Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Предикторы неблагоприятного исхода ишемического инсульта, ассоциированного с COVID-19
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(8): 95‑100
Прочитано: 2748 раз
Как цитировать:
Болезни системы кровообращения мозга являются проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости [1]. Ишемический инсульт (ИИ) является ведущей причиной потери трудоспособности и инвалидизации. Летальность после ИИ в Российской Федерации за 8 мес 2019 г. составляла 15,5%, в 2020 г. — 16,7%, в 2021 г. — 17,1%. Согласно европейским и китайским ретроспективным данным, частота инсульта при COVID-19 варьирует от 2 до 6% [2, 3]. Инсульт, ассоциированный с COVID-19, протекает тяжелее, имеет худшие исходы и более высокие показатели смертности, чем у пациентов без COVID-19 [4—11]. По данным некоторых авторов, смертность колеблется от 20 до 100% у пациентов с тяжелой формой COVID-19 и цереброваскулярными заболеваниями [12]. Согласно данным J. Calmettes и соавт. [13], факторами, влияющими на летальный исход (ЛИ) ИИ, ассоциированного с COVID-19, были показатели С-реактивного белка, тромбоцитов, ожирение, возраст и балл по шкале NIHSS. По данным L. Zhang и соавт. [14], цитокиновый шторм, нарушение свертываемости крови и органная дисфункция ухудшают прогноз исхода пациента с инсультом, ассоциированным с COVID-19. Выявление факторов, влияющих на исход, играет важную роль в выборе стратегии ведения пациента.
Цель исследования — изучить предикторы неблагоприятного исхода ИИ, ассоциированного с COVID-19.
Был проведен ретроспективный анализ 173 пациентов с ИИ, ассоциированным с COVID-19. У всех пациентов COVID-19 подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ИИ развивался как в дебюте у 59 (34,1%) пациентов, так и на фоне COVID-19 через 3—17 дней у 143 (82,7%) пациентов.
Критерии включения: пациенты с установленным диагнозом ИИ по данным клинического и нейровизуализационного (КТ или МРТ) обследования в острейшем или остром периоде, установленный диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19, подтвержденной методом ПЦР.
Критерии невключения: пациенты с ИИ в раннем или позднем восстановительном периоде, инсульт, возникший после хирургического вмешательства, психические заболевания, существовавшие ранее и активные в настоящее время неврологические заболевания, травматические повреждения головного мозга.
Средний возраст составил 68,64±11,39 года (95% ДИ 66,93—70,35; M=92, m=34). Были включены 111 (64,2%) женщин и 62 (35,8%) мужчины. ЛИ развился у 62 (35,8%) пациентов, при этом преобладали пациенты мужского пола — 36 (58,1%). При поступлении у 142 (82,1%) больных была внебольничная вирусная пневмония, подтвержденная нейровизуализационными данными (КТ легких) с типичными признаками «матового стекла». По течению COVID-19: легкая степень тяжести — у 38 (22%) пациентов, среднетяжелая — у 104 (60,1%), тяжелая — у 31 (17,9%). Вирусно-бактериальная пневмония была у 51 (29,5%) пациента, из них у 31 (60,8%) с ЛИ. Сопутствующая соматическая патология была представлена гипертонической болезнью у 172 (99,4%) больных, фибрилляцией предсердий — у 52 (30,1%), постинфарктным кардиосклерозом — у 39 (22,5%), сахарным диабетом — у 45 (26%). Согласно классификации TOAST, атеротромботический подтип ИИ был у 27 (15,6%) больных, кардиоэмболический — у 54 (31,2%), неуточненный — у 83 (48%) и лакунарный — у 9 (5,2%).
Для оценки уровня сознания пациентов использовалась шкала комы Глазго. Оценка степени тяжести инсульта проводилась с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS).
Статистическая значимость различий оценивалась с помощью критериев Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни, а также t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Для описания непараметрических числовых характеристик использовались медиана и межквартильный размах (Me [Q1; Q3]), для параметрических величин определялось среднее и стандартное отклонение M (SD). Для определения значимых потенциальных факторов, связанных с риском развития ЛИ, проведен однофакторный анализ логистической регрессии с последующим построением кривых оценки качества бинарных классификаций (ROC — receiver operating characteristic) для определения чувствительности и специфичности. Для каждого показателя рассчитывались отношения шансов (ОШ). Кроме того, определяли пороги отсечения оценок по этим предикторам, при которых чувствительность и специфичность были оптимальными. Прогностическую способность выявленных предикторов оценивали по площади под ROC-кривой (AUC — area under ROC curve). Зависимость вероятности ЛИ от различных факторов при многофакторном анализе определялась методом бинарной логистической регрессии с отбором факторов методом исключения. Вероятность ЛИ вычислялась по формуле: P=1/(1+e–z)·100%, где P — вероятность ЛИ, e — основание натурального логарифма, константа, равная 2,72, z — степень обратного логарифма. Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.
Средний возраст пациентов с благоприятным исходом (БИ) составил 67,79±11,26 (95% ДИ 65,67—69,91) года, с ЛИ — 70,16±11,56 (95% ДИ 67,23—73,1; M=90, m=44) года (p=0,191). При поступлении у больных с БИ тяжелое течение COVID-19 было у 27 (24,32%), а с ЛИ — у 51 (82,26%) (p<0,001). При оценке состояния сознания по шкале комы Глазго большинство больных с БИ были в ясном сознании — 92 (82,88%) или в оглушении — 16 (14,41%). У больных с ЛИ пациентов с угнетением сознания от оглушения до комы было достоверно больше — 36 (58,06%) (p<0,001). По результатам шкалы NIHSS, больные с легким инсультом достоверно преобладали в группе с БИ — 27 (24,32%), и только у 2 (3,23%) больных инсульт завершился ЛИ (p<0,001). Инсульт средней тяжести отмечался при БИ инсульта у 69 (62,16%) больных и у 23 (37,09%) — при ЛИ (p<0,001). Тяжелый и крайне тяжелый инсульт преобладал в группе с ЛИ (37 (59,68%) больных) по сравнению с группой с БИ (15 (13,51%)) (p<0,001). Степень тяжести инсульта в зависимости от подтипов ИИ при БИ и ЛИ представлена на рис. 1.
Рис. 1. Тяжесть инсульта в зависимости от подтипов ИИ при БИ и ЛИ.
Цифры на диаграмме — это единичные выбросы (в группах были единичные случаи с таким высоким баллом по NIHSS, которые не входили в медиану и ДИ).
Таким образом, у больных с тяжелым инсультом чаще наблюдался ЛИ, особенно при атеротромботическом подтипе инсульта (p<0,001).
Среднее значение NIHSS у больных с БИ было 8 [5—11] баллов, что соответствовало средней степени тяжести инсульта, а у больных с ЛИ — 17 [13—22,5] баллов, что соответствовало тяжелой степени (p<0,001).
В рамках первичной профилактики регулярно принимали гипотензивные препараты достоверно большее число больных с БИ инсульта — 32 (18,49%), по сравнению с ЛИ — 24 (13,87%) (p=0,038). Антикоагулянты, несмотря на необходимость приема по шкале CHA2DS2-VASc, из 52 (30,06%) больных с фибрилляцией предсердий принимали только 13 (25%). В группе с ЛИ наблюдалось достоверно больше больных с хронической почечной недостаточностью — 19 (30,65%) по сравнению с БИ — 9 (8,11%) (p<0,001).
Лабораторные данные в 1-е сут поступления в стационар приведены в табл. 1.
Таблица 1. Средние значения лабораторных показателей в группе с БИ и ЛИ
| Показатель | Пациенты с БИ (n=111) | Пациенты с ЛИ (n=62) |
| Лабораторные показатели, Me [Q25; Q75] | ||
| лейкоциты, 109/л | 9,25 [6,78—11,95] | 12,88 [10,09—16,15]** |
| тромбоциты, 109/л | 189,5 [149,5—274] | 163,5 [139—245]* |
| нейтрофилы, абс. | 5,91 [3,51—8,6] | 9,38 [6,9—11,42]** |
| лимфоциты, абс. | 1,53 [1,1—2,06] | 0,93 [0,7—1,34]** |
| моноциты, абс. | 0,65 [0,44—0,9] | 0,73 [0,39—1,06] |
| глюкоза, ммоль/л | 6,8 [5,76—8,89] | 7,65 [6,51—9,78]* |
| креатинин, ммоль/л | 84,5 [61—106,75] | 103 [80,58—165,5]** |
| мочевина, ммоль/л | 5,93 [4,37—8,9] | 10,78 [6,83—20,2]** |
| аланинаминотрансфераза, ед/л | 22,7 [15—36] | 30,9 [18,2—51,75]* |
| аспартатаминотрансфераза, ед/л | 35,5 [20,65—55,58] | 63,35 [41,63—99,55]** |
| общий билирубин, ммоль/л | 12,1 [8,85—19,25] | 16,15 [10,28—25,25]* |
| калий, ммоль/л | 4,22 [3,85—4,59] | 4,1 [3,8—4,69] |
| натрий, ммоль/л | 140 [135,93—144] | 140 [136—145] |
| креатинфосфокиназа, ед/л | 111,5 [61,25—192,25] | 378 [155—864]** |
| СОЭ, мм/ч | 32 [18—52,75] | 33 [15—53] |
| лактатдегидрогеназа, ед/л | 519 [262,5—759,7] | 779,6 [510,5—1088]* |
| С-реактивный белок, мг/л | 17,54 [4,03—48] | 97,33 [34,51—144,8]** |
| D-димер, мкг/мл | 248 [248—527] | 555,5 [248—1284,25]* |
| АЧТВ, с | 29,7 [26,58—34,08] | 33,7 [28,4—40,4]* |
| МНО, ед | 1,09 [1—1,17] | 1,17 [1,08—1,36]** |
| РФМК, г/л | 6,5 [5,38—8,13] | 7,75 [6—11]* |
| ЛПОНП, ммоль/л | 0,67 [0,4—1] | 0,4 [0,3—0,8]* |
| индекс атерогенности | 3 [2,13—3,48] | 3 [2,5—3,9] |
| триглицериды, ммоль/л | 1,34 [1—1,92] | 1,24 [0,88—2,31] |
| Лабораторные показатели | M±SD | M±SD |
| эритроциты, 1012/л | 4,41±0,69 | 4,59±0,81 |
| гематокрит, % | 38,56±6,02 | 40,51±7,39 |
| гемоглобин, г/л | 132,12±21,27 | 138,94±27,21 |
| общий белок, г/л | 70,47±8,5 | 67,99±8,7* |
| фибриноген, г/л | 4,07±1,13 | 4,47±1,16* |
| холестерин, ммоль/л | 5,29±1,49 | 5,04±1,42 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,81±1,12 | 2,88±1,14 |
| ЛПВП, ммоль/л | 1,29±0,47 | 1,24±0,46 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,001.
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, МНО — международное нормализованное отношение, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности, ЛПВП — липопротеины высокой плотности.
Таким образом, при ЛИ достоверно более значимыми были следующие лабораторные показатели: лейкоцитоз, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гипергликемия, повышение печеночных ферментов, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, D-димера, фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).
У больных с ЛИ также были диагностированы тромбоэмболия легочных артерий — у 31 (50%), острый коронарный синдром — у 28 (3,23%), полиорганная недостаточность — у 22 (35,48%), острый респираторный дистресс-синдром — у 22 (35,48%), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — у 12 (19,35%), тромбозы вен нижних конечностей — у 7 (11,29%).
Для однофакторного анализа вероятности ЛИ инсульта было взято 150 различных параметров. Достоверные результаты однофакторного анализа логистической регрессии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Однофакторный анализ логистической регрессии
| Фактор | КР | ОШ | 95% ДИ | p |
| Острый коронарный синдром | 4,51 | 90,59 | 11,88—690,71 | <0,001* |
| Полиорганная недостаточность | 4,1 | 60,5 | 7,89—463,62 | <0,001* |
| ИВЛ | 2,68 | 14,59 | 4,09—52,04 | <0,001* |
| Общее состояние при поступлении | 2,67 | 14,42 | 6,59—31,55 | <0,001* |
| Хроническое заболевание почек | 1,61 | 5,01 | 2,09—11,95 | <0,001* |
| Вирусно-бактериальная пневмония | 1,52 | 4,55 | 2,27—9,11 | <0,001* |
| Вирусная пневмония | 1,25 | 3,49 | 1,27—9,61 | 0,016* |
| Степень тяжести COVID-19 | 1,15 | 3,15 | 1,78—5,57 | <0,001* |
| Количество регоспитализаций | 1,1 | 3,02 | 1,45—6,3 | 0,003* |
| Размер очага инсульта | 0,95 | 2,59 | 1,55—4,33 | <0,001* |
| . | ||||
| Таблица 2. Однофакторный анализ логистической регрессии. (Окончание) | ||||
| Фактор | КР | ОШ | 95% ДИ | p |
| Эритроциты, 1012/л | 0,48 | 1,61 | 1,03—2,53 | 0,038* |
| Фибриноген, г/л | 0,4 | 1,49 | 1,11—2,01 | 0,008* |
| Палочкоядерные лейкоциты | 0,21 | 1,23 | 1,11—1,36 | <0,001* |
| Шкала NIHSS, балл | 0,19 | 1,21 | 1,14—1,29 | <0,001* |
| РФМК, г/л | 0,18 | 1,2 | 1,01—1,43 | 0,04* |
| Лейкоциты, 109/л | 0,19 | 1,2 | 1,11—1,3 | <0,001* |
| Частота дыхания в 1 мин | 0,12 | 1,12 | 1,02—1,23 | 0,016* |
| Нейтрофилы, % | 0,11 | 1,12 | 1,07—1,17 | <0,001* |
| Мочевина, ммоль/л | 1,18 | 1,18 | 1,09—1,27 | <0,001* |
| Глюкоза, ммоль/л | 0,13 | 1,14 | 1,04—1,25 | 0,007* |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 0,09 | 1,09 | 1—1,19 | 0,044* |
| АЧТВ, с | 0,05 | 1,06 | 1,01—1,09 | 0,008* |
| Гематокрит, % | 0,061 | 1,06 | 1,01—1,12 | 0,017* |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 0,05 | 1,05 | 1,02—1,08 | <0,001* |
| Парциальное давление кислорода, мм рт.ст. | 0,04 | 1,04 | 1,007—1,068 | 0,014* |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | 0,02 | 1,02 | 1,01—1,02 | <0,001* |
| Гемоглобин, г/л | 0,02 | 1,02 | 1,01—1,03 | 0,008* |
| С-реактивный белок, мг/л | 0,01 | 1,01 | 1,01—1,02 | <0,001* |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | 0,01 | 1,01 | 1—1,02 | 0,01* |
| Креатинин, ммоль/л | 0,01 | 1,01 | 1,01—1,02 | <0,001* |
| Креатинфофсокиназа, ед/л | 0,002 | 1 | 1,001—1,003 | 0,001* |
| Лактатдегидрогеназа, ед/л | 0,002 | 1 | 1—1,004 | 0,028* |
| Тромбоциты, 109/л | –0,004 | 0,99 | 0,99—1 | 0,046* |
| Протромбиновое время, с | –0,03 | 0,97 | 0,94—0,99 | 0,018* |
| Лимфоциты, % | –0,13 | 0,88 | 0,83—0,92 | <0,001* |
| Моноциты, % | –0,13 | 0,88 | 0,79—0,96 | 0,005* |
| Сатурация кислорода, % | –0,13 | 0,88 | 0,83—0,93 | <0,001* |
| Пол | –0,63 | 0,53 | 0,28—0,99 | 0,047* |
| Эозинофилы, % | –0,69 | 0,5 | 0,31—0,82 | 0,006* |
| Прием антигипертензивных препаратов в анамнезе | –0,74 | 0,48 | 0,24—0,97 | 0,04* |
| Кашель | –0,96 | 0,39 | 0,17—0,87 | 0,021* |
| Цефалгический синдром | –1,11 | 0,33 | 0,15—0,72 | 0,005* |
| Общая слабость | –1,16 | 0,31 | 0,16—0,6 | <0,001* |
| Головокружение | –1,28 | 0,28 | 0,13—0,62 | 0,002* |
Примечание. Здесь и в табл. 3: КР — коэффициент регрессии, * — p<0,05.
Установлено 10 факторов-предикторов развития ЛИ инсульта с отношением шансов (ОШ) более 2. К ним относились острый коронарный синдром, полиорганная недостаточность, необходимость подключения к аппарату ИВЛ, тяжесть общего состояния больного, хроническое заболевание почек, пневмония, степень тяжести COVID-19, количество регоспитализаций, размер очага инсульта.
В многофакторном анализе отобраны следующие показатели (табл. 3).
Таблица 3. Факторы, определяющие исход инсульта
| Фактор | p | ОШ; 95% ДИ |
| С-реактивный белок, мг/л | 0,006* | 1,01; 1,0—1,02 |
| NIHSS, балл | <0,001* | 1,2; 1,09—1,32 |
| Мочевина, ммоль/л | 0,002* | 1,16; 1,05—1,27 |
Увеличение концентрации С-реактивного белка на 1 мг/л ведет к увеличению шансов ЛИ в 1,01 раза, увеличение на 1 балл по NIHSS — в 1,2 раза, увеличение концентрации мочевины на 1 ммоль/л — в 1,16 раза. Получена следующая регрессионная функция: P=1/(1+e–z)·100%, z=0,01·XСРБ+0,18·XNIHSS+0,15·Xмочевина–5,32, где XСРБ — содержание С-реактивного белка (мг/л), XNIHSS — балл по шкале NIHSS, Xмочевина — содержание мочевины (ммоль/л). Полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Исходя из коэффициента детерминации Найджелкерка R2, в модели были учтены 58,9% факторов, оказывающих влияние на вероятность ЛИ. Пороговое значение логистической функции P составило 50%. При значениях P, равных или выше 50%, делался вывод о наличии высокого риска ЛИ, а при значениях P менее 50% предполагался БИ. Чувствительность и специфичность модели составили при выбранных пороговых значениях 79,4 и 93,8% соответственно. Общая прогностическая эффективность модели составила 88,9%. При оценке зависимости вероятности ЛИ у пациентов с ИИ, ассоциированным с COVID-19, от содержания С-реактивного белка и мочевины, шкалы NIHSS была получена следующая ROC-кривая (рис. 2).
Рис. 2. ROC-кривая.
Значение AUC=0,91±0,04 (95% ДИ 0,84—0,97), модель была статистически значима (p<0,001). Значение исхода в точке cut-off было определено как 0,35, или 35%. У пациентов со значением 35% и выше отмечался повышенный риск ЛИ, в случае значения ниже 35% предполагался БИ. Чувствительность и специфичность модели составили 82,4 и 84,6% соответственно.
Таким образом, при поступлении степень тяжести и угнетение сознания были достоверно тяжелее у пациентов с ЛИ. Пациенты с ЛИ достоверно меньше в анамнезе принимали гипотензивную терапию, по сравнению с пациентами с БИ (p=0,038). У больных с ЛИ инсульта достоверно чаще были выявлены лейкоцитоз, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гипергликемия, повышение почечных и печеночных маркеров, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, D-димера, повышение фибриногена и РФМК.
Согласно однофакторному анализу, к факторам-предикторам вероятности ЛИ инсульта с ОШ более 5 относились тяжесть общего состояния при поступлении, острый коронарный синдром, полиорганная недостаточность, потребность в аппарате ИВЛ. К факторам — предикторам ЛИ относились хроническое заболевание почек, пневмония, степень тяжести COVID-19, количество регоспитализаций, размер очага инсульта. К факторам — предикторам вероятности ЛИ с ОШ в пределах 1—2 относились уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, фибриногена, РФМК, АЧТВ, глюкозы, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина, мочевины, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка, парциального давления кислорода, частоты дыхания, балл по шкале NIHSS.
При многофакторном анализе риск ЛИ инсульта был связан с тяжестью ИИ по шкале NIHSS, повышением уровня С-реактивного белка и мочевины, что свидетельствует о роли сопутствующей соматической патологии, полиорганной недостаточности как факторов прогноза исходов ИИ. Повышение С-реактивного белка является важным индикатором системной воспалительной реакции, который усугубляется при COVID-19. Высокий балл по шкале NIHSS может свидетельствовать об обширной зоне ИИ. Тяжелый и крайне тяжелый инсульт достоверно преобладал в группе с ЛИ, особенно при атеротромботическом подтипе инсульта (p<0,001).
Полученные нами данные послужат основой для своевременного проведения диагностических мероприятий, включающих динамичное наблюдение за лабораторными показателями (С-реактивный белок, мочевина), неврологическим статусом (шкала NIHSS), что позволит своевременно скорректировать лечение.
Выявленные предикторы вероятности ЛИ инсульта могут быть ориентирами для врача в выборе тактики ведения пациента в остром периоде ИИ, ассоциированного с COVID-19.
Патент Минздрава России «Способ прогнозирования исхода острого периода ишемического инсульта, ассоциированного с COVID-19» — приоритетное письмо от 17.08.2021, № заявки 2021124564/14 (051675)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
