Влияние когнитивных и эмоциональных расстройств на послеоперационную реабилитацию нейрохирургических пациентов

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — частое следствие хирургического вмешательства, которое серьезно угрожает качеству жизни пациентов, особенно пожилых людей [1]. По мере совершенствования анестезии и хирургии во всем мире ПОКД уделяется все больше внимания. Развитие медицинских гуманитарных наук и реабилитационной медицины предъявляет все более высокие требования к точной диагностике и системе безопасного лечения ПОКД. Хотя исследования ПОКД идут полным ходом, патогенез этого состояния все еще остается неизвестным из-за противоречивых результатов разных исследований. Как правило, ПОКД тесно связана с риском развития таких состояний, как деменция и депрессия. Описана взаимосвязь развития ПОКД и дебюта болезни Альцгеймера (БА) [2]. Исследователи выдвинули различные гипотезы, чтобы выявить механизмы ПОКД; так, предполагалось развитие нейровоспаления [3], окислительного стресса [4], аутофагии [5], нарушения синаптической функции, отсутствия нейротрофической поддержки и т.д. [6—8].

ПОКД возникает после хирургического вмешательства и чаще встречается в гериатрической популяции (старше 60 лет). Проведенные исследования показали, что ПОКД не только приводит к снижению качества жизни пациентов, но и предсказывает обострение болезни. Так, однолетняя смертность была почти вдвое выше у пациентов с ПОКД в течение 3 мес после операции по сравнению с пациентами без ПОКД [7, 8]. Тяжесть и длительность ПОКД, согласно результатам выполненных исследований, чрезвычайно вариабельна: когнитивные нарушения могут персистировать несколько дней, месяцев или лет, спонтанно регрессировать, либо их выраженность может увеличиться с течением времени. Вследствие неоднородности проводимых исследований эпидемиологические данные о частоте ПОКД разнообразны. Частота ПОКД в хирургической практике достигает 30%, а стойкие когнитивные нарушения, сохраняющиеся более 3 мес, наблюдаются у 10% пациентов.

Систематический анализ K. Kobayashi и соавт. [9] показал, что в период с 2004 по 2015 г. в рамках перекрестного исследования наблюдалось значительное увеличение ежегодных операций на позвоночнике (p<0,05). Доля пожилых пациентов (в возрасте 70 лет и старше) также увеличилась, а средний возраст на момент операции значительно вырос: с 54,6 лет в 2004 г. до 63,7 лет в 2015 г. (p<0,05). Что касается этиологии, то с 2004 по 2015 г. наблюдался значительный рост дегенеративных заболеваний (p<0,01) и переломов позвонков вследствие остеопороза, а также значительное снижение частоты случаев ревматического спондилеза (p<0,01). Средняя частота повторных операций составила 2,0%, и этот показатель существенно не изменился с течением времени, хотя частота повторных операций из-за инфекции значительно увеличилась с 0,9 до 1,5% (p<0,05). Таким образом, в будущем мы можем ожидать как увеличение общего числа нейрохирургических операций, так и количества пациентов с ПОКД.

Исходы нейрохирургических вмешательств различны. Существуют значительные различия в использовании, типах и интенсивности реабилитации после операций на позвоночнике. Такие различия, скорее всего, являются следствием небольшой доказательной базы, отсутствия клинических рекомендаций и неуверенности врачей. Например, до сих пор остается неясным, хотя и было выполнено несколько клинических исследований, посвященных этой теме, какие именно компоненты должна включать программа послеоперационной реабилитации. Несомненно, исследования должны быть продолжены, поскольку определение конкретной программы послеоперационной реабилитации позволит в том числе повысить как последующее качество жизни пациентов, так и экономическую эффективность реабилитации.

Цель работы — оценить выраженность эмоциональных и когнитивных расстройств, а также эффективность когнитивно-моторного тренинга у пациентов, перенесших операцию на спинном мозге.

Клиническое исследование было проведено в период с сентября 2018 г. по декабрь 2020 г. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 30 до 74 лет, находившиеся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет), в связи с планируемой спинальной операцией, включающей использование общей анестезии.

Критерии включения в исследование: пациенты с ясным уровнем сознания, без выраженных когнитивных нарушений и признаков поражения головного мозга до операции, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие тяжелых, декомпенсированных и нестабильных соматических заболеваний, состояний, которые угрожают жизни пациента или ухудшают прогноз заболевания, наличие неврологического заболевания, включая поражение головного мозга и потенциально способного быть основой для развития когнитивных расстройств, наличие выраженных, некомпенсированных психических расстройств, указание в анамнезе или в настоящее время на наличие лекарственной, наркотической или алкогольной зависимости. В исследование не включались пациенты, у которых терапия эмоциональных и тревожных расстройств менялась в течение 3 мес, предшествующих включению в исследование.

Средний возраст пациентов составил 54,9±7,2 года, средний уровень образования — 9,2±4,1 года. Мужчины и женщины достоверно не различались по возрасту и уровню образования (средний возраст женщин 51,6±10,5 года, средний уровень образования 12,1±5,2 года; средний возраст мужчин 53,2±7,3 года, средний уровень образования 10,7±5,3 года).

Включенным в исследование пациентам проводились соматическое и неврологическое обследование, а также количественное нейропсихологическое тестирование. Исследования выполнялись по единому протоколу до операции, а также через неделю, спустя 3 и 6 мес после выполненной операции. Количественное нейропсихологическое тестирование включало краткую шкалу оценки психического статуса КШОПС, тест рисования часов, методику «12 слов», тест слежения ТМТ A, ТМТ B (англ.: Trail making test, parts A, B), тест digit span, батарею для оценки тестов лобной дисфункции (англ.: Frontal Lobe Assessment, FAB), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA-тест). Исследование эмоционального состояния пациентов включало госпитальную шкалу тревожности и депрессии (HADS), шкалу реактивной (ситуативной) и личностной тревожности (ШЛТ, ШСТ), ВАШ боли, оценку качества жизни при помощи опросника SF-36.

После включения в исследование пациенты методом случайных чисел были рандомизированы в основную группу и группу сравнения. Основную группу составили 30 пациентов (14 мужчин и 16 женщин), средний возраст 54,1±7,8 года, средний уровень образования 11,9±8,7 года. Группу сравнения составили 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин), средний возраст 55,3±6,7 года, средний уровень образования 11,4±6,9 года. Проведенный статистический анализ показал, что пациенты групп достоверно не различались по полу, возрасту и уровню образования.

Пациенты основной группы помимо лекарственной терапии получали когнитивный тренинг, который проводился на основании методического пособия «Когнитивный тренинг для пациентов с умеренными когнитивными расстройствами», разработанного сотрудниками кафедры нервных болезней и нейрохирургии клиники им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) [10].

Когнитивный тренинг состоял из периода обучения (1 неделя), когда пациенты выполняли задания вместе с исследователем, и самостоятельной работы пациента (40 дней). Обучение осуществлялось в клинике, в течение двух занятий, по 1 часу каждое, в которых разбирались тренировочные задания. Врач-исследователь также обсуждал с пациентом, как часто, в течение какого времени следует выполнять когнитивный тренинг и как заносить в личный дневник результаты наблюдения. Личный дневник вместе с методическими рекомендациями выдавался пациенту. Предполагалось, что после каждого законченного блока когнитивного тренинга пациент будет отмечать, какие из заданий было выполнять особенно сложно, какие легко, с какими заданиями не получилось справиться. Каждый блок включал упражнения на скорость психических процессов, внимание, навигацию (лабиринт), память, зрительно-пространственные функции. Предполагалось, что пациент в свободном и удобном режиме будет выполнять 1 блок занятий в течение двух дней. В целом когнитивная часть тренинга состояла из 20 блоков; таким образом, в целом когнитивно-моторный тренинг был рассчитан на 40 дней занятий.

Вместе с блоком когнитивного тренинга и личным дневником пациенту выдавались примеры двигательных упражнений на тонкую моторику рук, которые следовало выполнять 1 раз в день, и рекомендации по поддержанию физической активности и выполнению аэробной физической нагрузки. Рекомендации включали: соблюдение режима сна и отдыха (ложиться и вставать в одно и то же время, исключить дневной сон, не принимать напитков, содержащих кофеин (кофе, чай) во второй половине дня, не ложиться спать с чувством голода или переедания, ограничивать физическую и умственную активность за 1 час до сна, записывать продолжительность сна), прогулки на свежем воздухе не менее получаса в день (6 тыс. шагов в день с ежедневной отметкой о пройденных шагах).

Оценка приверженности когнитивному тренингу проводилась, исходя из соотношения общего количества заданий, к количеству заданий, которые пациент выполнил. При выполнении более 75% всех заданий приверженность к когнитивному тренингу считалась высокой; при выполнении 50—75% всех заданий — умеренной; при выполнении 25—50% — низкой; при выполнении менее 25% — крайне низкой.

Исследование проводилось как проспективное в параллельных группах [11]. Результаты исследования заносились в индивидуальную регистрационную карту больного и затем в базу данных Microsoft Excel 2016. Распределение данных на нормальность для непрерывных переменных изучали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова [12] с поправкой значимости Лильерфорса и критерия Шапиро—Уилка [13]. Учитывая отличие распределения данных от нормального, применялись непараметрические методы сравнения выборок. Описательную статистику приводили в виде медианы (Me) и 25 и 75% квартилей или межквартильного размаха (МКР). В случае сравнения независимых групп для порядковых и непрерывных данных использовали U-критерий Манна—Уитни (U) [14], критерий ранговых сумм Уилкоксона (W) [15] или критерий Краскела—Уоллиса (K) [16]. Для сравнения частот (номинальных данных) использовали критерий χ² [17] с поправкой на непрерывность, учитывая небольшое число объектов в группе (до 30—40), при малой частоте объектов в ячейке (менее 5) — точный критерий Фишера (ТКФ) [18]. За уровень статистической значимости принимался показатель p<0,05 (двусторонний критерий). Обработку и графическое представление данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics-27, а также с помощью программы Microsoft Excel-2016.

Проведенное нейропсихологическое тестирование показало, что по выраженности когнитивных нарушений согласно оценке КШОПС пациенты основной группы и группы сравнения до операции достоверно не различались. Когнитивные нарушения были представлены преимущественно легкими когнитивными расстройствами.

Анализ общего балла КШОПС через 1 неделю после выполненной операции показал, что пациенты группы сравнения имели достоверно большее количество баллов — 28,83±1,15 против 28,47±1,94 балла в основной группе (p=0,03). Указанные различия сохранялись через 3 мес после операции (29,20±1,75 баллов против 28,80±1,16 баллов, p=0,00); через полгода достоверных отличий по общему баллу КШОПС среди пациентов обследованных групп выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1. Динамика общего балла КШОПС у пациентов обследуемых групп

Проведенное исследование показало, что пациенты основной группы и группы сравнения при включении в исследование были сопоставимы по выраженности мнестических расстройств. Не было выявлено достоверных различий как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении слов. Эффективность подсказки также достоверно не различалась у пациентов исследуемых групп, равно как и другие параметры (повторы, случайные вплетения). Последующий анализ функции памяти с помощью методики 12 слов показал, что через 3 мес пациенты основной группы достоверно лучше, чем пациенты группы сравнения справились с выполнением этого задания, что проявлялось достоверным увеличением самостоятельно называемых пациентов слов как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении. Количество подсказок, повторов, случайных вплетений через 3 мес достоверно не различались у пациентов основной группы и группы сравнения.

Сравнительный анализ выполнения теста «12 слов» через 6 мес терапии показал дальнейшую положительную динамику у пациентов основной группы по сравнению с результатами выполнения теста через 3 мес (p=0,00). Анализ динамики результатов теста «12 слов» у пациентов группы сравнения не показал достоверных различий с показателями до операции, через 1 нед после операции, и через 3 мес после включения в исследование. Сравнительный анализ результатов выполнения теста у пациентов обследованных групп через 6 мес показал, что статистически достоверные различия между показателями основной группы и группы сравнения, достигнутые через 3 мес терапии, продолжали сохраняться и через 6 мес терапии. Пациенты основной группы называли достоверно большее число слов как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении по сравнению с пациентами группы сравнения. Количество подсказок, повторов, случайных вплетений через 6 мес достоверно не различались у пациентов основной группы и группы сравнения.

Проведенное исследование показало, что пациенты основной группы и группы сравнения достоверно не различались до операции по результатам выполнения теста ТМТ, часть B. Через неделю после операции пациенты группы сравнения достоверно (p=0,00) лучше справлялись с данным тестом (120,10±57,89 с против 149,73±78,09 с в основной группе), однако через 3 и 6 мес после операции пациенты основной группы достоверно (p=0,00) быстрее справлялись с тестом, чем пациенты группы сравнения. Ни в одной из групп не зафиксировано превышение порога дефицита теста (табл. 2).

Таблица 2. Результаты выполнения теста ТМТ (часть B) пациентами исследуемых групп

Анализ эмоционального состояния у включенных в исследование пациентов показал, что наиболее частыми эмоциональными нарушениями у исследуемых пациентов оказались повышенная тревожность и депрессия. Динамика показателей тревоги и депрессии согласно данным HADS у пациентов исследуемых групп представлена в табл. 3.

Таблица 3. Результаты теста HADS у обследуемых пациентов

По данным HADS в основной группе отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии до операции выявлялось у 70% (21 пациент), субклинически выраженная тревога и депрессия — у 27% (8 пациентов), клинически выраженная тревога и депрессия — у 3% (1 пациент). У пациентов группы сравнения отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии до операции было отмечено у 67% (20 пациентов), субклинически выраженная тревога и депрессия — у 27% (8 пациентов), клинически выраженная тревога и депрессия — у 6% (2 пациента).

Сравнительная оценка динамики показателей тревоги и депрессии показала, что пациенты группы сравнения и основной группы были сопоставимы по выраженности и представленности эмоциональных нарушений в дооперационном периоде, однако уже через неделю после выполненного оперативного вмешательства выраженность тревоги и депрессии была достоверно выше у пациентов группы сравнения (p=0,01). Указанные различия сохранялись и через 3 мес после операции (p=0,00) и сглаживались через 6 мес после выполненного оперативного вмешательства. Выраженной тревоги или депрессии не было отмечено ни у одного пациента как основной, так и группы сравнения на протяжении всего периода наблюдения.

Анализ качества жизни у пациентов исследуемых групп показал, что нейрохирургическое вмешательство достоверно ухудшило качество жизни пациентов. В группе сравнения отмечалась связь когнитивных нарушений и качества жизни. Так, была выявлена сильная достоверная связь между уровнем внимания, динамического праксиса и исполнительных функций с качеством жизни пациентов. Согласно полученным данным, выраженность снижения качества жизни у включенных в исследование пациентов была статистически достоверно взаимосвязана с выраженностью эмоциональных расстройств: у пациентов с депрессией было отмечено снижение показателей всех субшкал опросника SF-36.

Оценка приверженности к когнитивно-моторному тренингу у включенных в исследование пациентов показала, что пациенты основной группы в среднем демонстрировали высокую приверженность к занятиям — в общей сложности, пациенты выполнили 91% всех занятий, что можно расценить как оптимальную приверженность. Проведенный анализ показал, что пациенты основной группы с высокой приверженностью когнитивному тренингу показали достоверно большую положительную динамику как в отношении когнитивных функций, так и в отношении тревоги и депрессии (p<0,05 для показателей HADS, теста «12 слов» в зависимости от приверженности к терапии).

Проведенное исследование показало, что когнитивно-моторный тренинг, введенный в схему лечения и реабилитации пациентов, перенесших спинальную операцию, достоверно уменьшает выраженность ПОКД. Максимальная положительная динамика была достигнута в отношении скорости психических процессов, уровня внимания и улучшения мнестических функций. Достоверное уменьшение выраженности когнитивных расстройств отмечается уже через 3 мес терапии и сохраняется на протяжении всего периода наблюдения. Наиболее вероятно, что улучшение памяти также является результатом улучшения функции внимания и скорости психических процессов. Так, проведенное исследование показало, что у пациентов на фоне когнитивного тренинга отмечается достоверное увеличение общего числа самостоятельно названных слов как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении, при этом достоверной динамики как слов, названных с помощью подсказки, так и посторонних вплетений и повторов слов не отмечено. О возможной взаимосвязи когнитивных нарушений, в частности, ПОКД и качества послеоперационной реабилитации свидетельствуют и другие исследователи [19—21]. L. Rasmussen и соавт. [22] высказывали предположение, что нейропсихологическое тестирование должно быть включено в рутинное дооперационное обследование пациентов, которым предстоят операции под общей анестезией, однако затруднились в выборе конкретных методик, равно как и в том, какие именно результаты стоит считать клинически значимыми. Впоследствии H. O’Brien и соавт. [23] предложили считать отправной точкой развития ПОКД снижение когнитивных показателей более чем на одно стандартное отклонение от показателей в дооперационном периоде. Этими же исследователями было предложено выполнять пациентам когнитивный тренинг в дооперационном периоде, что, возможно, и давало свои определенные результаты, но было довольно неудобно в плане увеличения срока ожидания операции пациентом, что могло неблагоприятно сказаться на уровне тревоги и депрессии. Следует отдельно подчеркнуть, что в просмотренных публикациях мы встретили данные о частоте представленности ПОКД у пациентов с операциями на сердце [24] и при ряде внесердечных операций [25] (например, у пожилых пациентов [26], после операции по замене коленного сустава) [27], но не смогли найти данных о том, насколько часто ПОКД развивается у нейрохирургических пациентов среднего возраста, без выраженных эмоциональных и когнитивных нарушений до операции, притом, что такие пациенты составляют большинство среди случаев оперативного вмешательства на спинном мозге, и что в предыдущих исследованиях было неоднократно сообщено, что когнитивные нарушения после перенесенных не кардиохирургических операций могут развиваться и у пациентов среднего возраста без предшествующего когнитивного снижения. Так, J. Borges и соавт. [28], проанализировав когнитивные функции 221 пациента в возрасте от 45 лет, перенесших плановую операцию с общей анестезией, требующую двух или более суток пребывания в стационаре, показали, что у 25% пациентов развилась ПОКД. Похожие данные сообщают и другие исследователи [29—31].

Следует отметить, что пациенты группы сравнения также получали рекомендации по улучшению режима сна и бодрствования, необходимости физических аэробных нагрузок; фармакотерапия эмоциональных расстройств достоверно не отличалась у пациентов обследованных групп. Таким образом, одно лишь изменение образа жизни, с соблюдением качества сна, необходимой ежедневной аэробной физической активности, адекватной фармакотерапией эмоциональных нарушений не является достаточным для положительной динамики когнитивных нарушений у пациентов, перенесших спинальную операцию.

Проведенное исследование показало, что при одинаковой изначальной выраженности эмоциональных и тревожных расстройств у пациентов исследуемых групп и отсутствия выраженной тревоги и депрессии у включенных в исследование пациентов, а также при равных дозах, длительности и видах антидепрессивной терапии, динамика эмоциональных нарушений у пациентов групп сравнения была достоверно хуже. Полученные результаты позволяют предположить, что лучшее эмоциональное состояние пациентов основной группы напрямую связано с проводимым им когнитивно-моторным тренингом. Наиболее вероятно, что такой эффект получился от детально расписанной на длительное время программы реабилитации, с помощью которой были созданы пациентам необходимая занятость и вовлечение в процесс лечения. Полученные данные представляются нам чрезвычайно важными, поскольку они, с одной стороны, подтверждают необходимость подробного обсуждения с пациентами программы лечения и реабилитации еще до оперативного вмешательства, что позволит создать максимальную включенность пациентов в реабилитацию и гипотетически создаст большую вероятность хорошего исхода оперативного вмешательства, и, с другой стороны, свидетельствуют, что когнитивно-моторный тренинг оказывает положительное влияние не только на когнитивные функции, но и на уровень тревоги и депрессии пациентов. О том, что депрессия создает множество предпосылок для снижения качества послеоперационной реабилитации пациентов, свидетельствуют многие исследователи. Так, M. Ghoneim и соавт. [32] в обзоре данных о представленности послеоперационной депрессии на основании значительного числа публикаций свидетельствуют, что депрессия является самостоятельным фактором, оказывающим негативное влияние как на качество реабилитации пациентов, так и на их выживаемость. Отдельный интерес вызывает соотношение депрессии и боли: послеоперационный болевой синдром увеличивает выраженность депрессии у пациентов и, напротив, депрессия снижает болевой порог, приводя к нарастанию выраженности болевого синдрома. В этой связи влияние, которое когнитивно-моторный тренинг оказывает не только на познавательные функции пациентов, но и на их эмоциональное состояние, представляется нам чрезвычайно важным.

Положительная динамика когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов основной группы была прямо взаимосвязана с их приверженностью к когнитивному тренингу, что является дополнительным доказательством несомненной эффективности этого метода у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на позвоночнике. Напротив, дополнительное нарастание выраженности тревоги и депрессии у пациентов группы сравнения, по нашему мнению, может быть причиной нарастания выраженности у пациентов этой группы когнитивных расстройств.

Высокая готовность к выполнению заданий говорит в том числе о правильной наполненности методических рекомендаций и соответствии их сложности и дизайна включенным в исследование пациентам. Следует особо отметить, что нам не встретилось данных о результатах применения когнитивно-моторного тренинга в послеоперационном периоде как у пациентов, перенесших нейрохирургические операции, так и при оперативных вмешательствах другого вида, что делает результаты нашего исследования новыми, неопубликованными ранее.

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет рекомендовать когнитивно-моторный тренинг, разработанный на базе клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, для использования в послеоперационном и восстановительном периоде у пациентов после нейрохирургических спинальных операций. Полученные нами данные позволили успешно внедрить когнитивно-моторный тренинг в рамках данной методической программы в работу нейрохирургического отделения клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «1 МГМУ им. И.М. Сеченова» на постоянной основе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.