Гипертрофический пахименингит (ГП) — редкая патология, характеризующаяся локальным или диффузным утолщением твердой мозговой оболочки (ТМО). Обычно затрагивается ТМО в области черепа, реже — в области позвоночника или в обеих областях одновременно [1, 2]. В черепе наиболее часто поражаются тенториум, область кавернозных синусов и основание. Утолщение ТМО над полушариями встречается более редко [3]. Патология преобладает в возрасте 40—60 лет, но встречаются случаи и в детской практике. По некоторым данным, отмечается незначительное преобладание ГП у мужчин [4, 5].

Этиологическими факторами могут быть вирусные, бактериальные инфекции или грибковое поражение. По данным ряда авторов, хронические синуситы и отит могут инициировать развитие ГП [6—8]. Однако часто заболевание имеет идиопатический, вероятно, аутоиммунный характер и является диагнозом исключения [9, 10]. Для признания идиопатического характера ГП необходимо исключить вторичные причины утолщения ТМО: опухоли (менингиомы, канцероматоз, лимфома), поражение при системных заболеваниях (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, узелковый периартериит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, грибковые поражения). Некоторые исследователи считают, что ГП может быть отнесен к спектру заболеваний, связанных с IgG4 [8, 11]. По данным P. Barvalia и K. Jagiasi [4], почти в ¹/₂ случаев ГП является вторичным.

При гистологическом исследовании ТМО определяются фиброз, воспалительная инфильтрация T-хелперами (CD4+), плазматическими клетками и гиалинизация коллагена [12, 13].

Клинические проявления связаны с локализацией воспалительных очагов и механической компрессией утолщенной ТМО прилегающих черепных нервов и сосудов. Наиболее частой жалобой является головная боль, боль в орбите, лицевая — в виде невралгии тройничного, языкоглоточного нервов, поражение других черепных нервов. При поражении ТМО от кавернозного синуса до верхней глазничной щели ГП нередко имитирует синдром Толосы—Ханта. По мнению многих авторов, ГП и синдром Толосы—Ханта взаимосвязаны и являются спектром одного и того же расстройства [4]. К другим симптомам идиопатического пахименингита относятся снижение зрения, атаксия, простые или сложные парциальные эпилептические приступы. Реже отмечаются парезы конечностей [9]. При ГП в области краниовертебрального перехода возможно развитие тетрапареза [14—17]. Y. Fan и соавт. [18] описывают редкий вариант клинического проявления ГП в виде транзиторных ишемических атак у мужчины 33 лет с выраженным утолщением ТМО в области намета мозжечка. В некоторых случаях разрастание ТМО в области венозных синусов может приводить к нарушению венозного оттока с развитием клинической симптоматики [19]. В некоторых — может отмечаться лихорадка [20]. Иногда ГП может протекать бессимптомно [14].

В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при аутоиммунном варианте ГП возможны плеоцитоз, преимущественно за счет лимфоцитов, повышение содержания белка и отсутствие микробного роста [1, 8, 21]. При этом более характерно повышение белка, чем лимфоцитоз [15]. Иногда не наблюдаются изменения в ЦСЖ [17, 22]. По данным анализа 33 случаев ГП, P. Barvalia и K. Jagiasi [4] выявили, что повышение белка в ЦСЖ отмечалось в 60% случаев. При этом давление ЦСЖ было нормальным у всех пациентов.

Ключевым в диагностике является выполнение нейровизуализации — МРТ с парамагнетиком. Определяется узловое или линейное утолщение ТМО с интенсивным накоплением парамагнетика [1, 23]. В редких случаях утолщение ТМО по данным КТ/МРТ может симулировать хроническую субдуральную гематому [9, 19].

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими состояниями: каротидно-кавернозное соустье, тромбоз кавернозного синуса, опухоли малого крыла основной кости и кавернозного синуса, гранулематоз Вегенера, аневризмы кавернозного и коммуникантного сегментов внутренней сонной артерии.

В некоторых случаях для окончательной диагностики требуется проведение биопсии ТМО [16, 18, 24]. Биопсия показана пациентам, которые не реагируют на иммуносупрессию, состояние которых ухудшается и имеется подозрение на грибковую инфекцию [4].

В настоящее время нет единого мнения о методе лечения пациентов с ГП. При постановке диагноза предпочтение отдается лечению глюкокортикостероидами (ГКС) [8, 21, 24] с последующим добавлением других иммуносупрессивных средств, в том числе ритуксимаба в случае рецидива [4, 25]. Некоторые авторы рекомендуют комбинацию антибактериальных препаратов и ГКС [16]. T. Zielke и соавт. [22] описывают случай ГП у мужчины 71 года с прогрессирующей потерей зрения на правом глазу, птозом и полной офтальмоплегией. В ЦСЖ изменений не было. Существенного клинического улучшения на фоне приема ГКС не отмечалось. Выполненная биопсия ТМО выявила поражение синегнойной палочкой. Была назначена антибактериальная терапия с хорошим клиническим эффектом. N. Cordeiro и соавт. [26] представили случай туберкулезного ГП у мужчины 62 лет. У пациента отмечалась головная боль на протяжении 1 года, прогрессирующая потеря зрения на правый глаз и слуха в течение 6 мес, нарушение глотания в течение 1 мес. По результатам МРТ выявлено утолщение ТМО. В ЦСЖ лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка, уровень глюкозы в пределах нормы. Выполнена биопсия ТМО, выявлены некротизирующие гранулемы с гигантскими клетками Лангханса. Назначена противотуберкулезная терапия с хорошим клиническим эффектом.

Опубликованы отдельные наблюдения эффективности хирургической декомпрессии невральных структур при ГП [2, 27].

Прогноз достоверно неизвестен. У некоторых пациентов, несмотря на проводимую терапию, прогрессирует неврологическая симптоматика на фоне распространяющейся компрессии нервных и сосудистых структур пораженной ТМО. K. Tsuchida и соавт. [28] описывают редкий случай ГП у 3-летнего ребенка с плохим ответом на ГКС и иммуносупрессанты, быстрым прогрессированием заболевания и летальным исходом.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 61 года, самостоятельно обратился в приемно-диагностическое отделение КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Красноярска 16.06.22 с жалобами на сильную головную боль, двоение в глазах, опущение левого века. Известно, что заболел остро 13.06.22, когда в предутренние часы отметил появление интенсивной головной боли, было слезотечение из левого глаза и выделения из левого носового хода. 16.06.22 появились двоение в глазах, головокружение, птоз.

В неврологическом статусе: сознание ясное, полностью ориентирован, контакту доступен. Глазные щели S<D, полный птоз слева. Зрачки S>D. Ограничение подвижности левого глазного яблока до выраженного кнутри, вверх, вниз. Справа движение глазного яблока не ограничено. Диплопия. Болевая гемигипестезия лица слева. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Мышечная сила достаточная во всех сегментах. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D=S, с нижних — D=S. Чувствительность на туловище не нарушена. Координаторные пробы — удовлетворительно. Менингеальных симптомов нет. Тазовые функции контролирует.

По данным МСКТ головного мозга, признаки умеренной заместительной гидроцефалии. По данным МСКТ-ангиографии — фузиформное расширение M2-сегмента правой средней мозговой артерии. Осмотрен нейрохирургом, оперативное лечение по поводу фузиформного расширения не показано, рекомендовано наблюдение в динамике.

Проведена люмбальная пункция: цитоз 4 клетки, белок 0,4 г/л. Данных за нейроинфекцию нет. В периферической крови — без изменений.

Установлен рабочий диагноз: синдром Толосы—Ханта с выраженным цефалгическим синдромом, левосторонним офтальмопарезом, диплопией, птозом. Пациенту назначены ГКС. Однако на фоне лечения клиническая симптоматика не только не уменьшилась, но даже несколько наросла, что заставило расширить диагностический поиск, в том числе исключить тромбоз венозных синусов.

Выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением (см. рисунок): картина неравномерного утолщения и накопления контрастного вещества менингеальной оболочкой, более выраженного на уровне лобных и височных долей и в области основания, в том числе намета мозжечка. Участок структурных изменений в правом кавернозном синусе (грануляция?), накапливающий парамагнетик. Данных за синус-тромбоз не выявлено.

МРТ головного мозга пациента в T1-ВИ с контрастным усилением.

Отмечается утолщение ТМО, более выраженное в лобно-височных областях, а также на основании черепа и по намету мозжечка, интенсивно накапливающее парамагнетик (указаны белыми стрелками). Грануляция в области правого кавернозного синуса указана черной стрелкой.

При дообследовании признаков гигантоклеточного височного артериита нет, также нет клинико-лабораторных данных признаков гранулематозного васкулита с поражением сосудов головного мозга.

На основании клинической картины, МР-картины и исключении других патологий выставлен диагноз: ГП неуточненной этиологии с вовлечением оболочек мозга в лобных и височных областях с обеих сторон, основании кавернозного синуса справа со стойким цефалгическим синдромом по типу гемикрании слева, компрессионной нейропатией глазодвигательного и тройничного нервов слева с офтальмопарезом, гемигипестезией лица слева, с признаками венозной недостаточности в виде пастозности и гиперемии кожи и слизистых оболочек левой половины лица.

Учитывая, что нельзя исключить параинфекционный механизм, более вероятно вирусный, развития гранулематозного воспаления оболочек мозга, было принято решение к терапии добавить ацикловир 500 мг 3 раза в день, в/в капельно, продолжить антибактериальную терапию цефтриаксоном 2,0 г до 7—10 дней. Продолжить ГКС (преднизолон в таблетках 40 мг внутрь 1 раз в день) под прикрытием ингибиторов протонной помпы, препаратов калия в течение 7 дней с плавным снижением дозы.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения глазодвигательных нарушений, регресса цефалгического синдрома, чувствительных нарушений. Пациент выписан 07.07.22 из неврологического отделения на амбулаторный этап долечивания.

23.09.22 повторно обратился с жалобами на головную боль в глазничной области справа (до 7—8 баллов по ВАШ), двоение, опущение правого века, онемение в щечной области справа. Со слов пациента, после выписки продолжал рекомендованный прием преднизолона (30 мг со снижением до полной отмены) в течение 1 мес, полностью восстановился, регрессировали глазодвигательные нарушения, птоз. Преднизолон отменен 09.09.22. С 22.09.22 развилось ухудшение состояния с нарастанием указанных выше жалоб. Пациент госпитализирован, назначена терапия: преднизолон 50 мг, нейрометаболическая, антигипертензивная, симптоматическая терапия (обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами, трамадол ввиду интенсивного болевого синдрома), антихолинэстеразные препараты, глазодвигательная гимнастика. Ввиду отсутствия эффекта на фоне приема ГКС проведена терапия внутривенными высокодозными иммуноглобулинами (ВВИГ) из расчета 2 г/кг на курс (всего введено 140 г/курс в течение 5 дней). На фоне терапии состояние пациента с некоторой положительной динамикой, болевой синдром в правой орбите, лобной области значительно уменьшился — до 1—2 баллов по ВАШ, отмечены уменьшение птоза и возможность приоткрывания глаза в положении лежа, наметились движения глазного яблока кнутри и кверху, кнаружи доводит полностью.

Выписан для дальнейшего лечения у невролога по месту жительства с рекомендацией продолжить курс терапии преднизолоном в дозе 50 мг/сут с последующим снижением дозы в зависимости от клинической эффективности и переносимости. В динамике отмечен регресс глазодвигательных нарушений и птоза справа в течение 3 мес приема, доза преднизолона снижена до поддерживающей 5 мг, рецидива до настоящего времени не отмечено.

Обсуждение

Истинная частота встречаемости ГП неизвестна. С одной стороны, патология встречается редко, с другой — врачам не всегда известно об этом заболевании и, возможно, ряд пациентов проходят под другими диагнозами. В русскоязычной литературе опубликованы отдельные клинические наблюдения ГП [16, 17, 27]. Самый большой опыт представлен В.В. Пономаревым, который за период 1990—2013 гг. представил 6 клинических случаев. У 5 пациентов заболевание носило острый характер (продолжительность симптомов до 1 мес), у 1 — имело место хроническое течение [16]. Основной жалобой во всех случаях была боль в области глазного яблока и орбиты, затем присоединялись глазодвигательные нарушения. Такая картина соответствует представленному нами клиническому случаю, когда у пациента симптоматика началась с острой головной боли, к которой через 3 дня присоединились глазодвигательные нарушения.

Учитывая многообразие и неспецифичность клинических проявлений, особое значение имеет дифференциальный диагноз с другими патологиями, исключение вторичных причин данного заболевания, в том числе с синдромом Толосы—Ханта, под маской которого, по-видимому, проходят часть пациентов с ГП. Однако, согласно данным современной литературы, в настоящее время синдром Толосы—Ханта все чаще рассматривается как локальный вариант ГП.

По критериям, утвержденным Международным сообществом по изучению головной боли в 2004 г. и дополненным в 2010 г., диагноз синдрома Толосы—Ханта устанавливается на основании клинической симптоматики, неврологического статуса и данных нейровизуализации. К клиническим проявлениям относятся ипсилатеральная к гранулематозному воспалению односторонняя орбитальная или периорбитальная боль, предшествующая парезу черепных нервов, парез одного или нескольких ипсилатеральных III, IV и/или VI нервов. При визуализации обязательно выявление гранулемы в наружной стенке кавернозного синуса, в проекции верхней глазничной щели или орбиты. В нашем наблюдении у пациента со схожими клиническими симптомами на фоне участков линейного утолщения обеих лобных и височных областей ТМО также определялся участок накопления парамагнетика в кавернозном синусе, что соответствует синдрому Толосы—Ханта. В связи с этим интересен случай, опубликованный В.В. Ивановым и соавт. [27]. Авторами представлен синдром Толосы—Ханта на фоне гипертрофии ТМО. У пациента имелись одновременно крупная гранулема в области верхней глазничной щели (>2 см) и локальные участки утолщения ТМО [27]. P. Barvalia и соавт. [4] в своем исследовании обнаружили поражение от кавернозного синуса до верхней глазничной щели в 13 из 17 случаев с идиопатическим ГП и в 10 случаях с клиническими проявлениями синдрома Толосы—Ханта.

Нельзя полностью исключить, что в основе патогенеза синдрома Толосы—Ханта и ГП лежат одни и те же процессы, в том числе иммуноопосредованные механизмы, связанные с участием IgG4.

Воспалительные изменения в крови при ГП отмечаются одними авторами и не подтверждаются другими, поэтому не могут служить надежным диагностическим критерием. В большинстве наблюдений в ЦСЖ отмечались повышение белка (чаще) и лимфоцитоз (реже). В нашем наблюдении в ЦСЖ отмечалось небольшое повышение уровня белка (до 0,4 г/л).

По данным большинства авторов, у пациентов с ГП на фоне терапии ГКС отмечается положительная динамика. В нашем наблюдении также отмечалась положительная динамика в виде купирования цефалгического синдрома и глазодвигательных нарушений при первичном поступлении в стационар. Однако на амбулаторном этапе после окончания курса ГКС симптоматика возобновилась и даже усилилась. При повторном назначении ГКС потребовался более продолжительный курс лечения, в связи с низким ответом на лечение ГКС проведен курс ВВИГ-терапии. По данным литературы, имеются случаи ГП, когда не отмечается существенного ответа на назначение ГКС [2, 16]. В одной из самых крупных серий наблюдений (16 клинических случаев) китайские исследователи Z. Bi и соавт. [15] отметили, что ответ на терапию ГКС был у 10 из 16 пациентов. Шести пациентам понадобилось добавление других иммуносупрессантов. В наблюдении S. Rossi и соавт. [9] 4 случаев ГП назначение ГКС сопровождалось регрессом симптоматики, однако при отмене гормонов в 3 из 4 случаев развилось резкое ухудшение состояния.

Заключение

ГП является редкой патологией и часто — вторичным поражением при ряде других системных или инфекционных заболеваний. Наиболее часто проявляется остро развившейся головной болью и поражением II, III, IV, V,VI черепных нервов. Основную роль в диагностике имеет МРТ с гадолинием, на которой выявляются линейные и узловые формы утолщения ТМО, интенсивно накапливающие парамагнетик. Первой линей лечения является пульс-терапия ГКС, при неэффективности рассматриваются другие иммуносупрессанты. В некоторых случаях, несмотря на терапию, отмечается прогредиентное течение заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.