Когнитивные нарушения у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до и после хирургического лечения

Когнитивные расстройства у кардиохирургических пациентов остаются серьезной и не до конца изученной проблемой, с которой сталкиваются врачи различных специальностей в клинической практике [1]. В послеоперационном периоде данные нарушения проявляются снижением внимания, замедлением психомоторных реакций, а также ухудшением памяти; частота этих расстройств достигает 50—80% [2].

Особую группу составляют пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ). Нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения приводят к развитию дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии. Данные патофизиологические изменения способствуют снижению церебральной оксигенации [3], что может негативно влиять на когнитивные функции на фоне хронической гипоксии головного мозга [4]. Более того, особенности хирургического лечения данных больных с полной остановкой кровообращения при тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии (ЛА) также увеличивают риск развития когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде [3]. Нарушения когнитивного статуса у пациентов с ХТЛГ могут сохраняться в отдаленном послеоперационном периоде. Это может быть связанно не только с основным заболеванием и хирургической тактикой при ТЭЭ, но и с другими различными факторами, снижающими адаптационные ресурсы организма: возрастом, коморбидностью, социальным статусом, уровнем образованя и др. Как следствие, у пациентов с нарушенными когнитивными функциями затрудняется послеоперационное восстановление, способствуя снижению эффективности операции и реабилитационных мероприятий [2]. В связи с вышеизложенным изучение когнитивных функций в динамике при хирургическом лечении пациентов с ХТЛГ является особенно актуальным.

Цель исследования — изучить особенности когнитивных функций у пациентов с ХТЛГ до и в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА и выявить факторы, негативно влияющие на когнитивный статус.

В проспективное когортное исследование включены 124 пациента с ХТЛГ, перенесших ТЭЭ из ЛА на базе ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России за период с февраля 2016 г. по сентябрь 2021 г. Данные пациенты были включены в диспансерную группу и регистр Центра. Период наблюдения после операции 6 мес. Длительность заболевания в среднем 2,3±0,8 года. Возраст пациентов на период госпитализации 53,7±6,8 года.

Критерии включения: пациенты с ХТЛГ старше 18 лет, которым была проведена плановая ТЭЭ из ЛА.

Критерии исключения: экстренное хирургическое вмешательство; различные психические заболевания, зарегистрированные в истории болезни.

Все пациенты проходили клинико-лабораторные и инструментальные обследования с целью постановки диагноза и определения показаний к хирургическому лечению. У всех больных ХТЛГ хирургическое лечение проводилось в условиях искусственного кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18 °C, краниоцеребральной гипотермией и остановкой кровообращения на этапе ТЭЭ из ЛА.

До оперативного лечения в госпитальном периоде и через 6 мес после операции при контрольном обследовании у всех пациентов была оценена когнитивная функция с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) [5]. Данная шкала позволяет оценить такие когнитивные функции пациента, как ориентация в месте и времени, кратковременная память, устный счет, внимание, речь, восприятие, узнавание, способность к письму, чтение, рисование, восприятие логических конструкций, выполнение последовательных действий. Максимально можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты методики описываются интегральным баллом: 28—30 баллов — нет нарушений, 25—27 — умеренные когнитивные нарушения, 20—24 — легкая деменция, 10—19 — умеренная деменция, 9 и менее — тяжелая деменция.

Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета программ Statistica 6.1 (США). Непрерывные переменные были представлены в виде среднего значения±стандартное отклонение (M±SD), а также в численных значениях и процентах. Для сравнительного анализа зависимых переменных использовался t-критерий Стьюдента. Вычислялся скорректированный по возрасту индекс коморбидности Чарльсона [6]. Сравнение частот исследуемых показателей в группах осуществлялось с помощью критерия χ². Использовался многофакторный линейный регрессионный анализ для выявления факторов, влияющих на суммарный показатель шкалы MMSE до и в отдаленный период после оперативного лечения. В качестве предикторов оценивались антропометрические данные, сопутствующие заболевания, индекс коморбидности Чарльсона, сердечно-сосудистые события в анамнезе, осложнения в госпитальном периоде, семейное положение, образование. В многофакторный регрессионный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли <0,05.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Исходно в исследование были включены 124 пациента с ХТЛГ. Летальность в госпитальном периоде после ТЭЭ из ЛА составила 10 (8,1%) человек. Через 6 мес после операции в анализ включены 96 пациентов, прошедших контрольное обследование.

В исследуемой когорте более 61,3% составили больные мужского пола. Из коморбидных заболеваний наиболее часто отмечались ожирение (31,5%), атеросклероз брахиоцефальных артерий с поражением сосудов ≤50% (16,1%), хроническая почечная недостаточность (16,1%) и ишемическая болезнь сердца (15,3%). Чуть более 10% составили пациенты с сопутствующей обструктивной болезнью легких (12,9%) и нарушением ритма — фибрилляцией предсердий (10,5%). Хроническая ишемия головного мозга была выявлена у 11,3% больных, инсульты в анамнезе — у 4,8%. У всех больных выявлялась хроническая сердечная недостаточность: II — у 11 (8,9%), III — у 99 (79,8%), IV функциональных классов — у 14 (11,3%). Скорректированный по возрасту индекс коморбидности Чарльсона составлял 4,1±1,1 балла.

Из ранних послеоперационных осложнений у пациентов с ХТЛГ на первом плане были резидуальная легочная гипертензия (29,8%) и сердечная недостаточность (21%), на второй план вышли неврологические осложнения (инсульт, энцефалопатия) (19,4%), а также фибрилляция предсердий (16,1%). Кроме этого, у больных отмечались легочно-сердечная недостаточность в 14 (11,3%) случаях, острая почечная недостаточность — в 17 (13,7%), синдром полиорганной недостаточности — в 15 (12,1%).

Анализ когнитивного статуса у пациентов с ХТЛГ показал, что исходно значения по шкале MMSE составил 23,8±1,1, что соответствует деменции легкой степени выраженности. Через 6 мес после операции выявлена положительная динамика, значения по данной шкале составили 26,1±1,9 балла (p<0,001), что соответствует умеренным когнитивным нарушениям. До и через 6 мес после ТЭЭ из ЛА только в 24,2 и 33,4% случаев соответственно (p=0,47) не наблюдалось когнитивных нарушений. Умеренные когнитивные расстройства до и после операции выявлены в 28,2 и 40,6% случаев соответственно (p=0,07). Деменция легкой степени выраженности до и после операции отмечена у 30,6 и 19,8% больных соответственно (p=0,09). Деменция умеренной степени выраженности до и после операции выявлена в 16,9 и 6,3% случаев соответственно (p=0,02).

В табл. 1 отражена развернутая характеристика показателей шкалы MMSE у пациентов с ХТЛГ до операции и через 6 мес после хирургического лечения, баллы (M±SD). У пациентов с ХТЛГ до оперативного лечения отмечались наибольшие затруднения в таких когнитивных функциях, как концентрация внимания и счет, память (отсроченное воспроизведение слов), ориентация во времени и чтение. При анализе динамики когнитивного статуса через 6 мес после ТЭЭ из ЛА наибольшие положительные изменения произошли по следующим сферам: концентрация внимания и счет, ориентация во времени, повтор фразы. При этом наибольшие затруднения в отдаленном периоде после операции обследованные пациенты по-прежнему испытывали в сферах «концентрация внимания и счет», «память» (отсроченное воспроизведение слов).

Таблица 1. Показатели субтестов шкалы MMSE у пациентов с ХТЛГ до и через 6 мес после хирургического лечения, баллы (M±SD)

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,005.

В табл. 2 представлен многомерный регрессионный анализ влияния различных факторов на суммарный показатель шкалы MMSE до и в отдаленный период после оперативного лечения у пациентов с ХТЛГ. Многофакторный анализ показал, что инсульт в анамнезе, наличие инвалидности, острый психоэмоциональный стресс в анамнезе (потеря супруга), а также высокие значения скорректированного по возрасту индекса коморбидности Чарльсона были независимыми факторами, влияющими на суммарный показатель шкалы MMSE до оперативного лечения у пациентов с ХТЛГ. На суммарный показатель шкалы MMSE через 6 мес после ТЭЭ из ЛА оказали негативное влияние инсульт в анамнезе, острый психоэмоциональный стресс в анамнезе (потеря супруга), резидуальная легочная гипертензия и фибрилляция предсердий в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 2. Многофакторный регрессионный анализ факторов, влияющих на общий балл шкалы MMSE, до и в отдаленный период после оперативного лечения у пациентов с ХТЛГ, стандартизованный регрессионный коэффициент (β) и SD

Проблема нарушения когнитивных функций у кардиохирургических больных является в настоящее время одной из наиболее актуальных и значимых с медико-социальной точки зрения [7].

