Частота гипонатриемии у нейрохирургических больных (сравнение результатов исследования в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с данными литературы) и рекомендации по диагностике и лечению

a:2:{s:4:"TEXT";s:75423:"

Список сокращений

АДГ - антидиуретический гормон (вазопрессин)

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ОНМК - острая недостаточность мозгового кровообращения

ОЦК - объем циркулирующей жидкости

САК - субарахноидальное кровоизлияние

ХСО - хиазмально-селлярная область

ЦВД - центральное венозное давление

СSW - церебральный сольтеряющий синдром (сerebral salt wasting syndrome)

Na - натрий

SIADH - синдром неадекватной секреции АДГ (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)

V2-рецепторы - рецепторы вазопрессина 2-го типа

Гипонатриемия - одно из наиболее грозных системных осложнений у нейрохирургических больных, требующее пристального внимания. Это состояние характеризуется снижением уровня Na в сыворотке крови до уровня менее 135 ммоль/л. При отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии гипонатриемия может привести к cерьезным осложнениям. Так, по данным G. Gill [1, 2], у госпитализированных пациентов с различной патологией с уровнем Na 120-125 ммоль/л летальность достигает 23%, менее 115 ммоль/л - 50%. В проспективном исследовании больных с различной хирургической патологией с гипонатриемией показано, что уровень Na менее 130 ммоль/л увеличивает риск серьезных осложнений в 60 раз (по сравнению с пациентами без гипонатриемии), а летальность среди пациентов с уровнем Na ниже 120 ммоль/л составляет 25% по сравнению с 9,3% у пациентов с уровнем Na выше 120 ммоль/л [3].

Учитывая актуальность проблемы гипонатриемии, в последнее время существенно вырос интерес к ней у специалистов разных областей медицины. В 2013-2014 гг. опубликованы международные и национальные руководства по диагностике и лечению гипонатриемии в США [4], Испании [5], Швеции [6], Англии [7], разрабатываются рекомендации в Италии и Норвегии [цит. по 8].

В 2014 г. были опубликованы рекомендации клинического консенсуса по диагностике и лечению гипонатриемии (Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia), разработанные совместно Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM), Европейским обществом эндокринологии (ESE) и Европейской ассоциацией нефрологов (ERA-EDTA), на который в основном мы ориентировались при написании нашей статьи [9]. Учитывая различия в критериях диагностики и лечения (например, американское и европейское руководства имеют отличия в рекомендациях по темпу подъема Na, достижению целевого уровня Na в ходе лечения и др.), на сегодняшний день проблема гипонатриемии остается более чем актуальной. Кроме того, в упомянутом консенсусе авторы, обращаясь к исследователям, ставят конкретные задачи для новых работ, учитывая отсутствие проспективных рандомизированных исследований в литературе по этой тематике.

В России проблеме гипонатриемии посвящено небольшое количество работ в различных областях медицины [10-13], а вопросам гипонатриемии в нейрохирургии - единичные публикации [14-16]. В международных рекомендациях основанием для дифференциального диагноза гипонатриемии является только измерение осмоляльности крови, мочи и исследование уровня Na в моче. К сожалению, в большинстве медицинских учреждений России определение осмоляльности крови и мочи не проводится. Даже в крупных нейрохирургических центрах эти исследования рутинно не выполняются.

Материал и методы

Для изучения частоты встречаемости гипонатриемии у нейрохирургических больных мы ретроспективно провели анализ всех 39 479 историй болезней пациентов, оперированных в НИИ нейрохирургии с января 2008 г. по декабрь 2014 г. В исследование были включены все пациенты с умеренной и тяжелой гипонатриемией (уровень Na <130 ммоль/л). В него не входили случаи с легкой гипонатриемией (130-135 ммоль/л).

Выявлены 785 больных (554 взрослых и 231 ребенок) с гипонатриемией с уровнем Na<130 ммоль/л, что составило 2% от всех оперированных больных.

Среди взрослых было 257 мужчин, 297 женщин в возрасте от 18 до 88 лет (медиана 53 года); cреди детей - 130 мальчиков и 101 девочка в возрасте от 3 мес до 18 лет (медиана 4 года).

В 63% случаев (497 больных) отмечено умеренное снижение Na (от 125 до 130 ммоль/л), в 11% случаев (88) уровень Na был менее 120 ммоль/л.

