым больным после эндоваскулярного выключения аневризмы при клинических и рентгенологических признаках дислокации мозга. Дополнительным фактором в пользу проведения декомпрессивной операции служит стойкое, рефрактерное к терапии повышение ВЧД (более 20 мм рт.ст.), по данным мониторинга с помощью имплантированных датчиков. Оправданным следует считать выполнение вторичной ДТЧ при стойкой рефрактерной ВЧГ в условиях ухудшающегося состояния больного.

В отношении сроков операции достаточно убедительно показано, что она более эффективна, если выполнена до появления необратимых дислокационных нарушений.

Малое количество и низкая достоверность имеющихся в литературе данных по ДТЧ не дают оснований для того, чтобы эта операция была включена в число мероприятий, рекомендуемых международными протоколами по лечению больных с аневризматическим внутричерепным кровоизлиянием [24-26].

Уточнение показаний к ДТЧ возможно только на основании проспективных когортных исследований с едиными принципами и сроками оценки различных предоперационных и послеоперационных показателей и исходов.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Достаточно высокая частота встречаемости кровоизлияний вследствие разрыва внутричерепных аневризм, сопровождающихся весьма высоким уровнем неблагоприятных исходов, обусловливает постоянную оптимизацию и разработку новых подходов в лечебной тактике у этих пациентов. Обзор, представленный авторами, посвящен весьма узкому разделу хирургического лечения пациентов с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм - необходимость декомпрессивной трепанации. Несмотря на очевидную важность решения проблемы внутричерепной гипертензии, отека и дислокации головного мозга, декомпрессивная трепанация в данной группе пациентов не получила столь широкого распространения, как у пациентов с черепно-мозговой травмой. Более того, количество опубликованных за последние два десятилетия работ по этой теме весьма невелико. Проведенный критический анализ всей доступной литературы, касающейся данного аспекта хирургического лечения, позволил авторам определить показания, сроки и особенности выполнения операции, а также оценить результаты лечения с определением факторов риска неблагоприятных исходов. Очевидно, что выполненная авторами работа может являться основой для проведения проспективного исследования, направленного на уточнение эффективности декомпрессивной краниоэктомии у больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм. Данный обзор будет крайне полезен нейрохирургам, реаниматологам, неврологам, занимающимся лечением пациентов с внутричерепными аневризмами.

А.Г. Гаврилов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail