Гипокинезия — моторное нарушение, встречающееся наиболее часто при нервно-мышечной патологии. В случае болезни Паркинсона (БП) снижен объем произвольных и автоматических движений как при инициации, так и в процессе действия [1]. Нарушены мелкая моторика, необходимая для самообслуживания, функция средних и крупных мышечных групп, ответственных за трансфер. Походка больного шаркающая, с мелкими шагами [2]. Часть больных на развернутой стадии заболевания не могут выполнить даже несколько шагов. Затрудненным оказывается переход из положения лежа в положение сидя, невозможны вставание без помощи и ходьба. Гипокинезия сочетается с брадикинезией [1]. Кроме гипокинезии, у пациентов с БП обнаруживают гиподинамию: ограничение подвижности вследствие уменьшения количества движений [3, 4]. Гипокинезия, пожилой возраст, сопутствующие когнитивные нарушения, особенности образа жизни способствуют развитию хронической гиподинамии [4]. Гиподинамия приводит к снижению силы мышц, выносливости, физиологических функций, повышает уязвимость организма к неблагоприятным факторам внешней среды и увеличивает риск смерти [5]. Она способствует утрате независимости пациента с БП и усугубляет патологию органов и систем: нервной, кардиоваскулярной, респираторной, мышечной, гастроинтестинальной, мочевыделительной, отрицательно действует на сон и настроение. Выраженное снижение мышечной силы для пациента с БП не характерно, но может регистрироваться как проявление гиподинамии. Нарушения появляются и на более ранних стадиях болезни, поэтому пациентам необходимо раннее начало реабилитации для повышения силы мышц и моторной координации. В рекомендациях по физической терапии пациентов с БП Американской ассоциации физиотерапевтов 2022 г. выделены следующие направления: аэробная физическая активность, при этом ходьба определена как отдельный вид тренировки, упражнения на силовую выносливость, баланс-терапия, внешняя сигнальная стимуляция, стретчинг, спортивно-прикладные упражнения, такие как танцы, элементы восточных практик и единоборств, выполняемые в группе, терапия со специальными заданиями, интегративный подход (работа с реабилитационной бригадой) и телереабилитация. Определены риски, польза, вред, стоимость, недостатки каждого вида реабилитации и будущие направления исследований. Основным недостатком каждого вида терапии, за исключением стретчинга, является включение в реабилитацию пациентов максимально до 3-й стадии БП по Хен и Яру, с преобладанием 1—2-й стадий. Так как реабилитационная терапия предполагает оказание помощи всем больным, авторы отмечают необходимость планирования исследований по всем направлениям для пациентов на развернутой стадии болезни, особенно 4—5-й стадий по Хен и Яру. Потребность в издании рекомендаций связана с колоссальными затратами системы медицинского страхования США на обслуживание пациентов: в среднем 25.000$ в год тратится на одного больного и столько же — на человека, занятого уходом за ним. Госпитализация пациентов с БП в 1,44 раза чаще, чем больных без этого заболевания [6]. Проблема реабилитации пациента с БП исключительно важна, особенно на развернутой стадии. Исключения из процесса восстановления данной группы больных связаны с экономически обоснованным, более дешевым групповым подходом к терапии и сопряженностью с риском неблагоприятных последствий, например падений и травм при реабилитации. Индивидуальный подход к пациенту на развернутой стадии БП требует больших затрат от медицинского персонала, создание мотивации и цели терапии, потому что главным условием лечения является активное участие в процессе восстановления самого больного, находящегося в сознании и имеющего возможность совершать активные движения. Применение в этом состоянии у пациента пассивных движений является некорректным. Необходима индивидуальная последовательная программа восстановительного лечения с мотивированием тяжелого пациента для достижения уровня относительной независимости. Независимость пациента предполагает, прежде всего, обеспечение возможности ходить либо улучшение ходьбы при ее исходном наличии.

