Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) первоначально рассматривался в рамках организационной психологии и психологии труда, но в последнее время стал привлекать внимание клиницистов. Под СЭВ понимают физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям [1]. Диагностическим эквивалентом СЭВ в МКБ-10 является «утомление» (Z73.0) (Burnout). «State of vital exhaustion» в русской версии МКБ-10 переведено следующим образом: «опустошенность или переутомление, определяемые как расстройства адаптации». В МКБ-11 данное состояние кодируется как QD85.

C. Maslach и M. Leiter [2] обозначили основные признаки СЭВ: эмоциональную истощенность, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений. Под эмоциональным истощением понимают чувство эмоциональной опустошенности и усталости, обусловленное профессиональной деятельностью. Под деперсонализацией в данном случае понимается не классическое психиатрическое определение данного термина, а скорее, устранение личностного компонента в профессиональной деятельности: дегуманизация, черствость, цинизм. Редукция личных профессиональных достижений включает в себя занижение профессиональных успехов, появление ощущения собственной некомпетентности. Распространенность СЭВ у представителей «помогающих» профессий (врачей, медицинских сестер) может достигать 30—80% [3, 4].

Среди причин, приводящих к появлению СЭВ, выделяют две группы факторов: внешние (организационные, связанные с особенностями профессиональной деятельности) и внутренние (особенности личности). Под внешними факторами подразумевают условия работы и социально-психологические особенности деятельности (интенсивное общение, тяжелая психологическая атмосфера в коллективе, стресс-факторы профессиональной деятельности, неэффективная организация труда и т.д. [5—7]). Внутренние факторы возникновения СЭВ являются отражением индивидуальных психологических особенностей личности. Так, по мнению A. Pines и E. Aronson [8], главной причиной выгорания является неудачный поиск смысла жизни в профессиональной сфере. Основная идея подхода, предложенного C. Maslash и M. Leiter [2], заключается в том, что выгорание является результатом несоответствия между личностью и работой. Увеличение этого несоответствия повышает вероятность возникновения выгорания. П.И. Сидоров и соавт. [3] пишут, что выгорание возникает у тех специалистов, личность которых не соответствует предъявляемым к ней требованиям, что является ключевым компонентом СЭВ.

По мнению В.В. Бойко [5], траектория развития эмоционального выгорания связана с фазами стресса (напряжения, резистенции и истощения). В этих фазах возникают отдельные симптомы развивающегося синдрома. В фазе напряжения тревога служит предвестником и «запускающим» механизмом в формировании «выгорания». Сопротивление нарастающему стрессу фактически начинается с момента появления тревожного напряжения. Человек стремится к психологическому комфорту путем снижения давления внешних обстоятельств с помощью имеющихся в его распоряжении средств. Фаза истощения характеризуется падением общего энергетического тонуса, снижением двигательной и психической активности.

Исследования клинических проявлений СЭВ чаще всего описывают эмоциональные нарушения и астенические расстройства у данной группы пациентов [9—14]. Когнитивным аспектам данного состояния уделялось несколько меньше внимания. Так, в работах B. Oosterholt и соавт. [15], P. Deligkaris и соавт. [16] отмечены нарушения внимания и памяти при СЭВ. S. He и соавт. [17] связывают особенности когнитивной сферы при выгорании со снижением уровня нейротрофического фактора мозга (BDNF). При этом не проводилась оценка когнитивных нарушений на различных стадиях выгорания.

Цель исследования — выделение особенностей нарушения когнитивных функций у пациентов с различными фазами выгорания.

Материал и методы

Под наблюдением находились 78 пациентов (21 мужчина и 57 женщин в возрасте от 25 до 45 лет). Средний возраст 36,9±9,5 года. В исследуемую группу вошли учителя средних школ и медицинские работники. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10.

Критерий включения: признаки СЭВ согласно русскоязычной версии опросника C. Maslach — MBI (Maslach Burnout Inventory) [2] в модификации Н.Е. Водопьяновой, которая состоит из трех субшкал: эмоциональное истощение, деперсонализация (дегуманизация) и редукция персональных достижений (профессиональные достижения) [1].

Критерии невключения: наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, биполярного расстройства, шизофрении, органических заболевания нервной системы, хронических соматических заболеваний в стадии обострения.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был утвержден на заседании локального этического комитета Института мозга человека.

