Распространенность и факторы риска несуицидального самоповреждающего поведения

Одно из первых крупных исследований о распространенности несуицидального самоповреждающего поведения (НССП) среди подростков старшего школьного возраста было опубликовано в 2002 г. канадскими учеными [1]. В 2017 г. было показано, что распространенность НССП составляет 13,9% [2]. Исследователи сообщили о более высоких показателях распространенности среди девочек по сравнению с мальчиками и продемонстрировали структуру типов самоповреждений: самопорезы, удары по телу, щипание, царапание и укусы.

Несмотря на то что сведений о встречаемости НССП до начала 2000-х годов недостаточно, показатели распространенности были стабильными в публикациях из разных стран в течение последних 20 лет [2, 3], если учитывать различия методов оценки НССП [4]. Различия в показателях распространенности связаны с разными алгоритмами диагностики НССП. В независимых систематизированных обзорах были обнаружены международные показатели распространенности среди подростков в течение жизни — 17—18%, по крайней мере, для одного случая НССП [3, 5]. В соответствии с критериями DSM-5 показатели составляют от 1,5 до 6,7% в выборках подростковой неклинической популяции [6]. В подростковых клинических выборках показатели распространенности НССП достигают 60% при одном случае и около 50% при повторяющихся случаях [7]. Исследования 2011—2014 гг. демонстрируют, что несуицидальное самоповреждающее поведение может быть коморбидным компонентом психических расстройств (аффективные расстройства, расстройства личности, употребление психоактивных веществ (ПАВ), невротические расстройства), а также может возникать без сопутствующего психиатрического диагноза [8—10].

С момента начала исследований феномена НССП внимание ученых концентрировалось не только на изучении превалентности самоповреждений, но и на лонгитудинальных исследованиях, касающихся изучения катамнеза НССП. Австралийское продольное исследование смогло показать, что самоповреждающее поведение значительно снижается с подросткового возраста (около 15 лет) до молодого зрелого возраста (около 29 лет) [11]. Систематизированный обзор таких исследований показал, что данные о распространенности НССП достигают максимума в середине подросткового возраста (около 15—16 лет) и снижаются к позднему подростковому возрасту (около 18 лет) [12].

Несмотря на то что частота НССП значительно снижается в позднем подростковом возрасте, подростки с повторяющимся самоповреждением подвергаются высокому риску продолжения дисфункциональных стратегий регуляции эмоций даже после прекращения самоповреждения — им свойствен высокий уровень злоупотребления ПАВ [13], высокий риск попыток суицида и завершенного суицида [14, 15]. НССП широко распространено на международном уровне среди подростков как в клинических, так и в неклинических популяциях, что формирует научный интерес и повышает актуальность этой проблемы среди ученых по всему миру.

Проведен обзор зарубежных исследований по распространенности НССП и факторам риска НССП. Методическая часть данного обзора включала комплексный поиск трудов на английском языке, опубликованных в период 2018—2022 гг., по базам данных PsycINFO, PubMed, CrossRef, Google Scholar.

В последние годы ученые из Китая активно изучают феномен НССП. Очевидно, это связано с высокой распространенностью самоповреждений среди подростков и молодежи в Азии, что подтверждают результаты многих исследований (см. таблицу). Стоит отметить, что основная часть исследований из Китая проведена на масштабных выборках на высоком методическом уровне. В одной из последних работ ученых, целью которой стало изучение распространенности самоповреждений и их связь с интернет-зависимостью, на крупной выборке учащихся средней школы (15 538 подростков) показана распространенность НССП в течение года — 28,7%, а также высокая связь самоповреждений с интернет-зависимостью [16]. В аналогичном исследовании (14 822 учащихся) авторы резюмируют, что доля НССП среди учащихся средней школы составила 30,54%, из которых однократные и частые самоповреждения составляли 18,24 и 12,30% соответственно. Из факторов риска выделены интернет-зависимость, низкая успеваемость в школе, отягощенный психическими расстройствами семейный анамнез [17, 18]. Частота НССП в другом исследовании китайских ученых составила 9,9% среди учащихся школ в результате анализа опросников 1497 человек [19], в котором авторы сообщают о тесной связи НССП с буллингом. Продолжая поиск факторов риска самоповреждающего поведения среди молодежи, в одном из крупнейших исследований китайских ученых с участием более 22 тыс. волонтеров также продемонстрирован высокий уровень превалентности НССП — 32,1%. Исследователи резюмируют, что низкая медицинская грамотность и проблемное использование мобильного телефона повышают риск самоповреждения [20]. Целью другого исследования стало выявление связи между опытом жестокого обращения в детстве, отношениями между родителями и детьми и НССП у учащихся средней школы (14 500 учащихся). Распространенность НССП составила 14,81%, в то время как среди учащихся мужского пола она была выше (15,95%), чем среди учащихся женского пола (13,64%). Многомерные модели логистической регрессии показали, что умеренный и высокий уровень жестокого обращения в детстве и низкий уровень доверительных отношений между родителями и детьми были связаны с высокой частотой выявления НССП [21, 22]. При изучении взаимосвязи между сплоченностью и благополучием семьи, психологической устойчивостью и НССП среди учащихся средней школы установлено, что показатель распространенности самоповреждений в большой выборке (n=2065) составил 40,34%. В качестве факторов риска НССП представлены низкие уровни сплоченности и благополучия в семье, а также психологической устойчивости учащихся [23]. В исследованиях китайских ученых приводятся и наиболее распространенные типы самоповреждений: выдергивание волос (20,9%) и удары твердыми предметами (23,4%) [24].

Среди работ китайских исследователей особого внимания заслуживают крупные метааналитические исследования. В один из таких метаанализов включены 62 исследования с участием 264 638 подростков из Китая. По его результатам, совокупная распространенность НССП среди неклинической выборки подростков была одинаковой в течение жизни — 22,0% и в течение 12-месячного периода — 23,2%. Повторяющиеся акты самоповреждения были более распространены, чем эпизодические (20,3% против 8,3%), но частота нанесенных себе легких травм (12,6%) была аналогична частоте травм средней тяжести (11,6%). Различные сочетания типов самоповреждения встречались несколько чаще по сравнению с изолированными вариантами (16,0% против 11,1%). Тремя основными типами НССП у подростков были удары по телу (12,0%), щипание (10,0%) и выдергивание волос (9,8%), а наименее распространенным — проглатывание токсичных веществ или химикатов (1,0%). Анализ подгрупп показал, что женский пол, курение, употребление алкоголя, многодетная семья и неполная семья могут быть связаны с более высокой распространенностью НССП [25].

В перекрестном исследовании, проведенном во Вьетнаме, приняли участие в общей сложности 1316 учащихся средней школы (15—18 лет, 63,3% женщин) в городских и пригородных районах города Хошимин. Самоповреждения оценивались с помощью функциональной оценки НССП. Почти ¹/₂ (43,9%) подростков отмечали, по крайней мере, один тип НССП в течение предшествующего 12-месячного периода, более ¹/₄ (26,1%) — несколько типов. Наиболее частыми формами поведения были нанесение ударов по телу (23,1%), создание препятствий для заживления ран (17,0%) и укусы (16,7%). О тяжелых формах НССП, таких как самопорезы и самоожоги, сообщили 17,2% учащихся [26]. Специалисты в области психиатрии и психологии из Южной Кореи отмечают, что наиболее серьезной проблемой психического здоровья среди южнокорейских подростков в 2019 г. стало НССП. Участниками исследования были учащиеся из 19 школ в одном из городов столичного региона Южной Кореи. Использовался метод кластерной случайной выборки — по одному классу в учебный год в каждой средней и старшей школах. В общей сложности обследованы 1947 подростков. Данные были получены с помощью самостоятельного онлайн-опроса. Распространенность НССП за 12 мес составила 8,8% среди корейской молодежи, что в 2,85 раза выше у девочек, чем у мальчиков (13,4% против 4,7%). Риск НССП был выше у учениц с более низким экономическим статусом. Напротив, экономический статус семьи не указывал на более высокий риск у учащихся мужского пола [27]. Исследование других южнокорейских авторов демонстрирует более высокую превалентность самоповреждений и противоположные гендерные особенности. С помощью шкал самооценки, включая опросник преднамеренного самоповреждения (Deliberate Self-Harm Inventory — DSHI), обследованы 1674 старшеклассника. Распространенность НССП, по данным авторов, составила 28,3% (30,4% мальчиков; 24,4% девочек). Наиболее распространенным типом НССП у подростков было вмешательство в заживление ран. В логистическом регрессионном анализе НССП было достоверно связано с мужским полом, низкой успеваемостью, депрессивной симптоматикой, тревогой, издевательствами со стороны сверстников и свидетельствами издевательств [28].

Широко распространены эмпирические исследования НССП и в Европе. В Португалии ученые проанализировали гендерные различия и факторы, связанные с НССП. В ходе исследования были опрошены 3262 португальских подростка. По крайней мере, 20,3% подростков сообщили об одном эпизоде НССП. Учащиеся восьмых классов чаще совершали самоповреждающие акты, чем старшеклассники. Девочки сообщали о большем количестве самоповреждений, чем мальчики. Возникновение НССП у представителей обоих полов было связано с употреблением алкоголя и наркотиков, издевательствами, задиристостью, низкой успеваемостью в школе, ношением оружия и отсутствием чувства безопасности в школе [29]. C. Scheiner и соавт. [30] приводят данные о распространенности НССП в Германии по результатам анкетирования 877 подростков из семи немецких средних школ, которые заполнили серию опросников, оценивающих их психическое здоровье, в том числе касающихся вопросов самоповреждений. В общей сложности 10,8% подростков сообщили, что хотя бы раз в жизни прибегали к самоповреждениям, из них 5,6% — о повторяющихся вариантах НССП. Данные, касающиеся НССП, ощущения одиночества и отношения к одиночеству, были собраны из выборки 401 старшеклассника из трех разных средних школ, расположенных в голландскоязычной части Бельгии. Было обнаружено, что распространенность самоповреждений в течение жизни составила 16,5%. Девушки сообщали о более высокой распространенности самоповреждений в течение жизни, чем юноши. Более высокие баллы оценки чувства одиночества, связанного с деструктивными отношениями в семье, сверстниками, наблюдались у подростков с повторяющейся историей НССП по сравнению с подростками без самоповреждений в анамнезе [31].

На крупной выборке подростков подтверждают высокий уровень распространения НССП был показан в Испании. Группа волонтеров состояла из 1864 подростков в возрасте от 12 до 19 лет. Участники заполнили модифицированную версию шкалы самоотчета «Функциональная оценка самоповреждения» (Functional Assessment of Self-Mutilation — FASM) для оценки частоты и методов НССП, используемых в течение последних 12 мес. Более ¹/₂ выборки демонстрировали НССП в прошлом году, а 32,2% подростков неоднократно совершали самоповреждения в течение всего времени [32]. В одном из последних испанских исследований по оценке распространенности, типов и функции НССП у 1733 испанских подростков определено, что 24,6% подростков хотя бы раз в жизни наносили себе повреждения, а 12,7% — нанесли себе травмы с использованием режущих предметов. Наиболее частыми типами НССП были вмешательство в раны (14,6%), порезы (царапание) (12,5%) и удары твердыми предметами по телу (11,7%). Авторы отмечают, что не обнаружили гендерных различий распространенности самоповреждений [33]. Перекрестный анализ, включающий 12 068 подростков в 11 европейских странах, определил, что распространенность самоповреждающего поведения в течение жизни составляет 27,6%, что соответствует 19,7% для изолированных случаев и 7,8% для повторяющихся. Распространенность в течение жизни варьировалась от 17,1 до 38,6% в разных странах Европы [34].

Целью ученых из Бразилии было изучить НССП у студентов университетов и соотнести его с социально-демографическим профилем, суицидальным поведением и предшествующими психическими расстройствами. На основе диагностических критериев DSM-5 была разработана специальная анкета о самоповреждениях. В исследовании приняли участие в общей сложности 6906 студентов. По крайней мере, об одном эпизоде в своей жизни сообщили 17,8% студентов, 35% — что возраст начала НССП составляет 14—16 лет. Самоповреждающее поведение было связано с женским полом, черным цветом кожи, неудовлетворенностью выбранным профессиональным профилем, историей издевательств и предшествующим психическим расстройством. Риск суицидального поведения среди лиц с НССП был в 10 раз выше, и еще выше — при повторном НССП [35]. Ученые из Мексики провели исследование в выборке из 1071 молодого человека в возрасте от 19 до 26 лет, проживающих в Мехико. По результатам работы, распространенность НССП в течение жизни составила 18,56%, при этом у женщин вероятность была на 87% выше. Распространенность самоповреждений за последние 12 мес составила 3,19%. Только 0,22% от общей выборки и 6,96% из тех, кто нанес себе повреждения за последние 12 мес, полностью соответствовали критериям, предложенным DSM-5. Суицидальное поведение обычно сочеталось с НССП, резюмируют авторы [36].

НССП среди молодежи в странах Африки к югу от Сахары вызывают растущую озабоченность, но их распространенность и корреляты в этом регионе практически не изучены, констатируют ученые из Буркина-Фасо. В исследовании использовали интервью с 1538 подростками в возрасте от 12 до 20 лет, проживающими в 10 деревнях и 1 городе на северо-западе государства. Подростков спрашивали об их опыте суицидальных и несуицидальных ситуаций, неблагоприятных факторах окружающей среды, психиатрических симптомах и межличностно-социальном опыте. Распространенность НССП в течение жизни составила 15,6% и была связана с симптомами психических расстройств (депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство) и межличностно-социальным опытом (сверстники и социальные связи, физическое насилие, сексуальное домогательство и нежелательные сексуальные переживания) [37].

Лидирующей страной по количеству публикаций, посвященных изучению проблемы НССП, являются США. Стоит отметить, что исследования, основанные на критериях DSM-5 для диагностики НССП, приводят значительно меньшие уровни распространенности самоповреждающего поведения среди подростков. Это связано с тем, что критерии диагностики американской ассоциации психиатров более строгие — например, не оценивают однократно нанесенные самоповреждения, даже радикальным способом (режущим предметом). Кроме того, в США исследования о распространенности НССП в последнее время практически не проводятся, пик эмпирических исследований самоповреждений пришелся на 2008—2015 гг., внимание американских ученых в последнее время сосредоточено на изучении факторов риска и моделей коморбидности самоповреждений в различных социальных группах. Последнее крупномасштабное исследование в США проводилось в 2015 г. Центрами по контролю и профилактике заболеваний системы наблюдения за рискованным поведением молодежи была оценена распространенность поведения НССП среди подростков старшего школьного возраста (n=64 671) в 11 штатах США. Был сделан вывод, что 6,4—30,8% подростков целенаправленно занимались НССП без попыток суицида в течение последних 12 мес [38]. G. Kiekens и соавт. [39] опубликовали результаты крупномасштабного исследования (США, Бельгия), в котором исследовалась связь НССП с психическими расстройствами. Данные получены в результате опроса поступающих в 24 колледжа в 9 странах, участвующих в инициативе World Mental Health International College Student, оцениваемой с помощью веб-опросов самоотчета (20 842 студента 1-го курса). Распространенность самоповреждений в течение жизни и за 12 мес составила 17,7 и 8,4%, с учетом критериев DSM-5 — 2,3%. Студенты с историей пожизненного НССП соответствовали критериям, по крайней мере, одного психического расстройства в 6% случаев. Авторы делают вывод, что самоповреждение среди студентов 1-го курса колледжа является поведенческим маркером различных распространенных психических расстройств [39].

Исследования НССП, проведенные в Иране, показали, что 38,7% студентов совершали самоповреждения, по крайней мере, 1 раз в жизни. Среди 571 человека выборки 160 (17,51%) соответствовали критериям DSM-5. Почти 26,9% студентов использовали один метод для самоповреждения, 73,1% — более одного метода. Наиболее распространенным методом были самопорезы (13,8%), а наименее — употребление токсичных веществ, проколы и уколы острыми предметами (4,4%) [40].

Особое внимание заслуживают метаанализы, которые объединяют десятки исследований и могут дать более объективное представление о распространенности НССП в мире. В одной из таких работ был проведен систематизированный поиск данных на английском и китайском языках о сопутствующих НССП и попытках самоубийства по состоянию на май 2022 г. В общей сложности 37 исследований (139 573 человека) были включены для метаанализа, общая частота сопутствующих случаев НССП составила 9,6%. Среди подростков и молодых людей — 10%, взрослых — 11%, населения в целом — 6%, лиц с психическими расстройствами — 26% [41]. Согласно результатам другого метаанализа, средняя распространенность первичного НССП в течение жизни среди подростков школьного возраста во всем мире составила 17,2% (диапазон 8,0—26,3%) [3]. Результаты самого масштабного метааналитического исследования были опубликованы в 2019 г. Работа включала систематизированный поиск соответствующих статей, опубликованных в период с 1989 по 2018 г., в нескольких электронных базах данных и объединила 686 672 детей и подростков. Анализ выявил 22,1% НССП в течение жизни и 19,5% — за 12-месячный период времени [42]. Авторы утверждают, что в развивающихся странах со средним и низким доходом на душу населения распространенность самоповреждающего поведения среди детей и подростков выше.

В России проблеме НССП уделяется весьма ограниченное внимание. Единичные исследования посвящены распространенности самоповреждений среди различных групп населения и поиску факторов риска. По данным авторов, хотя бы один раз в жизни совершали самоповреждения до 23,5% российских подростков, и от 21,7 до 38,8% — практиковали НССП неоднократно [43]. В одном из последних исследований на выборке лиц призывного возраста неклинической популяции распространенность НССП в течение жизни составила 13%, за 1 год — 20,9%. Наиболее распространенные способы из инструментальных самоповреждений: удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям и порезы режущими предметами. Из соматических — обкусывание ногтей и губ, прикусывание щек и языка, расчесывание кожи и создание препятствий для заживления ран [44—50].

НССП часто сопряжено с высоким риском травматизма и высоким риском повторения, что может увеличить частоту суицидального поведения и серьезно поставить под угрозу физическое и психическое здоровье молодого поколения [51, 52]. Многие данные указывают на то, что подросткам, несмотря на физическую зрелость в период пубертата, предстоит достичь психологической зрелости, у них более высокий уровень импульсивности, что сопряжено с трудностями регулирования негативных эмоций и склонностью к поведению, связанному с самоповреждением [52]. Более того, НССП в подростковом возрасте может иметь долгосрочные и далеко идущие последствия для психического здоровья, проявляющиеся в виде тревоги, депрессии и суицидального поведения в дальнейшей жизни, а также негативных последствий для общества в целом [53, 54]. Распространенность НССП у подростков значительно возросла в начале XXI века (см. таблицу), при этом отмечается высокая частота совершаемых актов.

Исследования распространенности несуицидального самоповреждающего поведения

Феномен НССП стал одной из ключевых проблем здравоохранения в области подростковой психиатрии за последнее десятилетие во всем мире. Однако социальные характеристики и факторы, влияющие на НССП, в разных регионах мира весьма различны. Исследования самоповреждающего поведения свидетельствуют о том, что тенденция к учащению НССП практически одинакова как в развивающихся, так и в развитых странах. На сегодняшний день в РФ недостаточно разработана методологическая база для диагностики НССП, существуют лишь единичные исследования НССП как в эмпирическом ракурсе, так и в контексте поиска факторов риска, причин и функций, моделей коморбидности с психическими расстройствами.

Исследование выполнено за счет бюджетного финансирования темы НИР «Мультидисциплинарное исследование клинической гетерогенности и патобиологических механизмов прогредиентного развития аддиктивных расстройств с разработкой инновационных программ терапии и дифференцированной профилактики», регистрационный номер 122020200053-1.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.