Тропинская О.Ф.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Серова Н.К.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Пучков В.Л.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Золотова С.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Виноградов Е.В.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Злокачественная В-клеточная лимфома переднего зрительного пути

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(4): 59-66

Просмотров : 13

Загрузок :

Как цитировать

Тропинская О. Ф., Серова Н. К., Голанов А. В., Кобяков Г. Л., Шишкина Л. В., Пучков В. Л., Золотова С. В., Виноградов Е. В. Злокачественная В-клеточная лимфома переднего зрительного пути. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(4):59-66.

Авторы:

Тропинская О.Ф.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (8)

Первичная В-клеточная неходжкинская лимфома головного мозга впервые была описана P. Bailey в 1929 г. как «периваскулярная саркома» [4]. С тех пор интерес к этой проблеме не ослабевает. Напротив, за последние десятилетия количество иммунокомпетентных больных с первичной лимфомой центральной нервной системы (ПЛ ЦНС) неуклонно увеличивается как в России, так и за рубежом [3, 9, 11]. ПЛ ЦНС - опухоль лимфопролиферативного ряда и имеет гемопоэтическое происхождение [11]. Известно, что наиболее частой локализацией ПЛ ЦНС являются лобные доли, мозолистое тело и перивентрикулярная зона. Нередко поражение носит первично-множественный характер. В этом случае в процесс могут вовлекаться также другие доли головного мозга, подкорковые ядра, мозжечок и стволовые образования. Структуры переднего зрительного пути (ПЗП), а именно зрительные нервы, хиазма и зрительные тракты, поражаются В-клеточной лимфомой достаточно редко. При этом ряд авторов [8, 16] полагают, что лимфома этой локализации чаще возникает у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита. В зарубежной литературе [5, 7, 14, 15] нами обнаружены немногочисленные сообщения о лимфоме ПЗП у иммунокомпетентных больных, представленные, как правило, 1-2 наблюдениями. В отечественной литературе мы не нашли освещения этого вопроса.

Цель работы - изучение оптимальных методов диагностики и особенностей клинических проявлений злокачественной В-клеточной лимфомы ПЗП, выбор рационального метода лечения.

Материал и методы

С 2002 по 2012 г. в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН наблюдались 6 иммунокомпетентных больных с В-клеточной неходжкинской лимфомой ПЗП. Сведения об этих пациентах представлены в табл. 1.

Всем больным была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением в Т1 взвешенном режиме. У 4 пациентов лимфома носила первично-множественный характер и, помимо структур ПЗП, поражала другие зоны головного мозга. Для верификации диагноза им была выполнена стереотаксическая биопсия очага полушарной локализации с использованием компьютерно-томографических расчетов (КТ-СТБ). У 2 больных с подозрением на глиому хиазмы была проведена открытая биопсия с парциальным удалением опухоли, которая оказалась лимфомой. Всем больным выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биопсийного материала, которое выявило положительную экспрессию общего лейкоцитарного антигена СD45 и В-лимфоцитарного антигена CD20. После верификации диагноза тактика ведения больных была различной (см. табл. 1).

Для обследования пациентов с лимфомой ПЗП нами использовалась визометрия, периметрия (мануальная, кинетическая и автоматическая статическая на автоматическом анализаторе поля зрения Humphrey Field Analyzer 745i, США), биомикроскопия переднего отрезка глаза и стекловидного тела, офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза. Исследование на спектральном оптическом когерентном томографе (CОКТ) (RTVue 100, «Optovue», США) удалось провести только одной пациентке. Исходные зрительные функции больных с лимфомой ПЗП и их динамика в отдельных наблюдениях представлены в табл. 2.

Результаты и обсуждение

Остановимся на двух наиболее интересных, с нашей точки зрения, клинических случаях.

Клиническое наблюдение №6 (см. табл. 1).

