Мимика играет фундаментальную роль в невербальной коммуникации, выражении эмоций, социальной интеграции и качестве жизни [1]. Повреждение лицевого нерва (ЛН), приводящее к параличу мимической мускулатуры, является тяжелым состоянием с выраженными функциональными (лагофтальм, нарушение артикуляции, асимметрия рта), эстетическими и психосоциальными последствиями [2, 3]. Травмы могут вызывать поражение ЛН на различных уровнях: как интратемпорально (внутри височной кости, в мостомозжечковом углу), так и экстратемпорально (в околоушно-жевательной области, на уровне концевых ветвей) [4]. Подобные травмы часто сопряжены с разрушением тканей, образованием рубцов, потерей вещества нерва и поздним обращением, что осложняет восстановление и требует сложных реконструктивных стратегий [5]. Спонтанное восстановление функции при таких травмах маловероятно, и хирургическое лечение становится методом выбора [6].

Цель исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты дифференцированных методов хирургической реиннервации ЛН у пациентов с посттравматическим параличом мимической мускулатуры.

Материал и методы

В исследование вошло 6 пациентов мужского пола. Средний возраст составил 29±7 (22—38) лет. У всех пациентов паралич был односторонним. Исследование проведено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и неврологии Университетской клиники Научно-образовательного института Российского университета медицины в период с декабря 2023 г. по январь 2024 г.

Критерии включения: посттравматический паралич мимической мускулатуры VI степени по House-Brackmann (полный паралич); срок с момента травмы ≥6 мес, но меньше 18 мес; отсутствие признаков клинического и электрофизиологического (электромиографического (ЭМГ)) восстановления функции ЛН на контрольном обследовании через 6 мес после травмы (отсутствие потенциалов двигательных единиц, признаки полной денервации).

Критерии невключения: паралич ЛН иной этиологии (идиопатический, инфекционный, опухолевый); наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению плановой операции под общим наркозом.

Для диагностики состояния пациентов применялись следующие методы:

— клиническая оценка: тщательный сбор анамнеза (механизм и давность травмы), оценка степени паралича по шкале House-Brackmann (HB) [7], оценка по шкале eFACE: использовалось электронное приложение eFACE для стандартизированной оценки статической симметрии, динамической функции и синкинезий в покое и при выполнении мимических движений (поднятие бровей, зажмуривание, смыкание век, улыбка, наморщивание носа, надувание щек, свист, напряжение шеи) [8];

— инструментальная диагностика: игольчатая ЭМГ: проводилась в ключевых мимических мышцах (лобная, круговая глаза, круговая рта, скуловая, подбородочная) на пораженной и здоровой сторонах. Оценивалось наличие спонтанной активности (фибрилляции, положительных острых волн), произвольная активность (наличие и амплитуда потенциалов двигательных единиц (ПДЕ)) [9]. Исследование проводилось в динамике на 3-м и 6-м месяцах после травмы и служило основанием для решения об операции; для проведения интраоперационного мониторинга мы использовали электроды в виде игольчатых витых пар, которые размещали в мышцы, и два вида стимулирующих зондов: биполярный — для точной верификации нерва и монополярный — для картирования вероятной зоны локализации нерва;

— мультиспиральная компьютерная томография для оценки целостности канала лицевого нерва, уровня поражения и направления раневого канала, его протяженности, формы;

— топическая диагностика уровня поражения: на основании данных анамнеза, клинической картины (сохранность слезоотделения, стапедиального рефлекса) [10].

Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (n=4): интратемпоральное поражение ЛН (уровень внутреннего слухового прохода, лабиринтного/барабанного/сосцевидного сегментов канала височной кости) (рис. 1); группа 2 (n=2): экстратемпоральное поражение ЛН (ствол нерва после выхода из шилососцевидного отверстия или его ветвей в околоушной слюнной железе, дистальнее за ее пределами) (рис. 2).

Рис. 1. Интратемпоральная локализация поражения.

Здесь и на рис. 2: локализация поражения обозначена пунктирной линией.

Рис. 2. Экстратемпоральная локализация поражения.

Хирургическая тактика: операции выполнялись не ранее 6 мес после травмы и контрольной ЭМГ (стимуляционная, игольчатая), подтвердившей отсутствие реиннервации мимических мышц.

В группе 1 применялась методика тройной селективной реиннервации (ТСР) [11, 12]. ТСР заключается в выделении и селекции донорских нервов под контролем интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (НИМ):

1. Выделение ствола ЛН и височно-лицевой, шейно-лицевой его порций на пораженной стороне;

2. Нервная диссекция: жевательный нерв (ветвь тройничного нерва (V3)) на пораженной стороне, подъязычный нерв на пораженной стороне, контралатеральные ветви ЛН для кросс-нерва. Донорская ветвь ЛН на здоровой стороне определялась путем тестирования с применением нейронавигации, выбиралась ветвь, которая давала наименьшие сокращения. Трансплантат проводился в подкожном тоннеле через верхнюю губу;

3. Невральная коаптация: донорская ветвь ЛН на здоровой стороне—икроножный нерв (n. suralis), икроножный нерв—височно-лицевая порция ЛН—жевательный нерв на пораженной стороне. Шейно-лицевая порция ствола ЛН с подъязычным нервом (конец в бок) с использованием шовного материала 10-0 под операционным микроскопом.

В группе 2 в одном (№1) случае применялась реиннервация через ипсилатеральный подъязычный нерв; первым этапом и при положительной динамике по ЭМГ через 12 мес производилось подключение к сохранным ветвям жевательного нерва с кросс-нервом.

Во втором (№2) случае были визуализированы сохранные височная, скуловая и краевая ветви ЛН на пораженной стороне, которые давали сокращения мимических мышц при прямой стимуляции нерва биполярным зондом. Используя биполяный стимулятор, возможно было определить сохранение проведения по нервам на различных участках, свободных от рубцово-измененных тканей. В данном случае была использована модификация ТСР, заключавшаяся в подключении к височной и скуловой ветвям лицевого, жевательного нервов (конец в конец) и добавочной ветви икроножного нерва (конец в бок), которая была на контралатеральной стороне вшита в донорскую скуловую ветвь (конец в конец). В щечную ветвь ЛН на пораженной стороне были вшиты кросс-нерв и графт от подъязычного нерва (конец в конец) методом спрутинга (рис. 3).

Рис. 3. Схема реиннервации у пациента из группы 2 (№2).

Верификация нервов проводилась на всех этапах оперативного лечения [13].

Прямая стимуляция производилась биполярным зондом для идентификации ветвей ЛН на пораженной стороне, особенно в рубцово-измененных тканях, и для идентификации, селекции донорских нервов (жевательного, контралатерального ЛН).

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия: антибиотики в профилактических дозировках, анальгетики.

После появления первых мимических движений, субъективных спонтанных импульсов пациентам рекомендовалось начинать выполнять мимические упражнения.

Учитывая статус пациентов, контрольные осмотры с оценкой по шкале HB, проведением игольчатой ЭМГ и оценкой по eFACE проводились через 6 и 12 мес после операции. При отсутствии возможности выполнения ЭМГ пациентами проводился дистанционный анализ результатов проведенного лечения на основании фото-, видеоматериалов, присланных пациентами дистанционно, с классическими мимическими пробами.

Статистический анализ. Для анализа количественных данных использовался пакет статистических программ SPSS 26.0. Для сравнения показателей до и через 6/12 мес после операции применялся парный t-критерий Стьюдента (при нормальном распределении) или критерий Вилкоксона (при ненормальном распределении). Уровень статистической значимости был установлен на p<0,05.

Результаты

Хирургическое лечение во всех случаях было успешным и показало как объективный результат по данным дополнительных методов обследования, так и субъективный результат со стороны пациентов, которые были удовлетворены лечением. Средняя продолжительность операции составила 5,8±0,7 ч для ТСР и 3±0,5 ч для анастомоза с XII нервом. Интраоперационный НИМ был технически успешен у всех пациентов, позволив точно идентифицировать целевые нервы, уровень их жизнеспособности. Серьезных интраоперационных и отсроченных осложнений не зафиксировано.

Стоит учитывать особенности реабилитации данной группы пациентов, так как им необходимо возвратиться к полноценной жизни и начать социализацию как можно раньше, поэтому применение методик должно быть выверенным и приводить к максимальному результату за одно оперативное вмешательство.

До операции у всех 6 пациентов была зафиксирована VI степень паралича (полный паралич) по HB. К 12-му месяцу наблюдения 5 (83,3%) пациентами достигнута III степень по HB. Это соответствует появлению симметрии в покое и заметного, хотя и неполного движения мимических мышц с развитием синкинезий и/или контрактур легкой степени. Улучшение начинали регистрировать на 6—9-м месяце после операции.

Контрольная ЭМГерез 6 мес после операции выявила первые признаки реиннервации у 5 пациентов (у 4 — в группе 1, у 1 — в группе 2) в виде появления полифазных ПДЕ малой амплитуды. К 12-му месяцу у всех пациентов отмечалась увеличение насыщенности интерференционного паттерна с увеличением количества рекрутируемых ПДЕ различной амплитуды и длительности в исследуемых мышцах, что явилось признаком восстановления иннервации. Количественный анализ амплитуды ПДЕ в ключевых мышцах (m. zygomaticus major для улыбки, m. orbicularis oculi для закрытия глаза) показал статистически значимое увеличение (p<0,05) по сравнению с дооперационными значениями (полное отсутствие ПДЕ).

Анализ данных eFACE через 12 мес после операции выявил статистически значимое улучшение (p<0,05) по всем доменам (Статика, Динамика, Синкинезия) по сравнению с дооперационным состоянием (рис. 4). Наибольшее улучшение отмечалось в динамической функции (восстановление возможности закрывать глаз, движения угла рта при попытке улыбки). Синкинезии отмечались у 5 пациентов из 6, но были оценены как умеренные.

Рис. 4. Анализ различных показателей динамики лечения паралича мимической мускулатуры.

Функциональные и субъективные результаты

У всех пациентов улучшилась функция круговой мышцы глаза (уменьшился лагофтальм, улучшилось смыкание век). Пациенты отметили улучшение симметрии лица в покое (появление тонуса мимических мышц) и появление произвольных движений (рис. 5). Улучшилась артикуляция у пациента с анастомозом с XII нервом по мере тренировки.

Рис. 5. Результат лечения пациента с параличом мимической мускулатуры, 9 мес после операции. Травма интратемпоральной локализации.

Обсуждение

У всех пациентов был достигнут удовлетворительный результат лечения, что было подтверждено дополнительными методами исследования и проанализировано с применением статистического анализа.

Представленные результаты проспективного исследования демонстрируют клиническую эффективность дифференцированной хирургической тактики реиннервации ЛН у пациентов с посттравматическим параличом мимической мускулатуры. Применение методики ТСР при интратемпоральных повреждениях и реиннервации через подъязычный нерв или модицификации ТСР при экстратемпоральных повреждениях позволило добиться значимого восстановления мимической функции у всех 6 пациентов к 12-му месяцу наблюдения, подтвержденного объективными (HB, ЭМГ, eFACE) и субъективными критериями.

ТСР для интратемпоральных поражений ЛН показала себя как эффективный метод. Использование нескольких донорских нервов (жевательный, кросс-нерв, подъязычный нерв) позволяет целенаправленно реиннервировать ключевые зоны лица, обеспечивая более физиологичное и симметричное движение по сравнению с методами, использующими один донорский нерв [11, 12]. Достижение III степени по HB у всех пациентов этой группы и II степени у 1 пациента является значимым результатом. Стоит применять модификацию ТСР в случаях экстратемпорального поражения первым этапом только в ситуациях, когда интраоперационно с помощью нейромониторинга визуализируется сокращение мимических мышц в найденных перефирических ветвях ЛН с уверенностью в их возможной реиннервации. В случаях, когда хирург испытывает сомнения и не получает сокращения мимической мускулатуры при стимуляции, стоит первым этапом выполнить реиннервацию с использованием только подъязычного нерва для диагностики и динамической оценки возможности проводимости по найденным ветвям ЛН. Двухэтапный подход позволяет сохранить жевательный нерв для последующей реиннервации мышцы при необходимости.

Значение тщательной предоперационной оценки: при экстратемпоральных повреждениях, особенно в условиях посттравматических рубцовых изменений, предоперационный анализ (включая визуализацию и ЭМГ) критически важен для прогнозирования интраоперационной картины. Необходимо готовить несколько сценариев реконструкции (например, возможность использования других донорских нервов или статических методов при невозможности выделения жизнеспособных концов ЛН). Анастомоз с XII нервом остается резервным для этой группы [13, 14].

Интраоперационный НИМ функций ЛН является незаменимым инструментом при выполнении сложной реиннервации ЛН [15]. В данном исследовании НИМ обеспечил: точную идентификацию ветвей ЛН в рубцово-измененных тканях; селекцию функционально активных донорских нервов как на пораженной стороне, так и контралатеральных ветвей ЛН; минимизацию риска ятрогенных повреждений.

Использование комбинации шкал (HB — для глобальной оценки, eFACE — для детальной оценки симметричности, динамики и синкинезий) и объективного метода (игольчатая ЭМГ) позволяет получить всестороннюю картину восстановления функции и является рекомендуемым стандартом для оценки результатов реанимации мимики [7, 10].

Ограничения и перспективы: основным ограничением исследования является небольшая выборка пациентов (n=6) и относительно короткий срок наблюдения (12 мес). Необходимы дальнейшие исследования с большей когортой и длительным периодом наблюдения для оценки стабильности результатов, развития синкинезий и отдаленных функциональных исходов.

Выводы

Дифференцированная хирургическая тактика реиннервации ЛН у пациентов с различным уровнем поражения показала свою клиническую эффективность. На сегодняшний день методы интраоперационного мониторинга и объективной оценки состояния мимической мускулатуры до, во время и после операции позволяют улучшить результаты лечения и прогнозировать их более точно, а также определить сроки оперативного вмешательства. Перспективным направлением является совершенствование методик селективной реиннервации и реабилитационных программ.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Шпицер И.М., Селезнев Ф.А.; сбор и обработка материала — Шпицер И.М., Куценко Р.В.; статистический анализ данных — Макарова Ю.И., Решетов Д.Н.; написание текста — Шпицер И.М., Селезнев Ф.А., Макарова Ю.И.; научное редактирование — Кулаков О.Б., Решетов Д.Н.

Authors contribution: study design and concept — Shpitser I.M., Seleznev F.A.; data collection and processing — Shpitser I.M., Kutsenko R.V.; statistical analysis — Makarova Y.I., Reshetov D.N.; text writing — Shpitser I.M., Seleznev F.A., Makarova Y.I.; scientific editing — Kulakov O.B., Reshetov D.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.