Цель работы — применение индивидуального реабилитационного подхода при гипокинезии и гиподинамии у пациентов на развернутой стадии БП.

Материал и методы

В исследование, проводившееся на базе клиник ФГБОУ ВО «СибГМУ», включены 43 пациента с БП, 17 мужчин и 26 женщин в возрасте 68,39±7,18 года, с 3—4-й стадиями болезни по Хен и Яру. Большая часть пациентов находились на постоянной медикаментозной терапии БП, коррекция и назначение препаратов проводились исходя из состояния пациента.

У всех пациентов проводили сбор анамнеза заболевания, отмечая время появления моторных симптомов, характер лекарственной терапии. Измерение силы кисти выполнялось методом динамометрии [кг], норма для мужчин справа: 54,7 кг, слева: 50,3 кг, для женщин справа: 35,6 кг, слева: 30,3 кг. Методом спирометрии определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ; мл). Нормальные показатели ЖЕЛ для мужчин: 4772,00±622,50 мл, для женщин: 3397,00±407,50 мл. Проводили функциональную пробу с физической нагрузкой (ортостатический тест) с целью определения типа реакции сердечно-сосудистой системы на стандартную физическую нагрузку и выявления патологических реакций: ортостатической гипотензии и гипертонической реакции. Измеряли систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД; мм рт.ст.) в положении лежа и сидя. В тесте «Встань и иди» определяли время, необходимое для вставания с кресла, ходьбу 3 м вперед, поворот, ходьбу 3 м в обратном направлении и время опускания в кресло. Движения выполнялись с максимально возможной скоростью. Время фиксировали секундомером, нормальные значения: до 13,5 с. Выполнялся тест 6-минутной ходьбы с определением дистанции при возможности его осуществления. Нормальные показатели: 400—700 м за 6 мин. Оценку моторных функций проводили, используя унифицированную шкалу оценки болезни Паркинсона Международного общества расстройства движения (MDS UPDRS), часть III.

Занятие начиналось с тренировки соматорецепции стопы, снижения степени асимметрии двусторонних движений ног. Предварительно при необходимости проводился легкий массаж стоп в течение 5 мин с максимальным воздействием на сухожилия мышц стопы. Движения в голеностопном суставе, плюснофаланговых и межфаланговых суставах пациент делал самостоятельно под постоянным контролем врача в исходных положениях лежа и сидя. Музыкальное сопровождение включало ритмичную медленную музыку. При затруднении вставания либо ортостатической реакции отрабатывался переход из положения лежа на спине в положение лежа на боку, далее — в полулежа, приподнимаясь на согнутой в локте руке, сидя и далее — в положение стоя с фиксацией взора. Использовался принцип тренировки трансфера с пошаговым управлением сигнальной стимуляцией голосом врача (командами). Параллельно проводилась тренировка крупных мышц спины и таза (m. ileopsoas, m. gluteus maximum) в положениях лежа на спине, лежа на боку и лежа на животе, используя динамические физические упражнения и стретчинг. Следующий этап реабилитации включал улучшение соматорецепции стопы в положении стоя, коррекцию баланса в положении стоя с опорой, имитацию прямого и обратного шага, обучение повороту на 360° в двух направлениях: справа налево и слева направо приставным шагом с углом поворота пошагово на 90° или менее, исходя из возможностей пациента, полуприседания с поддержкой и без поддержки как допустимый вид силового упражнения при БП с целью повышения силы мышц бедра (m. quadriceps, m. semimembranosus и m.semitendinosus), ходьбу на расстояние, соответствующее возможностям пациента с опорой (ходунки на колесах) или без нее, обучение больного для дальнейшего переноса знаний в домашние условия. Количество, интенсивность и продолжительность занятий определялись индивидуально и корректировались в процессе терапии. Физическая комплексная терапия включала подготовку соматорецепции к ходьбе, ходьбу, тренировку силовой выносливости, баланс-терапию, трансфер с внешней сигнальной стимуляцией и стретчинг. Количество занятий определялось продолжительностью госпитализации (10 занятий).

Работа проведена при соблюдении основных биоэтических правил и требований с получением информированного согласия участника исследования.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica-6,0. Достоверность различий связанных величин определяли по непараметрическому критерию Вилкоксона. Корреляционные связи оценивали с помощью непараметрического рангового коэффициента Спирмана. Результаты представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение либо M; (P₂₅; P₇₅), где M — среднее арифметическое, P₂₅ — 25 перцентиль, P₇₅ — 75 перцентиль.

Результаты

Основные клинические данные, результаты объективного осмотра и проб с физической нагрузкой представлены в таблице.

Данные анамнеза, объективного осмотра и функциональных тестов у пациентов с тяжелой стадией БП

На момент госпитализации 11 пациентов принимали 4 препарата для лечения БП, 10 — 3, 12 — 2, 6 — 1, без лекарственной терапии были 4 больных.

Средний индекс массы тела соответствовал избыточной массе тела (минимальный показатель =19,53 кг/м² (норма), максимальный =48,89 кг/м² (ожирение IV степени)).

По результатам оценки физического состояния получено значительное снижение силы кисти и ЖЕЛ. Показатели артериального давления до ортостатического теста соответствовали высокому нормальному САД и нормальному ДАД. После ортостатического теста у 14 (33%) из 43 пациентов выявлена ортостатическая реакция по САД и у 7 — по ДАД, 5 пациентов имели гипертоническую реакцию по САД и 4 — по ДАД.

Время выполнения теста «Встань и иди» было увеличено, пройденное расстояния за 6 мин было значительно меньше нормальных показателей. В ходе индивидуального анализа пройденного расстояния определено, что 8 пациентов не могли выйти в коридор для начала теста, 9 — прошли дистанцию от 20 до 50 м. Всего не закончили тест 25 (58,14%) пациентов. Обнаружены корреляционные связи времени теста «Встань и иди» с количеством баллов по шкале MDS UPDRS, часть III (R=0,73; p<0,01). У женщин сила кисти справа и слева была связана с количеством баллов по шкале MDS UPDRS, часть III (R=–0,48; p<0,05; R=–0,58; p<0,01).

После терапии все пациенты смогли начать выполнение теста 6-минутной ходьбы. Пройденная дистанция увеличилась до 223,12±148,91 м (200,00; 50,00; 325,00); p<0,01, на 32,17 м по сравнению с исходным значением.

Обсуждение

Особенностью проведенного исследования было применение физических упражнений по индивидуальной программе у лиц на развернутой стадии БП с гипокинезией и гиподинамией. По результатам оценки физического состояния установлено, что сила мышц кисти пациентов была значительно снижена, особенно у женщин, значительно были снижены показатели спирометрии. Значения динамометрии кисти менее 16 кг у женщин и 26 кг у мужчин ассоциированы со снижением общей мобильности и повышением смертности [7]. Данные динамометрии у женщин были меньше указанных значений. С другой стороны, показатель силы кисти связан с силой мышц бедра и голени, ответственных за ходьбу [8]. Также и по результатам спирометрии можно косвенно судить о силе дыхательных мышц, хотя этот доступный метод диагностики больного характеризует более широкий круг нарушений, связанных с респираторной системой. Сниженная сила мышц была связана с результатами оценки моторной симптоматики шкалы MDS UPDR S, часть III.

У ¹/₃ пациентов определена ортостатическая реакция как проявление основного заболевания и неудовлетворительного общего физического состояния, что способствует дальнейшему снижению мобильности пациента, усугублению гиподинамии, поскольку затруднен переход из положений лежа и сидя.

Двигательная активность больных изначально была очень низкой по результатам теста «Встань и иди», характеризующего моторный баланс и ловкость, и теста 6-минутной ходьбы, характеризующего аэробную выносливость, последний не выполнили либо не закончили выполнение 58% больных. Исходя из представленных результатов можно судить о степени тяжести состояния пациентов. Несмотря на снижение силы мышц, уменьшения значений индекса массы тела у больных не обнаружено.

Все программы, предпринимаемые для реабилитации пациентов с БП, имеют групповую направленность, охватывают лиц на амбулаторном этапе терапии и имеют меньшую тяжесть заболевания при лучшем физическом состоянии. Результаты рандомизированного исследования PDSAFE по предотвращению падений у пациентов с БП не показали положительного эффекта после проведения различного вида групповых занятий физическими упражнениями [9]. При оценке вторичных исходов лечения отмечена зависимость эффекта от тяжести болезни. Пациенты с легкой и средней степенью тяжести заболевания после групповых тренировок имели меньшую частоту падения, у больных на развернутой стадии БП тренировки были неэффективными [10]. Возможная причина неэффективности тренировок по мнению авторов — сниженный эмоциональный фон больных и когнитивная недостаточность. Таким пациентам необходима индивидуальная работа с тренером, и проводимое лечение экономически затратно [4, 11]. Есть данные, что пациентам на развернутой стадии БП показаны контролируемые занятия в стационаре либо реабилитационном центре под руководством мультидисциплинарной бригады, а также в режиме on-line [12]. Комплексная физическая терапия в нашем исследовании направлена, прежде всего, на уменьшение гиподинамии и синдрома слабости пациентов с целью создания основы для дальнейшей реабилитации. В рекомендациях по физической терапии пациентов с БП Американской ассоциации физиотерапевтов 2022 г. сделан вывод, что силовая тренировка является первым компонентом в мультимодальной целевой программе по уменьшению тяжести состояния больного. Упражнения для восстановления баланса имеют потенциальную выгоду для предупреждения падений, однако нельзя недооценивать риски падений на самих тренировках. Это направление требует дополнительных исследований, поскольку программы по нормализации баланса очень разнообразны и их стоимость, исходя из вложенных медицинским персоналом усилий и страхового риска, часто превышает возможности медицинского страхования [6]. Программа по нормализации баланса, предложенная нами, предупреждала риск падений поэтапным методом восстановления. Ходьба как вид тренировки и одновременно достижения цели комплексной терапии в нашем исследовании применялась дозированно. Правильно дозированная на основе предварительной оценки ходьба приносит только пользу пациенту. Без должной подготовки мускулатуры ходьба может приводить к усталости и боли в мышцах [6]. Выбранные в рекомендациях Американской ассоциации физиотерапевтов 2022 г. 20 исследований высокой степени доказательности и 13 — средней по разделу «Ходьба» показали положительное влияние тренировок на скорость ходьбы пациентов с БП с использованием теста 6-минутной ходьбы [6]. Скорость ходьбы увеличилась независимо от сложности тренировок и использованного дополнительного оборудования (тредмил, робот-ассистированная либо скандинавская ходьба) в среднем на 37,58—42,59 м для пациентов до 3-й стадии тяжести по Хен и Яру [13, 14]. В нашем исследовании увеличение скорости ходьбы соответствовало 32,17 м. Для повышения настроения больного и его активности нами использовалось специально подобранное музыкальное сопровождение: ритмичная и спокойная музыка. Она благоприятно воздействует на немоторную сферу, включая когнитивный компонент, и на двигательный аспект — ходьбу. Музыка помогает переносить внимание между моторными и когнитивными разделами занятия при интерпретации визуальных символов, синхронизировать движения верхних и нижних конечностей в координированное комплексное действие [15, 16].

Индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом клинических проявлений, выбор доступных для больного упражнений, их дозирование, применение принципа постепенности и усложнения способствовали в комплексе с медикаментозной терапией положительной динамике лечения и достижения цели: восстановление либо улучшения ходьбы у данной группы больных.

Заключение

Индивидуальный реабилитационный подход в стационарных условиях для пациентов на развернутой стадии БП позволяет улучшить ходьбу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.