Актуальные аспекты взаимоотношений депрессии и когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона

Традиционное понимание болезни Паркинсона (БП) как расстройства, связанного главным образом с двигательными нарушениями, в последние годы значительно пересмотрено. Сегодня нейропсихиатрические расстройства (когнитивные, эмоциональные, поведенческие и психотические) признаются характерными клиническими проявлениями болезни. Уточнение их особенностей является актуальным направлением изучения БП, что обусловлено высокой частотой этих расстройств и негативным влиянием на качество жизни пациента [1—4]. Знание характерных особенностей НПН при БП способствует постановке верного нозологического диагноза.

Наличие у пациентов с паркинсонизмом быстро прогрессирующих когнитивных нарушений на ранних стадиях, сопровождающихся зрительными галлюцинациями, другими психотическими проявлениями, а также значительными колебаниями внимания и психической активности, свидетельствует в пользу деменции с тельцами Леви [5].

Отсутствие в первые 5 лет болезни депрессии, тревожности, легких или умеренных когнитивных нарушений, а также других типичных не двигательных симптомов, таких как нарушения сна, снижение обоняния или вегетативная дисфункция, ставит под сомнение диагноз БП [6].

Депрессия и когнитивная дисфункция (снижение памяти, внимания, замедление темпа мышления) могут развиваться за 2—10 и более лет до появления симптомов паркинсонизма, что позволило отнести эти нарушения к категории вероятных продромальных проявлений БП [7].

Клиническая значимость депрессии и когнитивных нарушений определяется их негативным влиянием на качество жизни пациентов. В одном из ранних популяционных наблюдательных исследований было установлено, что через 15 лет течения БП ключевым фактором, снижающим качество жизни, наряду с депрессией, является деменция, которая также повышает риск развития психозов [8]. Наши исследования подтвердили ведущую роль депрессии в самооценке качества жизни на ранних и развернутых стадиях БП [9], что согласуется с результатами других работ [10—11]. Мы показали, что у пациентов с БП на стадиях 1—2 по шкале Хен и Яра связь между депрессией и самооценкой качества жизни выражена сильнее, чем между качеством жизни и выраженностью двигательных симптомов. На начальных стадиях БП двигательные нарушения существенно ухудшают восприятие качества жизни (включая двигательные аспекты) только при наличии депрессии. У пациентов без депрессии двигательные симптомы значимо коррелировали лишь с ухудшением социальных взаимодействий [9, 12]. Эти данные подчеркивают, что депрессия у пациентов с БП влияет не только на эмоциональное состояние, но и на восприятие двигательных проявлений болезни в целом.

Полученные данные подчеркивают важность установленных связей между самооценкой двигательных аспектов повседневной жизни (мобильности и повседневной активности) на ранних стадиях БП и выраженностью когнитивных нарушений, особенно в выполнении тестов на управляющие функции [12]. Эти результаты согласуются с данными других исследований, указывающих на то, что недементные когнитивные нарушения выступают значимым независимым фактором снижения качества жизни у пациентов на ранних стадиях БП. Установлено, что выявление умеренных когнитивных нарушений при диагностике БП связано с заметным ухудшением качества жизни в течение последующих трех лет наблюдения. Среди когнитивных нарушений наиболее значимыми предикторами снижения качества жизни являются дефицит внимания и снижение речевой активности [13—14]. Учитывая влияние депрессии и когнитивной дисфункции на самооценку качества жизни, а также их потенциальное воздействие на эффективность дофаминергической терапии, необходима обязательная диагностика этих нарушений на всех стадиях БП для разработки оптимальной терапевтической стратегии.

Частота встречаемости депрессии и когнитивных нарушений при БП имеет схожие показатели. По данным различных исследований, депрессия диагностируется у 35—50 до 60—80% пациентов с БП [15—18]. Когнитивные нарушения, варьирующие по степени тяжести, являются практически обязательным проявлением БП и выявляются у 30—50% пациентов на ранних стадиях и у 80—90% на поздних стадиях заболевания [19]. Взаимосвязь депрессии с тяжестью и длительностью БП сложна и нелинейна. Согласно результатам нашего наблюдательного исследования, более чем у половины больных с депрессией наблюдалось ее хроническое течение. Наименее благоприятное течение депрессии, с тенденцией к усилению ее тяжести, наблюдалось у пациентов, у которых аффективные расстройства начались на додвигательной стадии БП [20]. Эти данные согласуются с результатами наблюдательного исследования O. Lawal и соавт., где также показано, что у значительной части пациентов с депрессией уровень аффективных симптомов остается стабильным в течение 4 лет наблюдения. Особое внимание привлекает тенденция к прогрессированию депрессии у пациентов с ее легкой формой [21].

Когнитивные нарушения при БП обычно прогрессируют более закономерно по мере развития заболевания, что может привести к деменции. На ранних стадиях чаще страдают управляющие функции и внимание, тогда как нарушения памяти и зрительно-пространственных функций становятся более выраженными на поздних стадиях [19, 22]. Деменция чаще развивается у пациентов с более значительными нарушениями управляющих функций и зрительно-пространственными расстройствами, проявляющимися в первые 5 лет болезни [23].

Особое значение имеет высокая частота сочетания депрессии и когнитивных нарушений у пациентов с БП. По данным анализа более 30 исследований, средняя частота такого сочетания составляет около 32—38%. У пациентов с БП и депрессией риск развития когнитивных нарушений в 1,6—2,1 раза выше, чем у тех, у кого депрессия отсутствует [24].

В свете этих данных возникает закономерный вопрос о возможной патофизиологической взаимосвязи депрессии и когнитивных нарушений при болезни Паркинсона (БП). Считается, что недементные когнитивные нарушения при БП в основном обусловлены дисфункцией передних отделов лобной коры. Эта дисфункция вызвана нарушением работы нейронных сетей, включающих базальные ганглии, структуры лимбической системы, а также латеральную и медиоорбитальную префронтальную кору.

Дисфункцию латеральной префронтальной коры у пациентов с когнитивными нарушениями при БП связывают с двусторонним нарушением ее связей с дорсомедиальной частью головки хвостатого ядра на фоне ослабления нигростриарных проекций (дизрегуляцией дорсолатерального префронтального круга), а нарушения функции медиоорбитальной префронтальной коры — с нарушением ее связей с дофаминергическими нейронами покрышки ствола вследствие их дегенерации (дизрегуляции мезокортикального и мезолимбического путей) [25].

В патофизиологии депрессии при БП, как и в случае когнитивных нарушений, подчеркивается роль субкортикально-кортикальной дисфункции.

Клинико-нейровизуализационные исследования с использованием МРТ-морфометрии у пациентов с БП указывают на связь депрессии с уменьшением объема серого вещества в орбитофронтальной коре (ОФК), а также с изменениями размеров передней поясной извилины, миндалины и гиппокампа [26—28]. Исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показали снижение метаболизма глюкозы в ОФК у пациентов с БП и депрессией по сравнению с пациентами без депрессии и контрольной возрастной группой. Установлено, что степень гипометаболизма в лобной коре связана с тяжестью депрессивных симптомов [29].

Однако роль лобной дисфункции в проявлении аффективных нарушений при БП не ограничивается зоной ОФК. Показана связь между тяжестью депрессии у пациентов с БП снижением перфузии в области левой верхней и нижней лобных извилин [30], снижением толщины левой префронтальной коры [31]. Опубликованы результаты нового исследования, подтверждающие значимость дорзолатеральной префронтальной коры (ДЛФК) в патофизиологии депрессии при БП. Была показана эффективность нейронавигационной высокочастотной трансмагнитной стимуляции (rTMS) на левую ДЛФК в лечении депрессии, тревоги и двигательных симптомов у пациентов с БП [32]. Кроме лобной дисфункции у пациентов с БП, с недементными когнитивными нарушениями и депрессией, показана отрицательная связь между тяжестью депрессии и степенью атрофии височной коры и гиппокампа [33].

Таким образом, при БП у пациентов с депрессией доказана дисфункция структур мозга, обеспечивающих когнитивные функции — префронтальной, височной коры, гиппокампа. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что структуры лимбической системы, включая переднюю поясную извилину и миндалину, играют роль не только в регуляции эмоций, но и в поддержании внимания и управляющих функций [34]. Эти структуры, относящиеся к системе вознаграждения, как полагают, обеспечивают мотивационные аспекты когнитивной деятельности.

Общими патофизиологическими звеньями депрессии и когнитивных нарушений является дисфункция основных подкорковых структур, обеспечивающих корково-подкорковые функциональные взаимодействия. С помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у пациентов с БП и депрессией выявлено снижение метаболизма в вентромедиальных ядрах таламуса и вентромедиальной части хвостатого ядра [35].

У пациентов с БП, осложненной депрессией, наблюдаются нарушения в функциональной интеграции корково-подкорковых нейронных сетей, особенно в лимбико-префронтальных и кортико-лимбических путях. Исследования с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя (rs-fMRI) показали дисфункцию как восходящих проекций от лимбической системы к префронтальной коре, так и нисходящих путей от префронтальной коры к лимбическим структурам [36].

По данным ряда исследований, у пациентов с БП и депрессией происходит усиление силы связей между отдельными структурами лимбической системы при одновременном ослаблении взаимодействия внутри нисходящих кортико-лимбических проекций [37]. Усиление активности в лимбических структурах в сочетании с ослаблением контроля со стороны префронтальной коры создает нейробиологическую основу для сочетанного проявления депрессии и когнитивного снижения у пациентов с БП.

Естественно, что патофизиологической причиной сложных функциональных взаимодействий, лежащих в основе когнитивных и аффективных расстройств при БП, служат мультисистемные нарушения нейромедиаторных процессов.

Снижение внимания и управляющих когнитивных функций, которые могут проявляться уже на самых ранних клинических стадиях БП, связывают с дофаминергической дефицитарной дисфункцией в нигрострарной системе и, соответственно, в хвостатом ядре и в системе дорсолатерального префронтального круга. Роль дофаминергической недостаточности в проявлении нарушения управляющих когнитивных функций может возрастать с развитием дегенерации дофаминергического вентрального ядра покрышки ствола и дисфункции дофаминергического мезокортикального и мезолимбического путей на развернутых стадиях заболевания. Это обусловлено тем, что дофаминергические нейроны покрышки ствола подвергаются нейродегенерации на более поздних стадиях БП, чем нигрострарные нейроны [38].

Ведущая роль в прогрессировании когнитивных нарушений при БП (преимущественно в развитии зрительно-пространственных расстройств, снижении памяти) отводится нарастанию холинергической недостаточности. Уменьшение объема ядра Мейнерта (Ch4) и снижение холинергической активности в гиппокампе, миндалине и префронтальных зонах коррелируют с ухудшением памяти, в частности зрительно-пространственной [39].

Холинергический субстрат когнитивных нарушений при БП лежит в основе значимого эффекта ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), доказанный у пациентов с БП и деменцией [39]. Однако начальные признаки снижения активности холинергической системы выявляются уже на ранних стадиях БП. В частности, исследование Slater и соавт. показало, что еще до появления деменции у пациентов с БП наблюдаются структурные изменения в ядре Мейнерта (Ch4), дисфункция связей между сегментами Ch1–Ch4 ядра Мейнерта с гиппокампом и лобной корой, которые коррелируют с ухудшением внимания, управляющих и зрительно-пространственных функций. Это указывает на то, что холинергические нарушения предшествуют или сопровождают ранние стадии когнитивного снижения у пациентов с БП [40].

Полагают, что депрессия при БП в основном связана с нарушением функционирования трех ключевых нейромедиаторных систем-дофаминергической, серотонинергической и норадренергической, что соответствует моноаминовой теории. Исследования с использованием функциональной нейровизуализации выявили дисфункцию мезолимбического дофаминергического пути, а также нарушения регуляции серотонинергической и норадренергической систем, вызванные дегенерацией ядер ствола мозга, включая дофаминергическое ядро покрышки, серотонинергическое ядро шва и норадренергическое голубоватое пятно. Эти изменения сопровождаются структурными и функциональными нарушениями в лимбической системе, в частности, в миндалине и передней поясной извилине у пациентов с БП и депрессией [41—42].

До сих пор нет единого мнения, какая из систем (дофаминергическая, серотонинергическая или норадренергическая) играет главенствующую роль в развитии депрессии при БП. Многие исследования показывают комплексное взаимодействие, но степень дисфункции и значимости вклада каждой системы может варьироваться у разных пациентов.

Мультисистемный характер патофизиологии эмоциональных расстройств при БП подтверждается данными о значимой роли холинергического дефицита в развитии депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями. В исследовании N.I. Bohnen и соавт. с использованием ПЭТ и структурной МРТ показало, что снижение холинергической активности в коре головного мозга коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений и депрессии у пациентов с БП [43].

Кроме того, имеются убедительные доказательства, что норадренергическая дисфункция играет важную роль в развитии когнитивных нарушений при БП, особенно в отношении нарушений внимания и управляющих функций. В исследовании M. Sommerauer и соавт. с сопоставлением клинических данных и ПЭТ показана корреляция между снижением уровня транспортера норадреналина в таламусе, голубоватом пятне и оценками внимания, скорости реакции, рабочей памяти, управляющих функций [44].

В исследовании Y. Li и соавт. было выявлено снижение функциональной активности голубоватого пятна у пациентов с БП по сравнению с возрастной группой контроля. Активность голубоватого пятна оценивалась на основании интенсивности сигнала нейромеланина одного из метаболитов норадреналина — с использованием нейромеланин-чувствительной МРТ. Существенное снижение интенсивности сигнала наблюдалось у пациентов с недементными когнитивными нарушениями по сравнению как с пациентами без когнитивного дефицита, так и с контрольной группой. Методом регрессионного анализа была установлена достоверная связь между снижением сигнала от голубоватого пятна и ухудшением выполнения теста на управляющие функции (тест прокладывания пути B). Это подтверждает значимую роль голубоватого пятна и норадренергической дисфункции в регуляции когнитивных процессов у пациентов с БП [45].

Обсуждается значение серотонинергической дисфункции в возникновении когнитивных нарушений при БП. В исследовании A. Varrone и соавт. были получены доказательства участия активности серотониновых рецепторов 5-HT₁B в поддержании когнитивной гибкости у здоровых испытуемых. Однако у пациентов с БП статистически значимых ассоциаций между активностью рецепторов 5-HT₁B и результатами нейропсихологических тестов на внимание и управляющие функции выявлено не было. Кроме того, показано, что серотонинергическая нейротрансмиссия участвует в модуляции метаболизма β-амилоидного пептида (Aβ) путем усиления регуляции α-секретазы — фермента, который способствует расщеплению амилоидного прекурсорного белка, снижая образование токсичного Aβ [46]. Таким образом, дисфункция серотонинергической системы может косвенно способствовать накоплению β-амилоида, что ассоциируется с прогрессированием когнитивных расстройств.

Таким образом, данные о норадренергической дисфункции и серотонинергической денервации демонстрируют комплексный вклад моноаминергических систем в когнитивные расстройства при БП. Если норадренергическая дисфункция напрямую нарушает регуляцию внимания и управляющих функций, то серотонинергическая недостаточность может опосредованно способствовать когнитивному снижению, усиливая β-амилоидное накопление в коре. Эти данные подчеркивают мультифакторную природу нейродегенерации при БП, выходящую за рамки дофаминергической модели.

Клиническим аргументом наличия общих патофизиологических механизмов депрессии и КН может являться и схожий фенотип БП, характерный для пациентов с депрессией и деменцией: преимущественно акинетико-ригидная форма заболевания, раннее развитие постуральных нарушений [47, 48]. Согласно данным наблюдательных исследований, наличие депрессии в анамнезе до появления двигательных симптомов БП может быть связано с более выраженными когнитивными нарушениями [49].

Однако взаимосвязь между депрессией и когнитивной дисфункцией требует дальнейшего изучения. Остается открытым вопрос, является ли депрессия предиктором или фактором, способствующим прогрессированию когнитивного дефицита, или же она развивается параллельно с ним как проявление общих нейродегенеративных процессов. Результаты клинических исследований, изучающих связь между тяжестью депрессии и когнитивными нарушениями на различных стадиях БП, весьма противоречивы. Некоторые сравнительные поперечные исследования указывают, что депрессия не влияет на выраженность недементных когнитивных расстройств [50] или на риск развития деменции [51]. В то же время другие исследования демонстрируют значимую связь между депрессией и более выраженными нарушениями памяти [52], а также снижением концентрации внимания, управляющих функций и речевой активности у пациентов с БП и депрессией по сравнению с больными без эмоциональных расстройств [53].

В нашем исследовании с включением 60 пациентов с БП на 1—2 стадиях у лиц с депрессией наблюдалось значительное ухудшение управляющих когнитивных функций и внимания по сравнению с контрольной группой, соответствующей по возрасту. Выявлена обратная корреляция между длительностью депрессивных симптомов и результатами когнитивных тестов: чем дольше у пациентов отмечались симптомы депрессии, тем хуже они справлялись с выполнением тестов, чувствительных к заданиям на лобную дисфункцию [54].

Ограничением большинства поперечных исследований является разнородная по возрасту, стадии и тяжести депрессии и КН популяция обследованных больных, отсутствие оценки НПН в динамике. Актуальным вопросом является и клиническая значимость выявляемых различий в выполнении нейропсихологических тестов при сопоставлении групп больных. Так, в работе B.N. Honsey и соавт. при сравнении 280 пациентов без депрессии со 142 больными с депрессией на ранней стадии БП были получены статистически достоверные, но не клинически значимые различия в выполнении тестов на рабочую память [55].

Для оценки роли депрессии в прогнозировании прогрессирования когнитивных нарушений более показательные данные предоставляют наблюдательные исследования. В работе R. Erro и соавт., где в течение 1—2 лет наблюдали 66 пациентов с установленной БП, существенного влияния депрессии на результаты нейропсихологического тестирования выявлено не было [56]. В то же время исследование J. Kurniadi и соавт., охватившее 310 пациентов с впервые диагностированной БП и продолжавшееся 4 года, показало иные результаты: у больных с исходной депрессией при ежегодных повторных обследованиях фиксировались более низкие показатели в заданиях, отражающих нейродинамические параметры психической деятельности. Причем выраженность и скорость когнитивного снижения напрямую коррелировали с исходной степенью тяжести депрессии [57]. Следовательно, при длительном и масштабном наблюдении депрессия выступает значимым фактором риска развития когнитивных расстройств у пациентов с БП.

Существенным ограничением ряда нейропсихиатрических исследований у пациентов с БП является преимущественный акцент на изучении влияния депрессии на когнитивные нарушения при отсутствии учета возможного воздействия других нейропсихиатрических проявлений, прежде всего тревоги. В нашей работе в общей выборке пациентов установлена статистически значимая корреляция между вниманием и уровнем личностной тревожности, а на ранней (I стадии) заболевания обнаружена сильная связь между выраженностью нарушений управляющих функций и показателем личностной тревоги [58]. Аналогичные результаты были получены в исследовании A.J. Petkus и соавт., где при многофакторном регрессионном анализе тревога оказывала более выраженное влияние на нарушения управляющих функций по сравнению с депрессией [59]. В работе K.A. Ehgoetz Martens и соавт. также показано, что повышение реактивной (ситуационной) тревоги сопровождается ухудшением выполнения нейропсихологических тестов, оценивающих внимание, рабочую память, управляющие функции и речевую активность, тогда как высокая личностная тревожность отрицательно коррелирует с результатами тестов, чувствительных к нарушениям управляющих функций [60].

Общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе депрессии и когнитивных нарушений при БП, создают предпосылки для разработки единых терапевтических подходов, что может способствовать более индивидуализированному выбору лечения и снижению риска полипрагмазии. Дофаминергические препараты обладают определенным потенциалом в коррекции как депрессии, так и когнитивных расстройств у пациентов с БП благодаря активации мезолимбических и мезокортикальных проекций. Наибольшее количество данных накоплено об антидепрессивном действии агонистов дофаминовых рецепторов (АДР). Так, эффективность прамипексола при депрессии была подтверждена в международном многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Class I) [61]. Кроме того, у пациентов, получавших разагилин, депрессия отмечалась значительно реже по сравнению с группой плацебо [62]. В отношении препаратов леводопы контролируемые исследования влияния на депрессивную симптоматику не проводились, однако имеются данные об уменьшении выраженности депрессии на ранних этапах заболевания при их применении [63].

Влияние дофаминергических препаратов на когнитивные функции может проявляться как положительным, так и отрицательным эффектом либо вовсе не оказывать заметного воздействия. Благоприятное действие связывают с компенсацией дефицита дофамина в системе связей хвостатого ядра и дорсолатеральной префронтальной коры, возникающего вследствие дегенерации нигростриарных нейронов. Согласно данным систематического анализа 14 исследований, посвященных изучению влияния дофаминергических препаратов на когнитивные функции пациентов с БП без деменции, терапия леводопой относительно чаще ассоциировалась с улучшением внимания, скорости обработки информации, рабочей и эпизодической памяти. На фоне терапии разагилином отмечена положительная динамика рабочей памяти и речевой активности; на фоне терапии прамипексолом — ухудшение эпизодической памяти [64]. По нашим данным, терапия прамипексолом улучшала показатели внимания, речевой активности, управляющих функций [65].

Возможное негативное влияние дофаминергических препаратов на когнитивные функции связывают с гиперактивацией мезокортикального пути вследствие относительно сохранных дофаминергических нейронов покрышки ствола их связей с вентральным стриатумом и мезокортикальными отделами префронтальной коры на ранних стадиях, а у некоторых пациентов и на развернутых стадиях БП. Одним из объяснений возможного ухудшения когнитивных функций у пациентов с флуктуациями симптомов на развернутых стадиях болезни является денервационная гиперчувствительность постсинаптических рецепторов, связанная с воздействием избыточного количества дофамина (преобразованного из леводопы) на рецепторы префронтальной коры в периоде «включения» [66, 67].

Согласно данным недавнего исследования Orcioli-Silva и соавт., леводопа оказывает неоднозначное влияние на когнитивную функцию у пациентов с БП в условиях двойной нагрузки. В ходе эксперимента с участием 20 пациентов и 30 здоровых контрольных лиц была проведена оценка параметров походки и активности префронтальной коры с использованием мобильной функциональной ближней инфракрасной спектроскопии (fNIRS) в задачах ходьбы с когнитивной нагрузкой. Авторы показали, что на фоне приема леводопы у пациентов с БП увеличились длина шага, скорость ходьбы, что сопровождалось значительным повышением активации левой префронтальной коры при выполнении двойной задачи. Эти изменения интерпретируются как отражение усиленной когнитивной нагрузки, необходимой для поддержания моторной функции, что согласуется с концепцией избыточной дофаминергической стимуляции в относительно сохранных мезокортикальных системах (dopamine overdose hypothesis). Таким образом, леводопа, улучшая двигательную активность, одновременно может повышать уязвимость когнитивной системы при многозадачности, особенно у пациентов с феноменом «застывания» [68].

Представляет интерес изучение влияния антидепрессантов на когнитивные функции. Метаанализ 11 рандомизированных клинических исследований показал: современные антидепрессанты (ИОЗС/ИОЗСН) значительно улучшают депрессивные и тревожные симптомы у пациентов с БП.

Тем не менее, данные о влиянии антидепрессантов на когнитивные функции при БП остаются довольно противоречивыми [69]. В исследовании V. Kotagal и соавт., в котором оценивалось не только воздействие серотонинергических препаратов на динамику когнитивных функций, но и их связь с уровнем β-амилоида в спинномозговой жидкости, было показано, что терапия ИОЗС продолжительностью 6 месяцев и дольше ассоциировалана с меньшей степенью когнитивного снижения по шкале MoCA, а также с более низкими концентрациями β-амилоида в ликворе. Несмотря на неоднозначность интерпретации факта снижения уровня β-амилоида, результаты рассматриваются как косвенные свидетельства потенциального положительного влияния серотонинергической терапии на когнитивные функции и возможного замедления нейродегенеративного процесса [70]. Отмечено также благоприятное воздействие селективного ингибитора обратного захвата норадреналина атомоксетина на управляющие функции у пациентов с БП, при отсутствии достоверного антидепрессивного эффекта [71]. В недавно проведенном открытом проспективном исследовании VOPARK были получены обнадеживающие результаты в отношении когнитивного действия антидепрессанта вортиоксетина у пациентов с БП и депрессией, однако для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования [72]. Дополнительным подтверждением тесной взаимосвязи депрессии и когнитивных нарушений является выявленное влияние уровня когнитивных функций на эффективность антидепрессивной терапии.

В ряде исследований последних лет было показано, что исходный уровень когнитивных функций является важным прогностическим фактором терапевтического ответа антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии КПТ. В частности, K. Kawaguchi и соавт. выявили, что высокий уровень управляющих функций коррелирует с лучшими исходами лечения депрессии. P. Barone и соавт. показали, что исходные значения по шкале MoCA являются значимыми предикторами эффективности антидепрессивной терапии [73, 74]. В исследовании R.D. Dobkin и соавт. было установлено, что антидепрессивный эффект когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) был выражен сильнее у пациентов с менее выраженными нарушениями управляющих функций, скорости обработки информации и вербальной памяти на исходном этапе [75]. Когнитивные нарушения при БП обусловлены более широкой и прогрессирующей нейродегенерацией, затрагивающей, в том числе, кортикальные структуры и холинергические пути, что, вероятно, снижает уровень нейропластичности и ограничивает терапевтический потенциал антидепрессантов. Соответственно, сохранность исполнительных функций лобных отделов мозга у пациентов с БП рассматривается как один из предикторов более высокой эффективности КПТ.

Современные исследования подтверждают, что различные виды физической активности оказывают положительное влияние на депрессивные симптомы и когнитивные функции у пациентов с БП. Систематические обзоры и метаанализы последних лет демонстрируют эффективность таких методов, как танцевальная терапия, комбинированные когнитивно-моторные тренировки и аэробные упражнения. Например, недавний метаанализ показал, что физические упражнения способствуют улучшению интегративной оценки когнитивных функций, в частности, управляющих функций у пациентов с БП, особенно при использовании комбинированных программ, включающих аэробные и силовые упражнения [76]. Кроме того, показано, что физическая активность может служить буфером между депрессией и когнитивными нарушениями при БП, снижая риск когнитивного ухудшения у пациентов с депрессивными симптомами [77]. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения роли КПТ в коррекции не только депрессии, но когнитивных нарушений, а также разработки протоколов, адаптированных для пациентов с БП.

В последние годы наблюдается растущий интерес к использованию повторной транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) как немедикаментозного метода воздействия на когнитивные и аффективные расстройства у больных БП. По данным метаанализа рандомизированных контролируемых исследований, опубликованного в 2024 году, rTMS обеспечивала статистически значимое улучшение когнитивных функций (средний прирост по шкале MoCA составил 2,98 балла) и одновременно способствовала снижению выраженности депрессивной симптоматики [78]. Отмечается, что применение нейронавигации для стимуляции дорсолатеральной префронтальной коры может усилить терапевтический эффект.

Депрессия и когнитивные нарушения представляют собой клинически значимые, можно сказать, наряду с двигательными, ключевые проявления БП, отражающие его мультисистемную природу. Сочетание депрессии и когнитивных нарушений, наблюдаемое более чем у трети пациентов с БП, ассоциировано с тяжелым клиническим фенотипом и снижением эффективности терапии. Углубленное изучение взаимосвязей между депрессией и когнитивными нарушениями может способствовать созданию прогностических моделей течения БП и оптимизации дифференцированной терапии. Наличие общих морфофункциональных и нейрохимических механизмов этих проявлений заболевания формирует предпосылки для комплексных терапевтических подходов к ведению пациентов с БП. Своевременная диагностика и коррекция депрессии с использованием возможностей дофаминергической, антидепрессивной фармакотерапии, психотерапии, двигательной реабилитации и других нелекарственных методов может не только улучшить эмоциональное состояние, но и способствовать стабилизации или замедлению когнитивного снижения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.