Как известно, патофизиологические особенности хронической тромбоэмболии легочной артерии способствуют снижению церебральной оксигенации, что приводит к развитию хронической гипоксии головного мозга [8]. Данные изменения, несомненно, могут повлиять на высшую нервную деятельность [4]. По данным нашего исследования, до ТЭЭ из ЛА у пациентов с ХТЛГ наблюдались нарушения когнитивных функций, достигающие деменции легкой степени выраженности согласно шкале MMSE. Наибольший когнитивный дефицит был отмечен в сферах «концентрация внимания и счет», «память» (отсроченное воспроизведение слов), «ориентация во времени» и «чтение».

Когнитивные нарушения, развивающиеся в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, могут быть преходящими, однако известно, что у 30—50% пациентов они сохраняются продолжительное время после операции [9]. В исследуемой когорте через 6 мес после ТЭЭ из ЛА было отмечено значимое улучшение когнитивного статуса, что соответствовало умеренным когнитивным нарушениям. Данные изменения отмечены за счет снижения доли больных с деменцией умеренной степени тяжести (p=0,02), тенденции к снижению деменции легкой степени и тенденции к увеличению доли пациентов с умеренными когнитивными расстройствами по данным шкалы MMSE (p=0,09).

Наряду с риском артерио-артериальной и воздушной макро- и микроэмболий, системной воспалительной реакции, инициированной искусственным кровообращением, дополнительным фактором риска развития послеоперационных когнитивных нарушений у больных ХТЛГ является гипоперфузия головного мозга, обусловленная остановкой кровообращения при проведении ТЭЭ из ЛА. Особенно восприимчивыми к гипоперфузии являются гиппокамп, перивентрикулярное белое вещество и зоны водораздела, что обусловлено их анатомо-функциональными особенностями гемодинамики и высокими метаболическими потребностями [10]. Данные структуры головного мозга связаны с процессами обучения, долговременной и кратковременной памятью, а также с когнитивными изменениями в ходе патологического и нормального старения [11, 12].

По данным нашего исследования, через 6 мес после ТЭЭ из ЛА, несмотря на положительную динамику, не регистрировалось полного восстановления когнитивных функций в исследуемой когорте. Пациенты по-прежнему наибольшие затруднения отмечали в сферах «концентрация внимания и счет», «память» (отсроченное воспроизведение слов). Это могло быть связано с исходной хронической церебральной гипоксией (средняя длительность заболевания более 2 лет), последствиями гипоперфузии и другими периоперационными условиями, а также с факторами, не связанными с основным заболеванием. Таким образом, когнитивная дисфункция у пациентов с ХТЛГ после оперативного лечения имеет сложную этиологию.

В текущем исследовании независимыми факторами, влияющими на когнитивные функции у пациентов с ХТЛГ до оперативного лечения, явились инсульт в анамнезе, наличие инвалидности, острый психоэмоциональный стресс в анамнезе (потеря супруга) и высокие значения скорректированного по возрасту индекса коморбидности Чарльсона. На снижение когнитивных функций через 6 мес после ТЭЭ из ЛА повлияли инсульт в анамнезе, острый психоэмоциональный стресс в анамнезе (потеря супруга), резидуальная легочная гипертензия и фибрилляция предсердий в после-операционном периоде.

Когнитивные нарушения часто встречаются (более чем у ²/₃ пациентов) после инсульта. При этом многие пациенты продолжают испытывать последствия инсульта, которые сохраняются на протяжении многих лет, что согласуется с данными нашего исследования [13].

В процессе старения снижается регулирующая роль ЦНС, уменьшается нейропластичность, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, что отражается на когнитивных способностях [14]. В бóльшей степени атрофические и дегенеративные изменения в процессе старения затрагивают кору больших полушарий, мозжечок и гиппокамп [15]. С возрастом также увеличивается коморбидность пациента, где более 70% составляют сердечно-сосудистые заболевания, что связано с большей инвалидизацией и смертностью [16]. Перекрывающиеся патофизиологические процессы оказывают системное взаимоотягощающее влияние на организм пожилых пациентов, включая высшую нервную деятельность [17]. Это подтверждается результатами нашего исследования, где высокие значения скорректированного по возрасту индекса коморбидности Чарльсона оказались ассоциированы с когнитивным дефицитом у больных ХТЛГ до операции.

При стрессе обычно страдают все стороны когнитивной деятельности, в том числе такие базовые свойства как внимание и память. Один из механизмов влияния стресса на когнитивные функции заключается в негативном воздействии высокого уровня глюкокортикоидов на нейрогенез [18]. Нарушение деятельности ауторегуляторных механизмов, сниженная адаптационная способность у пожилых пациентов приводят к увеличению стрессорной уязвимости и когнитивным расстройствам [19]. По данным проведенного нами исследования, у больных ХТЛГ пережитый в анамнезе острый стресс в виде потери супруга (в основном регистрируемый в пожилом возрасте) был связан со снижением когнитивных функций как до, так и после оперативного лечения.

Резидуальная легочная гипертензия может развиваться как после неполного удаления обструктивного материала, так и после успешной ТЭЭ из ЛА вследствие операционной травмы и дисфункции ветвей ЛА, связанной с искусственным кровообращением [20]. Клинически резидуальная легочная гипертензия характеризуется одышкой, повышенной утомляемостью, что увеличивает длительность восстановительного периода и негативно влияет на качество жизни в отдаленный период после операции [21]. В текущем исследовании наличие в раннем послеоперационном периоде резидуальной легочной гипертензии было ассоциировано со снижением когнитивных функций через 6 мес после ТЭЭ из ЛА.

Накопленные на сегодняшний день сведения дают основания полагать, что фибрилляция предсердий является значимым независимым фактором риска развития когнитивных нарушений и деменции [22]. Связь между фибрилляцией предсердий и вероятностью развития когнитивного дефицита носит сложный характер и не всегда ассоциирована с перенесенным инсультом. Риск когнитивных нарушений определяется влиянием ряда факторов (коморбидные заболевания, возраст, особенности лечения и его эффективность и пр.) [23, 24]. В нашей работе отражено подтверждение данных литературы, где развитие фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ХТЛГ было ассоциировано со снижением когнитивных способностей в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА.

У пациентов с ХТЛГ до оперативного лечения наблюдались нарушения когнитивных функций в виде деменции легкой степени выраженности согласно шкале MMSE. Наибольший когнитивный дефицит был отмечен в сферах «концентрация внимания и счет», «память» (отсроченное воспроизведение слов), «ориентация во времени» и «чтение».

Через 6 мес после ТЭЭ из ЛА было отмечено значимое улучшение когнитивного статуса, показатели соответствовали умеренным когнитивным нарушениям. При этом не регистрировалось полного восстановления когнитивных функций — пациенты с ХТЛГ по-прежнему испытывали наибольшие затруднения в сферах «концентрация внимания и счет», «память» (отсроченное воспроизведение слов).

Независимыми факторами, влияющими на когнитивные функции у пациентов с ХТЛГ до оперативного лечения, явились инсульт в анамнезе, наличие инвалидности, острый психоэмоциональный стресс в анамнезе (потеря супруга) и высокие значения скорректированного по возрасту индекса коморбидности Чарльсона. На снижение когнитивных функций через 6 мес после ТЭЭ из ЛА повлияли инсульт в анамнезе, острый психоэмоциональный стресс в анамнезе (потеря супруга), а также фибрилляция предсердий и резидуальная легочная гипертензия в раннем послеоперационном периоде.

Полученные данные расширяют представление об особенностях динамики восстановления когнитивного статуса после ТЭЭ из ЛА. Своевременное выявление и коррекция когнитивных нарушений у пациентов с ХТЛГ должно занимать особое место как на дооперационном (амбулаторном) этапе, так и в системе реабилитационных мероприятий после оперативного лечения.

Сохранение когнитивных функций у пациентов с ХТЛГ является важной задачей современной медицины, что объясняет необходимость поиска подходов для восстановления когнитивного дефицита и предотвращения прогрессирования послеоперационных когнитивных расстройств.

Данная работа была выполнена в рамках государственного задания Минздрава России №121031300225-8.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.