Больная К., 49 лет, поступила в НИИ хирургии с диагнозом: опухоль подкорковых структур справа с распространением в III желудочек. За 2 мес до госпитализации у пациентки развилась слабость, снижение работоспособности, затем присоединились головная боль, ощущение двоения, парез левой руки (4 балла). Нейроофтальмологическая симптоматика отсутствовала. На МРТ с контрастным усилением выявлено объемное образование в области подкорковых узлов справа с распространением в III желудочек, умеренно накапливающее контрастное вещество, с обширным перифокальным отеком (рис. 1).

Рисунок 1. МРТ головного мозга (Т2-взвешенный режим) в аксиальной проекции до лечения. Наблюдение №6 (cм. табл. 1). Объемное образование в области подкорковых структур справа, распространяющееся в область III желудочка, с обширным перифокальным отеком, накапливающее контраст.
Больной была проведена КТ-СТБ опухоли. Результат срочной биопсии - злокачественная глиома, однако результат ИГХ - первичная В-клеточная лимфома ЦНС с положительной экспрессией CD20, CD45, CD79а. Начата интраартериальная химиотерапия (ИА ХТ) метотрексатом с временным гиперосмолярным открытием гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). После 3-го сеанса ИА ХТ у больной возникло резкое снижение зрения на правый глаз до 0,05. Офтальмоскопическая картина имитировала переднюю ишемическую нейропатию. Проведенная сосудорасширяющая терапия эффекта не дала. Спустя 1 мес острота зрения правого глаза - светоощущение, острота зрения левого глаза 1,0 с дефектами в височной половине поля зрения (рис. 2).
Рисунок 2. Автоматическая статическая периметрия левого глаза: сужение в височной половине поля зрения.
На глазном дне диски зрительных нервов бледные с четкими границами, на правом глазу - симптом Кестенбаума (рис. 3).
Рисунок 3. Глазное дно. а - правый глаз; б - левый глаз (описание в тексте).
СOKT выявила истончение перипапиллярного слоя нервных волокон и истончение комплекса ганглиозных клеток сетчатки в виде увеличения уровня фокальных и глобальных потерь. Эти изменения были более выражены на правом глазу (рис. 4).
Рисунок 4. СОКТ: истончение перипапиллярного слоя нервных волокон (Optic Nerve Head Map). Истончение комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC Significance). OD - правый глаз (верх рисунка), OS - левый глаз (низ рисунка). T - височная сторона; N - носовая сторона.
Таким образом, у больной развились признаки воздействия на зрительный путь на основании головного мозга с развитием практической слепоты на правый глаз. При МРТ с контрастным усилением обнаружено утолщение хиазмы (рис. 5), которое было обусловлено лимфомой ПЗП.
Рисунок 5. МРТ головного мозга (Т1-взвешенный режим) после 3 сеансов ИА ХТ. а - аксиальная проекция, лимфома в области подкорковых структур справа регрессировала; б - фронтальная проекция, лимфома правого зрительного нерва и хиазмы (указана стрелкой).
По схеме, предложенной радиологом НИИ хирургии, по месту жительства проведено облучение всего головного мозга (20 фракций по 1,8 Гр; суммарная доза облучения - СОД=36 Гр). МРТ после лучевой терапии показала отсутствие продолженного роста опухоли в правом полушарии, нет накопления контрастного вещества в хиазме (рис. 6).
Рисунок 6. МРТ головного мозга (Т1-взвешенный режим) через 6 мес после лучевой терапии. Регресс первично-множественной лимфомы. а - аксиальная проекция; б - фронтальная проекция.
Зрительные функции единственно зрячего левого глаза стабильны в течение 6 мес, правый глаз слепой. Пациентка была переведена на курсовую химиотерапию темозоломидом.

Клиническое наблюдение №5 (см. табл. 1).

Больной К., 50 лет, госпитализирован в НИИ хирургии с подозрением на первичную лимфому головного мозга. Заболевание дебютировало развитием грубых мнестических нарушений, неадекватным поведением, затем присоединилась сонливость, вялость, речевые расстройства. При ограниченном осмотре зрительные нарушения не выявлялись. КТ с контрастным усилением обнаружила крупное очаговое образование, локализующееся в медиальных отделах левой височной области, и небольшое новообразование в хиазмально-селлярной области (ХСО) (рис. 7).

