Царенко С.В.

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ

Зайцев О.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Доказательная нейрореаниматология: что дальше?

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(1): 42-45

Просмотров : 20

Загрузок : 1

Как цитировать

Царенко С. В., Зайцев О. С. Доказательная нейрореаниматология: что дальше?. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(1):42-45.

Авторы:

Царенко С.В.

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ

Все авторы (2)

Как известно из философской литературы, процесс познания имеет три составляющих: метод получения информации, ее качество и количество, а также способ использования. В настоящем сообщении мы коснемся только первого фактора - метода. В приложении к медицине методы получения информации принято рассматривать как две взаимоисключающие группы. Первая группа - это научные, логические, модные и современные. Вторая группа - эмпирические, интуитивные, традиционные и устаревшие. Победное шествие доказательной медицины в последние два десятилетия являет собой безудержное торжество первой группы и незаслуженное принижение второй. Между тем увеличение степени доказательности при формальном его понимании неизбежно удаляет нас от лечения конкретного больного, индивидуального подхода к терапии (см. рисунок).

Рисунок 1. Доказательная медицина: увеличение качества доказательств обратно пропорционально индивидуализации лечения.

Доказательную персонализацию лечения, которую обещают генетики, придется ждать очень долго, да и вряд ли она будет в состоянии решить весь комплекс клинических проблем, с неизбежностью возникающих при дисфункциях, связанных с повреждениями мозга.

Полное перечеркивание врачебного опыта, эвристического познания в лечебной деятельности может привести к тому, что в конечном итоге будет нечего доказывать, ведь недоказанные методы лечения будут сходу отвергаться, и простора для увеличения шансов помощи пациенту в этих условиях не останется. В психофармакотерапии, например, большинство признанных открытий были сделаны не доказательным путем, а эвристическим, при этом многие первые представители различных фармгрупп заимствовались из других областей медицины. Так, первый нейролептик (фенотиазиновое производное хлорпромазин) был взят из анестезиологической практики, первый антидепрессант (ингибитор МАО ипрониазид) - из фтизиатрической, первый транквилизатор (мепротан) – из артрологической. Первый трициклический антидепрессант (имипрамин) разрабатывался как нейролептик, первый ноотроп (пирацетам) - как антидискинетическое средство. И только благодаря эмпирическому подходу перечисленные препараты нашли свое место в клинической практике.

Напомним, как начиналась «доказательная» медицина. В 1990 г. канадские ученые из торонтского университета Мак Мастер предложили термин «evidence-based medicine», который в русском переводе звучит как «медицина, основанная на доказательствах», или короче, «доказательная медицина». Предпосылки возникновения доказательной медицины были серьезные: с развитием технологий врачей захлестнул поток информации, от которого надо было защитить пациентов. Идея потрясала своей новизной и перспективами: наконец-то пациент обретал шанс получить самый современный уровень медицинской помощи, не опасаясь стать жертвой недостаточного опыта врача. Была разработана стройная методология доказательных исследований, установлены четкие критерии качества получаемой информации, намечены ближайшие цели исследовательской работы, приняты даже законодательные акты. Два десятилетия все медицинское сообщество было бомбардировано идеями апологетов данного подхода, в числе которых были и авторы настоящей статьи. Эта работа дала свои результаты: ныне только последний троечник-первокурсник медицинского университета да сотрудник пенсионного возраста удаленного от цивилизации фельдшерско-акушерского пункта не знают, что лечить больного теми методами, которые не прошли через горнило доказательной медицины, нельзя. Не просто - нельзя, а еще и неэтично, несовременно и непрофессионально. Это стало настолько очевидным, что любые сомнения в окончательном торжестве доказательных идей выглядят просто кощунственными.

Однако «жизнь оказалась богаче правил». И вот уже один из ярких докладчиков, защитник доказательных идей, блестящий ученый и популяризатор медицины Жан-Луи Винсент [4] пишет, что «9 из 10 методов лечения, используемых в настоящее время в медицинской практике, не являются доказанными с точки зрения «evidence-based medicine». А почему? Да потому, что «70-80% уже проведенных многоцентровых исследований закончились отсутствием какого-либо практического результата». Вдуматься только, сколько потрачено сил и средств, а результата нет! А среди тех, что закончились результативно, «8 из 10 продемонстрировали, что метод лечения применять опасно».

Жан-Луи Винсент написал это в 2004 г. А ведь еще в 1993 г. прошло практически незамеченным исследование J. Moller и соавт. [3], которое продемонстрировало на выборке 20 802 пациентов, что использование пульсоксиметрии не снижает летальность в операционной и в послеоперационной палате. Авторы обследовали больше 20 000 больных и не нашли пользы от оценки оксигенации артериальной крови! И никого это тогда не смутило. Формат настоящего сообщения не позволяет привести еще несколько таких характерных примеров. Но нам кажется и их достаточно, чтобы понять простой и грустный факт: «Доказательная медицина не спасет мир». По крайней мере, в ближайшие 50 лет, когда, возможно, основываясь на расшифровке генома, настанет эра медицины «четырех П» (предложенная L. Hood [2] концепция P4-medicine, в которой четыре ее характеристики - predictive, preventive, personalized, participatory - могут быть переведены как предвидение, предотвращение, персонализация и партнерство). А пока мы будем вынуждены лечить больных без достаточного количества научно доказанных данных.

Это касается и нейрореаниматологии. В указанной области медицины строго доказаны только два факта, касающихся тяжелой черепно-мозговой травмы: неэффективность кортикостероидов и опасность профилактической гипервентиляции. Не доказана целесообразность таких широко используемых методов, как проведение искусственной вентиляции легких и мониторинга внутричерепного давления. Не определены оптимальные уровни артериального давления, внутричерепного давления, оксигенации артериальной крови в разные сроки заболеваний и повреждений мозга. Почему так происходит, что большинство используемых методов не имеют научной доказательной базы?

Причина в ограничениях доказательного подхода, присущих ему по определению. Среди них выделим основные:

- трудоемкость;

- дороговизна;

- затраты времени;

- проблемы сопоставления результатов, полученных в разных клиниках;

- проблема сопоставимости состояния больных, обследованных в многоцентровом исследовании и в собственной клинической практике.

Еще одна важная проблема - отсутствие четких определений (дефиниций). Если мы даем изучаемому синдрому или явлению слишком широкое толкование, то не получаем результатов из-за того, что нет точного подбора больных в одной стадии (фазе) болезни, есть разносортная этиология и т.д. Примером являются многочисленные бесплодные попытки оценить эффективность лечения сепсиса и респираторного дистресс-синдрома. Однако, используя слишком узкое толкование синдрома, мы рискуем вообще не провести доказательное исследование из-за невозможности набрать достаточное количество больных.

Архиважна проблема проверки эффективности лечения по этическим соображениям. Из практики нейрореаниматологии известна высокая эффективность нестандартных путей введения антибиотиков (например, интратекально). Но доказательной базы нет, и врачи стыдливо молчат об этом способе лечения. Да и еще прокурора побаиваются.

При лечении коматозных больных есть и дополнительные ограничения. В первую очередь, это регредиентный характер посткоматозного процесса.

В результате часто невозможно разграничить эффект лекарств от спонтанного восстановления. Мешает доказательным оценкам многочисленность различных нейрореанимационных, нейрохирургических и реабилитационных воздействий: попробуй, пойми, от чего состояние больного улучшилось или ухудшилось! Еще один фактор - недостаточная изученность процессов восстановления после тяжелых поражений и заболеваний мозга, полифакторность прогноза. Это обстоятельство серьезно влияет на однородность и сопоставимость больных основной и контрольной групп.

Последний, но не по значимости, а по порядку, фактор - сложившиеся врачебные традиции: проведению рандомизированных клинических испытаний (РКИ) мешает как вера врачей в фармакологические препараты, так и неверие. В первом случае врач видит эффект лечения там, где его нет, что носит название эффекта «плацебо». Во втором случае врач не видит эффекта, даже если он очевиден, или приписывает улучшение не фармакологическим, а каким-либо другим факторам (эффект «ноцебо»).

Какой же выход из этого тупика? Ведь неоспорим только один факт: больного чем-то лечить надо! Придется вспомнить и опереться на проверенные многолетним критическим опытом традиции. «Классический стиль» врачевания всегда подразумевал индивидуальную клиническую оценку. Последняя основана на знании патофизиологии и патоморфологии, а также разумном использовании технологий. В нейрореаниматологии это неинвазивный и инвазивный мониторинг гемодинамики и дыхания, нейромониторинг, компьютерная томография, ультразвуковые методы. Все это позволяет установить «обратную связь» с больным, т.е. проводить анализ изменений в состоянии больного при изменении лечения. И на основе этого анализа принимать решения об эффективности или неэффективности лечения конкретного пациента.

Кроме этого, понятие «классического стиля» клинического мышления включает, по нашему мнению, следующие подходы:

- ретроспективный анализ полезных и побочных эффектов того или иного метода, в том числе использования конкретного препарата;

- формирование специального банка данных «естественного» хода событий;

- разработка индивидуальной прогностической модели.

Возвращаясь к «доказательной медицине», необходимо подчеркнуть, что и применение «стандартов», «доказанных» методов тоже требует опыта, недостаток которого может перечеркнуть все плюсы их использования.

Сочетание «классических подходов» с данными состоявшихся РКИ позволяет составлять индивидуальную лечебную программу. Опираясь на эту методологию, мы предложили разработанную в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН концепцию фармакологической поддержки выхода пациента из коматозного состояния (О.С. Зайцев, С.В. Царенко, 2012), которая помогает ориентироваться и назначать лекарства, как имеющие, так и не имеющие доказательную базу их использования, в столь сложной клинической ситуации.

Совместное (нейрореаниматологическое и нейропсихиатрическое) ведение пациентов привело нас к выводу, что при неотложных состояниях в условиях дефицита времени предпочтение нужно отдавать стандартам оказания помощи, а когда время принятия решения увеличится - при затяжных или хронических синдромах - целесообразно все больше использовать опции, в том числе продиктованные критически осмысленным клиническим опытом.

Таким образом, дальше доказательной нейрореаниматологии - нейрореаниматология, в которой разумно сочетаются и доказательный, и «классический» подходы.

Комментарий

Проблема, затронутая авторами в статье, весьма актуальна, поскольку «наевшись» принципами доказательной медицины, ищущие врачи не хотят мириться с тем, что некоторые аспекты их собственной, и не только, деятельности не находят признание в качестве эффективных и приемлемых. В этой связи мной уже были сделаны доклады с аналогичным названием, но несколько отличающихся по сути. Вероятно, это извечный спор, аналогичный дискуссии футбольных фанатов - «Бавария» или «Барселона», - или другими словами: медицина в целом и нейрореаниматология в частности - это технология или искусство?!

В самом деле, пользу «доказанных» методов лечения трудно оспаривать. Это, прежде всего, двойная защита: пациента от «волюнтаризма» врача и врача, который благодаря строгим лечебным протоколам, вернее, их педантичной реализации защищен от судебных нападок. Стоит обратить внимание, какое количество «пережитков» ушло из нашей практики, только позитивно сказавшись на результатах лечебной деятельности. К примеру, поголовное использование салуретиков или выискивание все нового нейропротективного лекарственного препарата.

С другой стороны, жесткое «насаждение» стандартов может полностью лишить важной составляющей лечения любого пациента - индивидуальности. Приводимое в статье упоминание о вреде «профилактической гипервентиляции» может являться хорошим примером, поскольку, применяя этот метод контроля внутричерепного давления, в каждом конкретном случае необходимо ответить на ряд вопросов - зачем, кому, когда, как долго?

Основной проблемой, как представляется, следует считать не внедрение принципов «доказательной медицины», а неумелое использование этого подхода с весьма странной рандомизацией пациентов. Другими словами, я согласен с авторами статьи в том, что для получения положительного результата следует проводить пусть трудоемкие, но сопоставимые по ряду критериев (тяжесть повреждения, тяжесть состояния, уровень внутричерепного давления и т.д.) исследования. Объединение в одну исследовательскую матрицу пострадавших с черепно-мозговой травмой с уровнем сознания 3-8 баллов по шкале Глазго может только дискредитировать пользу любых многоцентровых исследований.

Какой выход может быть из этой дилеммы? Польза любого нового подхода может быть обоснована только тогда, когда реализуются базовые принципы лечения, которые чаще всего и входят в большинство рекомендательных протоколов, построенных на уже упомянутых принципах «доказательной медицины». Следовательно, ответ на первый вопрос - сначала четкое понимание, что «порядок в игре бьет класс». Далее, характерный для отечественной школы (не мы адаптировали шкалу оценки сознания для пожарных в клинической практике!) дифференцированный подход к оценке тяжести состояния каждого пациента, а затем - уточнение показаний и противопоказаний для применения частного метода интенсивной терапии в каждом конкретном клиническом случае. Уверен, что последующая оценка результатов в матрице исследования, имеющего более 20 критериев включения или исключения, вернет нас и в этом вопросе на рельсы «доказательной медицины».

Статья, безусловно, полезна тем, кто не удовлетворен результатами искусства врачевания в непростой области специальности - нейрореаниматологии.

А.В. Щеголев (Санкт-Петербург)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail