Синдром Гийена—Барре, ассоциированный с COVID-19

Синдром Гийена—Барре (СГБ) — острая воспалительная полинейропатия, возникающая в результате запуска аутоиммунной реакции в ответ на иммунопровоцирующий фактор (вирусная инфекция, вакцинация, операция, травма, стресс) [1]. Активация T-лимфоцитов способствует проникновению аутоантител и макрофагов в эндоневрий, что приводит к повреждению нервной ткани посредством моноцитарно-макрофагальной реакции — фагоцитоза [2]. Классическая клиника СГБ — восходящий паралич мышц конечностей, дыхательной и краниальной мускулатуры, который развивается спустя 2—4 нед после появления симптомов вирусной инфекции.

Частота возникновения СГБ в РФ варьирует от 0,33 до 1,95 на 100 тыс., составляя в среднем 1,9 на 100 тыс. населения в год. В Ставропольском крае, по данным на 2010 г., заболеваемость составила 1,33 случая на 100 тыс. населения [1, 3]. СГБ может осложнять течение инфекционных заболеваний, вызванных Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, вирусами Эпштейна—Барр, Зика и цитомегаловирусом. Имеется предположение, что развитие острой воспалительной полинейропатии связано и с коронавирусной инфекцией COVID-19. На данный момент были зарегистрированы подобные случаи в мире, в том числе в России [4—7]. Представляем разбор клинических случаев СГБ, ассоциированных с коронавирусной инфекцией COVID-19.

Пациент П., 47 лет, поступил в приемное отделение многопрофильного стационара в конце января 2022 г. с жалобами на слабость в ногах, неспособность передвигаться самостоятельно, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах при физической нагрузке и общую слабость.

Считает себя больным в течение последнего месяца, связывает начало заболевания с перенесенным COVID-19. Первые признаки инфекционного заболевания отметил в начале января в виде повышения температуры тела до 39 °C, кашля и выраженной слабости в нижних конечностях, обратился к участковому терапевту по месту жительства, где был произведен забор биологического материала для выполнения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на коронавирусную инфекцию COVID-19 и произведена КТ легких, назначена консультация невролога. По результатам данных дополнительного обследования был установлен клинический диагноз: коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести, осложненная внебольничной двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией, КТ 1—2-й степени, дыхательная недостаточность 1-й степени. Дисметаболическая моторная полинейропатия с преимущественным нарушением функции нижних конечностей. Пациент прошел курс стационарного лечения согласно имеющимся стандартам, был выписан через 15 дней в удовлетворительном состоянии. Спустя 5 дней после выписки самостоятельно обратился в приемное отделение многопрофильного стационара с жалобами на выраженную слабость в нижних конечностях, невозможность самостоятельного передвижения, осмотрен неврологом, в экстренном порядке госпитализирован в неврологическое отделение с целью проведения дополнительного обследования и лечения.

На момент поступления общее состояние пациента удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, влажные. Артериальное давление (АД) 100/60 мм рт.ст. Пульс 69 ударов в 1 мин, ритмичный. Дыхание над легкими ослабленное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления самостоятельные. В неврологическом статусе: сознание пациента ясное, ориентирован в собственной личности, месте и времени, эмоционально лабилен. Со стороны черепных нервов — глазные щели D=S, зрачки D=S, обычного диаметра, прямая и содружественная реакция на свет живые, лицо симметрично, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы симметричные, с рук живые, коленные рефлексы отсутствуют, ахилловы — снижены. Патологические стопные рефлексы, оболочечные симптомы, симптомы натяжения не выявлены. Мышечная сила в руках 5 баллов, в ногах снижена проксимально и дистально до 4 баллов. Мышечный тонус в нижних конечностях снижен. Гипотрофия икроножных мышц с обеих сторон. Чувствительные расстройства не выявлены. Координаторные пробы выполнял удовлетворительно. В пробе Ромберга отмечено легкое пошатывание. Передвижение с опорой.

По данным лабораторных методов исследования выявлены лейкоцитоз в общем анализе крови (14,7·10⁹/л лейкоцитов, из них нейтрофилы — 82,7%, лимфоциты — 10,4%), увеличение скорости оседания эритроцитов до 20 мм/ч, повышение содержания С-реактивного белка при качественном анализе крови 4 (++++). При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) было выявлено увеличенное содержание белка (0,57 г/л) за счет увеличения фракции альбумина при отсутствии нарастания цитоза (белково-клеточная диссоциация). Определение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса SARS-CoV-2 в ЦСЖ не проводилось. При проведении стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) нижних конечностей выявлены признаки демиелинизирующей полинейропатии в виде снижения скорости распространения возбуждения по n. peroneus communis, n. tibialis posterior до 15—20 м/с справа и слева, небольшого снижения амплитуды моторного ответа (M-ответа) до 3 мВ и увеличения латентности F-волн до 65—79 мс.