Для распределения пациентов по подгруппам (Резистенция и Истощение) использовался опросник для диагностики уровня эмоционального выгорания В.В. Бойко [5], который отражает этапы формирования стресса при СЭВ. В подгруппу Резистенция включены 40 (51,3%) пациентов, в подгруппу Истощение — 38 (48,7%).

Субъективные жалобы на нарушение памяти и внимания оценивались с помощью опросника CFQ (Cognitive Failures Questionnaire) (D. Broadbent в переводе А.О. Волкова и соавт.) [18, 19]. Количественная оценка слуховой памяти осуществлялась с помощью методики «Заучивание 10 слов» А.Р. Лурия. Количественная оценка нарушений внимания проводилась с помощью психофизиологического зрительного теста VCPT, представляющего собой вариант Go/No-Go теста, позволяющего оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности). Тест состоит из 400 проб длительностью 20 мин.

Нейрофизиологическое обследование включало регистрацию когнитивных вызванных потенциалов (ВП) при выполнении теста VCPT. Анализировались ВП с латентностью в P200 и P300 в ответ на второй стимул в тесте VCPT в условии GO, которые четко визуализировались при усреднении групповых ВП в подгруппах СЭВ Резистенция и Истощение и контрольной группы.

Контрольную группу составили 106 здоровых в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 36,3±7,2 года).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программного обеспечения WinEEG. В искомых временных интервалах, определяемых на основе визуального анализа усредненных по группе и подгруппам ВП, отдельно для каждого канала вычислялись средние значения потенциалов. Далее выполнялся двухфакторный дисперсионный анализ для повторных измерений (ANOVA/MANOVA) с соответствующими факторами: по электродам (19 каналов) — внутрисубъектный фактор; группы испытуемых — межсубъектный фактор. Рассматривались эффекты с уровнем значимости p<0,01.

Результаты

Все пациенты в исследуемой группе жаловались на состояние своего здоровья и имели признаки эмоционального выгорания. Так, они предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, которая сочеталась со снижением продуктивности в работе, особенно заметной при интеллектуальных нагрузках. Средние баллы опросника MBI показали достоверное повышение данного показателя у пациентов с СЭВ. Субъективные жалобы на снижение памяти предъявляли 47 (60,3%) пациентов с СЭВ. Данная симптоматика регистрировалась у 17 (42,5%) пациентов из подгруппы Резистенция и 30 (78,9%) — из подгруппы Истощение. Субъективные жалобы на снижение внимания, рассеянность предъявляли 63 (80,7%) пациента с СЭВ. Данная симптоматика регистрировалась у 25 (62,5%) пациентов из подгруппы Резистенция и 100% — из подгруппы Истощение. Количественная оценка субъективных жалоб с помощью теста CFQ показала достоверное повышение данного показателя у всех пациентов в исследуемой группе (p<0,05), особенно в подгруппе Истощение (см. таблицу).

Клинико-психологические показатели в исследуемых группах

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ^# — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с подгруппой Резистенция.

При психологическом исследовании выявлено достоверное снижение долговременной памяти в подгруппе Истощение по сравнению с контрольной группой (p<0,05), при этом достоверного снижения памяти в подгруппе Резистенция не обнаружено (см. таблицу). Также следует отметить отсутствие достоверных изменений кратковременной памяти у пациентов с СЭВ.

При оценке ВП у пациентов в подгруппе Резистенция компоненты ВП P200 и P300 хорошо визуализировались. Компонент P200 (рис. 1 на цв. вклейке) в данной подгруппе был максимален в отведениях F3, Fz, F4, Cz, C4, с амплитудой максимума (Cz) 2,15 мкВ и латентностью около 169 мс. Компонент P300 достигал максимума в отведениях Cz, Pz, P4, амплитуда максимума (Pz) 3,92 мкВ, с латентностью около 310 мс. При сравнении амплитудных показателей подгруппы Резистенция и контрольной группы в отведениях Cz (p<0,001) и Fz (p<0,001) выявлено статистически достоверное снижение амплитуды компонента P200, а также P300 в указанных отведениях (Cz (p<0,001) и Pz (p<0,001)) у пациентов в подгруппе Резистенция. Статистически достоверных изменений латентного периода компонентов P200 и P300 в данной подгруппе выявлено не было.

Рис. 1. Групповые ВП на второй стимул (условие Go — вовлечение в действие) у пациентов подгруппы Резистенция и Контрольной группы.

Вертикальные пунктирные линии — время окончания подачи 2-го стимула. Стрелками обозначены компоненты P200, P300. Топограммы распределения компонент ВП P200, P300 у пациентов Контрольной группы и подгруппы Резистенция. Окраска цветовой шкалы отражает цветовое картирование амплитуды ВП.

В подгруппе Истощение компонент P200 (рис. 2 на цв. вклейке) достигал максимальных значений в отведениях Fz, Cz, Pz, максимальное значение (Cz) 4,30 мкВ, латентность 167 мс. Компонент P300 у пациентов данной подгруппы был наибольшим в отведениях P3, Pz, P4, с амплитудой максимума (Pz) 4,75 мкВ и латентностью 300 мс. Дисперсионный анализ показал отсутствие статистически значимых различий амплитудных показателей компонента P200 и статистически достоверное снижение амплитуды компонента P300 у пациентов в подгруппе Истощение по сравнению с контрольной группой в отведении Pz (p<0,005).

Рис. 2. Групповые ВП на второй стимул (условие Go — вовлечение в действие) у пациентов Контрольной группы и подгруппы Истощение.

Вертикальные пунктирные линии — время окончания подачи 2-го стимула. Стрелками на графиках обозначены компоненты P200, P300. Топограммы распределения компонент ВП P200, P300 у пациентов Контрольной группы и подгруппы Истощение. Окраска цветовой шкалы отражает цветовое картирование амплитуды ВП.

Статистически значимых различий в латентности компонент P200 и P300 после второго стимула в условиях Go в данной подгруппе не зарегистрировано.

При сравнительном анализе подгрупп СЭВ в отведениях Cz (p<0,001) и Fz (p<0,001) выявлено достоверное снижение амплитуды компонента P200 у пациентов в подгруппе Резистенция по сравнению с подгруппой Истощение, тогда как различий амплитуд компонента P300 между подгруппами выявлено не было. Латентности компонентов P200 и P300 между подгруппами также статистически достоверно не отличались.

Данные теста VCPT показали, что у пациентов подгрупп Резистенция (p<0,05) и Истощение (p<0,05) отмечается статистически достоверное повышение показателей невнимательности по сравнению с контрольной группой (рис. 3). Сравнение данных показателей выявило статистически значимое увеличение невнимательности в подгруппе Истощение (p<0,05). Показатели импульсивности не имели статистически значимых различий между подгруппами СЭВ, а также при сравнении их с контрольной группой.

Рис. 3. Средние значения количества пропусков — показатель невнимательности (ответ на пробу Go — нажатие на кнопку), ложных нажатий — показатель импульсивности (игнорирование пробы No-Go).

* — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ^# — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с подгруппой Резистенция.

Обсуждение

Анализ источников литературы выявил незначительное количество данных о когнитивных проявлениях СЭВ. Учитывая это, мы сосредоточились на оценке двух взаимосвязанных особенностей когнитивной деятельности: субъективной самооценке когнитивных проблем и объективной оценке выполнения когнитивных тестов.

Проведенные исследования показали, что большинство пациентов с СЭВ отмечают жалобы когнитивного характера, которые чаще встречались в группе Истощение. При этом объективные когнитивные нарушения, по результатам психофизиологического теста и количественной оценке когнитивных функций, фиксировались только у пациентов в группе Истощение. Отмечены нарушения только долговременной памяти. Полученные результаты в целом соответствуют данным B. Oosterholt и соавт. [15] о взаимосвязи между степенью тяжести выгорания и степенью субъективных жалоб на когнитивные нарушения.

Результаты психофизиологического исследования выявили снижение уровня внимания у пациентов с выгоранием в обеих подгруппах по сравнению с контрольной группой, что демонстрирует повышенную истощаемость психических процессов при СЭВ. Известно, что астенический симптомокомплекс является ведущим при СЭВ [20—23]. Согласно данным литературы, быстрая истощаемость и непреходящее чувство усталости, характерные для астении, проявляются у пациентов различными формами нарушения внимания и, как следствие, приводят к трудностям в запоминании новых объемов информации, снижению продуктивности интеллектуальной деятельности [24]. Как показало наше исследование, функция внимания особенно страдает в подгруппе Истощение, так как показатели внимания этой подгруппы снижены в большей степени. Нарушение когнитивных функций у пациентов с выгоранием может являться следствием высокой астенизации.

Анализ ВП на значимый стимул в парадигме Go/No-Go является еще одним подтверждением нарушения когнитивных функций у пациентов с СЭВ. Считается, что компонент P200 связан с процессами опознания и сличения стимула с запомненным образцом, представляя собой своего рода индекс селективного внимания [25, 26]. Наши данные показали, что в подгруппе Резистенция этот компонент сильно снижен в лобно-центральных отделах коры больших полушарий, следовательно, процесс селективного внимания функционально недостаточен. В подгруппе Истощение снижение компонента P200 не отмечается, но распределение его по коре увеличено, что может свидетельствовать о том, что для поддержания процессов автоматической обработки стимула и процесса селективного внимания происходит компенсация путем увеличения количества задействованных нейронов.

Считается, что компонент P300 является индикатором уровня внимания, связан с механизмами восприятия информации и ее обработки, принятием решения в парадигме Go/No-Go. Поэтому при анализе данного компонента ВП в условии вовлечения в действие у пациентов с СЭВ в обеих подгруппах мы видим достоверное снижение амплитуды в центрально-теменных отделах коры больших полушарий по сравнению с группой контроля, что согласуется с результатами других авторов [27]. При этом значимых различий между подгруппами в амплитудных показателях компонента P300 не выявлено.

Если говорить о практическом значении результатов исследования, то необходимо упомянуть, что в лечении клинических проявлений СЭВ активно используются препараты для лечения когнитивных нарушений, оказывающее позитивное влияние как на когнитивные функции, так и на проявления астении [12, 23]. К данной группе препаратов можно отнести идебенон, который представляет собой синтетический аналог коэнзима Q10 (убихинона), имеющий меньшие: размеры, гидрофобность и степень разветвления, а также легко проникающий через ГЭБ [28—31], и стимулирует выработку главной энергетической молекулы — аденозинтрифосфата (АТФ)). Идебенон не только повышает число митохондрий в цитоплазме, но и влияет на экспрессию дыхательных комплексов in vivo, что может противодействовать повреждению митохондрий. Исследования на изолированных митохондриях показали высокую антиоксидантную активность идебенона, снижение под его воздействием уровня перекисного окисления липидов и набухания митохондрий.

Идебенон имеет цитопротективную активность, которая обусловлена усилением функции митохондрий и улучшает кругооборот нейромедиаторов в ЦНС [32]. С первых дней приема идебенона проявляет антиастеническое, психостимулирующее и антидепрессивное действие; ноотропное действие проявляется через 3—4 нед. В основе такого эффекта лежат как антиоксидантные свойства препарата, так и его способность стимулировать выработку нейротрофических факторов. B. Bergamasco и соавт. [33] показали высокую эффективность данного препарата при лечении когнитивных нарушений различной степени тяжести. Результаты проведенного А.П. Музыченко и Л.А. Краснослободцевой [34] исследования свидетельствуют о высокой эффективности идебенона в терапии астенических нарушений сосудистого генеза. По мнению данных авторов, применение идебенона приводит к возникновению активизирующего, антиастенического, мнемотропного эффектов. В первые 10 дней терапии отмечался выраженный стимулирующий эффект, который проявлялся в уменьшении апатии и дневной сонливости. Позитивное влияние использования идебенона на когнитивные процессы также показано в работе К.В. Воронковой и М.Н. Мелешкова [35]. В целом анализ данных литературы позволяет утверждать о возможности применения идебенона в лечении астенических и когнитивных нарушений при СЭВ. C. Maslach и M. Leiter образно представляют выгорание как «эрозию в ценностях, настроении и воле — эрозию человеческой души» [2]. По нашему мнению, к данному перечислению можно добавить начальные проявления «когнитивной эрозии», которые нуждаются в терапевтической помощи.

Заключение

Результаты нашего исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод о том, что нарушения когнитивных функций у пациентов с выгоранием проявляются в виде различных форм нарушения внимания, памяти и снижения производительности в фазах резистенции и истощения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.