Григорян Ю.А.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Арустамян С.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Ситников А.Р.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Григорян Г.Ю.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Гигантская частично тромбированная аневризма позвоночной артерии: описание клинического наблюдения и обзор литературы

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 106-115

Просмотров : 34

Загрузок : 1

Как цитировать

Григорян Ю. А., Арустамян С. Р., Ситников А. Р., Григорян Г. Ю. Гигантская частично тромбированная аневризма позвоночной артерии: описание клинического наблюдения и обзор литературы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):106-115. https://doi.org/10.17116/neiro2016805106-115

Авторы:

Григорян Ю.А.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (4)

КТ - компьютерная томография

КТ-АГ - компьютерно-томографическая ангиография

МР-АГ - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПА - позвоночная артерия

Аневризмы позвоночной артерии (ПА) составляют менее 5% всех церебральных аневризм и наиболее часто манифестируют интракраниальными кровоизлияниями, а при достижении крупных и гигантских размеров приводят к компрессии прилежащих нервных и сосудистых структур. Увеличение размеров аневризмы вследствие постепенного тромбообразования сопровождается разнообразными неврологическими проявлениями в результате прямого воздействия на продолговатый мозг и краниальные нервы, развитием окклюзионной гидроцефалии в результате обструкции IV желудочка, а также ишемическими поражениями ствола головного мозга, вызванными нарушением кровообращения в сдавленных перфорирующих сосудах [1-13].

Наряду с микрохирургическими способами выключения аневризм ПА из кровотока применяются эндоваскулярные методики, позволяющие избежать некоторых осложнений, обусловленных «открытыми» хирургическими способами лечения. Однако внутрисосудистые вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде не всегда приводят к устранению компрессионного эффекта на прилежащие нервные структуры, что особенно характерно для частично тромбированных крупных и гигантских аневризм ПА [1, 2, 5, 6, 8, 11, 14-16].

В настоящем сообщении описывается клиническое наблюдение гигантской частично тромбированной аневризмы ПА, леченной последовательным применением эндоваскулярного и микрохирургического способов.

Клиническое наблюдение

Больная Д., 48 лет, поступила 13.04.15 с жалобами на головную боль, головокружение, нарушение координации, затруднения при глотании и двоение при взгляде влево. С июля 2014 г. возникли головная боль, головокружение и нарушения координации, а в течение последующих месяцев на фоне медленного нарастания симптомов присоединились двоение при взгляде влево и затруднения при глотании. Исследование методами МРТ, КТ и КТ-АГ обнаружило гигантскую частично тромбированную аневризму правой ПА, сопровождавшуюся окклюзионной гидроцефалией, и 11.09.14 в региональной клинике по месту жительства проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование, которое привело к частичному регрессу проявлений заболевания.

Оценка неврологического статуса при поступлении выявила горизонтальный нистагм влево и парез левого отводящего нерва, а также атаксию с интенцией при выполнении координаторных проб. КТ-АГ, проведенная 13.04.15, подтвердила наличие гигантской частично тромбированной фузиформной аневризмы правой ПА общим размером 47×39×42 мм, функционирующая часть которой достигала размера 21×12×11 мм. В стенке аневризмы имелись многочисленные очаги кальцификации, а толщина тромбированной части варьировала в пределах 4-19 мм. Продолговатый мозг и нижние отделы IV желудочка были значительно деформированы и дислоцированы влево с расширением вентрикулярной системы (рис. 1).

Рис. 1. МРТ- и КТ-ангиограммы пациентки Д. с гигантской частично тромбированной аневризмой правой позвоночной артерии.

17.04.15 двухсторонним бедренным пункционным доступом под эндотрахеальным наркозом произведена катетеризация обеих ПА с последующим контрастированием сосудов вертебробазилярного бассейна. Правая П.А. удлинена и деформирована на всем протяжении интракраниального сегмента, в проксимальной трети которого визуализируется полость гигантской частично тромбированной фузиформной, эксцентрически расположенной по отношению к несущему сосуду аневризмы. Длина дистальной трети ПА, деформированной и смещенной куполом аневризмы, составила около 20 мм. Устье правой задней нижней мозжечковой артерии не визуализировалось, однако дистальные ее ветви заполнялись через анастомозы с ипсилатеральной передней нижней мозжечковой артерией. Обе П.А. и место их слияния в базилярную артерию были деформированы и отклонены влево (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Данные церебральной ангиографии до эндоваскулярной окклюзии правой позвоночной артерии и аневризмы (а, б) и после нее (в, г).

Из правой бедренной артерии в ипсилатеральную ПА проведен микрокатетер, кончик которого установлен дистальнее аневризмы, и просвет сосуда на протяжении до 5 мм был окклюзирован микроспиралями. Положение кончика катетера и введение микроспиралей контролировались контралатеральной (ретроградной) ангиографией. Постепенным проксимальным подтягиванием микрокатетера и дополнительным введением микроспиралей была достигнута протяженная окклюзия ПА вместе с шейкой аневризмы. Контрольная ангиография показала отсутствие контрастирования полости аневризмы и средних отделов интракраниального сегмента правой П.А. Кровоток в базилярной артерии и ее ветвях обеспечивался левой ПА (см. рис. 2, в, г).

Пациентка перенесла окклюзию ПА без неврологических осложнений, и на второй день после вмешательства КТ подтвердила отсутствие интракраниальных геморрагических и ишемических поражений головного мозга. 21.04.15 МРТ и МР-АГ выявили тотальное тромбирование аневризмы и отсутствие антеградного магистрального кровотока в правой ПА с ретроградным заполнением ее дистального отрезка из базилярной артерии. В правой ПА, вплоть до фузиформной аневризмы с переходом на ее стенку, выявлены признаки слабого кровотока, проявляющиеся наличием сигнала в режиме МР-TOF (рис. 3).

Рис. 3. МРТ- и МР-ангиограммы и МР-TOF после эндоваскулярного вмешательства.

23.04.15 в положении больной сидя срединным доступом произведены правосторонняя субокципитальная краниэктомия и гемиламинэктомия атланта с обнажением экстракраниального сегмента правой П.А. После рассечения твердой мозговой оболочки (ТМО) в тонзиломедуллярной щели визуализирована гигантская тромбированная аневризма (рис. 4, а). Правая П.А., в стенке которой имелись многочисленные расширенные vasavasorum, переходила в нижние отделы фузиформной аневризмы. Продолговатый мозг и верхний отдел спинного мозга были дугообразно смещены куполом аневризмы влево. Через нижнюю истонченную стенку аневризмы просвечивали завитки металлических микроспиралей, установленных во время эндоваскулярного вмешательства (см. рис. 4, б). Стенка аневризмы в средних отделах была частично иссечена с удалением плотных тромбов. Уменьшение размеров позволило сместить аневризму в латеральном направлении для визуализации дистального отрезка ПА, резко деформированного продолговатого мозга и нижних отделов IV желудочка. Позвоночная артерия коагулирована и пересечена вместе с внутрипросветными микроспиралями дистальнее места выхода ее из аневризматического мешка (см. рис. 4, в).

Рис. 4. Интраоперационные фотографии гигантской частично тромбированной аневризмы. С1 - первый шейный нервный корешок; IX-XI - каудальная группа краниальных нервов; XI - добавочный нерв; XI (sp.) - спинальные волокна добавочного нерва; XII - подъязычный нерв.

От нижних отделов фузиформной стенки аневризмы ПА отходили два тонких артериальных сосуда к нижним отделам продолговатого мозга, которые были коагулированы и пересечены. Во время пересечения проксимального отрезка артерии в месте перехода его в аневризму отмечено умеренное кровотечение. Гемостаз достигнут коагуляцией стенок сосуда до места пенетрации ТМО П.А. Аневризма удалена, а волокна подъязычного нерва и каудальной группы краниальных нервов, растянутые на передненижних отделах купола, выделены и анатомически сохранены (см. рис. 4, г). После непрерывного шва ТМО рана закрыта стандартным способом.

