Улучшение зрительных функций после успешного микрохирургического выключения гигантской аневризмы правой внутренней сонной артерии с применением реваскуляризирующих методик

Список сокращений

ВАК — внутрисосудистая аспирация крови

ВСА — внутренняя сонная артерия

КТ — компьютерная томография

КТ АГ — компьютерная томографическая ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НСА — наружная сонная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

ЧЭС — чрескожная электростимуляция

ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз

Параклиноидные аневризмы ВСА формируются в сегменте между дистальным дуральным кольцом и устьем задней соединительной артерии [1-3]. В связи со сложным топографоанатомическим строением данной области параклиноидные аневризмы остаются одной из тяжелых нейрохирургических патологий [3, 4]. Несмотря на достижения эндоваскулярной хирургии, в ряде случаев лечение крупных и гигантских параклиноидных аневризм возможно только микрохирургическими методами [5, 6]. Одним из частых последствий клипирования параклиноидных аневризм являются нарушения зрения [1, 2, 7]. Более того, имеющиеся до операции расстройства зрения, особенно длительные, как правило, плохо регрессируют после операции [5, 8].

В нашей работе представлен клинический случай частичного восстановления зрительных функций после микрохирургической операции по поводу гигантской аневризмы параклиноидного отдела правой ВСА.

Описание клинического случая

Пациентка Л., 67 лет, обследована по поводу снижения зрения сначала на правом, а затем на левом глазу. Нарушения зрения в виде дефектов полей зрения и снижения остроты зрения впервые появились в 2013 г. и постепенно нарастали. В январе 2015 г. после значительного ухудшения зрения на правом глазу больной была выполнена МРТ головы, выявившая гигантскую аневризму правой ВСА с наибольшим диаметром 29 мм.

20.05.15 больная была госпитализирована в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для хирургического лечения. В неврологическом статусе когнитивных, речевых, двигательных и чувствительных расстройств не отмечено.

По данным осмотра офтальмолога, острота зрения правого глаза - 0, левого - 0,2 в носовой половине (рис. 1). Таким образом, имели место признаки поражения правого и в меньшей степени левого зрительных нервов, хиазмы и правого зрительного тракта. Стадия зрительных нарушений - поздняя.

По данным МРТ головного мозга отмечено, что аневризма не содержит тромбов (рис. 2).

Рис. 2.Магнитно-резонансная томография головного мозга до операции. Аксиальная проекция, режим Т2. В хиазмально-селлярной области определяется гигантская аневризма с максимальным диаметром 29 мм.

При КТ АГ выявлен разобщенный виллизиев круг: отсутствует передняя соединительная артерия и имеется гипоплазия задних соединительных артерий с обеих сторон, что дает основания предполагать высокий риск ишемических осложнений в случае деконструктивной операции на правой ВСА (рис. 3).

Рис. 3. КТ АГ интракраниальных сосудов до операции. а - аксиальная проекция; б - коронарная проекция; в, г - 3D-реконструкция интракраниальных сосудов. Определяется гигантская аневризма правой ВСА параклиноидного расположения.

После консилиума специалистов с участием эндовазальных нейрохирургов принято решение отказаться от эндоваскулярной операции в пользу микрохирургической, так как последняя позволяет осуществить декомпрессию зрительных нервов и рассчитывать на восстановление их функции. План операции включал попытку клипирования аневризмы с формированием просвета ВСА на фоне ВАК. В случае неудачи рассматривался альтернативный вариант: треппинг аневризмы после создания высокопоточного обходного анастомоза между НСА на шее и М2 сегментом СМА. Больной выполнен тест Алена, показавший хорошее коллатеральное кровоснабжение предплечья и возможность забора лучевых артерий на обеих руках.

Ход операции. Из полуовального разреза кожи выполнена стандартная птериональная краниотомия. Общая и внутренняя сонные артерии обнажены из линейного разреза на шее.

После широкой диссекции хиазмальной цистерны выявлено, что аневризма располагалась в сегменте между глазной и задней соединительной артериями. Эксцентричной частью аневризма уходила под правый зрительный нерв и хиазму. Правый зрительный нерв был резко натянут. Стенка ВСА на уровне отхождения аневризмы содержала большое количество атеросклеротических отложений. Более того, ВСА на уровне аневризмы шла под углом, что в случае моделирования просвета ВСА тоннельными клипсами создавало высокую вероятность стенозирования ее просвета. Попытка внутрисосудистой аспирации крови из общей сонной артерии на шее в условиях временного треппинга (временные клипсы на глазной артерии, задней соединительной артерии справа, А1 и М1 сегментах справа) оказалась малоэффективной и не обеспечивала достаточной релаксации стенок аневризмы.

Принято решение выполнить реваскуляризацию дистальных ветвей правой СМА и треппинг аневризмы. Выполнены измерения кровотока с помощью флоуметра: объемная скорость в правой ВСА дистальнее аневризмы составила 70 мл/мин, в А1 сегменте правой передней мозговой артерии - 30 мл/мин, в М1 сегменте правой СМА - 40 мл/мин. Для профилактики ишемических осложнений при создании высокопоточного анастомоза первым этапом произведено наложение ЭИКМА по типу конец в бок нитью 10−0, между теменной ветвью поверхностной височной артерии и корковой ветвью СМА. По данным флуоресцентной видеоангиографии, анастомоз функционировал.

Далее произведены выделение и забор лучевой артерии на правом предплечье. В условиях временного клипирования лобной ветви (37 мин) создан анастомоз по типу конец в бок нитью 9−0 между артерией-донором и лобной ветвью (М2 сегментом) правой СМА. Кровоток в лобной ветви восстановлен. Графт проведен под кожей над скуловой дугой к ране на шее. Произведено сшивание нитью 7−0 проксимальной части артерии-донора с НСА по типу конец в бок. После восстановления кровотока, визуально и, по данным флоуметрии, анастомоз функционирует. Объемный кровоток в графте - 70 мл/мин.

Далее произведен треппинг аневризмы двумя стандартными клипсами фирмы «Нейрон-Н»: в проксимальном отделе прямая клипса установлена дистальнее устья глазной артерии, в дистальном - изогнутая по ребру клипса наложена проксимальнее устья задней соединительной артерии. При флуоресцентной видеоангиографии отмечено, что аневризма не наполняется. Просвет аневризмы вскрыт, кровотечения не отмечено. Стенка ее релаксировалась.

Объемный кровоток после треппига в правой ВСА дистальнее клипсы составил 30 мл/мин, правой передней мозговой артерии - 35 мл/мин, М1 сегменте правой СМА - 70 мл/мин, в графте - 110 мл/мин. Твердая мозговая оболочка ушита, костный лоскут фиксирован. Мягкие ткани послойно ушиты.

В послеоперационном периоде отмечалась легкая общемозговая симптоматика в виде головных болей, купируемая приемом анальгетических средств. Больная получала консервативное симптоматическое лечение.

При КТ АГ, выполненной на 2-е сутки после операции, подтверждено полное выключение аневризмы и хорошее заполнение обоих анастомозов. Ишемических и геморрагических очагов не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. КТ головного мозга на 2-е сутки после операции.

По рекомендации нейроофтальмолога проводилась чрескожная электростимуляция (ЧЭС) зрительных нервов, всего за период госпитализации проведено 5 сеансов. Отмечена положительная динамика в виде повышения остроты зрения левого глаза до 0,8. В правом глазу в раннем послеоперационном периоде сохранялся амавроз.

Больная выписана на 10-е сутки после операции. Состояние по шкале исходов Глазго - 4 балла.

В послеоперационном периоде продолжена ЧЭС зрительных нервов, проведено 5 сеансов. При контрольном осмотре через 5 мес острота зрения левого глаза составила 0,8, отмечено появление зрения в нижнем носовом квадранте правого глаза с остротой зрения 0,08 (рис. 5).

Рис. 5. Периметрия через 5 мес после операции.

Обсуждение

Гигантские аневризмы составляют 3-11% от общего числа аневризм головного мозга [9-12]. Без хирургического лечения половина гигантских аневризм подвержена риску разрыва в течение 5 лет [13]. Аневризмы параклиноидной локализации, находясь в непосредственной близости от зрительного нерва и хиазмы, нередко являются причиной зрительных нарушений. По мере увеличения аневризма сдавливает и деформирует ипсилатеральный зрительный нерв, а при достижении гигантских размеров растягивает хиазму и нерв, с противоположной стороны, вызывая нарушение полей зрения и понижая остроту зрения. При входе в полость черепа зрительный нерв фиксирован в дуральном кольце зрительного отверстия, что даже при небольших офтальмических аневризмах, приводит к его сдавлению и нарушению трофики. Параклиноидные аневризмы больших и гигантских размеров нарушают нормальное кровоснабжение зрительного нерва, вызывая компрессию глазной артерии, а также ее мелких ветвей - супраселлярных и параселлярных артерий [14, 15].

Осложнения микрохирургического и эндоваскулярного лечения гигантских параклиноидных аневризм мало зависят от метода: при прямой операции они составляют, по данным литературы [3, 16-18], 9-22%, при использовании эндоваскулярной техники - 9-18%. Учитывая, что после лечения зрительные нарушения могут усугубиться при использовании любой из методик, вопрос выбора подходящего лечения до сих пор остается открытым [19-21].

Для прямого выключения аневризм крупных и гигантских размеров параклиноидной локализации хорошо зарекомендовала себя методика ВАК [6, 22]. Применение ВАК позволяет релаксировать мешок аневризмы, создавая условия для ее выделения и хорошей визуализации в ране. Операции с ВАК обладают высокой радикальностью - 90-92% при относительно низком числе осложнений - 3,6-17,3% [5, 6, 23]. В редких случаях методика ВАК не дает достаточной релаксации аневризмы. Как правило, это обусловлено неподатливыми, ригидными стенками аневризмы, сращениями мешка с окружающими тканями и суженным просветом ВСА на шее на фоне атеросклероза.

По данным разных авторов [24, 25], зрительные и глазодвигательные нарушения после клипирования гигантских параклиноидных аневризм отмечаются примерно в 13-22% случаев. Механизм нарушений объясняется травматизацией нервов при диссекции и тракции, термическим повреждением при коагуляции и резекции костных структур микробором. Также есть предположения, что определенную роль в генезе зрительных нарушений после операции может играть ретинальная ишемия на фоне ВАК [26-29].

До внедрения в практику потоковых стентов примерно у 50% больных со сложными (гигантские, фузиформные, диссекционные) аневризмами не могли быть использованы имевшиеся микрохирургические и эндоваскулярные методы выключения аневризм. Методом выбора являлись деконструктивные операции (перевязка или баллонная окклюзия ВСА, прямой или эндоваскулярный треппинг аневризмы), которые сопряжены с высоким риском развития неврологического дефицита и летального исхода [30, 31]. Операция треппинга аневризмы является более щадящей, так как позволяет избежать хирургической травматизации зрительного нерва и рассчитывать на регресс зрительных нарушений в послеоперационном периоде. Подготовка к деконструктивным операциям должна включать оценку коллатерального кровотока с помощью баллон-окклюзионного теста, КТ-перфузии, а также электрофизиологический мониторинг [32, 33]. Выбор метода реваскуляризации и типа анастомоза зависит от дефицита церебральной перфузии и клинического состояния больного [33-36]. По данным L. Sekhar, больным с уровнем кровотока 20-35 см³/100 г/мин достаточно компенсации кровотока с помощью низкопотокового анастомоза (ЭИКМА), больным с кровотоком ниже 20 см³/100 г/мин или с появлением неврологического дефицита необходим высокопоточный шунт. В нашем случае, учитывая аномальное строение сосудов виллизиева круга и высокую угрозу ишемических осложнений, было принято решение о «двойной» схеме реваскуляризации: создании артериального высокопотокового обходного шунта для замещения кровотока в бассейне СМА и протекционного анастомоза (ЭИКМА) на период сшивания первого.

Методика ЧЭС зрительного нерва используется в Институте нейрохирургии с 1989 г. По данным Н.М. Елисеевой [37], улучшение зрительных функций обусловлено поляризующим воздействием электрического тока на нерв и электростимуляцией клеток сетчатки. Методика позволяет добиться определенного эффекта в отношении восстановления зрительных функций в комбинации с медикаментозной терапией.

Заключение

Возможности современной нейрохирургической техники позволяют добиваться радикального выключения сложных параклиноидных аневризм ВСА с хорошим функциональным исходом. Даже при выраженных зрительных нарушениях, обусловленных аневризмой, можно ожидать их восстановления при устранении масс-эффекта и сохранности нервных и сосудистых структур зрительного анализатора.

Комментарий

В статье представлен случай лечения больной с гигантской аневризмой параклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (ВСА).

Выбор метода лечения при данной патологии всегда сложен. С одной стороны, задачей является радикальное выключение аневризмы для исключения риска интракраниального кровоизлияния, с другой - предупреждение зрительных нарушений. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко интерес к этой проблеме появился с развитием эндоваскулярной нейрохирургии с применением баллон-катетерной техники. Однако у больных с гигантскими параклиноидными аневризмами и недостаточным коллатеральным кровообращением применение этого метода было ограничено. Применение ЭИКМА в сочетании с эндоваскулярной окклюзией ВСА баллоном на уровне шейки аневризмы (Ю.М. Филатов и соавт., 1987; F. Serbinenko и соавт., 1990) давало лучшие результаты не только в плане радикальности выключения аневризмы из кровотока и уменьшения ишемических осложнений, но и обеспечивало улучшение зрительных функций за счет ретракции тромбов в выключенной аневризме с уменьшением ее размеров и снижением псевдотуморозного воздействия на зрительный нерв и хиазму. Сложнее лечить подобные аневризмы в условиях отсутствия соединительных артерий. ЭИКМА в этих условиях не обеспечивал надежную защиту от ишемических осложнений. Это послужило толчком к разработке высокопотоковых анастомозов в хирургии гигантских аневризм ВСА.

На современном этапе развития нейрохирургии большинство вмешательств по поводу неразорвавшихся аневризм офтальмического и кавернозного сегментов ВСА осуществляются эндоваскулярным путем с применением спиралей или потокоперенаправляемых стентов. В то же время при гигантских параклиноидных аневризмах от внутрисосудистых операций в ряде случаев отказываются по причинам высокого риска кровоизлияния после стентирования на фоне двойной антиагрегантной терапии и сохранения масс-эффекта при окклюзии полости аневризмы спиралями.

Методика треппинга аневризмы после реваскуляризации дистальных ветвей средней мозговой артерии достаточно сложна в техническом отношении, но, как указывают авторы статьи, у нее есть некоторые преимущества в минимизации травмы зрительного нерва во время операции.

Улучшение зрительных функций слепого глаза у пациентки в данном наблюдении было во многом обусловлено правильно подобранной операционной тактикой.

Статья интересная, поучительная является, на наш взгляд, определенной вехой на пути к более широкому применению высокопотоковых анастомозов в хирургии гигантских аневризм ВСА, особенно параклиноидной локализации.

В.А. Лазарев (Москва)