По количеству обращений в приемное отделение регионального центра пациенты с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) занимают второе место, уступая первое место пациентам с сердечно-сосудистой патологией, при этом пациенты с тяжелой ЧМТ требуют не меньших усилий для диагностики и лечения. Пациенты, исходно поступающие с угнетением уровня сознания глубже сопора, всегда угрожаемы по декомпенсации внутричерепной гипертензии, поэтому нуждаются в постоянном мониторинге и коррекции внутричерепного давления (ВЧД) [1].
Принципы управления ВЧД продолжают оставаться важной частью навыков реаниматолога и нейрохирурга, поскольку соответствующие решения о лечении могут предотвратить вторичное повреждение ЦНС в виде отсроченной церебральной ишемии как наиболее важной причины неудовлетворительных клинико-неврологических исходов у пациентов, которые пережили первоначальное церебральное повреждение [2, 3]. Формирование отека, ишемии головного мозга, масс-эффекта, вызванных внутричерепными гематомами, являются основными причинами роста ВЧД [4]. Показания к установке инвазивного мониторинга ВЧД описаны в клинических рекомендациях, однако в ряде статей указывается на недостатки данного метода в виде инфекционных осложнений, гематом по ходу установки датчика, кроме того, указывается на высокую стоимость данного метода [5, 6]. В современной литературе обсуждается вопрос о целесообразности применения метода в рутинной практике и крайне мало публикаций об его применении на базе региональных центров, хотя именно в них поступают большинство пациентов с тяжелой ЧМТ [7—9].
Цель исследования — оценить эффективность использования инвазивного мониторинга ВЧД на исходы лечения у пациентов с тяжелой ЧМТ.
Материал и методы
Исследование проведено на основании данных наблюдения 25 пациентов с тяжелой ЧМТ в условиях КГБУЗ «Краевая клиническая больница Красноярска» за период 2021—2022 гг. В исследование вошли 9 (36%) женщин и 16 (64%) мужчин в возрасте от 23 до 76 лет (средний — 43,7 года) (основная группа).
Включенные в исследование пациенты при поступлении имели уровень бодрствования от 4 до 8 баллов шкалы комы Глазго (ШКГ) и не имели показаний к экстренной операции (гематомы малого объема, отсутствие дислокации, контузионные очаги <30 мл, переломы свода и основания черепа). У 3 (12%) пациентов были острые субдуральные гематомы малого объема, у 2 (8%) — острые эпидуральные гематомы малого объема, у 5 (20%) — субарахноидальное кровоизлияние, у 2 (8%) — переломы свода и основания черепа, у 4(16%) — контузионные очаги, у 9 (36%) — сочетание нескольких морфологических субстратов.
Всем 25 пациентам в первые 3 ч от поступления установлен датчик инвазивного измерения ВЧД. Для мониторинга ВЧД использовали внутрижелудочковые датчики. Датчик удаляли при значении ВЧД ниже 20 мм рт.ст. в течение 3 сут. Полученные данные заносили в электронную систему ведения истории болезни. В исследовании учитывали длительность мониторинга ВЧД, клинические и лабораторные данные, длительность искусственной вентиляции легких, развившиеся осложнения, функциональный исход лечения.
В группу сравнения вошли 25 пациентов с тяжелой ЧМТ и уровнем бодрствования от 8 до 4 баллов ШКГ, пролеченных консервативно за период 2019—2020 гг., без использования датчиков ВЧД. Данные о сопоставимости групп по возрасту, полу, баллам по ШКГ представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов с ЧМТ
| Характеристика | Основная группа (n=25) | Группа сравнения (n=25) |
| Возраст, годы | ||
| 18—35 | 12 (48%) | 13 (52%) |
| 36—60 | 10 (40%) | 11 (44%) |
| старше 60 | 3 (12%) | 2 (8%) |
| Пол | ||
| мужской | 17 (68%) | 15 (60%) |
| женский | 8 (32%) | 10 (40%) |
| Уровень сознания при поступлении по ШКГ, баллы | ||
| Кома 1 (6—8 баллов) | 18 (72%) | 18 (72%) |
| Кома 2 (4—5 баллов) | 7 (28%) | 7 (28%) |
| Число пациентов с внутричерепными повреждениями (по данным КТ) | ||
| острые субдуральные гематомы | 3 (12%) | 3 (12%) |
| острые эпидуральные гематомы | 2 (8%) | 2 (8%) |
| внутримозговые гематомы | 5 (20%) | 5 (20%) |
| множественные гематомы | 2 (8%) | 2 (8%) |
| мелкоочаговые ушибы | 4 (16%) | 6 (20%) |
| сочетание нескольких морфологических форм (внутримозговая, эпи-, субдуральная гематома, мелкоочаговые ушибы) | 9 (36%) | 7 (28%) |
Статистический анализ проводился при помощи программного обеспечения Statistica 10.0 («StatSoft Inc.») и Excel («Microsoft»). Демографические и клинические данные в группах сравнивали путем однофакторного анализа. Для непрерывных переменных описывали медиану и межквартильный размах. Одномерный анализ проводили при сравнении значений между группами. Критерий Манна—Уитни применяли для сравнения медиан непрерывных переменных, точный критерий Фишера, критерий χ2 Пирсона — для сравнения значений категориальных переменных.
Результаты
Средняя продолжительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 20,0±16,4 сут в основной группе и 18,2±16,4 сут в группе сравнения.
Среднее время нахождения на аппарате искусственной вентиляции легких составило 7,2 сут [4,3; 11,7] в основной группе и 10,1 сут [5,6; 14,8] в группе сравнения. Длительность пребывания пациентов на вазопрессорной поддержке — 6,9±8,3 сут в основной группе, 8,4±5,3 сут в группе сравнения (табл. 2).
Таблица 2. Клинические характеристики пациентов с ЧМТ
| Характеристика | Основная группа (n=25) | Группа сравнения (n=25) |
| Число пациентов с артериальной гипотензией | 3 (12%) | 4 (16%)* |
| Число пациентов с сопутствующими заболеваниями | ||
| ишемическая болезнь сердца | 2 (8%) | 1 (4%) |
| артериальная гипертензия | 10 (40%) | 8 (32%) |
| сахарный диабет | 1 (4%) | 0 (0%) |
| Число пациентов с проведением оперативного лечения | ||
| удаление нарастающей эпидуральной гематомы | 1 (4%) | 2 (8%)* |
| декомпрессивная трепанация черепа с нарастающим отеком | 2 (8%) | 1 (4%)* |
| удаление нарастающей субдуральной гематомы | 1 (4%) | 2 (8%)* |
| Исход лечения пациента | ||
| регресс неврологического дефицита, ясное сознание | 15 (60%) | 11 (44%)* |
| выход в вегетативное состояние | 5 (20%) | 7 (24%)* |
| грубый неврологический дефицит (афазия, гемипарез) | 3 (12%) | 3 (12%)* |
| летальные исходы | 2 (8%) | 4 (16%)* |
Примечание. * — p<0,05.
Исход лечения в основной группе был хорошим у 15 (60%) пациентов с регрессом неврологического дефицита и ясным сознанием к моменту выписки — 5 баллов по шкале исходов Глазго (ШИГ), 5 (20%) пациентов с выходом в вегетативное состояние — 2 балла по ШИГ, 3 (12%) пациента с грубым неврологическим дефицитом в виде афазии и гемипареза переданы на второй этап медицинской реабилитации — 3 балла по ШИГ, 2 летальных исхода — 1 балл по ШИГ.
Таким образом, исход лечения был неудовлетворительным у 40% больных. У 14 (56%) пациентов на основании показаний датчиков ВЧД была изменена тактика ведения, у 12 — проводилась корректировка консервативных методов борьбы с отеком головного мозга и дозированная эвакуация цереброспинальной жидкости через порт датчика, в 2 случаях потребовалась хирургическая операция (удаление эпидуральной гематомы, декомпрессивная трепанация черепа). У 11 (44%) пациентов данные ВЧД не повлияли на тактику ведения пациентов.
В группе сравнения исходы лечения были хуже: у 11 пациентов — 5 баллов по ШИГ, у 3 — 3 балла, у 7 — 2 балла, у 4 — 1 балл.
При одинаковом исходном состоянии пациентов мониторинг ВЧД позволяет быстрее и своевременно реагировать на изменения в клиническом состоянии, что существенно сказывается на клиническом исходе.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 33 лет, поступил в клинику после автодорожной травмы, уровень сознания при поступлении оценивался по ВАШ 7 баллов, по данным МСКТ выявлен контузионный очаг в мозжечке объемом 5 мл, линейный перелом затылочной кости. Данных за дислокацию срединных структур и гематомы не было. Пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, гемодинамика стабильна, проводилась искусственная вентиляция легких.
Пациенту установлен внутрижелудочковый датчик ВЧД и выполнен МСКТ-контроль через 18 ч от поступления. По данным МСКТ, датчик установлен корректно, в остальном КТ-картина прежняя. Цифры ВЧД за 1 сут были в пределах 15—18 мм рт.ст.
При стабильном состоянии пациента следующий МСКТ-контроль планировался на 7-е сутки от поступления, но на 3-и сутки у пациента резко повысилось ВЧД до 27 мм рт.ст., что потребовало провести внеплановую МСКТ головного мозга, где выявлена острая эпидуральная гематома в затылочной области головного мозга.
Учитывая данные МСКТ, пациенту проведена операция — трепанация черепа, удаление острой эпидуральной гематомы. По данным МСКТ на следующий день после операции, гематома удалена.
В дальнейшем показатели пациента были стабильными, данных за рецидив гематомы не было, на 4-е сутки — положительная динамика в виде самостоятельного дыхания, ШКГ 9 баллов, срок пребывания в реанимации 11 дней, восстановление до ясного сознания 17 дней, парезов нет. Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Применение инвазивного мониторинга ВЧД улучшает результат лечения пациентов с тяжелой ЧМТ и оправдывает затраченные на него денежные средства. Осложнения инвазивного мониторинга ВЧД бывают нечастыми и не должны рассматриваться как причина отказа от использования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.