Контрольная КТ головного мозга, выполненная на следующий день после хирургического вмешательства, не обнаружила очагов геморрагического или ишемического поражения. В клинической картине отмечено нарастание атаксии и дискоординации в правой нижней конечности, а также нарушения глотания с поперхиванием, что потребовало установки назогастрального зонда, который был удален спустя 6 дней на фоне регресса бульбарных нарушений.

МРТ от 30.04.15 выявила небольшой по размерам ишемический очаг в правых отделах продолговатого мозга (рис. 5). При выписке из клиники через 2 нед после иссечения аневризмы сохранялись только слабовыраженная дискоординация в правой ноге и парез левого отводящего нерва.

Рис. 5. МРТ-картина после удаления аневризмы (ишемические изменения в продолговатом мозге указаны стрелками).

Обсуждение

Гигантские парциально тромбированные аневризмы ПА, вовлекающие значительную часть стенки сосуда, в большинстве случаев не подходят для клипирования шейки с сохранением просвета несущей артерии и всех ее ветвей. Оптимальный способ лечения подобных аневризм остается неопределенным вследствие их парастволовой локализации, наличия широкой шейки, кальцификации стенок и плотности внутриартериальных тромбов. Для предотвращения ишемических нарушений важным являются сохранение тонких перфорирующих веточек, исходящих из шейки аневризмы к стволу головного мозга, уменьшение размеров аневризмы и реваскуляризация гемодинамически значимых ветвей несущего сосуда, подвергающегося микрохирургическому или эндоваскулярному выключению [2, 4, 13, 18-23].

Вследствие прилежания к критически важным церебральным структурам, таким как продолговатый мозг и каудальная группа краниальных нервов, микрохирургическое лечение аневризм ПА представляет собой сложную задачу. Различные заднебоковые доступы, включающие ретромастоидальный, транскондилярный и пресигмоидный ретролабиринтный подходы, позволяют достаточно хорошо визуализировать в латерально-медиальном направлении аневризмы П.А. Недостатком существующих оперативных методик является необходимость работы в узком хирургическом тоннеле, что может сопровождаться нарастанием неврологического дефицита, обусловленного прямыми микрохирургическими манипуляциями, ишемическими нарушениями вследствие коагуляции и ангиоспазма перфорирующих сосудов ствола головного мозга [2, 9, 13, 22, 23].

Создание новых технологических методик, таких как стент-ассистированная окклюзия полости аневризм и использование потокоперенаправляющих стентов, привело к существенному улучшению результатов лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм. Эндоваскулярные методики позволяют выключить аневризмы из кровообращения и значительно снижают риск внутричерепного кровоизлияния, но имеют и некоторые недостатки, такие как неполная окклюзия и отсроченная реканализация аневризмы, а также тромбоз установленного стента [24-26]. Важной особенностью эндоваскулярных вмешательств является сохранение или нарастание объемного воздействия, обусловленного в раннем послеоперационном периоде увеличением размеров аневризмы вследствие тромбоза, на прилежащие нервные структуры с нарастанием неврологического дефицита [1, 6, 8, 15, 16, 21].

Указанные специфические особенности вынуждают использовать стратегию максимального уменьшения кровотока в аневризмах вплоть до полного выключения их из кровообращения. Основные методы лечения подобных аневризм включают проксимальную окклюзию несущего сосуда, выключение аневризмы, дистальную окклюзию и реконструкцию просвета сосуда.

G. Steinberg и соавт. [28] показали, что у пациентов с гигантскими аневризмами ПА полный тромбоз аневризм наблюдается в 87% случаев после проксимальной окклюзии несущего сосуда с уменьшением имеющихся неврологических расстройств. При неполном тромбозе гигантских аневризм в 67% случаев отмечалось нарастание неврологических выпадений, которые у 86% оказались смертельными. S. Nagahiro и соавт. [9] обобщили клинические данные о пациентах с гигантскими тромбированными аневризмами ПА на примере 20 случаев, 17 из которых были исследованы по данным литературы. Хирургическое лечение проведено 17 пациентам, а в остальных наблюдениях оперативные вмешательства не предпринимались из-за выраженности неврологического дефицита и сопутствующих дыхательных нарушений. В 4 случаях проведено клипирование плотной и широкой шейки аневризмы, причем в 2 из них достигнут хороший результат. Проксимальная окклюзия ПА клипсом или баллоном осуществлена у 8 пациентов, из которых 1 пациент умер, у 2 отмечен хороший эффект и 5 больным потребовались дополнительные хирургические вмешательства вследствие неврологического ухудшения. Авторы заключают, что проксимальная окклюзия несущего сосуда является неадекватной методикой лечения для этой группы аневризм, что подтверждается обнаруженным ими фактом продолжающегося увеличения размеров тромбированных аневризм в 2 случаях спонтанной окклюзии ПА [9].

Проксимальная окклюзия ПА, проводимая эндоваскулярным способом или открытым клипированием, может повлечь постепенное улучшение состояния пациентов, что обусловлено медленным уменьшением размеров тромбированных гигантских аневризм. Проксимальная окклюзия нередко сопровождается прогрессирующим нарастанием стволовых нарушений, возникающих вследствие увеличения аневризмы с компрессионным и ишемическим воздействием на ствол головного мозга и краниальные нервы. В подобных случаях возникает необходимость выключения аневризмы из кровообращения путем окклюзии несущего сосуда дистальнее аневризматической шейки, что также может сопровождаться стабилизацией и улучшением состояния пациентов на фоне постепенного уменьшения компрессионного воздействия [1-6, 8, 9, 11, 12, 14-16, 21, 27, 29, 30].

Одномоментное или поэтапное сочетание проксимальной и дистальной (микрохирургической или эндоваскулярной) окклюзии несущего сосуда обычно приводит к выключению аневризмы, однако в некоторых случаях размер аневризмы может прогрессивно увеличиваться [6, 10, 14-16].

K. Iihara и соавт. [19] в группе из 17 пациентов исследовали влияние мультимодального хирургического подхода на изменение размеров крупных и гигантских парциально тромбированных аневризм задней циркуляции. Среди них в 6 случаях имелись аневризмы ПА, расположенные на участке артерии без ответвлений. Эндоваскулярному треппингу подверглись 4 пациента, дистальной окклюзии - 1 (при практически полной спонтанной проксимальной окклюзии) и открытой проксимальной окклюзии - 1 пациент. В 3 наблюдениях аневризмы располагались вблизи устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) и в 2 случаях произведена реваскуляризация ЗНМА с последующим проксимальным клипированием и эндоваскулярным треппингом. Сопоставляя размеры аневризм, их локализацию, МРТ-характеристики и использованные хирургические методики, авторы сделали заключение, что эндоваскулярный треппинг гигантских частично тромбированных аневризм приводит к отсроченному уменьшению их размеров. Для аневризм, расположенных в местах разветвления, эффективна стратегия сочетания поэтапного максимального изменения кровотока и реваскуляризации. Также отмечено, что отсутствие контрастирования стенки аневризмы и перифокального отека вокруг нее указывает как на низкий потенциал ее роста, так и на слабую возможность уменьшения ее размеров [19].

Механизм увеличения субтотально тромбированных гигантских аневризм, проявляющихся клинически псевдоопухолевым течением, все еще не определен. Увеличение их размеров происходит вследствие гемодинамических факторов, а также повторных кровоизлияний из vasavasorumв утолщенную стенку сосуда и во внутрипросветные тромботические массы [9, 14, 31-34]. S. Nagahiro и соавт. [9] провели анализ инструментальных, хирургических и посмертных данных у 3 больных с гигантскими тромбированными аневризмами П.А. Микроскопическое исследование иссеченных аневризм подтвердило ранее обнаруженное другими исследователями наличие широких извитых каналов, частично покрытых эндотелиальной выстилкой. Эти васкулярные каналы, распространяющиеся от стенки сосуда в глубь тромботических масс, являются источником кровоизлияния в тромботические массы с постепенным ростом аневризм.

В нормальных условиях vasavasorum имеются только в проксимальных сегментах интракраниальных отделов позвоночных и сонных артерий, вблизи места их прохождения через ТМО. Отсутствие этих сосудов у новорожденных и детей указывает на приобретенный характер васкуляризации стенок сосудов, а нарастание плотности vasavasorum происходит не только в результате атеросклероза, но вследствие сосудистых тромбозов, сопровождающихся гипоксией артериальной стенки [6]. Таким образом, богатая адвентициальная неоваскуляризация из плотно прилежащих к стенкам несущей артерии, перекрытой тромбами и микроспиралями, дуральных и лептоменингеальных сосудов может стать источником кровоснабжения аневризмы.

Исследование МРТ-характеристик долихоэктатических и фузиформных аневризм показало, что наличие гиперинтенсивного сигнала и накопление контраста в стенке аневризмы являются важными предикторами постепенного роста [6, 9]. K. Iihara и соавт. [19] описали наблюдение, в котором гигантская парциально тромбированная аневризма ПА была успешно выключена из кровотока двумя последовательными эндоваскулярными процедурами. МРТ-исследование обнаружило нарастание степени имеющегося ранее отека ствола головного мозга и контрастирование периферических отделов аневризмы. По мнению авторов, эти находки обусловлены процессом неоваскуляризации и небольшой повторной геморрагией в аневризму, что привело к ухудшению состояния больной. При хирургической эксплорации обнаружены выраженные vasavasorum, переходящие с ПА на стенку аневризмы. Парциальное иссечение стенки и удаление тромба с микроспиралями привело к регрессу неврологических нарушений.

В представленном наблюдении шейка гигантской аневризмы представляла собой значительный участок стенки ПА, а диагностические исследования выявили заполнение дистального ее отдела из базилярной артерии с агенезией задней нижней мозжечковой артерии. Данная анатомическая особенность строения вертебробазилярного бассейна позволила использовать окклюзию ПА с выключением аневризмы из кровотока в качестве безопасного метода лечения.

Необходимость устранения компрессии ствола головного мозга и сохраняющейся гидроцефалии, а также возможность реканализации или увеличения объема тромботических масс стали обоснованием для хирургического удаления гигантской тромбированной аневризмы П.А. Разнообразные варианты сочетания эндоваскулярного или микрохирургического выключения несущего сосуда с одномоментным или отсроченным удалением тромбированной аневризмы с различным успехом применены несколькими авторами [2, 6, 14, 16, 21, 35, 36].

Низкая интенсивность МР-TOF сигнала от проксимального отрезка ПА после окклюзии может указывать на начальную стадию реканализации аневризмы вследствие уплотнения установленных микроспиралей или смещения их в толщу тромботических масс. Другой причиной необычной МРТ-картины могло служить сохранение антеградного кровотока по мелким интракраниальным ветвям или по vasavasorumсамой ПА и стенки аневризмы. Подтверждением этого предположения служит обнаруженный нами слабый антеградный ток по ПА, ранее полностью окклюзированной эндоваскулярным способом, во время пересечения ее вблизи места вхождения в стенку аневризмы. Сходная интраоперационная находка описана другими авторами, которые указали на важность адвентициальной неоваскуляризации окклюзированного сосуда в качестве потенциального источника кровоснабжения аневризмы из окружающих дуральных и лептоменингеальных сосудов [13, 16, 19, 36].

В ближайшем послеоперационном периоде после микрохирургических вмешательств нарушения глотания могут быть обусловлены манипуляциями на каудальной группе краниальных нервов во время выделения, клипирования и иссечения аневризм ПА [37]. Возникшие транзиторные неврологические нарушения (дисфагия и поражение спиноцеребеллярного пути) в описываемом случае соответствуют варианту клинических проявлений латерального медуллярного инфаркта (синдром Валленберга). Неврологическая симптоматика латеральных инфарктов продолговатого мозга, возникающих при поражении ПА и задней нижней мозжечковой артерии, широко варьирует вследствие вариабельности кровоснабжения стволовых структур, и соответственно зависит от распространенности ишемических поражений нижних отделов ствола головного мозга как в поперечном, так и в вертикальном направлении [38, 39]. В представленном наблюдении в дорзолатеральных отделах продолговатого мозга возникла относительно небольшая зона ишемического поражения, полностью соответствующая неврологическим проявлениям. Причиной нарушения кровообращения, скорее всего, послужило пересечение тонких артериальных ветвей к стволу головного мозга, перекидывающихся от стенки аневризмы. Следует подчеркнуть, что после эндоваскулярной окклюзии с прекращением антеградного кровотока в ПА не были отмечены дополнительные неврологические симптомы или изменения МРТ-характеристик ствола головного мозга. Этот факт указывает на обоснованность предположения, что пересеченные тонкие сосуды представляют собой продолжение vasavasorum ПА, которые постепенно сформировались и расширились в результате повторных внутристеночных геморрагий, вызывающих рост аневризмы. Увеличение числа и калибра vasavasorum сопровождается процессом неоваскуляризации прилежащих мозговых структур в результате анастомозирования их с лептоменингеальными сосудами. Пересечение vasavasorum, отходящих от стенки аневризмы, при ее удалении привело в данном наблюдении к нарушению кровообращения в продолговатом мозге.

