Биологические особенности и отдаленные результаты комплексного лечения опухолей головного мозга у детей грудного возраста
Журнал: Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2): 46‑56
Прочитано: 3435 раз
Как цитировать:
Успех лечения детей с новообразованиями головного мозга зависит от многих факторов, в том числе от гистологической структуры опухоли. Первичным, «золотым» стандартом в лечении является радикальное удаление; адъювантная терапия с последующим комплексным лечением зависит от гистогенеза опухоли.
В исследованиях, проведенных за рубежом [11, 12], отмечено «нетипичное» поведение некоторых опухолей головного мозга определенной топографии и гистологии у детей грудного возраста. Так, по результатам анализа лечения глиом хиазмы [12] отмечен значительно более высокий риск рецидива глиом у детей до 12 мес жизни. Показатели 3-летней выживаемости были ниже, чем у детей старшего возраста (33% против 87%). Исследований, посвященных морфологическим особенностям опухолей головного мозга у детей грудного возраста и их связи с отдаленными результатами, в доступной нам литературе не найдено.
Цель настоящей работы - изучение особенностей морфологии опухолей головного мозга различной локализации у детей грудного возраста и анализ отдаленных результатов комплексного лечения.
В исследовательскую серию включены 80 детей в возрасте от 1 до 12 мес жизни с новообразованиями головного мозга, оперированных в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период с 2000 по 2010 г. Критериями включения в исследование были возраст пациентов от 1 до 12 мес жизни и локализация опухолей - опухоли головного мозга и мозговых оболочек, распространяющиеся в ткань мозга.
Топография опухоли оценивалась по данным компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга до и после введения контрастного вещества.
Морфологическая верификация диагноза осуществлялась согласно современной классификации опухолей ЦНС ВОЗ от 2007 г., с использованием четырехступенчатой гистологической градации соответственно степени злокачественности: от 1-й степени (доброкачественная) Grade I (Gr I) до 4-й (злокачественная) - Gr IV. Для иммуногистохимического исследования использовался стандартный пероксидазно-антипероксидазный метод с применением набора реагентов фирмы DAKO и DAKO FLEX. Использовались антитела (RTU) к глиофибриллярному кислому белку Anti-GFAP, синаптофизину Anti-Synaptophysin, нейрофиламентам Anti-Neurofilament Protein, нейроспецифической энолазе Anti-Neuron Specific Enolase (NSE), эпителиальному мембранному антигену Epitelial Membrane Antigen (EMA), цитокератину Cytokeratin AE1/3, виментину Anti-Vimentin, белку S100 Anti-Protein S100, гладкомышечному актину (Anti-Aktin Smooth Muscle), десмину Anti-Desmin, антигену пролиферативной активности Ki-67 Antigen и моноклональное антитело фирмы «Cell Marqe» Anti-INI-1 (MRQ-27), разведение 1:100.
Флуоресцентная гибридизация in situ была проведена всем больным с глиобластомами и медуллобластомами. Были использованы пробы к следующим онкогенам и хромосомным локусам: MYCN (2p24), PDGFRA (4q12), EGFR (7p12), MYC (8q24.12-q24.13), CDKN2A (9p21), PTEN (10q23), 6q, 9q и хромосоме 17.
Анализ отдаленных результатов лечения проводился с использованием пакета программ Statistica 8.0. Помимо стандартных методов, статистический анализ отдаленных результатов включал непараметрический метод оценки выживаемости Каплана-Майера.
Преобладали опухоли супратенториальной локализации - 85% (n=68). Субтенториально опухоли располагались в 15% (n=12) наблюдений. Опухоли супратенториальной локализации разделены на три группы (согласно наибольшему топографическому распределению): опухоли боковых и III желудочка (n=33), опухоли полушарной локализации (n=22), опухоли хиазмально-селлярной области (n=13). Частота встречаемости опухолей различной гистологической структуры, по полученным нами данным, у грудных детей несколько отличалась от таковой в других аналогичных сериях: преобладали глиомы - 29% (n=23) и опухоли сосудистого сплетения - 27% (n=22), на третьем месте были эпендимомы - 12% (n=10). Далее по убывающей: эмбриональные опухоли (медуллобластомы, атипичные тератоидно-рабдоидные опухоли - АТРО и примитивные нейроэктодермальные опухоли - ПНЭО) - 10% (n=8), глионейрональные опухоли - 9% (n=7), злокачественные герминативно-клеточные опухоли - 4% (n=3), пинеобластомы - 4% (n=3) и краниофарингиома - 1% (n=1).
Гистологическое распределение опухолей головного мозга, в зависимости от топографии представлено в табл. 1.
В 77 наблюдениях были диагностированы первичные опухоли головного мозга, в 3 наблюдениях - опухоли мозговых оболочек, распространявшиеся в мозговую ткань: инфантильная фибросаркома, злокачественная шваннома (MPNST) и инфантильная миофиброма.
В целом немногим более чем в половине наблюдений - 51% (n=41), диагностированы опухоли высокой степени злокачественности.
Гистологические особенности опухолей головного мозга у детей грудного возраста рассмотрены соответственно топографическим группам.
Среди опухолей боковых и III желудочков более чем в половине наблюдений - 67% (n=22), диагностированы опухоли сосудистого сплетения - папилломы, атипичные папилломы - 64% (n=14) и карциномы сосудистого сплетения - 36% (n=8).
Папиллома сосудистого сплетения по структуре была похожа на сосудистое сплетение, но имела шаровидную форму, иногда (30% наблюдений) со следами старых кровоизлияний. Микроскопически была представлена множественными папилломатозными разрастаниями, покрытыми кубическим или призматическим эпителием. Строма сплетения состояла из соединительной ткани и мелких кровеносных сосудов.
Для карцином сосудистого сплетения были характерны потеря опухолью нормальной папиллярной структуры на значительном протяжении; ядерная атипия, множественные фигуры митозов и некротические изменения; выраженный инфильтративный рост с разрушением эпендимарной выстилки желудочка и паравентрикулярной паренхимы. Эти опухоли требовали обязательной иммуногистохимической верификации для проведения дифференциального диагноза с другими низкодифференцированными опухолями ЦНС (ПНЭО, глиобластомами, АТРО).
Необходимо отметить, что атипичные папилломы сосудистого сплетения в нашей серии наблюдений не характеризовались большим количеством фигур митотического деления. Диагноз атипичных папиллом сосудистого сплетения устанавливался только после иммуногистохимического исследования, на основании высокого (10% и более) индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 (рис. 1).
Для астроцитом Gr II-III (n=3) данной топографической группы только в 1 наблюдении была характерная гистологическая картина (клеточный и ядерный полиморфизм, участки плотного расположения клеток и фигуры митозов). В 2 наблюдениях степень злокачественности (Gr II и Gr III) устанавливалась после иммуногистохимического исследования, на основании высокого индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67.
Среди опухолей полушарной локализации преобладали опухоли глиального ряда - 76% (n=17), преимущественно высокой степени злокачественности - 65% (n=11) - анапластические эпендимомы, глиобластомы и анапластические астроцитомы.
Признаки малигнизации в анапластических эпендимомах проявлялись большим количеством митотических фигур, наличием пролиферации клеток эндотелия сосудов и формированием очагов некроза, в том числе с наличием палисадных структур.
Некроз в ряде наблюдений делал их трудноотличимыми от других злокачественных глиом. В этих случаях иммуногистохимическое исследование позволяло верифицировать гистологический диагноз.
Гистологическая картина пилоидных астроцитом и анапластической астроцитомы полушарной локализации у грудных детей была сходной с таковой у детей старшего возраста.
Глиобластомы (Gr IV) диагностированы в 2 наблюдениях, морфологическая картина не отличалась от глиобластом других возрастных категорий и включала выраженную пролиферацию эндотелия в сосудах, клеточный и ядерный полиморфизм, наличие некротических очагов, нередко, с палисадными структурами. При иммуногистохимическом исследовании выявлена положительная экспрессия в опухоли INI-1 и GFAP. Методом флуоресцентной гибридизации in situ только в одном наблюдении выявлена гомозиготная делеция CDKN2A, свидетельствующая о плохом прогнозе заболевания (рис. 2).
Опухоли низкой степени злокачественности полушарной локализации были представлены ганглиоглиомами (n=4) и пилоидными астроцитомами (n=3).
Следует отметить наблюдение с крупной глионейрональной опухолью полушарной локализации - десмопластической инфантильной астроцитомой с участками анаплазии. При гистологическом исследовании было выявлено, что наряду с типичными преобладающими в опухоли десмопластическими участками, построенными из фибробластоподобных веретеноклеточных опухолевых астроцитов, экспрессирующих GFAP, встречались очаги скоплений из округлых клеток низкой дифференцировки с нередкими фигурами митозов и индексом мечения пролиферативного маркера Ki-67 до 20% (рис. 3).
В группе опухолей хиазмально-селлярной области со значительным перевесом преобладали глиомы хиазмы низкой степени злокачественности - 77% (n=10). Необходимо отметить, что в 2 наблюдениях диагностирована редко встречающаяся гистологическая форма пилоидных астроцитом - пиломиксоидная астроцитома. Иммуногистохимическое исследование с оценкой индекса мечения маркера пролиферативной активности Ki-67 проведено у 8 младенцев. Из них высокое значение индекса Ki-67 (10% и более) получено у 4 (45%) младенцев (рис. 4).
Опухоли задней черепной ямки в 75% (n=9) наблюдений представлены опухолями высокой степени злокачественности - преимущественно медуллобластомами, анапластическими эпендимомами и АТРО. Медуллобластома является низкодифференцированной опухолью, состоящей из плотно расположенных нейроэпителиальных клеток с маленькими округлыми ядрами. Характерны митотические фигуры, цитоплазма выражена слабо. К другим типичным признакам относится наличие розеток Хомера-Райта. Иммуногистохимическое исследование выявляло экспрессию нейрональных маркеров Syn (синаптофизин) и NSE (нейронспецифическая енолаза), фокальную экспрессию GFAP (глиальный фибриллярный кислый белок). При молекулярно-генетическом исследовании ни в одном случае не выявлено цитогенетических аберраций - амплификации гена MYC, амплификации гена MYCN, изохромосомы 17q, делеции локуса 6q MYB или делеции гена PTEN. Классическая медуллобластома имела крайне неблагоприятный прогноз у грудных детей, в отличие от десмопластического/нодулярного варианта.
АТРО порой было сложно дифференцировать с классической медуллобластомой, ПНЭО и глиобластомой. АТРО характеризовалась выраженной гетерогенностью, наличием низкодифференцированных участков, чередующихся с очагами крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой - рабдоидные клетки (рис. 5, a), а также комплексы клеток эпителиальной или мезенхимальной дифференцировок.
Известно, что отдаленные результаты напрямую зависят от следующих факторов: 1) радикальность резекции опухоли; 2) гистология опухоли; 3) адъювантная терапия.
Максимальной радикальности удалось достичь в группе опухолей боковых и III желудочков (85%), в группе опухолей полушарной локализации (81%) и в группе опухолей задней черепной ямки (83%). Наименьший процент (15%) радикального удаления опухоли приходится на группу опухолей хиазмально-селлярной области - преимущественно большие глиомы зрительных путей (табл. 2).
Адъювантная терапия в основном была представлена различными протоколами химиотерапии (ХТ), специально разработанными для детей младшего возраста: HIT SKK 2000, SIOP 2000/LGG, Baby-POG. В ряде случаев (анапластические эпендимомы, анапластические астроцитомы, медуллобластомы) при достижении 1 года жизни детям проводилась локальная стереотаксическая лучевая терапия.
Глиомы (n=23). В группе опухолей глиального ряда (n=23), в 74% (n=17) наблюдений диагностированы опухоли низкой степени злокачественности. Среди них в 10 наблюдениях речь шла о глиомах хиазмы, которые будут рассмотрены отдельно.
Астроцитомы низкой степени злокачественности (n=7, Gr I-II) имели наилучший прогноз: все младенцы живы, рецидивов не было, период наблюдения - от 1 года до 8 лет. Функционально: в 1 наблюдении (локализация - задняя черепная ямка) через 1 год после операции наросла внутренняя гидроцефалия, после вентрикулоперитонеального шунтирования состояние стабилизировалось; в 1 наблюдении сохраняется правосторонний гемипарез (3 балла), возникший в раннем послеоперационном периоде; в 5 - хороший функциональный результат.
Астроцитомы высокой степени злокачественности (n=4, Gr III; протокол ПХТ - Baby-POG/99) - все дети живы, период наблюдения от 1 года до 7 лет. В 2 случаях проведена полихимиотерапия (ПХТ), в одном из них дополнительно к ПХТ проведено локальное облучение ложа удаленной опухоли (после рецидива опухоли через 61 мес). Функционально: в одном наблюдении - у ребенка сохраняется левосторонний гемипарез, симптоматическая фокальная эпилепсия (ПХТ + лучевая терапия); в 1 наблюдении через 3 года после удаления опухоли ребенку произведена резекция глиотически измененной правой височной доли в связи с фармакорезистентными эпиприпадками.
Примечательно, что 2 детям (высокий индекс Ki-67: 10% и более) с хорошим функциональным результатом какая-либо адъювантная терапия не проводилась, рецидива не было, период наблюдения - 3 года и 7 лет.
Глиобластомы (n=2, Gr IV; протокол ХТ - Baby-POG/99). Один ребенок умер через 1 год - после второго цикла ПХТ от продолженного роста опухоли; второй ребенок умер через 6 мес после 4-го курса ПХТ - рецидив опухоли.
Глиомы зрительных путей (n=10, Gr I-II; протокол ХТ - SIOP-LGG/2000-2004, HIT-2000/08-GLG). Несмотря на низкую степень злокачественности, эти опухоли достигали больших размеров, резекция экзофитной части носила преимущественно частичный характер, всем детям в дальнейшем проводилась ПХТ.
Прогрессирующий рост опухоли отмечен в 40% наблюдений: у 3 - через 1 год, у 1 - через 6 лет. Из них в одном случае стабилизация наступила после проведения брахитерапии, в трех других - повторное удаление опухоли и продолжение ПХТ.
Функционально: 5 детей развиваются фактически соответственно возрасту, социально адаптированы, снижение зрения (различной степени выраженности) у всех детей; 4 детей посещают детский сад для детей инвалидов по зрению; у 1 ребенка полная потеря зрения.
Опухоли сосудистого сплетения (n=22). Среди опухолей сосудистого сплетения диагностированы 11 хориоидпапиллом, 3 атипичные хориоидпапилломы и 8 хориоидкарцином.
Из 14 оперированных детей с хориоидпапилломами Gr I-II катамнез известен у 13 - все дети живы, с хорошим функциональным результатом, рецидивов не было, период наблюдения - от 1 года до 11 лет. Примечательно, что адъювантная терапия не проводилась 3 детям с атипичными формами опухоли, результаты такие же, как у детей с хориоидпапилломами.
Хориоидкарциномы (n=8, Gr III; протокол ХТ - SIOP-CPT/2000). Из 8 детей с диагностированными хориоидкарциномами 4 умерли в периоперационном периоде. В 4 наблюдениях выживших младенцев: у 1 ребенка с радикально удаленной опухолью через 1,5 года на фоне ПХТ по данным контрольных МРТ головного мозга небольшой локальный рецидив, функционально - грубая пирамидная симптоматика; 3 детям с радикально удаленной опухолью также проведена ПХТ, безрецидивный период составил 3, 5 и 9 лет, функциональный результат хороший.
Анапластические эпендимомы (n=10, Gr III; протокол ХТ - HIT-2000/2002-SKK). Проблема адъювантной терапии заключалась в том, что анапластические эпендимомы обладают низкой чувствительностью к ПХТ, лучевая терапия детям до 1 года жизни не проводится. ПХТ проводилась с целью максимально отсрочить лучевую терапию и провести ее после достижения ребенком 1 года жизни. Из 10 оперированных детей 2 умерли (1 - в раннем послеоперационном периоде, 1 - через 1 год после удаления опухоли вследствие соматических осложнений на фоне ПХТ), в 1 наблюдении катамнез неизвестен.
В 7 наблюдениях детям проведена ПХТ, в 3 случаях нерадикального удаления опухоль рецидивировала (через 5 мес, 1 и 4 года). После повторного удаления и проведения стереотаксической лучевой терапии - стабилизация процесса. Период наблюдения - от 1 года до 6 лет.
Выжившие дети в 50% наблюдений имели хороший функциональный результат, в 25% наблюдений отмечалась задержка развития, в 12,5% - пирамидная симптоматика.
Глионейрональные опухоли (n=7, Gr I). Катамнез известен у 5 младенцев: адъювантная терапия проводилась в одном случае - после субтотального удаления гигантской ганглиоглиомы хиазмально-селлярной области, у ребенка был рецидив и он умер через 5 лет после удаления опухоли; 2 младенцев живы через 3 и 4 года после операции, с хорошим функциональным результатом; 1 ребенок с ганглиоглиомой жив через 4 года, но при этом отмечается задержка психомоторного развития (локализация - задняя черепная ямка). Примечательно наблюдение ребенка с радикально удаленной большой инфантильной десмопластической астроцитомой, с участками анаплазии - адъювантная терапия не проводилась, катамнез 4 года, рецидива опухоли нет.
Эмбриональные опухоли: медуллобластомы, ПНЭО (n=5, Gr IV - протокол ХТ - HIT-2000/2002-SKK, Нейро-ДОГ/2006 - РОНЦ); АТРО (n=3, Gr IV; протокол ХТ - ATRT-ZNS 2004). Эмбриональные опухоли диагностированы в 8 наблюдениях. В 4 (67%) случаях речь шла о медуллобластомах, в 1 - ПНЭО полушарной локализация. Живы 2 пациента: 1 ребенок с десмопластической формой медуллобластомы (безрецидивный период 3 года, от адъювантной терапии родители отказались) с хорошим функциональным результатом; 1 ребенок с ПНЭО полушарной локализации (безрецидивный период 4 года, проведена ПХТ, локальная лучевая терапия и трансплантация стволовых клеток), грубая задержка роста, психоречевое развитие соответствует возрасту. Трое детей с классическими формами медуллобластом, несмотря на отсутствие при молекулярно-генетическом исследовании неблагоприятного прогностического маркера амплификации гена MYC, умерли через 10, 11 и 12 мес после операции, у всех детей на фоне ПХТ отмечался рецидив опухоли и метастазирование по оболочкам головного и спинного мозга.
АТРО диагностирована в 3 наблюдениях - в 2 случаях на фоне ПХТ дети умерли через 2 и 8 мес после операции вследствие интенсивного продолженного роста опухоли. В 1 наблюдении через 1 год после ПХТ рецидив опухоли, оперирован повторно, после этого смена режима ПХТ, через 6 мес вновь развился рецидив.
Герминативно-клеточные опухоли (незрелые тератомы, n=3, Gr IV; протокол ХТ - SIOP-GCT/96-2004). Злокачественные тератомы диагностированы в 3 наблюдениях. Один ребенок умер вследствие неконтролируемого интраоперационного кровотечения (гистологический диагноз: злокачественная тератома неуточненного типа). У второго ребенка с биопсией опухоли и гистологическим диагнозом: смешанная герминативно-клеточная опухоль с участками герминомы и тератомы со злокачественной трансформацией безрецидивный период составил 1 год, на фоне ПХТ продолженного роста опухоли нет, функционально - у ребенка грубая задержка психомоторного развития. В третьем наблюдении (гистологический диагноз: тератома со злокачественной трансформацией с наличием эпителиального и нейронального компонентов и большим количеством пигмента) ребенок умер через 1 год после операции - несмотря на проводимую ПХТ отмечался бурный продолженный рост опухоли.
Пинеобластомы (n=3, Gr IV; протокол ХТ - HIT-2000/2002-SKK, Нейро-ДОГ/2006 - РОНЦ). Пинеобластомы диагностированы в 3 наблюдениях.
В 1 наблюдении безрецидивный период составил 3 года, ребенку проведено 2 курса низкодозной ХТ + 2 курса высокодозной ХТ с трансплантацией стволовых клеток в Вюрцбурге. Функционально у ребенка сохраняется пирамидная симптоматика, в целом развивается соответственно возрасту. В 1 случае ребенок умер через 1,5 года после операции, несмотря на проведенную ПХТ и лучевую терапию, отмечен рецидив опухоли и метастазирование по оболочкам головного и спинного мозга. В 1 наблюдении катамнез неизвестен.
Смерть ребенка с краниофарингиомой наступила в раннем послеоперационном периоде вследствие стойких электролитных нарушений, гипертермии центрального генеза.
При злокачественной шванноме (MPNST) полушарно-базальной локализации безрецидивный период составил 5 лет, адъювантная терапия не проводилась, рецидива нет. Функциональный результат - после отсроченной краниопластики имевшегося после операции дефекта теменной и височной кости - хороший.
При инфантильной миофиброме безрецидивный период составил 4 года, также с хорошим функциональным результатом.
Ребенок с инфантильной фибросаркомой височно-затылочной области умер через 2 года после операции вследствие декомпенсации по прогрессирующей гидроцефалии.
При гамартоме гипоталамуса через 3 года после биопсии опухоли проведено стереотаксическое облучение, приступы насильственного смеха стали реже, по данным контрольных МРТ головного мозга, стабилизация процесса, катамнез 8 лет.
Пятилетняя общая выживаемость в исследуемой серии пациентов с опухолями головного мозга Gr I-II и Gr III-IV представлена на рис. 6.
В нашей серии наблюдений чуть более чем в половине случаев (51%) диагностированы опухоли высокой степени злокачественности, что соответствует данным других аналогичных исследований, в которых доля опухолей Gr III-IV варьировала от 45 до 60% [6, 10, 16].
В группе опухолей боковых и III желудочков (n=33) в половине наблюдений диагностированы опухоли низкой степени злокачественности (Gr I-II), среди которых доминировали опухоли сосудистого сплетения.
Диагностические критерии атипичных папиллом сосудистого сплетения (Gr II) плохо определены. Признаки атипии: появление сосочков с наличием многочисленных выростов, покрытых многослойным цилиндрическим эпителием, в них - фигуры митотического деления [2, 3, 14]. В настоящем исследовании такая «классическая картина» атипичных хориоидпапиллом не наблюдалась ни в одном случае. Диагноз атипичной хориоидпапилломы устанавливался после иммуногистохимического исследования, на основании высокого индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 (выше 10%). Однако благоприятное клиническое течение этих опухолей ставит вопрос о корректности такого подхода. Возможно, следует расценивать эти опухоли как хориоидпапилломы с повышенным пролиферативным потенциалом.
Хориоидкарциномы у грудных детей имели крайне неблагоприятный хирургический прогноз - опухоль высокой степени анаплазии, с инфильтративным ростом, исходящая из сосудистого сплетения (как следствие - интенсивно кровоснабжена), достигала больших размеров и была сложна для радикальной хирургии. Для улучшения результатов хирургического лечения хориоидкарцином S. St. Clair и соавт. [18] предлагают проводить ПХТ до операции, по данным авторов, 3-летняя безрецидивная выживаемость в серии из 5 младенцев составила менее 40%.
В нашей серии из 8 детей с диагностированными хориоидкарциномами 4 умерли в периоперационном периоде. В оставшихся 4 наблюдениях, при условии радикального удаления и проведенной ПХТ, безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 75%.
Проблема адъювантной терапии анапластических эпендимом заключалaсь в том, что эти опухоли плохо чувствительны к ПХТ, лучевая терапия детям до 1 года жизни не проводится. ПХТ выполнялась с целью максимально отсрочить лучевую терапию и провести ее после достижения ребенком 1 года жизни. T. Merchant и соавт. [13] в серии из 48 детей в возрасте до 3 лет показали возможность и безопасность конформного облучения после операции с безрецидивной 3-летней выживаемостью, равной 75%. В нашем исследовании дети с эпендимомами (Gr III) в 65% наблюдений имели 3-летнюю безрецидивную выживаемость, в 50% наблюдений - с хорошим функциональным результатом.
Дети с астроцитомами (Gr I и Gr III) имели 100% выживаемость (максимальный катамнез - 10 лет), в 50% наблюдений - с хорошим функциональным результатом. Необходимо отметить, что более чем в половине наблюдений у детей с астроцитомами Gr III с высоким индексом пролиферативной активности какая-либо адъювантная терапия не проводилась, при этом рецидива не было (максимально 3 года). По данным J. Geyer и соавт. [9], младенцы с астроцитомами Gr II-III могут реагировать на ХТ и без лучевой терапии, и их выживаемость лучше, чем у детей старшей возрастной группы и у взрослых. Прогноз при глиобластомах у грудных детей крайне неблагоприятен, также как и во всех возрастных группах.
В нашей серии встретилось единственное наблюдение крупных размеров десмопластической инфантильной астроцитомы у ребенка 3 мес жизни. Опухоль была удалена радикально, в течение 3 лет рецидива опухоли не отмечалось. Согласно классификации ВОЗ 2007 г., десмопластические инфантильные астроцитомы относятся к глионейрональным опухолям Gr I. Наличие участков анаплазии с высоким пролиферативным индексом или более низкой дифференцировкой описано в литературе, прогноз таких опухолей определяется полнотой резекции новообразования и при субтотальном удалении возможно агрессивное течение процесса [5, 19]. Наше наблюдение подтверждает данные о важности радикального удаления этих опухолей.
Среди опухолей хиазмально-селлярной области (n=13) в большинстве наблюдений - 10 (77%) диагностированы глиомы хиазмы Gr I-II, при этом почти в половине наблюдений при иммуногистохимическом исследовании выявлен высокий индекс пролиферативной активности. В 2 наблюдениях диагностирована пиломиксоидная форма глиомы - крайне редко встречающаяся Gr II степени злокачественности морфологическая форма опухоли. В нашем исследовании у детей с глиомами хиазмы (Gr I-II) безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 70%. По данным M. Massimino и соавт. [12], выживаемость без прогрессирования у неоперированных младенцев в возрасте до 1 года с глиомами хиазмы составила 33%.
Опухоли задней черепной ямки в настоящем исследовании в 75% наблюдений представлены опухолями высокой степени злокачественности - преимущественно медуллобластомами. S. Rutkowski и соавт. [17] отмечают, что при медуллобластомах на прогноз заболевания влияет степень резекции опухоли, отсутствие метастазов и гистологический тип опухоли: при десмопластических медуллобластомах лучший прогноз, чем при классическом типе. По данным авторов, безрецидивная 10-летняя выживаемость у детей моложе 3 лет жизни (в группе низкого риска - отсутствие метастазов) на фоне высокодозной ХТ и краниоспинального облучения благоприятней и составляет 50%. В настоящем исследовании 3 детей с классической формой медуллобластомы умерли - несмотря на отсутствие при молекулярно-генетическом исследовании неблагоприятного прогностического маркера амплификации гена MYС, все дети вошли в группу высокого риска.
Один ребенок с десмопластической формой медуллобластомы жив, безрецидивный период составил 3 года, адъювантная терапия не проводилась.
Серии наблюдений младенцев с опухолями головного мозга, опубликованные в литературе, отличаются по срокам выживаемости и функциональным исходам. Выживаемость до 1 года и до 5 лет, по данным разных авторов, значительно варьирует - от 45 до 85% и от 21 до 81% соответственно. Отличные результаты, представленные H. Young, H. Johnston [20], можно объяснить большим количеством в их серии наблюдений гистологически доброкачественных опухолей. По данным C. Di Rocco и соавт. [6], C. Lapras и соавт. [10], A. Raimondi и соавт. [15], 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 40%, и только у ⅓ выживших пациентов отмечался удовлетворительный функциональный результат. Столь разнящиеся данные, полученные при исследованиях, обусловлены не столько разными методологическими подходами, сколько различиями в гистогенезе и в процентном соотношении доброкачественных и злокачественных опухолей в разных сериях наблюдений.
Более корректным, на наш взгляд, является оценка результатов лечения опухолей головного мозга у детей грудного возраста в каждой морфологической группе с учетом степени злокачественности, гистогенеза и локализации опухоли.
Результаты настоящего исследования оценивались соответственно различным гистологическим типам с учетом степени злокачественности. Лучшие отдаленные результаты лечения получены у детей с астроцитомами Gr I и Gr III и у детей с хориоидпапилломами.
В табл. 3 представлены отдаленные результаты лечения опухолей головного мозга различной гистологии, приведенные в наиболее репрезентативных сериях, включая и собственное исследование.
К особенностям биологии опухолей головного мозга у грудных детей можно отнести повышеную пролиферативную активность (высокий индекс Ki-67 - 10% и более), выявленную при диагностике хориоидпапиллом и ряда астроцитом хиазмы и анапластических астроцитом, не отражающуюся на клиническом течении. Такое поведение опухолей дает повод относиться к повышенному пролиферативному индексу дифференцированно - возможно, у детей грудного возраста нужно в большей степени ориентироваться на морфологическую картину опухоли (отсутствие явных признаков малигнизации), лишь указывая на высокую пролиферативную активность, не меняя при этом степени злокачественности. Можно предположить, что повышенная пролиферативная акти?
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