Летальность в нашей группе больных с гипонатриемией составила 14,3% (112 пациентов), тогда как в общей когорте больных, оперированных в НИИ нейрохирургии в эти сроки (7 лет), летальность была ниже в 10 раз и составила 1,42% (563 случая). Мы рассмотрели виды нейрохирургической патологии, наиболее часто встречающиеся в этой группе больных (табл. 1).

Таблица 1. Количество случаев гипонатриемии (Na<130 ммоль/л) у взрослых и детей с различной нейрохирургической патологией, оперированных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (2008-2014 гг.)

В когорте взрослых пациентов с гипонатриемией доминируют опухоли ХСО (28%), преимущественно аденомы гипофиза (15,5%) и краниофарингиомы (8,5%), менингиомы бугорка турецкого седла и передней черепной ямки (4,3%); менингиомы других локализаций (12,3%), астроцитомы (6%), глиобластомы (8,8%), сосудистая патология, включая аневризмы, САК и ОНМК, - 9,7%. Среди детей - астроцитомы (30%) и краниофарингиомы (17,7%).

Результаты нашего исследования не согласуются с данными литературы, и, в первую очередь, это связано с небольшим количеством попадающих в НИИ нейрохирургии больных с такой патологией, как острая нейротравма и САК - такова специфика структуры и работы Института. Вероятно поэтому, в отличие от представленных в литературе групп, в которых наиболее часто встречаются больные с гипонатриемией при САК и острой нейротравме, у нас доминируют пациенты после гипофизарной хирургии.

Мы провели анализ частоты встречаемости гипонатриемии в когорте пациентов в зависимости от нозологии (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости гипонатриемии (Na<130 ммоль/л) у пациентов с различной нейрохирургической патологией, оперированных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (2008-2014 гг.)

Таким образом, умеренная и тяжелая гипонатриемия после операции выявляется часто (более 5% случаев) у пациентов с краниофарингиомами, менингиомами ХСО, ОНМК, эпендимомами и герминомами.

В табл. 3 и 4 представлены только наиболее часто встречающиеся виды патологии, осложняющейся гипонатриемией после операции, у взрослых и детей.

Таблица 3. Частота встречаемости гипонатриемии (Na<130 ммоль/л) у взрослых пациентов (старше 18 лет) с различной нейрохирургической патологией, оперированных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (2008-2014 гг.)

Таблица 4. Частота встречаемости гипонатриемии (Na<130 ммоль/л) у детей (моложе 18 лет) с различной нейрохирургической патологией, оперированных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (2008-2014 гг.)

Представленные данные свидетельствуют, что у взрослых наиболее часто гипонатриемия развивается после удаления краниофарингиом (11,3%) и в результате ОНМК (21,8%).

Представленные данные свидетельствуют, что у детей наиболее часто гипонатриемия отмечается после удаления краниофарингиом (10%), астроцитом (6,6%), эпендимом (24,1%), герминативно-клеточных опухолей (10,5%).

Обсуждение и рекомендации по диагностике и лечению

Как можно понять из вышеизложенного, наше в основном статистическое исследование не ставило целью детально изучить гипонатриемию в различных группах нейрохирургических больных. Мы постарались лишь обратить внимание специалистов соответствующего профиля на те категории пациентов, где проведение целенаправленных и углубленных разработок более чем актуально. Естественно, что при этом следует учитывать уже накопленный в мире опыт.

Гипонатриемия развивается у 10-20% больных с различными повреждениями головного мозга [17]. Так, у 15-20% пациентов с нейротравмой [18, 19] и почти у половины больных с субарахноидальными кровоизлияниями [20, 21] выявляется снижение уровня Na в крови. Как правило, при этих состояниях гипонатриемия наблюдается в течение 2-4 дней и связана с отеком мозга. Гипонатриемия часто встречается в хирургии опухолей ХСО, к примеру, при пересечении стебля гипофиза или хирургическом повреждении задней части гипофиза [22].

Гипонатриемию можно охарактеризовать с использованием разных параметров. К ним относятся: концентрация Na, темп развития гипонатриемии, тяжесть ее симптомов, осмоляльность крови и степень обезвоживания организма. Гипонатриемия может быть классифицирована в соответствии с перечисленными факторами, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки в зависимости от конкретной клинической ситуации. Следует отметить, что дифференциальный диагноз причин гипонатриемии крайне сложен и не существует абсолютных дифференциально-диагностических критериев.

Тактика лечения должна основываться только на использовании комбинаций всех этих критериев. Согласно упомянутому во введении консенсусу от 2014 г. [9], выделяют следующие критерии гипонатриемии.

1. Определение гипонатриемии по уровню Na крови

Определения легкой, умеренной и тяжелой гипонатриемии в опубликованной литературе неоднозначны, тем более что порог, используемый для определения тяжелой гипонатриемии, колеблется от 110 до 125 ммоль/л [23, 24]. Некоторые исследования показывают, что когда концентрация Na падает ниже 125 ммоль/л, симптомы (табл. 5) становятся более выраженными, а коррекция до нормального уровня Na во избежание его быстрого подъема требует постоянного мониторинга [цит. по 9].

Таблица 5. Классификация гипонатриемии по тяжести симптомов [9]

2. Определение гипонатриемии по длительности ее развития

Опубликованные исследования предлагают использовать порог в 48 ч, чтобы разграничить острую гипонатриемию и хроническую. Отек мозга случается чаще, если гипонатриемия развивается менее чем за 48 ч [25, 26]. Экспериментальные исследования также предполагают, что мозгу нужно примерно 48 ч, чтобы приспособиться к гипотонической среде, главным образом, за счет выхода ионов Na, калия, хлоридов и органических осмотически активных соединений из клеток мозга [27, 28]. Перед адаптацией существует риск отека мозга, потому что низкая осмоляльность внеклеточной жидкости способствует притоку воды в клетки. Однако как только адаптация завершается, клетки мозга вновь могут пострадать в случае, если концентрация Na вырастает слишком быстро. Разрыв миелиновой оболочки, изолирующей отдельные нейроны, может привести к синдрому осмотической демиелинизации [29]. Поэтому важно разделять острую и хроническую гипонатриемию, чтобы оценивать риски - отека мозга или осмотической демиелинизации [30]. К сожалению, в клинической практике разница между острой и хронической гипонатриемией часто неясна, особенно у пациентов, поступающих с ней в стационар, - зачастую неизвестно, когда концентрация Na начала снижаться. Если разграничить острую и хроническую гипонатриемию невозможно, целесообразно считать ее хронической. Это связано с тем, что хроническая гипонатриемия встречается гораздо чаще, чем острая, а принципы ее лечения должны отличаться, чтобы избежать осмотической демиелинизации.

3. Определение тяжести гипонатриемии по симптомам

Однако эти симптомы неспецифичны и могут быть вызваны и другими причинами. Тем не менее симптомы, которые сопровождают отек головного мозга, очень вероятно могут быть связаны именно с гипонатриемией.

Разделение гипонатриемии по симптомам на «умеренную» и «тяжелую» основано на частоте летальности, которая выше у пациентов с острыми симптомами. Умеренные симптомы, вызванные отеком мозга, реже приводят к летальному исходу. Тем не менее они могут быстро прогрессировать в тяжелые симптомы, приводящие к смерти.

В последних рекомендациях группы экспертов намеренно исключена асимптоматическая гипонатриемия, поскольку такое определение может создать определенную путаницу. Пациенты, вероятнее всего, никогда не бывают совершенно «асимптоматичны» в строгом понимании этого слова. Очень незначительные и субклинические признаки наблюдаются и в случаях легкой гипонатриемии [9].

4. Классификация, основанная на осмоляльности сыворотки крови

В зависимости от осмоляльности сыворотки крови выделяют: гипертоническую (на фоне гипергликемии, при введении маннитола), изотоническую (псевдогипонатриемия, введение гипоосмолярных растворов) и гипотоническую гипонатриемию. В этой статье мы рассматриваем только гипотоническую гипонатриемию.

5. Классификация по объему жидкости

Пациенты с гипонатриемией бывают гиповолемичными, эуволемичными и гиперволемичными [31]. Многие традиционные диагностические алгоритмы начинают с клинической оценки объема крови [32]. Однако не всегда понятно, отражает ли объем в данном контексте внеклеточную жидкость, эффективный циркулирующий объем или всю воду организма. К тому же чувствительность и специфичность клинической оценки объема очень низки, что может привести к ошибочной классификации на самых ранних стадиях диагностического древа. Поэтому мы по тексту используем термины «эффективный циркулирующий объем» и «объем внеклеточной жидкости» [9].

Патофизиологические причины гипонатриемии у нейрохирургических больных

Патофизиологические механизмы гипонатриемии у пациентов с острым повреждением мозга нельзя объяснить лишь одной причиной - часто это многофакторный процесс. Тем не менее выделяют основные причины гипонатриемии у нейрохирургических больных: синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH), острая надпочечниковая недостаточность, церебральный сольтеряющий синдром (СSW), потеря или избыточное введение жидкости (табл. 6).

Таблица 6. Этиология, диагноз и принцип лечения гипонатриемии у нейрохирургических больных [цит. по 22]

*Cиндром неадекватной секреции АДГ (SIADH***)

В норме осмоляльность сыворотки и ОЦК являются основными стимулами для высвобождения АДГ. Осморецепторы гипоталамуса при повышении осмоляльности сыворотки индуцируют секрецию АДГ из задней доли гипофиза. Барорецепторы каротидных синусов, с другой стороны, при уменьшении внутрисосудистого объема стимулируют высвобождение АДГ. В почках АДГ, связываясь с V2-рецепторами, увеличивает проницаемость дистальных канальцев и повышает реабсорбцию мочи, что приводит к восстановлению внутрисосудистого объема. При SIADH ни гиперосмоляльность, ни сокращение объема не являются стимулами для секреции АДГ. Основная патофизиологическая причина SIADH - это результат избыточного выброса АДГ вне связи с физиологическими осмотическими стимулами, что сопровождается неадекватной задержкой жидкости почками (антидиурез) и гипонатриемией разведения у клинически эуволемического пациента.

АДГ также регулирует водный баланс и стабилизирует осмотическое давление жидкости на клеточном уровне в головном мозге [33]. Острое повреждение, ишемия или гипоксия головного мозга приводят к осмотическому дисбалансу между клеткой и межклеточной жидкостью. Диагностические критерии SIADH представлены в табл. 7 [22, 33, 34].

Таблица 7. Диагностические критерии SIADH

Надпочечниковая недостаточность

Биохимические характеристики острой недостаточности глюкокортикоидов идентичны SIADH. Пациенты с SIADH и гипокортицизмом имеют повышенные уровни АДГ. Кроме того, кортизол сам по себе необходим для экскреции свободной воды, а его дефицит также способствует развитию эуволемической гипонатриемии [22, 34]. Терапия глюкокортикоидными препаратами подавляет секрецию АДГ и нормализует концентрацию Na плазмы у пациентов с дефицитом АКТГ.

*Церебральный сольтеряющий синдром (CSW***)

Церебральный сольтеряющий синдром - нечастая причина гипонатриемии у нейрохирургических больных. Впервые этот термин предложили J. Peters и соавт. в 1950 г. [35], в дальнейшем он был описан у больных с различной интракраниальной патологией, включая САК [36, 37], ЧМТ [38, 39], внутримозговые опухоли [40] и опухоли ХСО [41], ОНМК [42]. Одним из возможных механизмов его развития является нарушение симпатической иннервации почек у больных с церебральной патологией, вызывающее избыточное выведение Na (натрийурез) и мочи, что приводит к гипонатриемии и уменьшению ОЦК [36]. Основные диагностические различия представлены в табл. 8.

Таблица 8. Различия между SIADH и CSW [17, 22, 44]

Основное различие между SIADH и CSW в том, что при CSW потеря солей почками ведет к гипонатриемии и потере объема ОЦК, тогда как SIADH является эуволемичным состоянием. Однако не исключено, что натрийурез и диурез, входящие в этот синдром, могут быть следствием SIADH после фазы антидиуреза. Два последних крупных проспективных исследования гипонатриемии у больных с САК и нейротравмой не приводят случаев сольтеряющего синдрома [21, 43].

Однако из данных табл. 8 видно, что диагностические критерии в большинстве случаев неспецифичны, а измерение ЦВД проводится преимущественно в отделениях интенсивной терапии и постановка диагноза в клиническом отделении крайне затруднена.

Гипонатриемия при различной нейрохирургической патологии

Гипонатриемия после трансcфеноидальной хирургии. Данная патология описана в 3-25% случаев в различных сериях пациентов [45, 46]. Основной причиной гипонатриемии после удаления опухолей ХСО преимущественно является SIADH. Наличие некомпенсированного гипопитуитаризма до операции увеличивает частоту гипонатриемии после операции [46]. У пациентов, рутинно получающих стрессорные дозы глюкокортикоидов в периоперационном периоде, исключается возможность острой надпочечниковой недостаточности в качестве причины гипонатриемии.

Механическое повреждение нейрогипофиза или стебля гипофиза является основным фактором неконтролируемого выброса АДГ. Транзиторная гипонатриемия после гипофизарной хирургии может быть компонентом трехфазного течения несахарного диабета. Первая фаза развивается в результате повреждения стебля гипофиза, ишемии или отека гипоталамо-гипофизарных структур, нарушения венозного оттока в стебле гипофиза и характеризуется острыми симптомами несахарного диабета. За ним следует период гипонатриемии в результате неконтролируемого высвобождения накопленных гранул АДГ из гипоталамических нейронов вследствие их ретроградной дегенерации. Первая фаза несахарного диабета, как правило, длится первые 48 ч после операции. Последующий период гипонатриемии - в течение несколько дней до тех пор, пока не «израсходуется» запас накопленных гранул АДГ. После этого периода формируется глиоз гипоталамических нейронов, что сопровождается уже постоянной фазой несахарного диабета. Вследствие этого после операции лечение несахарного диабета аналогами вазопрессина должно проводиться под контролем почасового измерения диуреза, так как назначение облигатной дозированной терапии этими препаратами может усугубить последующую фазу гипонатриемии.

Гипонатриемия при нейротравме. Приблизительно у 15% пациентов, преимущественно в первые 5 дней после нейротравмы, развивается гипонатриемия [18, 43]. Низкая концентрация уровня Na в плазме крови в большинстве случаев является транзиторной и спонтанно регрессирует [38]. Ранее считалось, что основной причиной гипонатриемии при ЧМТ является SIADH, а острый дефицит АКТГ - редкая причина. Тем не менее большинство предыдущих исследований основывались на однократной оценке уровня кортизола. Однако его уровень в плазме крови крайне нестабилен, а протоколы исследований, основанные на однократной гормональной оценке, могут нивелировать роль гипофизарной дисфункции в развитии гипонатриемии после ЧМТ [цит. по 22].

В результате недавно проведенного проспективного исследования выявлены гипонатриемия и острая надпочечниковая недостаточность в большой когорте пациентов с ЧМТ [43]. В этом исследовании у 15% пациентов отмечена транзиторная гипонатриемия. При сравнении концентрации уровня Na у больных с ЧМТ в группе реанимационных больных без нейротравмы у 87% пациентов с нейротравмой отмечена низкая концентрация кортизола в плазме. Лечение парентеральным введением гидрокортизона привело к нормализации уровня Na у всех больных. Ни одного случая CSW не отмечено [21]. Поэтому острый АКТГ-дефицит может играть важную роль в развитии гипонатриемии после ЧМТ. Наличие артериальной гипотензии и/или гипогликемии является косвенным симптомам вторичной надпочечниковой недостаточности, тем более в сочетании с гипонатриемией. Хроническая гипонатриемия является редким состоянием при ЧМТ и ее наличие, скорее всего, обусловлено другими причинами (например, терапией противосудорожными препаратами [цит. по 22]).

Гипонатриемия в результате САК. По данным литературы [22], гипонатриемия у пациентов с САК встречается гораздо чаще в сравнении с другой нейрохирургической патологией и выявляется примерно у 50% больных. Причины гипонатриемии у больных с САК различны и включают SIADH, острую надпочечниковую недостаточность, CSW и другие причины.

По данным некоторых работ [47, 48], основной причиной является CSW. По одной из версий наиболее частой причиной гипонатриемии при САК является вазоспазм. После разрыва аневризмы кровь попадает в субарахноидальное пространство, а в результате высвобождения продуктов гемолиза происходит выброс вазоактивных веществ и запускается патофизиологический процесс с развитием спазма основных ветвей виллизиева круга. Вазоспазм может приводить к выраженному снижению мозгового кровотока, отсроченной ишемии головного мозга и, как результат, к аномальной гормональной секреции и гипонатриемии. В работе Т. Zhang и соавт. [49] при обследовании 49 больных с САК частота церебрального вазоспазма была значительно выше в группе больных с гипонатриемией. Раннее торможение натрийуреза флудрокортизоном до проявления гипонатриемии предотвращало наступление вазоспазма после САК. Авторы предлагают начинать терапию флудрокортизоном больным с САК при увеличении экскреции Na с мочой. Гипонатриемия случается значительно чаще при САК из передней соединительной артерии (51%), тогда как при повреждении средней мозговой артерии только в 18%. Наличие гипонатриемии может являться прогностическим фактором риска развития вазоспазма и ишемии головного мозга [50-52].

Однако причины гипонатриемии при САК, по данным разных авторов, остаются невыясненными. В ретроспективном исследовании L. Као и соавт. [20] при обследовании больных с уровнем Na менее 130 ммоль/л в 35% случаев причиной гипонатриемии служил SIAD, в 22,9% - CSW. Недостатком большинства ретроспективных исследований являлось отсутствие рутинного измерения динамики кортизола в крови. В исследовании M. Klose и соавт. [53] и G. Parenti и соавт. [54] показано, что от 7,1 до 12% пациентов с САК имеют дефицит кортизола. В наиболее крупном проспективном исследовании гипонатриемия отмечена у 49% больных с САК; наиболее частой причиной являлся SIADH (71,4%), 8,2% пациентов с гипонатриемией имели острый АКТГ-дефицит; при этом не выявлено случаев CSW [21]. Причины и патофизиологический процесс гипонатриемии при САК недостаточно изучены, и на сегодняшний день не существует стандартизированной терапии.

Гипонатриемия может встречаться и при другой патологии ЦНС, однако значительно реже, чем при ЧМТ, САК и гипофизарной хирургии, и часто ее причиной являются раздражение стебля гипофиза или острая вторичная или третичная надпочечниковая недостаточность в результате отека мозга, вызванные хирургическим вмешательством вне зависимости от первичной патологии.

Диагностика гипонатриемии. В международном консенсусе 2014 г. [9] приводится алгоритм диагностики гипонатриемии при различных состояниях и заболеваниях, которые могут сопровождаться гипонатриемией (см. рисунок).

Алгоритм диагностики гипонатриемии [цит. по 9].

Мы выделили основные этапы, которые наиболее важны в диагностике причин гипонатриемии у нейрохирургического пациента.

1. Рекомендуется исключить гипергликемическую гипонатриемию измерением уровня глюкозы крови и пересчитать измеренный уровень Na крови в соответствии с уровнем глюкозы при ее повышении. Гипонатриемия с измеренной осмоляльностью менее 275 мОсм/кг всегда указывает на гипотоническую гипонатриемию.

В клинической практике у пациентов с декомпенсацией сахарного диабета оценка уровня Na сыворотки должна проводиться с поправкой на гипергликемию и может быть рассчитана по следующей формуле:

Истинный [Na+] =

Замеренный [Na+] + 2,4 ×

Это значит, что нужно прибавить 2,4 ммоль/л к измеряемому уровню натрия на каждые 5,5 ммоль/л (100 мг/дл) роста глюкозы свыше стандартного уровня глюкозы сыворотки в 5,5 ммоль/л (100 мг/дл).

2. Оценка основных параметров для выявления причин гипотонической гипонатриемии. Рекомендуется исследовать осмоляльность однократной порции мочи в качестве первого шага.

- Если осмоляльность не более 100 мОсм/кг, рекомендуется признать относительно избыточный прием воды в качестве причины гипотонической гипонатриемии.

- Если осмоляльность более 100 мОсм/кг, рекомендуется исследование уровня Na мочи из однократного анализа, взятого одновременно с анализом крови.

- Если уровень Na мочи не более 30 ммоль/л, предлагается принять в качестве причины гипотонической гипонатриемии низкий эффективный артериальный объем.

- Если уровень Na мочи более 30 ммоль/кг, предлагается оценить состояние внеклеточной жидкости и использование диуретиков для дальнейшего диагноза вероятных причин гипонатриемии.

- Не рекомендуется исследование вазопрессина для подтверждения SIADH.

Если клинический объем внеклеточной жидкости явно не повышен и уровень Na мочи более 30 ммоль/л, до диагностирования SIADH целесообразно исключить другие причины гипотонической гипонатриемии.

Лечение гипонатриемии

Рекомендации по лечению разработаны в соответствии с предположением, что при острых симптомах (рвота, сомноленция, судороги, кома, кардиореспираторный дистресс-синдром) риск отека мозга выше риска синдрома осмотической демиелинизации. Поэтому оправдано срочное лечение вне зависимости от уровня Na или времени возникновения гипонатриемии (острая или хроническая). Гипонатриемия в сочетании с острыми симптомами является жизнеугрожающей и требует неотложной медицинской помощи.

Напротив, при отсутствии острых симптомов есть время для диагностической оценки и выбора патогенетического лечения исходя из причин гипонатриемии.

С другой стороны, само лечение потенциально опасно, так как быстрая коррекция уровня Na может привести к осмотической демиелинизации. При быстрой коррекции уровня Na происходит быстрое восстановление уровня Na и калия в клетке, однако восстановление растворенных органических веществ может занять 5-7 дней. Это приводит к поступлению воды из клетки в миелиновые оболочки нервных клеток, отеку этих оболочек, осмотическому повреждению клеток эндотелия, местному высвобождению токсичных для миелина факторов и гибели олигодендроцитов [55]. Эти изменения развиваются в течение 2-3 дней от начала быстрой коррекции.

Осмотическая демиелинизация - это опасное состояние, клинически характеризуется развитием спастического тетрапареза, параличом черепно-мозговых нервов, дисфагией, психопатологической симптоматикой. Осмотическая демиелинизация преимущественно затрагивает ствол мозга, но в 10% случаев страдает мозжечок, таламус, средний мозг и латеральное коленчатое тело [4]. Особенно высок риск при быстрой коррекции уровня Na. Диагностика осмотической демиелинизации основывается на клинических симптомах и МР-характеристиках, которые имеют классические проявления: участки повышенного сигнала в области моста в Т2-режиме и пониженного сигнала в Т1-режиме. Прогноз различен, но обычно неблагоприятный.

В нашем обзоре далее мы подробно приведем пошаговые рекомендации по экстренному лечению гипонатриемии с острыми симптомами. Принципы лечения больных с хронической гипонатриемией подробно изложены в международном консенсусе по лечению гипонатриемии [9].

Лечение гипонатриемии c острыми симптомами у нейрохирургических больных

Cуществует потребность в быстрой начальной коррекции для уменьшения отека мозга. Показано, что применение гипертонического раствора и увеличение Na в плазме крови на 5 ммоль/л может снизить внутричерепное давление и устранить неврологические симптомы отека мозга почти на 50% в течение 1 ч [56].

Поэтому предлагаемый подход к коррекции гипонатриемии с неврологическими симптомами - повышение уровня Na плазмы изначально на 5 ммоль/л в течение 1 ч.

Второй рекомендацией является целевой предел повышения уровня Na в плазме. Учитывая наличие редких зарегистрированных случаев осмотической демиелинизации при повышении Na в плазме на 10 ммоль/л, в настоящее время рекомендуется повышение Na менее чем на 10 ммоль/л в течение 24 ч.

Таким образом, рекомендуемая консенсусом схема лечения выглядит следующим образом.

1. Немедленное начало лечения (в течение первого часа при выявлении гипонатриемии), независимо от времени развития:

- срочное в/в введение 150 мл 3% NaCl или его эквивалента в течение 20 мин. Следует проверять уровень Na крови через 20 мин и в случае необходимости повторить введение 150 мл 3% NaCl в течение последующих 20 мин;

- повторное введение до повышения уровня Na крови на 5 ммоль/л. Следует лечить пациентов с острой симптоматической гипонатриемией в стационаре, где они смогут получить должный биохимический и клинический мониторинг.

2. Последующее лечение в случае улучшения симптомов после увеличения уровня Na крови на 5 ммоль/л в течение 1-го часа, независимо от времени развития:

- прекратить введение 3% NaCl;

- продолжить в/в введение небольшого объема 0,9% NaCl до начала этиопатогенетического лечения;

- начать лечение, ориентированное на поставленный диагноз, если возможно, и пытаться стабилизировать хотя бы уровень Na;

- ограничить повышение Na крови более 10 ммоль/л в первые 24 ч и 8 ммоль/л на каждые последующие 24 ч, пока уровень Na не достигнет 130 ммоль/л;

- измерять уровень Na после 6 и 12 ч ежесуточно до его стабилизации.

3. Последующее лечение при сохраняющихся симптомах гипонатриемии после увеличения уровня Na крови на 5 ммоль/л в течение 1-го часа, независимо от времени развития:

- продолжать в/в введение 3% NaCl или его эквивалента с целью повышения еще на 1 ммоль/л в час уровня Na сыворотки крови;

- прекратить введение 3% NaCl или его эквивалента при регрессе симптомов, увеличении уровня Na на 10 ммоль/л в целом или достижении уровня Na 130 ммоль/л;

- исключить наличие других состояний, имеющих клиническую картину, схожую с гипонатриемией;

- проверять уровень Na каждые 4 ч при введении 3% NaCl или его эквивалента.

4. Пациентам с низким циркулирующим объемом рекомендуется:

- восстановить внеклеточный объем инфузией 0,9% NaCl или сбалансированного кристаллоидного солевого раствора в дозе 0,5-1,0 мл/кг/ч;

- лечить пациентов с нестабильной гемодинамикой в условиях отделений реанимации;

- в случае нестабильной гемодинамики польза от проводимой регидратации выше, чем риск излишне быстрого увеличения уровня Na.

5. Что делать, если гипонатриемия исправлена слишком быстро:

- снизить уровень Na при его повышении более чем на 10 ммоль/л за первые 24 ч или более чем на 8 ммоль/л за каждые последующие 24 ч при помощи в/в введения 10 мл на 1 кг массы тела 5% раствора глюкозы за 1 ч при строгом контроле диуреза и баланса жидкости;

- возможной опцией является введение в/в 2 мг десмопрессина с условием только однократного введения не чаще 1 раза в 8 ч.

Лечение хронической гипонатриемииу нейрохирургических больных

Лечение различается в зависимости от патогенеза гипонатриемии.

1. Лечение SIADH

При тяжелой или умеренной гипонатриемии необходимо ограничить прием жидкости, использовать раствор мочевины в дозе 0,25-0,50 г/кг мочевины в день или комбинацию малых доз петлевых диуретиков с хлоридом натрия перорально.

При умеренной гипонатриемии не рекомендуются антагонисты вазопрессиновых рецепторов.

При тяжелой гипонатриемии рекомендуются антагонисты вазопрессиновых рецепторов.

Известно, что пациенты после нейрохирургических вмешательств требуют проведения инфузий, и, следовательно, ограничение жидкости часто бывает невозможно.

Демеклоциклин, в свое время хорошо зарекомендовавший себя в лечении SIADH, не имеет зарегистрированных показаний для лечения этого синдрома. Кроме того, он нефротоксичен и может привести к появлению фоточувствительной кожной сыпи.

Было показано, что мочевина эффективна в лечении SIADH. Недавнее неконтролируемое ретроспективное исследование результатов лечения мочевиной у пациентов с SIADH при САК показало, что терапия мочевиной привела к нормализации уровня Na, при ее низкой стоимости и отсутствии выраженных побочных эффектов [57]. Тем не менее на фоне лечения мочевиной уровень Na плазмы нормализовался в среднем через 3 дня лечения. Учитывая, что средняя продолжительность гипонатриемии при САК 3 дня, остается неясным, является ли эта нормализация подлинным эффектом лечения мочевиной. Мочевина имеет зарегистрированные показания, однако помимо некоторых европейских центров, например в Бельгии, опыт использования мочевины у нейрохирургических больных ограничен.

Таблетки натрия, флудрокортизон и петлевые диуретики используются для лечения SIADH, но нет физиологического обоснования для их использования [58].

В настоящее время для лечения SIADH создан новый класс препаратов антагонистов рецептора вазопрессина (ваптаны), которые, связываясь с V2-рецепторами, опосредуют ответ, предотвращая связывание вазопрессина, и таким образом вызывают акваурез (селективный диурез воды) без изменения экскреции Na и калия. Исследование, в котором используются ваптаны для лечения SIADH после ЧМТ, выявило, что они быстро и безопасно нормализуют Na плазмы без каких-либо серьезных побочных эффектов [59]. Однако в настоящее время нет сравнительных исследований по изучению эффективности ваптанов и традиционных методов лечения SIADH у нейрохирургических больных.

2. Лечение CSW

Cпецифической терапией для CSW является лечение раствором 0,9% NaCl для внутривенного введения.

3. Лечение гипонатриемии при надпочечниковой недостаточности

При клинических симптомах надпочечниковой недостаточности (артериальная гипотензия и/или гипогликемия) и/или снижении утреннег