Случай нейролимфоматоза

Термин «нейролимфоматоз» (НЛ) описывает процесс инфильтрации периферической нервной системы клетками лимфомы. Все сегменты периферической нервной системы могут быть поражены, включая черепные нервы, спинномозговые корешки, плечевые или пояснично-крестцовые сплетения и отдельные ветви периферических нервов. НЛ представляет сложный диагностический феномен. Нами представлен клинический случай НЛ с обсуждением диагностической роли ПЭТ/КТ, а также обзор литературы.

Пациентка Б., 73 лет, в июне 2020 г. обратилась с жалобами на слабость в верхних и нижних конечностях, онемение и нарушение походки. Из анамнеза известно, что слабость беспокоит длительное время, постепенно нарастает.

Пациентка болеет с 2010 г., когда впервые обнаружила увеличенные лимфатические узлы на шее слева. По данным гистологического исследования биоптата шейного лимфатического узла (разрастание лимфоиднопролимфоцитарной лимфосаркомы), иммуногистохимического исследования (выявлена экспрессия CD45++, CD20+++, CD3), установлен диагноз B-клеточной мелкоклеточной лимфомы с вовлечением левой доли щитовидной железы, подчелюстной слюнной железы, шейных и надключичных лимфатических узлов (IIB стадия). После проведения специфического лечения (1 курс полихимиотерапии CHOP и 4 курса R-CHOP) достигнута частичная клинико-гематологическая ремиссия. В период с мая 2010 г. по июнь 2013 г. проводилась поддерживающая терапия ритуксимабом. В феврале 2020 г. диагностирован 1-й поздний рецидив заболевания в виде шейной и надключичной лимфаденопатии. С апреля по май 2020 г. было проведено 2 курса противорецидивной полихимиотерапии с хорошим гематологическим ответом.

Пациентка была обследована неврологом с учетом наличия полинейропатии, вероятной причиной которой могло быть основное заболевание или эффект от полихимиотерапии. В неврологическом статусе было выявлено снижение периостальных и сухожильных рефлексов с верхних конечностей: карпорадиальный D=S, с m.biceps D=S, с m.triceps D=S; нижних конечностей: коленные D=S, ахилловы D=S. Полинейропатический синдром по типу носков и перчаток с двух сторон, больше в ногах. Снижение вибрационной чувствительности до 5/8 с ног и 6/8 с рук. В пробе Ромберга неустойчива. Мышечных гипотрофий и парезов не выявлено.

Выполнена игольчатая электромиография, по результатам которой определялись аксональные изменения моторных волокон правого и левого малоберцовых нервов, левого большеберцового нерва, сенсорных волокон обоих малоберцовых и правого икроножного нервов. Скорость проведения исследованных моторных и сенсорных волокон в пределах нормы. Блоков проведения не выявлено.

С целью исключения прогрессирования заболевания и выбора тактики дальнейшего ведения пациентке рекомендовано проведение контрольной ПЭТ/КТ с ₁₈F-ФДГ. Исследование проводилось на аппарате ПЭТ/КТ GEMINI TOF в соответствии с принятым в клинике протоколом. Вводимая активность ₁₈F-ФДГ находится в интервале от 10 до 15 мКи в зависимости от индекса массы тела пациента. Проведение исследования возможно при уровне глюкозы в крови <11 ммоль/л. Временной интервал между введением радиофармпрепарата (РФП) и сканированием составляет 60 мин. Уровень введенной активности измерялся исходя из разницы между введенной и остаточной активностью в автоматическом инжекторе (Medrad Intego). Объем исследования включает область от орбит до середины бедер с использованием Time of flight (TOF); размер матрицы 128×128; от 3 до 5 мин на одну позицию стола (рис. 1 на цв. вклейке). Для коррекции поглощения РФП проводилась низкодозовая КТ в спиральном режиме сканирования.

Рис. 1. Пациентка Б., результаты 18F-ФДГ ПЭТ/КТ всего тела.

а, б — аксиальные реконструкции; в, г — корональные реконструкции. Прослеживается линейная гиперфиксация РФП (красные стрелки) по ходу плечевых сплетений (а, в), подвздошно-поясничных сплетений (б, г).

Рис. 2. Выраженная (SUVmax 4,15) гиперфиксация РФП в плечевых сплетениях (красные стрелки), превышающая фоновую фиксацию РФП в пуле крови, измеренном в правом предсердии.

Зеленой стрелкой указан фокус гиперфиксации РФП в грудинном конце левой ключицы, соответствующий артрозу.

По данным ПЭТ/КТ отмечается диффузное повышение фиксации РФП по ходу пучков плечевых сплетений с обеих сторон (SUVmax 4,2), срединного, локтевого и лучевого нервов с обеих сторон, крестцового сплетения (SUVmax 3,4), седалищного, бедренного, большеберцового нервов с обеих сторон.

Специфической терапии полинейропатии не проводилось. Сформулирован клинический диагноз: B-клеточная мелкоклеточная лимфома с вовлечением левой доли щитовидной железы, подчелюстной слюнной железы, шейных и надключичных лимфатических узлов, периферической нервной системы (IVB стадия по Ann-Arbor).

НЛ — нечастое заболевание, которое характеризуется инфильтрацией нервной системы лимфомой. Учитывая редкость заболевания и сложный диагноз, его распространенность может быть оценена в пределах от 0,2% всех случаев НЛ до 3% впервые выявленных случаев средней и тяжелой степени [1]. НЛ чаще всего связан с B-клеточной неходжкинской лимфомой [2]. У большинства пациентов, как и в описанном нами случае, НЛ проявляется после нескольких курсов лечения, крайне редко как первичное проявление лимфомы [3]. Согласно данным литературы, чаще всего НЛ манифестирует в виде болезненной нейропатии затронутой области [4].

НЛ отличается от паранеопластической, воспалительной или лекарственно-индуцированной нейропатий как клиническими проявлениями, так и прогнозом. Принято считать, что НЛ проявляется множественной мононевропатией, в то время как воспалительная и лекарственно-индуцированная нейропатия имеет симметричный характер [5]. В крупном исследовании J. Baehring и T. Batchelor [3] выявлено 4 основных паттерна поражения периферической нервной системы при НЛ, которые включают болезненную нейропатию (31%), безболезненную нейропатию (28%), краниальную нейропатию (28%) и мононейропатию (15%). Клинические признаки, позволяющие задуматься о НЛ как причине множественной мононейропатии, включают быстрое развитие болевого синдрома, особенно при вовлечении всех конечностей.

Сложности в постановке диагноза заключаются в крайнем многообразии симптомов, обширном дифференциальном диагнозе, а также по причине того, что результаты цитологического исследования цереброспинальной жидкости и биопсии часто дают негативный результат [6—9].

Кроме того, биопсия периферического нерва является инвазивной процедурой и несет риск необратимого повреждения [4]. Именно поэтому методы лучевой диагностики играют важную роль в подтверждении диагноза, позволяют уберечь пациента от ненужных биопсий и определяют локализацию наивысшей активности процесса. По причине редкости описываемой патологии существует ограниченное количество публикаций по данной теме, большей частью представленных в виде клинических наблюдений [10]. С увеличением распространенности ₁₈F-ФДГ ПЭТ/КТ в клинической практике отмечается и возрастание роли этого гибридного метода в оценке состояния периферической нервной системы при лимфоме [11].

По разным оценкам, примерно в 10% случаев неходжкинских лимфом имеется метастатическое поражение периферических нервных стволов. В серии вскрытий 145 пациентов, умерших от лимфомы, в 40% случаев была обнаружена некоторая степень опухолевой инфильтрации периферических нервов, хотя в описываемой выборке существовала значительная доля случаев лейкемической конверсии [12]. По данным J. Baehring и T. Batchelor [3] диагноз НЛ был подтвержден в 46% случаев.

Также отмечается рост заболеваемости НЛ, вероятнее всего, на фоне улучшения точности диагностических методик и большей продолжительности жизни пациентов, страдающих лимфомой [13].

Основным преимуществом ₁₈F-ФДГ ПЭТ/КТ, по сравнению с МРТ и КТ, является способность обнаружить метаболические изменения до того, как изменится анатомическая структура органа, а также возможность выявить трансформацию лимфом низкой степени злокачественности в более агрессивные формы [14].

НЛ имеет типичные проявления по данным ₁₈F-ФДГ ПЭТ/КТ. Обычно процесс представляет линейную или узловатую зону гиперфиксации РФП по ходу нервных пучков [15]. НЛ всегда демонстрирует гиперфиксацию РФП (среднее значение SUVmax составляет 7,1) [10]. В работе L. Salm и соавт. показано, что нейролимфоматоз имеет тенденцию к поражению плечевых и поясничных нервных сплетений, периферических нервов конечностей и тройничного нерва [16]. В то время как НЛ часто диагностируется после прогрессирования или рецидива заболевания, в 67% случаев он был единственным проявлением заболевания. Предыдущие исследования показывали, что нервная система может являться «убежищем» для ткани лимфомы ввиду того, что химиотерапевтические препараты не могут проникать через гематоэнцефалический барьер [17]. Именно поэтому в случае возникновения поражение периферической нервной системы часто является единственным проявлением лимфомы вне зависимости от того, получал пациент специфическое лечение или нет.

Важным диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать НЛ от воспалительной и лекарственно-индуцированной нейропатии, является уровень фиксации ₁₈F-ФДГ при ПЭТ/КТ. Накопление ₁₈F-ФДГ в нервном стволе менее, чем в крови, с большей вероятностью соответствует воспалительному, нежели лимфопролиферативному процессу.

Таким образом, хотя НЛ встречается редко, врачи-радиологи должны знать о возможности его появления, частом изолированном характере и типичных проявлениях по данным ПЭТ/КТ. Диагноз НЛ сложен, так как существует множество клинических дифференциальных диагнозов, которые необходимо учитывать. К ним относятся лимфома-ассоциированный васкулит, паранеопластическая ней-ропатия, опухоли периферических нервов, нейропатия, индуцированная приемом химиотерапевтических средств.

НЛ — редкое заболевание, и потому представляет определенную сложность в диагностике. Выполнение спинальной пункции с последующим анализом ЦСЖ, биопсия костного мозга зачастую дают отрицательный результат, что позволяет предположить множество дифференциальных диагнозов. Описанный клинический случай показывает типичные проявления НЛ по данным ₁₈F-ФДГ ПЭТ/КТ в виде линейных зон гиперфиксации РФП по ходу нервных сплетений. Чаще всего НЛ представляет единственное проявление заболевания, возникающее после прогрессирования или рецидива болезни. Знание о возможности появления НЛ и его типичных проявлениях позволяет облегчить постановку диагноза и дальнейшее ведение пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.