Применение хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона и атипичным паркинсонизмом для коррекции нарушений ходьбы

Стимуляция спинного мозга (ССС, англ.: spinal cord stimulation) является малоинвазивной методикой нейромодуляции, применяемой в течение последних 5 десятилетий преимущественно в терапии хронических болевых синдромов [1]. Данная методика отличается относительной безопасностью и достаточно высокой эффективностью в отношении рефрактерной нейропатической и ноцицептивной боли, в частности при облитерирующем эндартериите, диабетической полинейропатии и др. [2]. По мере накопления опыта применения эпидуральной ССС по поводу болевых синдромов, спинальной травмы и двигательных нарушений стали высказываться предположения о вероятном дополнительном эффекте ССС в отношении двигательных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) [3—5]. Это было подкреплено результатами исследований на животных моделях паркинсонизма с локомоторными расстройствами [6—9]. Полученные данные послужили основой для целенаправленного пробного применения ССС при БП (в том числе у пациентов с глубокой стимуляцией головного мозга, ГСГМ) и атипичном паркинсонизме в серии клинических наблюдений и открытых исследований. В настоящем обзоре мы обобщили и проанализировали опубликованные на сегодняшний день данные по этой проблеме.

Ключевыми характеристиками походки при БП являются замедление скорости ходьбы, уменьшение длины шага и увеличение частоты шагов [10]. По мере прогрессирования гипокинезии снижается амплитуда движений во всех суставах нижних конечностей, за счет чего уменьшается клиренс стоп и походка приобретает вид «шаркающей» [11]. В исследовании M. Morris и соавт. [12] было показано, что компенсация акинезии достигается путем диспропорционального повышения каденса, в то же время любые попытки навязывания ритма приводят к альтерации прочих динамических параметров ходьбы. Нередко уже на ранних стадиях нарушение ходьбы сопровождается изменением осанки с формированием характерной сгорбленной позы, а во время движения наблюдается уменьшение амплитуды содружественных движений рук (ахейрокинез) [13]. На более поздних стадиях присоединяется прогрессирующая постуральная неустойчивость, что приводит к появлению пропульсий, семенящей походки, вариабельности цикла шага и нередко является главной причиной увеличения частоты падений [14]. Развитие постуральной неустойчивости сопровождается увеличением длительности фазы двойной опоры в структуре цикла шага, которая находится в обратной зависимости от длины шага и, вероятнее всего, носит компенсаторный характер [11]. Другим характерным симптомом развернутой стадии БП является застывание при ходьбе (фризинг), который, как и постуральная неустойчивость, вероятно, связан с нарушением мультимодальной интеграции на разных уровнях контроля локомоторной функции [15].

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) является редким нейродегенеративным заболеванием с широкой клинической гетерогенностью. Помимо классического варианта ПНП, характеризующегося сочетанием надъядерного пареза вертикального взора, акинетико-ригидного паркинсонизма, аксиальной дистонии, нарушений походки и лобно-лимбической деменции, выделяют целую группу фенотипов, напоминающих другие нейродегенеративные заболевания, такие как идиопатическая БП, мультисистемная атрофия (МСА), деменция с тельцами Леви и т.д. [16]. В настоящем обзоре рассматривается фенотип ПНП с прогрессирующим застыванием при ходьбе, для которого характерно сочетание надъядерного пареза вертикального взора и/или замедления вертикальных саккад с внезапными «двигательными блоками» и нарушением инициации ходьбы, доминирующими в клинической картине на протяжении не менее 3 лет [17]. Особенностью данного фенотипа является также отсутствие выраженной мышечной ригидности и тремора.

Застывание при ходьбе характеризуется внезапными, чаще короткими эпизодами нарушения способности инициировать ходьбу или продолжать движение [15]. Чаще фризинг встречается на продвинутых стадиях БП, однако может быть представлен при ПНП, МСА [18] и нормотензивной гидроцефалии [19]. Около 26% пациентов, страдающих БП, испытывают подобные нарушения уже на ранних стадиях течения заболевания [20]. Среди факторов риска развития фризинга при БП выделяют мужской пол, когнитивные нарушения, фенотип моторных нарушений и длительность приема препаратов леводопы [20—22].

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно патогенеза развития данного феномена. В исследовании R. Kim и соавт. [23] при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) была показана связь между риском развития застывания и выраженностью дофаминергической денервации стриатума у пациентов с БП. Несмотря на очевидную связь данного нарушения с патологией нигростриарной системы, часто фризинг имеет пароксизмальный характер возникновения и отличается плохим ответом на дофаминергическую терапию, что очевидным образом указывает на более сложный патофизиологический механизм, лежащий в основе его возникновения.

Предложны четыре модели, объясняющие механизм развития фризинга [24]. Пороговая модель — у пациентов с застываниями имеются множественные нарушения механизмов контроля движений, обеспечивающие такие характеристики ходьбы, как ритм, симметрия, билатеральная координация, динамический постуральный контроль и генерация длины шага. Данная модель предполагает наличие некоторого кумулятивного порога нарушения всех перечисленных характеристик ходьбы, при достижении которого возникает феномен застывания [25]. Интерференционная модель, согласно которой взаимодействие моторных, когнитивных и лимбических нейрональных цепей является как комплиментарным, так и конкурирующим. По мере нарастания дисфункции дофаминергических нейронов одновременная обработка информации различной модальности во время выполнения двигательных задач «перегружает» функциональные возможности базальных ядер, приводя к интерференции их функции и провоцируя чрезмерное торможение таламуса и педункулопонтинного ядра. Конкурирующее взаимодействие между нейрональными цепями могло бы объяснить часто наблюдаемый феномен, когда избыточная сенсорная или когнитивная стимуляция, как в случае с незнакомой обстановкой, прохождением через узкий дверной проем или одновременной когнитивной нагрузкой, способна провоцировать застывание. Вероятнее всего, в условии одновременной обработки когнитивной и/или лимбической информации уровень активации системы прямого пути и торможения непрямого пути становится недостаточным, что клинически проявляется пароксизмальными моторными блоками во время ходьбы [26].

Когнитивная модель, в соответствии с которой фризинг следует рассматривать как расстройство дезавтоматизации акта ходьбы, развивающееся на фоне прогрессирующей дисфункции фронтостриарной системы. Иными словами, застывание — это эпифеномен, связанный одновременно как с нарушением функционирования системы базальных ядер, отвечающих за автоматизированные компоненты движений, так и с их связями с дорсолатеральной префронтальной корой, обеспечивающей механизмы адаптивной компенсации [27]. И хотя гипотеза представляется довольно многообещающей, вопрос наличия негативной корреляционной зависимости между выраженностью застываний и результатами выполнения когнитивных тестов остается предметом дискуссии [22, 28].

В соответствии с моделью разобщения предполагается, что в основе фризинга лежит разобщение между заранее спланированными двигательными программами (включая соответствующие постуральные реакции) и конечным двигательным ответом, что нейрофизиологически находит свое подтверждение отсутствием синхронизации в низкочастотном диапазоне между локомоторными областями коры и субталамическим ядром. Данный феномен интересен тем, что в большей степени указывает не на нарушение способности генерировать подготовительную постуральную реакцию, а на ее несоответствие выбранной программе движения [29].

Начиная с 1978 г. Джозефом Уолтсем [4], одним из пионеров ССС, были опубликованы многочисленные наблюдения ее применения в терапии двигательных нарушений. Несмотря на сообщения об ее эффективности в отношении расстройств движений, ее распространенность до настоящего времени остается незначительной, что, вероятнее всего, связано с отсутствием долговременных и воспроизводимых эффектов, недостатком понимания механизмов, а также с множеством технологических ограничений.

В основе одной из гипотез, объясняющих влияние ССС на локомоцию, лежит представление об ее способности через систему афферентных восходящих проекций на таламус вызывать эффект десинхронизации в моторной цепи, наподобие того, что производят прием заместительной терапии леводопой и глубокая стимуляция головного мозга. R. Fuentes и соавт. [6], опубликовав результаты исследования по применению ССС на животной модели паркинсонизма с локомоторными расстройствами, не только продемонстрировали значительное уменьшение брадикинезии в ответ на стимуляцию дорсальных структур спинного мозга на грудном уровне, но и предложили возможное объяснение наблюдаемого эффекта, указав на изменение амплитудных и частотных характеристик потенциалов локального поля, регистрируемых от нейронов дорсолатерального стриатума и первичной моторной коры. В течение всего периода стимуляции и некоторого времени после ее прекращения они регистрировали подавление амплитуды осцилляций в низкочастотном β-диапазоне, а также сдвиг спектра в сторону высокочастотного. Позднее подобные результаты в виде изменения паттерна ритмических колебаний в кортикобазально-таламическом контуре были реплицированы в экспериментальной модели паркинсонизма на приматах [9].

В клинической практике имплантация эпидуральных электродов может осуществляться при классической ламинэктомии и перкутанным пункционным способом. Выбор доступа зависит от типа электродов и конкретных терапевтических задач. В последние годы перкутанная методика имплантации применяется чаще, что связано с ее меньшей инвазивностью. Позиционирование электродов дорсально также связано с непосредственной мишенью стимуляции, которой являются проводники соматосенсорной чувствительности: задние столбы и задние рога спинного мозга (до VI слоя по классификации Рекседа, представленного ядрами Кларка) [30]. Задние канатики преимущественно сформированы волокнами A типа с высокой степенью миелинизации, способны к деполяризации уже при низких порогах стимуляции. Наибольшее распространение получила методика стимуляции на среднем грудном уровне, что обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей спинного мозга (см. рисунок). Грудной отдел спинного мозга сравнительно тоньше шейного вследствие меньшего количества афферентных волокон, идущих преимущественно от более тонких грудных сегментарных дерматомов, а также тенденции к уменьшению в диаметре восходящих аксонов по мере удаления от зон вхождения дорсальных корешков. Шейный отдел, напротив, имеет наибольший диаметр, что связано с обилием сенсорных волокон, идущих от верхних конечностей, и значительным количеством интернейронов. Кроме того, пучок Голля на шейном уровне смещен медиально пучком Бурдаха и залегает более глубоко в задних столбах [15].

Схематическая иллюстрация продольного и поперечного сечения спинного мозга.

а — продольное сечение спинного мозга; б — поперечное сечение спинного мозга (C6); в — поперечное сечение спинного мозга (Th9); 1 — тонкий пучок Голля; 2 — клиновидный пучок Бурдаха; 3 — запятая Шульца; 4 — ядра Кларка; 5 — зона стимуляции.

В 2010 г. W. Thevathasan и соавт. [31] представили первое наблюдение, являвшееся попыткой воспроизвести результаты лабораторных исследований у человека. Авторы описали два случая применения ССС на верхнем шейном уровне у пациентов с БП с умеренным и тяжелым моторным дефицитом в различных комбинациях параметров стимуляции. У пациента №1 использовали частоту 130 Гц, которая наиболее часто применяется при глубинной стимуляции мозга, а у пациента №2 — 300 Гц, показавшую наилучшие результаты в исследовании на животной модели паркинсонизма с локомоторными расстройствами. Оценка эффективности стимуляции производилась независимой группой специалистов в периоде медикаментозного «выключения» в трех функциональных состояниях: без стимуляции, субпороговая стимуляция (без возникновения парестезий), сверхпороговая стимуляция (с возникновением парестезий), тем самым моделируя дизайн двойного слепого исследования. Несмотря на достоинства разработанного протокола оценки, авторам не удалось получить статистически значимых различий состояния больных после хирургического лечения.

Данная публикация не осталась незамеченной авторами оригинального эксперимента, и позднее в переписке они обсудили ряд качественных различий методов стимуляции, использованных в обоих исследованиях. Применявшиеся к 2010 г. в клинической практике доступные коммерческие электроды не могли сравниться с кастомизированными ни по площади эффективной поверхности, ни по ориентации создаваемого электрического поля (продленное/поперечное). Отмечено, что в эксперименте на животной модели паркинсонизма с локомоторными расстройствами площадь покрытия спинного мозга была больше в 7 раз, кроме того, электроды были имплантированы на грудном уровне, а следовательно, объем волокон, которые попадали в зону непосредственной стимуляции, качественно отличался. Также показано некоторое сходство эффекта стимуляции, наблюдаемого у экспериментальных животных, с известным феноменом парадоксальной кинезии, когда пациенты с БП под влиянием эмоционального или физического стресса внезапно и на короткий период обретают способность нормально двигаться [32].

Далее были опубликованы результаты других наблюдений и одно открытое клиническое исследование, продемонстрировавшие еще более разнородные результаты. Так, в 2010 г. был представлен случай безуспешного применения ССС на шейно-грудном уровне у 72-летней пациентки с БП, получавшей в течение 2 лет хроническую стимуляцию субталамических ядер [33]; в 2013 г. — описание клинического наблюдения стимуляции на уровне C_II у пациентки 43 лет с положительным эффектом в отношении болевого синдрома и паркинсонизма [34]; и, наконец, в 2019 г. — результаты открытого исследования, включившего 18 пациентов с БП и атипичным паркинсонизмом, в котором также было отмечено улучшение моторных симптомов в ответ на спинальную стимуляцию на верхнем шейном уровне [35]. В данном исследовании авторы сравнили эффективность тонической и залповой стимуляции. Последняя представляет собой сравнительно новый метод стимуляции, способный оказывать выраженный аналгезирующий эффект, не вызывая ощутимых парестезий [36]. Хотя залповая стимуляция была более эффективна в течение всего периода наблюдения, тоническая стимуляция также сопровождалась улучшением двигательных функций, однако для реализации ее эффектов требовался более длительный период.

Описания клинических случаев и открытые исследования грудной стимуляции показали сходные результаты функционального улучшения среди пациентов с БП. Общей чертой всех первых публикаций служила особенность отбора испытуемых, которые, помимо паркинсонизма, страдали от разнообразных болевых синдромов, явившихся основным показанием для оперативного лечения. G. Fenelon и соавт. [5] была опубликована первая ССС на уровне Th_IX—Th_X у 74-летнего мужчины, страдавшего тремор-доминантной формой БП. Задолго до развития моторных симптомов пациент перенес имплантацию системы для ССС с целью коррекции болевого синдрома, развившегося после неудачной операции на позвоночнике. Авторы оценили эффект ССС в отношении симптомов паркинсонизма в четырех последовательных сессиях с разницей от 2 до 5 нед после ночной отмены медикаментозной терапии. По результатам оценки регресс суммарного бала по моторной части шкалы UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) составил 50% и был сопоставим с приемом леводопы. В то же время по данным поверхностной электромиографии было зарегистрировано уменьшение амплитуды тремора, хотя его паттерн и частотные характеристики существенно не изменились.

K. Nishioka и M. Nakajima [37] опубликовали серию клинических случаев успешного применения спинальной стимуляции на нижнем грудном уровне у 3 пациентов с БП: у 2 — имелась радикулопатия и у 1 — синдром оперированного позвоночника. Согласно результатам 12-месячного наблюдения, во всех случаях ССС привела к значимому регрессу болевого синдрома и таких симптомов паркинсонизма, как тремор и ригидность. Эффект ССС был наиболее выраженным к 3 мес наблюдения и в последующем ослабевал.

Идея о наличии потенциального позитивного эффекта ССС в отношении симптомов паркинсонизма представляла особый интерес для применения у пациентов с БП, ранее получавших ГСГМ. Еще в 2012 г. T. Agari и I. Data [38] представили серию наблюдений спинальной стимуляции у 15 пациентов на развернутых стадиях БП, 7 из которых ранее получали ГСГМ. Все пациенты страдали от хронической боли внизу спины, живота и/или нижних конечностей, а эпидуральные электроды были установлены на уровне T_VII—T_XII таким образом, чтобы вызываемые парестезии максимально перекрывали зону боли. Результаты анализа показали, что, помимо регресса болевого синдрома, к 3 мес наблюдения у всех отмечалось статистически значимое улучшение позы, ходьбы и постурального баланса по отдельным пунктам шкалы UPDRS, улучшились результаты тестов Timed Up and Go и ходьбы на 10 м.

В 2013 г. было опубликовано еще одно наблюдение применения стимуляции спинного мозга на уровне Th_IX—Th_X у 65-летней пациентки, страдавшей БП, которая в течение 8 лет получала стимуляцию субталамических ядер с хорошим эффектом. В представленном клиническом случае поводом к хирургическому лечению также послужила хроническая боль, резистентная к медикаментозному лечению. В течение 16 мес наблюдения на фоне продолжающейся стимуляции с параметрами 30 Гц/250 мкс удалось добиться хорошего контроля болевого синдрома (регресс составил 70% по визуальной аналоговой шкале, ВАШ). Кроме того, у пациентки имел место прирост скорости выполнения теста ходьбы на 20 метров на 20%, хотя существенных изменений по шкале UPDRS отмечено не было [39].

Открытое исследование C. Pinto de Souza и соавт. [40]стало первой целенаправленной попыткой использовать ССС в качестве «терапии спасения» в группе пациентов, у которых ГСГМ оказалась неэффективна. Авторы представили результаты 6-месячного пробного применения низко- и высокочастотной эпидуральной стимуляции спинного мозга (60 и 300 Гц) на уровне Th_II—Th_IV у 4 пациентов с тяжелыми нарушениями ходьбы и постурального баланса, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и хроническую ГСГМ. Стоит отметить, что развитие индуцированных стимуляцией парестезий служит очевидным препятствием для моделирования дизайна замаскированного исследования. Чтобы решить эту проблему, авторы провели слепой эксперимент, в ходе которого стимуляция подавалась случайным образом с частотой 60 или 300 Гц. Согласно результатам независимой оценки, стимуляция с параметрами 300 Гц и 90 мкс сопровождалась значимым улучшением ходьбы и постурального баланса по результатам тестов Timed Up and Go, ходьбы на 20 м, а также по оценке по шкале Берга, в то время как низкочастотная стимуляция 60 Гц была неэффективна. На фоне стимуляции 300 Гц пациенты отмечали повышение качества жизни по результатам опросника The Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) и уменьшение частоты эпизодов застывания при ходьбе (Freezing of Gait Questionnaire, FOG-Q).

В 2018 г. A. de Lima-Pardini и соавт. [41], используя систему анализа биомеханики движений (Vicon Nexus V.1.8, UK), сравнили влияние стимуляции 60 и 300 Гц у 4 пациентов с БП, которые имели тяжелые нарушения ходьбы и страдали от фризинга. Хотя по результатам инструментальной оценки оба режима не продемонстрировали влияния в отношении компонентов реактивного постурального контроля, стимуляция 300 Гц сопровождалась улучшением инициации ходьбы за счет уменьшения длительности периода упреждающей постуральной адаптации. Кроме того, у 2 пациентов наблюдалось значимое снижение длительности эпизодов застывания, у 2 других — не было зафиксировано застываний при инструментальной биомеханической оценке.

Исследование O. Samotus и соавт. [42] было проведено с целью не только изучить влияние ССС на нарушения ходьбы и застывания при БП, но и оптимизировать подбор параметров стимуляции. В течение тестового периода, длившегося 16 нед после имплантации парных 8-канальных цилиндрических электродов на уровне Th₈—Th₁₀, авторами были опробованы различные комбинации параметров (30, 60, 130 Гц/200, 300, 400, 500 мкс) у 5 пациентов с БП. Используя систему анализа ходьбы (Protokinetics Zeno walkway, Peekskill, NY) и специально разработанную математическую модель, они провели анализ влияния случайных комбинаций частоты и длительности стимула на различные параметры походки, такие как скорость, количество шагов, длительность фазы опоры и переноса, а также застывание при ходьбе. Для каждого участника исследования была выбрана наилучшая комбинация параметров: №1 — 60 Гц/400 мкс, №2 — 30 Гц/300 мкс, №3 — 130 Гц/300 мкс, №4 — 130 Гц/400 мкс, №5 — 60 Гц/40 мкс, после чего к 24 нед наблюдения выполнена финальная оценка эффективности ССС.

К 24 нед наблюдения все участники исследования имели значительное улучшение клинических оценок, за исключением изменений по шкалам PDQ-8 и FOG-Q, в которых изменения не достигли статистической значимости. Средняя оценка по моторной части шкалы UPDRS на фоне приема медикаментозной терапии и продолжающейся стимуляции улучшилась на 32,3% к 16-й неделе и на 33,5% к 24-й неделе наблюдения по сравнению с дооперационной оценкой. Согласно опроснику Activities-Specified Balance Confidence Scale (ABC), все пациенты отмечали значительное улучшение уверенности в собственном балансе при выполнении повседневных действий, особенно за пределами дома. Более того, по завершении исследования 2 из 5 участников сообщили о прекращении использования инвалидной коляски и передвигались исключительно с опорой на ходунки. Согласно результатам инструментальной оценки, средняя скорость ходьбы увеличилась на 29,4%, что сопровождалось значимым снижением количества эпизодов застывания при ходьбе, но не их продолжительности.

В 2020 г. та же группа опубликовала результаты нового исследования долговременных эффектов ССС у пациентов с развернутыми стадиями БП. С этой целью под наблюдением оставались 4 пациента из предыдущего исследования, которые повторно прошли оценку спустя 3 года после перенесенного хирургического лечения. Используя те же параметры стимуляции, у 3 из 4 пациентов продолжало отмечаться значительное снижение количества эпизодов застывания при движении по прямой, в то же время у 2 из 4 пациентов отмечалось увеличение их средней длительности на 36,5%. Средний балл по моторной части шкалы UPDRS улучшился на 6,2%, главным образом за счет уменьшения ригидности и аксиальных симптомов. Брадикинезия, напротив, наросла в среднем на 9,4%. Увеличение средней скорости ходьбы сохранялось у 2 из 4 пациентов, у остальных скорость уменьшилась на 26,3%. Средняя оценка по результатам опросников FOG-Q и PDQ-8 снизилась на 18,3 и 21,9% соответственно, а по шкале ABC не изменилась [43].

Лучшие параметры ССС были достигнуты с применением импульсов большой ширины. Как известно, данный тип ССС менее селективен, что позволяет при длительной стимуляции вызывать деполяризацию менее чувствительных и более глубоких анатомических структур спинного мозга [44]. Таким образом, данные результаты могут указывать на наличие потенциальных механизмов действия ССС, отличных от тех, что были ранее предложены R. Fuentes. По мнению H. Zhong и соавт. [8], стимуляция способна подавлять аберрантные супраспинальные влияния, тем самым восстанавливая физиологическое состояние спинальных сетей, ответственных за генерацию ритмических паттернов ходьбы.

C. Hubsch и соавт. [45] представили результаты 60-дневного открытого исследования влияния тонической грудной стимуляции на аксиальную группу симптомов БП. Авторы обследовали 5 пациентов с резистентными нарушениями ходьбы и застываниями на фоне продолжающейся ССС (с параметрами 100 Гц/300 мкс) и после ее прекращения, в периодах «выключения» и «включения». Каждая сессия неврологической оценки была записана на видео, после чего интерпретирована независимой группой неврологов слепым методом. Несмотря на это, исследование не являлось двойным слепым, так как пациенты могли отчетливо ощущать зону наведенной парестезии в области нижних конечностей, возникающую сразу после активации генератора импульсов. Согласно результатам оценки, увеличение скорости ходьбы и уменьшение количества шагов при выполнении теста SWS (Stand-Walk-Sit Test) на фоне стимуляции составили 29,8 и 20% соответственно. Стимуляция сопровождалась улучшением суммарного бала по моторной части шкалы UPDRS на 36,8%, преимущественно за счет аксиальной группы симптомов. Наибольший прирост скорости ходьбы и улучшение по шкале UPDRS были отмечены на фоне продолжающейся стимуляции в периоде «включения».

И, наконец, Y. Furusawa и соавт. [46] опубликована серия клинических случаев применения залповой стимуляции на нижнем грудном уровне Th_VIII—Th_IX у 5 пациентов с БП и резистентной люмбалгией. Согласно результатам 24-недельного периода наблюдения залпов, залповая стимуляция не только оказалась эффективна в отношении болевого синдрома, но и сопровождалась регрессом моторных симптомов, который, однако, не достиг статистической значимости (см. таблицу).

ССС при БП

Примечание. д.о. — данные отсутствуют.

Хотя результаты исследований применения ССС при БП представляются скорее спорными, многочисленные указания на улучшение локомоции и постурального баланса, особенно у пациентов с застыванием при ходьбе [40—42, 45], послужили поводом для пробного применения данного вида лечения при атипичном паркинсонизме со сходными клиническими проявлениями. M. Rohani и соавт. [47] впервые описали 2 клинических случая применения ССС на нижнем грудном уровне при ПНП с прогрессирующим застыванием при ходьбе. В обоих случаях после имплантации системы пациенты сообщали о постепенном уменьшении фризинга, что было подкреплено данными клинической и инструментальной оценки.

Позднее, в 2021 г. O. Samotus и соавт. [48] представили еще одну небольшую серию наблюдений применения грудной ССС при ПНП. Они описали 3 пациентов с синдромом Ричардсона, которые перенесли имплантацию системы для ССС на уровне Th_VIII—Th_IX. Наилучшая комбинация параметров стимуляции (30, 60, 130 Гц/300, 400 мкс) была установлена для каждого пациента индивидуально с использованием системы анализа ходьбы (Protokinetics Zeno walkway, Peekskill, NY) и специально разработанной математической модели, опробованной ранее в группе пациентов с БП. Согласно представленным результатам, стимуляция сопровождалась улучшением отдельных пространственно-временных параметров ходьбы, однако в зависимости от индивидуального ответа на леводопу эффект различался либо был непродолжительным.

Наконец, в 2020 г. опубликовано описание клинического случая спинальной стимуляции на нижнем грудном уровне у 70-летнего пациента, страдающего паркинсоническим типом МСА. Спустя 5 мес после хирургического лечения авторы отметили не только улучшение локомоции по результатам клинических шкал и опросников, но и увеличение метаболизма глюкозы в области лобно-теменных долей по данным позитронно-эмиссионной томографии [49].

Представление о формировании стойких гиперсинхронных осцилляций внутри сетей двигательного контроля играет важную роль в понимании патофизиологических механизмов нарушения движений при БП. На основании электрофизиологических исследований было установлено, что уровень синхронизации в низкочастотном β-диапазоне (12—30 Гц) внутри нейронального контура, образованного базальными ядрами, таламусом и корой головного мозга, коррелирует с выраженностью моторных симптомов БП, в частности тремора, брадикинезии и ригидности. В последнее время гипотезы о механизмах ГСГМ все большее внимание уделяют системным (сетевым) эффектам и способности нейростимуляции разрушать патологическую синхронизацию [50]. Подобный эффект был описан R. Fuentes и соавт. [6] на экспериментальной животной модели паркинсонизма с локомоторными расстройствами, которые показали, что тоническая стимуляция дорсальных структур спинного мозга также способна вызывать десинхронизацию в моторной цепи головного мозга и вместе с тем уменьшать ключевые проявления паркинсонического синдрома. Первые попытки перенести результаты лабораторных исследований на больного потерпели неудачу, но позднее были опубликованы многочисленные описания клинических случаев и открытые исследования, указывающие на позитивный эффект ССС в отношении нарушений ходьбы и постурального баланса при БП, включая пациентов, ранее перенесших ГСГМ. В связи с этим, учитывая опубликованные к настоящему времени данные о применении ССС у пациентов с БП, метод представляет интерес и может быть рассмотрен в будущем как «терапия спасения» в случаях отсутствия ответа на медикаментозную терапию или ССС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.