Учитывая совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных, был установлен диагноз: острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (СГБ), моторная форма с преимущественным нарушением функции нижних конечностей, вялый нижний парапарез.

Пациенту был назначен в/в иммуноглобулин в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней, кроме того, препараты тиоктовой кислоты, витамины группы B, ангиопротекторы в соответствии с клиническими проявлениями, связанными с СГБ.

На фоне проводимой терапии отмечалось увеличение силы и нарастание тонуса мышц нижних конечностей, появление адекватных сухожильных рефлексов, пациент выписан с положительной динамикой под наблюдение врача-невролога поликлиники по месту жительства.

Пациентка К., 32 лет, в конце февраля 2022 г. поступила в приемное отделение многопрофильного стационара, где впервые была осмотрена неврологом, с жалобами на онемение рук от кистей до локтевых суставов, ног от стоп до голеностопных суставов, поясничной области, ягодиц, промежности; на слабость в ногах, нарушение самостоятельного передвижения.

Считает себя больной в течение последних 3 дней, связывает начало заболевания с перенесенной накануне инфекцией COVID-19. Первые признаки инфекционного заболевания появились в начале февраля в виде повышения температуры тела до 38 °C, общей слабости, головной боли. Пациентка обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. Установлен клинический диагноз: коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести. В амбулаторных условиях была назначена противовирусная и симптоматическая терапия, пациентка отмечала улучшение состояния, через 2 нед выполнила повторный ПЦР-тест — РНК SARS-CoV-2 не обнаружена. Однако через 1 нед после окончания лечения возникло ухудшение состояния в виде появления онемения стоп, пальцев рук, поясничной области, неловкости в ногах, трудности при ходьбе. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, пациентка доставлена в приемное отделение многопрофильного стационара, осмотрена неврологом и экстренно госпитализирована в неврологическое отделение с целью проведения дополнительного обследования и лечения.

На момент поступления общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, влажности. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в 1 мин, симметричный. Дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления самостоятельные. В неврологическом статусе: сознание пациентки ясное, ориентирована в собственной личности, месте и времени. Эмоционально лабильна. Со стороны черепных нервов — глазные щели D=S, зрачки D=S, обычного диаметра, прямая и содружественная реакция на свет живая. Лицо симметрично, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D>S с рук снижены; с ног S>D снижены. Патологические стопные знаки, оболочечные симптомы, симптомы натяжения не выявлены. Мышечная сила в руках 5 баллов, в ногах снижена проксимально и дистально до 4 баллов. Мышечный тонус в нижних конечностях снижен. Чувствительные расстройства в виде гиперестезии кистей и стоп по типу высоких перчаток и гольф, суставно-мышечное чувство сохранено. Координаторные пробы выполняла неуверенно с двух сторон. В пробе Ромберга отмечено легкое пошатывание. Походка неуверенная.

По данным лабораторных методов выявлено относительное повышение уровня лимфоцитов (40,8%) и снижение количества нейтрофилов (49,1%) при нормальном уровне лейкоцитов (4,22·10⁹), увеличение скорости оседания эритроцитов до 24 мм/ч в общем анализе крови. При исследовании ЦСЖ было выявлено увеличенное содержание белка (0,54 г/л) за счет увеличения фракции альбумина при отсутствии нарастания цитоза (белково-клеточная диссоциация). Определение РНК вируса SARS-CoV-2 в ЦСЖ не проводилось. При проведении стимуляционной ЭНМГ нижних конечностей выявлены признаки демиелинизирующей полинейропатии в виде снижения скорости распространения возбуждения по n. peroneus communis, n. tibialis posterior до 19—35 м/с справа и слева, снижения скорости распространения возбуждения по n. peroneus superficialis, n. suralis до 21—30 м/с справа и слева, в виде нормальной амплитуды M-ответа и увеличения латентности F-волн до 66—80 мс.

Учитывая совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных, был установлен клинический диагноз: острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (СГБ), вялый нижний парапарез, сенсо-моторная форма.

Назначена терапия в объеме плазмафереза, препаратов тиоктовой кислоты, витаминов группы B, ангиопротекторов. На фоне проведенного лечения было отмечено восстановление силы и тонуса мышц нижних конечностей, нормализация сухожильных рефлексов, пациентка выписана с положительной динамикой под наблюдение врача-невролога поликлиники по месту жительства.

В Брайтонские диагностические критерии СГБ входят наличие двустороннего вялого пареза, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов в пораженных конечностях, монофазное течение, белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ, ЭНМГ-данные, соответствующие критериям СГБ, и отсутствие других причин вялого тетрапареза [8, 9]. Согласно этим критериям, клиническая картина и данные дополнительных методов обследования в представленных клинических случаях соответствуют первому уровню достоверности диагноза (см. таблицу).

Соответствие представленных клинических случаев Брайтонским критериям

В связи с этим совокупность имеющихся критериев позволяет установить достоверный диагноз СГБ в обоих клинических случаях.

Из возможных недостатков диагностического поиска можно отметить отсутствие определения антиганглиозидных антител с целью подтверждения или исключения феномена молекулярной мимикрии между антигенами возбудителя коронавирусной инфекции и миелина нервных стволов. Кроме того, не была достоверно исключена роль других инфекционных агентов, ответственных за развитие СГБ (C. jejuni, M. pneumoniae, вирусы Эпштейна—Барр, Зика, цитомегаловирус). Однако ввиду отсутствия в анамнезе настоящего заболевания симптомов, характерных для иных инфекционных процессов, а также наличия временно́й связи с перенесенной ранее инфекцией SARS-CoV-2, на наш взгляд, является обоснованным считать коронавирус SARS-CoV-2 этиологическим фактором развития СГБ в описанных клинических случаях.

При этом в первом клиническом случае наблюдался параинфекционный тип СГБ с манифестацией характерной симптоматики в острой фазе COVID-19, а во втором — постинфекционный тип, при котором симптомы СГБ развились после лабораторного выздоровления от COVID-19.

Характерным для случаев СГБ, ассоциированных с COVID-19, является относительно короткий интервал между появлением первых симптомов коронавирусной инфекции и началом СГБ, тогда как при других вирусных инфекциях клиника СГБ развивается через 2—4 нед после клинического и лабораторного выздоровления. При COVID-19 более чем у 80% пациентов с клиникой СГБ все еще имеются симптомы коронавирусной инфекции. Возникает вопрос: можно ли расценивать случаи СГБ как параинфекционные осложнения течения COVID-19? Исследования последних лет не уточняют окончательный механизм поражения коронавирусом нервной ткани, указывая, что параинфекционное течение СГБ, возможно, является следствием прямого действия SARS-CoV-2 на миелиновую оболочку нервных волокон, а постинфекционное течение — следствием каскада иммунных реакций [10—13].

Выделяют два механизма воздействия вируса SARS-CoV-2 на нервную систему человека: прямой нейтропизм и аномальный иммуноопосредованный ответ, вызывающий вторичное неврологическое вовлечение. Предполагается, что первый механизм отвечает за наиболее распространенные неврологические симптомы, развивающиеся у пациентов с COVID-19, например гипогевзию, гипосмию, головную боль, головокружение. Напротив, второй механизм может привести к тяжелым параинфекционным или постинфекционным осложнениям, либо дизиммунным (миелит, энцефалит, СГБ), либо индуцированным гиперпродукцией цитокинов (гиперкоагуляция, острое нарушение мозгового кровообращения) последствиям [10].

При этом возможны как гематогенный, так и периневральный пути распространения SARS-CoV-2 [14, 15]. Существует эндотелиальный тропизм вируса: шиповидный белок SARS-CoV-2 взаимодействует с рецепторами АПФ2, экспрессируемыми на эндотелиоцитах кровеносных сосудов головного мозга. Замедленный кровоток в микроциркуляторном русле этих сосудов способствует данному взаимодействию. Репликация вируса в эндотелии приводит к эндотелиальной дисфункции, повреждению гематоэнцефалического барьера и проникновению SARS-CoV-2 в головной мозг [16]. В качестве доказательства периневрального пути и нейтропизма служит факт поражения обонятельных нервов, вызывающий аносмию [17]. Нейротропизм вируса SARS-CoV-2 подтвержден исследованиями, в которых были опубликованы результаты нейропатологической аутопсии, свидетельствующей об инфицировании ЦНС у некоторых пациентов с COVID-19 [18].

Большинство авторов указывают на преобладающее влияние аутоиммунного механизма на развитие СГБ [19, 20]. Эпитопы вируса SARS-CoV-2 имеют структурное сходство с несколькими белками человека. Молекулярная мимикрия между эпитопом вируса и основным белком миелина приводит к аутоиммунным постинфекционным демиелинизирующим синдромам [11]. Следовательно, аргументов, свидетельствующих об иммуноопосредованном генезе СГБ больше, чем данных в пользу инфекционного характера процесса.

Таким образом, исследования последних лет указывают на то, что коронавирусная инфекция даже в легкой форме может влиять как на центральную, так и на периферическую нервную систему, приводя к развитию таких тяжелых осложнений, как энцефалит и СГБ.

Представленные клинические случаи возникновения СГБ на фоне коронавирусной инфекции свидетельствуют о различных патогенетических механизмах неврологического повреждения, связанных с развитием аутоиммунных патологических процессов, непосредственным нейротропизмом вируса SARS-CoV-2, а также с индивидуальными особенностями пациентов, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении с целью разработки специфической профилактики развития неврологических осложнений коронавирусной инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.