Представленный клинический случай демонстрирует, что эндоваскулярная окклюзия несущей артерии с последующим микрохирургическим удалением является эффективной комбинацией методик в лечении гигантских парциально тромбированных аневризм П.А. При выявлении тонких ветвей ПА, кровоснабжающих ствол головного мозга, микрохирургическое вмешательство следует ограничить удалением интрааневризматических тромботических масс. Тромбэктомия и парциальная резекция стенки аневризмы с сохранением отходящих от нее лептоменингеальных ветвей, обеспечивая адекватную декомпрессию прилежащих нервных структур, снизят вероятность возникновения ишемических поражений продолговатого мозга.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

В статье представлен случай успешного двухэтапного хирургического лечения гигантской частично тромбированной аневризмы позвоночной артерии с поэтапным применением эндоваскулярного и микрохирургического методов. Хирургическое лечение пациентов с гигантскими частично тромбированными аневризмами по сей день является сложной проблемой современной сосудистой нейрохирургии. Данная статья важна и актуальна для сосудистых нейрохирургов, так как на клиническом примере в ней представлены особенности клинической картины и картины нейровизуализации, тактика лечения. Также широко представлены литературные данные, касающиеся проблем генеза и хирургического лечения гигантских частично тромбированных церебральных аневризм. Работа представляет собой яркий пример высокой эффективности комбинации двух основных нейрохирургических методов лечения интракраниальных аневризм, привлекает логичностью выбранной тактики, хорошими иллюстрациями и полнотой обсуждения проблемы с анализом данных литературы. Затронуты вопросы механизма роста аневризмы с обсуждением значения гемодинамического фактора и роли vasa vasorum в кровоснабжении ближайших структур мозга. На наш взгляд, клипирование культи позвоночной артерии до пересечения менее опасно, чем коагуляция ее ствола на большом протяжении. Что касается сроков проведения второго этапа хирургического лечения, то в условиях сохранения хоть незначительного кровотока в пришеечной части и с учетом выраженности vasa vasorum целесообразно их сократить.

Идеальным способом лечения подобных аневризм служит микрохирургическое выключение аневризмы из кровотока с удалением тромботических масс для устранения компрессии окружающих мозговых структур. Однако данная задача часто затруднительна, а порой невыполнима, так как большинство этих аневризм имеют плотные, атеросклеротически измененные и кальцифицированные стенки. Зачастую в процессе роста аневризмы происходит включение несущей артерии или ее перфорирующих ветвей в стенку тела или шейки аневризмы, что и имело место в приведенном наблюдении. Вышеуказанные факторы, особенно при вертебробазилярной локализации аневризм, часто делают их неоперабельными. Внедрение современных эндоваскулярных методик привело к расширению показаний к хирургическому лечению при больших аневризмах и к улучшению исходов вмешательств. Однако применение последних не позволяет полностью решить проблему лечения «сложных» аневризм сосудов головного мозга. В этих условиях сосудистые нейрохирурги прибегают к различным вариантам комбинаций двух методов лечения церебральных аневризм, как показано в данной работе. На наш взгляд, перспективным в хирургии подобных аневризм являются микрохирургические реваскуляризирующие операции.

А.С. Хейреддин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail