Введение

Распространенность субарахноидальных кровоизлияний (САК) составляет примерно 10—12 случаев на 100 тыс. населения в год [1, 2]. Наиболее частой причиной САК является разрыв церебральной аневризмы. На догоспитальном этапе от аневризматического кровоизлияния (АК) и его последствий погибают 10—12% пациентов и около 20% — в отделениях реанимации в первые часы или сутки в результате массивного повреждения головного мозга [3]. Составляя до 3—10% всех острых нарушений мозгового кровообращения, АК занимают первое место по уровню инвалидизации и летальности, достигающей 45% [4, 5]. Подвержены данному заболеванию лица трудоспособного возраста от 40 до 60 лет [3, 4]. Среди пациентов, которые пережили САК, у половины выявляется умеренное и выраженное снижение качества жизни [5—8].

На протяжении многих десятилетий оценка ближайших результатов хирургического лечения церебральных аневризм была наиболее актуальной проблемой, и лишь в некоторых исследованиях проводилась оценка отдаленных результатов лечения [9—11].

Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных результатов после микрохирургического лечения церебральных аневризм в остром периоде кровоизлияния; анализ функциональных результатов и оценка отдаленных исходов, в том числе высших психических функций, а также частота возвращения к прежнему труду.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты микрохирургического клипирования аневризм сосудов головного мозга в остром периоде АК у 517 больных, находившихся на лечении в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» с 2019 по 2022 г. Исходя из рекомендательного протокола, мы включили в исследование пациентов с САК в течение 21 сут после разрыва церебральных аневризм [11—13]. Основными критериями выбора микрохирургического клипирования была локализация аневризм: аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА), аневризмы средней мозговой артерии и передней соединительной артерии, аневризмы позвоночной артерии в области устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) и периферические аневризмы ЗНМА; множественные аневризмы, клипирование которых возможно через один доступ; высокий риск и/или отсутствие технической и анатомической возможности провести эмболизацию аневризмы. Мы также отдавали предпочтение микрохирургии при наличии гематомы с масс-эффектом и/или дислокации срединных структур, вне зависимости от локализации аневризмы, а также возможности восстановления ликвороциркуляции путем удаления внутрижелудочковых гематом. При наличии распространенных кровоизлияний с риском нарастания вазоспазма и масс-эффекта выбор также делался в пользу микрохирургии с учетом возможной декомпрессивной трепанации черепа.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам

Трудоспособных лиц молодого и среднего возраста было 73% (n=381).

Всем пациентам при поступлении выполнена компьютерная томография (КТ) головы и КТ-ангиография с целью определения степени выраженности кровоизлияния, размера и локализации аневризм, наличия множественных аневризм, наличия вазоспазма. По шкале Фишера больные распределены следующим образом: Фишер 1 — 20 (3,9%) пациентов, Фишер 2 — 89 (17,2%), Фишер 3 — 176 (34%), Фишер 4 — 232 (44,9%).

Аневризмы каротидного бассейна выявлены в 485 (93,8%) наблюдениях, аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ) — у 32 (6,2%) больных.

По шкале Ханта—Хесса больные распределились следующим образом: Хант—Хесс I — 18 (3%) пациентов, Хант—Хесс II — 44 (8,5%), Хант—Хесс III— 419 (81%), Хант—Хесс IV — 21 (4,1%), Хант—Хесс V — 15 (2,9%).

Распределение аневризм по локализации представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение аневризм по локализации

Примечание. ПМА — передняя мозговая артерия; ПСА — передняя соединительная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ПВА — передняя ворсинчатая артерия; ОФ — офтальмический сегмент; ПК — параклиноидный сегмент; БА — базилярная артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; ЗСА — задняя соединительная артерия; ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия; ВМА — верхняя мозжечковая артерия, ПА — позвоночная артерия.

У 83 (16%) пациентов выявлены множественные аневризмы, среди них в 51 (61,4%) наблюдении — у женщин, в 32 (38,6%) — у мужчин.

Сложные аневризмы обнаружены у 217 (42%) больных. К сложным мы относим аневризмы с широкой шейкой или отсутствием шейки, выраженными атеросклеротическими изменениями в области шейки, тромбозом полости аневризмы, отхождением функционально значимых артерий от купола или шейки аневризмы, гигантские аневризмы, аневризмы труднодоступной локализации (ВББ, кавернозный и клиноидный отделы ВСА, офтальмический сегмент ВСА), а также аневризмы с хирургическим анамнезом [14, 15]. У 396 (76,6%) пациентов микрохирургическое клипирование выполнено в 1-е сутки после разрыва аневризмы, у 84 (16,3%) — на 2—3-и сутки, у 32 (6,2%) — на 4—14-е сутки, у 5 (1%) — на 15—21-е сутки после впервые возникшего САК. Соотношение представлено в табл. 3. Таким образом, подавляющее большинство (99%) пациентов оперированы в первые 2 нед после разрыва.

Таблица 3. Соотношение состояния больных и локализации аневризм в разные сроки операции

Примечание. ВББ — вертебробазилярный бассейн.

У 30 (5,8%) пациентов произошло повторное АК на этапах маршрутизации или при поступлении в стационар. Все пациенты с повторным АК были прооперированы в первые 6 ч от момента поступления.

Исходы лечения оценивали по расширенной шкале исходов Глазго и модифицированной шкале Рэнкин (mRS) через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес [6, 7, 13]. Путем телефонного интервью и очно оценивали качество жизни пациентов по европейскому опроснику EuroQol-5D-3L через 12 мес. Пациенты оценивали себя по 3-уровневой системе и пяти параметрам: подвижность; уход за собой; повседневная деятельность; боль/дискомфорт; тревога/депрессия. Кроме того, оценивали качество жизни по 100-балльной системе, где 100 баллов — наилучшее состояние здоровья, а 0 баллов — наихудшее состояние здоровья [16]. Через 12 мес оценивали наличие когнитивных нарушений по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) [9]. По шкале Гамильтона (HDRS) оценивали тревогу в сфере психики и соматической сфере.

Результаты

Общая летальность за весь период наблюдения составила 9,8% (n=51). Смерть пациентов была обусловлена выраженным вазоспазмом с вторичной ишемией головного мозга. Распределение летальных исходов представлено на рис. 1. В период пребывания в стационаре по месту операции летальность составила 3% (n=17). Через 1 мес и 3 мес после оперативного вмешательства летальность была 5,8% (n=30) и 0,77% (n=4) соответственно. Распределение исходов по mRS и шкале исходов Глазго через 1 мес и 12 мес представлено в табл. 4, 5, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес — на рис. 2, 3.

Рис. 1. Распределение летальных случаев в зависимости от состояния по Ханту—Хессу.

Таблица 4. Функциональное восстановление пациентов через 1 мес после операции

Примечание. Здесь и в табл. 5: mRS — модифицированная шкала Рэнкина.

Таблица 5. Функциональное восстановление пациентов через 12 мес после операции

Рис. 2. Распределение пациентов по модифицированной шкале Рэнкина через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после микрохирургического клипирования.

Рис. 3. Соотношение пациентов по расширенной шкале исходов Глазго через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после микрохирургического клипирования.

При оценке по шкале MMSE были выявлены преддементные нарушения у 27 (7,0%) пациентов, у остальных 93% больных отклонений выявлено не было. Среднее значение по шкале MMSE составило 28 баллов. При оценке по шкале Гамильтона (HDRS) обнаружены симптомы тревоги у 48 (11%) пациентов, а у 3 (0,6%) больных — тревожное состояние. При оценке качества жизни по опроснику EuroQol-5D-3L 89,9% пациентов оценили качество своей жизни в 80—100 баллов, остальные больные (10,1%) оценили качество своей жизни менее чем в 70 баллов.

Анализ восстановления трудоспособности пациентов показал, что среди 427 (91,7%) больных, вернувшихся на прежнюю работу, 20% вернулись к труду через 3 мес, 65% — через 6 мес, 15% — через 9 мес после разрыва аневризмы. К прежнему труду не вернулись 39 (8,3%) пациентов.

Обсуждение

Длительное время отдаленные результаты после АК рассматривались лишь с точки зрения инвалидизации пациентов, и только в последние годы появился ряд исследований по оценке когнитивных и психоэмоциональных нарушений в отдаленном периоде [17—19]. По данным C.E. Lovelock и соавт., в течение 1,5 лет после разрыва аневризмы у пациентов наблюдается существенное снижение качества жизни в таких сферах, как сон и эмоциональное состояние. У пациентов, переживших разрыв аневризмы, сокращается ожидаемая продолжительность жизни. При этом не выявлено взаимосвязи с перенесенным повторным кровоизлиянием. Отмечено также, что возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний [20—23].

Известно, что тяжесть состояния пациента при госпитализации имеет прогностическую ценность в отношении функционального исхода [24]. По данным ряда работ, в которых проведен анализ результатов после применения различных методов хирургического вмешательства, были выявлены существенные различия в уровне качества жизни в послеоперационном периоде [10, 12, 14]. Рядом авторов отмечено, что функциональные исходы за последние годы значительно улучшились, это связано с развитием диагностики, техники хирургического вмешательства, интенсивной терапии и нейрореабилитации [17, 20, 21, 25].

По данным последних российских исследований, отдаленные результаты зависят от степени тяжести состояния пациента при выписке из стационара, выраженности САК по классификации Фишера. Исходы хирургического вмешательства зависят также от метода хирургического вмешательства (микрохирургическое клипирование или эндоваскулярная окклюзия) [26, 27].

Результаты нашего исследования показали возможность использования полученных данных для объективной оценки функциональных исходов непосредственно после микрохирургического клипирования и в разные сроки отдаленного периода. Диагностическая оценка таких критериев состояния пациентов, как выраженность кровоизлияния и вазоспазм, наличие сопутствующей патологии позволяют скорректировать назначенное лечение и/или определить предикторы госпитальной инвалидизации и летальности.

По данным нашего исследования, у 7% пациентов, которым выполнено микрохирургическое клипирование в остром периоде кровоизлияния, имеются когнитивные нарушения. У 11% больных мы наблюдали симптомы тревожности, которых не было до кровоизлияния.

Подробный анализ ближайших и отдаленных результатов, понимание предикторов неблагоприятных исходов помогают как можно раньше начать адекватные нейрореабилитационные мероприятия, которые направлены на восстановление пациентов, что способствует минимизации рисков сохранения перманентного неврологического дефицита и более ранней социальной и трудовой адаптации.

Заключение

Функциональные исходы в ближайшем и отдаленном периодах после операции на аневризме в остром периоде САК значительно разнятся. В отдаленном периоде качество жизни пациентов прогрессивно улучшается. Оценка функционального состояния больных в ближайшем и отдаленном периодах позволит определить наиболее важные предикторы функциональных исходов, модифицируемые факторы риска и клиническое течение заболевания. Анализ отдаленных исходов дает информацию о социально-экономических последствиях заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А.

Сбор и обработка материала — Деркач М.И., Джинджихадзе Р.С., Поляков А.В., Зайцев А.Д., Страхов Г.Ю.

Написание текста — Деркач М.И.

Редактирование — Джинджихадзе Р.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.