Рисунок 7. КТ головного мозга (Т1-взвешенный режим) в аксиальной проекции с контрастным усилением до лечения. Наблюдение №5 (см. табл. 1). Объемное образование в левой височной области, утолщение хиазмы (указаны стрелками).
Проведена КТ-СТБ опухолевого узла в левой височной области. Результат ИГХ - лимфома. После первого сеанса ИА ХТ метотрексатом с временным гиперосмолярным открытием ГЭБ констатировано небольшое увеличение размеров опухоли в ХСО (рис. 8).
Рисунок 8. МРТ головного мозга (Т1-взвешенный режим) после 2 сеансов ИА ХТ. а - сагиттальная проекция, лимфома ПЗП (указана стрелкой); б - аксиальная проекция, лимфома левой височной области.
Клинически это проявилось внезапным развитием двустороннего амавроза. Также отмечалось усугубление афазии. После второй безуспешной попытки ИА ХТ решено провести радикальное облучение всего головного мозга на линейном ускорителе Primus с энергией фотонов 6 МэВ, оснащенном многолепестковым коллиматором. Лечение осуществлялось по схеме: 13 фракций, РОД= 3 Гр, СОД=39 Гр в изоцентре. Доза на критические структуры мозга в пределах толерантности.

С 4-го дня облучения пациент получал стероидную терапию (десаметазон 8,0 мг/сут). Радиотерапию перенес удовлетворительно. Cледом в качестве «boost» проведен курс стереотаксической радиотерапии на роботизированном линейном ускорителе Сyber-Knife на очаги лимфомы в области нижнего рога левого бокового желудочка объемом 15,525 см3, нижнего рога правого бокового желудочка объемом 0,664 см3 и хиазмы объемом 0,215 см3, СОД=10,8 Гр. В начале облучения головного мозга на аппарате Primus у пациента появилось предметное зрение левого глаза (острота зрения OS=0,2, поле зрения сужено в височной половине). Правый глаз остался практически слепым (острота зрения OD - счет пальцев у лица на узком поле в верхневисочном квадранте). Улучшилось общее состояние больного, регрессировали мнестические нарушения и афазия.

В течение 2 лет наблюдения зрительные функции стабильны, признаков продолженного роста опухоли не выявлено (рис. 9).

Рисунок 9. МРТ головного мозга (Т1-взвешенный режим) через 2 года после лучевой терапии. Регресс первично-множественной лимфомы. а - сагиттальная проекция; б - аксиальная проекция.

Злокачественная В-клеточная лимфома ПЗП встречается крайне редко; за 10-летний период нами наблюдалось только 6 таких пациентов. В зарубежной литературе [5, 6, 8, 14-16] также имеются немногочисленные сообщения, представленные в основном 1-2 наблюдениями изолированной лимфомы хиазмы и зрительных нервов. Наряду с ними мы обнаружили лишь одно сообщение японских авторов о первично-множественной лимфоме хиазмы и гипоталамуса у 63-летнего мужчины [7]. В нашей серии больных первично-множественная лимфома преобладала (см. табл. 1). Только у 2 пациентов было изолированное поражение ПЗП, при этом первоначально была заподозрена злокачественная глиома хиазмы. И то, и другое заболевание характеризуется прогрессивным снижением остроты зрения у пациентов старшего возраста, неспецифическим утолщением структур ПЗП при нейровизуализации с контрастным усилением. Полагаем, что для дифференциального диагноза в этом случае наиболее важно проведение открытой биопсии опухоли с последующим ИГХ-анализом полученного биопсийного материала. В литературе [7, 14, 16] нам встретился ряд сообщений, подтверждающих эту концепцию.

В двух наблюдениях, представленных выше, первоначально клинически проявили себя очаги полушарной локализации. Резкое ухудшение зрения наступило на фоне проведения первых сеансов ИА ХТ высокодозным метотрексатом с временным гиперосмолярным открытием ГЭБ. Этот метод лечения ПЛ ЦНС успешно применяется в НИИ хирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с середины 2000-х годов и, по данным М.С. Аронова и соавт. [1, 2], показал себя высокоэффективным. Возникает вопрос, было ли интраартериальное введение химиопрепарата и резкое снижение зрения простым совпадением, и ранее клинически «немая» лимфома ПЗП проявила свое присутствие? Или введение метотрексата, противоопухолевого цитостатического препарата группы антиметаболитов, обладающего определенной степенью токсичности, спровоцировало бурное развитие клинических проявлений лимфомы ХСО? Анализируя это, мы обнаружили сообщение группы авторов [10], изучавших осложнения интраартериального лечения ПЛ ЦНС метотрексатом, об отсутствии токсичности этого препарата для зрительного анализатора. T. Ikeda и соавт. [7] делятся своим положительным опытом ИА ХТ метотрексатом пациента с лимфомой хиазмы и гипоталамуса. Следовательно, невозможно однозначно утверждать о наличии причинно-следственной связи между интраартериальным введением высокодозного метотрексата и развитием амавроза у наших пациентов.

Определенную диагностическую трудность для нас представляло резкое одностороннее снижение зрения у пациентки К. (наблюдение №6, см. табл. 1). Офтальмоскопическая картина глазного дна правого глаза напоминала переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва, которая, как правило, обусловлена нарушением кровообращения в сосудах, кровоснабжающих зрительный нерв. Однако характер присоединившихся вскоре дефектов поля зрения второго глаза явно указывал на поражение ХСО, что и было подтверждено контрольной МРТ. С аналогичной ситуацией столкнулись и M. Strominger и соавт. [13].

У пациента К. (наблюдение №5, см. табл. 1) после 1-го сеанса ИА ХТ внезапно развился двусторонний амавроз. Офтальмоскопическая картина первое время оставалась нормальной, но контрольная МРТ выявила увеличение в размере хиазмы и зрительных трактов, что и позволило нам трактовать процесс, как лимфому ПЗП. Картина нисходящей атрофии зрительных нервов развилась спустя месяц после манифестации зрительных нарушений.

В анамнезе двух других пациентов отмечалось медленное развитие зрительных нарушений, еще в двух наблюдениях зрительные функции снизились достаточно быстро (см. табл. 2).

ПЛ ЦНС - одна из наиболее чувствительных к радиотерапии и химиотерапии опухолей головного мозга, обладающих высокой степенью злокачественности [11]. Хирургическое удаление лимфомы головного мозга не увеличивает продолжительность жизни и может повлечь за собой появление/усугубление неврологического дефицита [9]. Комбинация химиотерапевтического и радиологического лечения признана наиболее эффективным способом лечения таких пациентов и позволяет достичь наиболее длительного безрецидивного периода [9, 12].

После острого развития клинических проявлений лимфомы ПЗП на фоне ИА ХТ метотрексатом c временным открытием ГЭБ перед нами встал вопрос, как лечить этих пациентов? Было решено прервать курс химиотерапии и провести радиотерапию, схему которой мы подробно привели в наблюдении №5. После первых фракций лучевого лечения у пациента с двусторонним амаврозом появилось предметное зрение левого глаза. Достигнутая острота зрения и безрецидивный период сохраняются в течение 2 лет. В наблюдении №6 облучение всего головного мозга позволило стабилизировать зрительную функцию единственно зрячего левого глаза, признаки продолженного роста опухоли отсутствуют в течение 6 мес.

Заключение

Злокачественная В-клеточная лимфома ПЗП может возникать вместе с поражением других структур головного мозга, а может быть изолированной. В последнем случае ее необходимо дифференцировать со злокачественной глиомой хиазмы у пациентов старшего возраста. Для этого необходимо проведение открытой биопсии опухоли с последующим ИГХ-анализом полученного материала.

Зрительные нарушения у пациентов с лимфомой ПЗП неспецифичны, они могут развиваться как медленно, так и быстро, а в некоторых случаях молниеносно. При этом не выявлено особенностей и в характере дефектов поля зрения.

Радиотерапия, по нашему мнению, наиболее эффективный метод лечения В-клеточной лимфомы ПЗП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail