В последние десятилетия в мире часто возникают локальные вооруженные конфликты, происходят террористические акты, в которых пострадавшими становятся не только военнослужащие, но и мирное население. Во время активных боевых действий на территории Луганской Народной Республики санитарные потери среди военнослужащих, зафиксированные бригадами скорой медицинской помощи, составили 34,8%, среди мирного населения — 63,4% взрослых и 1,8% детей [1]. В условиях современных военных конфликтов изменился характер боевой травмы — огнестрельные пулевые ранения составляют лишь 13%, тогда как на минно-взрывную травму (МВТ) приходится 87%, а в структуре травм достаточно большую долю занимают ранения головы [2, 3].

В результате боевых действий на территории Донецкой Народной Республики в течение 2014—2015 гг. из 3679 пострадавших 66% имели ранения в голову, при этом преобладали осколочные повреждения (62,4%) и МВТ (72,3%), закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) имела место у 43%, сдавление головного мозга — у 8,6%. Важной особенностью данного вооруженного конфликта является проведение боевых действий в условиях мегаполиса с применением различных видов вооружений, наносящих тяжелые травмы не только личному составу военнослужащих (75%), но и мирным гражданам (25%), среди которых 18% составляют дети [4, 5].

Полученные во время боевых действий и террористических актов ранения зачастую сопровождаются астеническими расстройствами и психическими нарушениями различной степени тяжести. В структуре этих нарушений у военнослужащих преобладают астенодепрессивный (28,9%), тревожно-астенический (21,1%) и астеноэйфорический (19,8%) синдромы. Повышенная психическая и физическая истощаемость, расстройства сна, тревожные, депрессивные и эйфорические расстройства, когнитивные нарушения (КН; снижение памяти на текущие события преимущественно за счет нарушений внимания) являются наиболее частыми [6].

Современные военные операции связаны с высоким риском для жизни, интенсивными физическими нагрузками, требующими от военнослужащих особых знаний и умений, высокой концентрации внимания и работоспособности [7]. В связи с этим важными медицинскими проблемами являются не только эффективное лечение и реабилитация пострадавших во время боевых действий, но и разработка методов фармакологической коррекции неврологических нарушений, связанных с последствиями боевой травмы, повышение возможностей организма военнослужащих для выполнения профессиональных обязанностей в экстремальных условиях [6]. Среди подходов к коррекции данных состояний перспективно применение ноотропных средств, одним из ярких представителей которых является Кортексин — лекарственный препарат пептидной природы, в большом количестве экспериментальных и клинических исследований убедительно показавший возможность влияния на различные звенья патогенеза ЧМТ, цереброваскулярных и других заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) [8].

Особенности ЧМТ при минно-взрывном воздействии

Минно-взрывные воздействия в настоящее время преобладают в условиях локальных боевых конфликтов. Зачастую им подвергается мирное население и особенно дети, а сами ранения такого рода могут встречаться даже тогда, когда активные боевые действия в очаге завершены.

При взрыве повреждения головы и шеи возникают у 19,1% пострадавших, перелом костей черепа — у 9,3%, ушиб головного мозга — у 5,6%, сотрясение — у 25,2%. Степень повреждений головного мозга при МВТ может варьировать от легкого сотрясения до тяжелого ушиба и сдавления, последнее наблюдается как при закрытой, так и открытой ЧМТ [9]. Повреждения мозга, вызванные МВТ, приводят к развитию очаговых и общемозговых симптомов, КН и другим нарушениям со стороны ЦНС. ЧМТ при МВТ часто (82,3%) носит характер легких повреждений в виде сотрясения головного мозга, а развивающееся на их фоне посттравматическое стрессовое расстройство может приводить к развитию стойких КН [10].

При МВТ наблюдается дистантное повреждение головного мозга, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, развиваются морфологические изменения клеток ЦНС [11]. Особенностью повреждения головного мозга при МВТ является образование очага поражения в результате контрудара в полушарии, противоположном области приложения повреждающего фактора. При этом происходит удар головного мозга о костные структуры черепа, и в зависимости от силы ударной волны и размеров очага повреждения возможно формирование очаговой симптоматики. При сотрясении головного мозга вследствие МВТ повреждения костей черепа и очаговые симптомы отсутствуют, а утрата сознания и амнезия носят кратковременный характер. Среди отдаленных последствий ЧМТ при МВТ характерно развитие посткоммоционного синдрома, проявляющегося КН, эмоциональными и поведенческими расстройствами, головной болью, головокружением, астенией [12].

КН при стрессовых воздействиях и боевой травме

Длительное воздействие стрессовых ситуаций во время боевых действий приводит к снижению тормозного влияния коры головного мозга на структуры таламуса, гипоталамуса, лимбико-ретикулярного комплекса [13]. Основными причинами КН при экстремальных условиях и чрезвычайных ситуациях являются хронический дефицит сна, длительное пребывание в неблагоприятных климатических условиях, нарушения питания и потребления воды, дефицит времени на принятие важных решений. Хронический стресс, усталость усугубляют имеющиеся КН и снижают боеспособность военнослужащих. Аналогичные нарушения со стороны когнитивной сферы развиваются и у сотрудников служб чрезвычайных ситуаций, медицины катастроф, полицейских и гражданских участников аварий и катастроф, длительное время пребывающих в условиях стресса [14].

На когнитивные функции существенное влияние оказывает характер самой травмы. Воздействие взрывной волны, механические удары тела об окружающие предметы, токсические продукты горения вызывают повреждение практически всех систем организма, в первую очередь ЦНС [15]. Отдаленный период ЧМТ зачастую сопровождается головными болями, нарушениями сна, повышенной чувствительностью к источникам света и шума, сниженным настроением, тревожностью, паническими расстройствами. КН вследствие МВТ могут проявляться не только нарушениями памяти и внимания, но и расстройствами речи [16]. Травматические повреждения после МВТ требуют более длительного восстановительного периода, его течение осложняется сочетанием КН, аффективными нарушениями, расстройством сенсорных систем (зрение, слух и др.). Эпилептические приступы могут играть дополнительную роль в развитии и прогрессировании КН. Максимальная выраженность КН отмечается к 7-м суткам посттравматического периода с последующим постепенным восстановлением [17].

Влияние экстремальных ситуаций на ЦНС

Использование сложных эргономических систем, робототехнических комплексов наземного, подводного и воздушного применения подразумевает наличие высокой операторской способности и сохранность нейродинамических свойств ЦНС, особенно в условиях значительных физических нагрузок [7]. Несение боевой службы в экстремальных условиях зачастую даже у хорошо подготовленных специалистов приводит к несоответствию возможностей организма предъявляемым нагрузкам. Это сопровождается истощением резервов в первую очередь со стороны ЦНС, снижением когнитивных функций в виде нарушений памяти и снижения концентрации внимания. Эмоциональное перенапряжение ослабляет сознательный контроль и способствует развитию паники, которая может перерастать в экстремальных условиях в массовую психическую реакцию [18].

Хроническое нервно-психическое напряжение нарушает процесс адаптации военнослужащих к выполнению своей деятельности. У специалистов, участвующих в контртеррористических операциях, ликвидации крупных техногенных и экологических катастроф, особенно сложными являются периоды ожидания и подготовки к опасным этапам, а также начальный период адаптации. Они сопровождаются чрезмерным эмоциональным напряжением, повышением уровня реактивной тревожности, нарушениями сна, увеличением количества профессиональных ошибок. Продолжительность начального периода адаптации к экстремальным нагрузкам может составлять от нескольких дней до 3 нед, а через 6 мес пребывания в условиях интенсивных боевых действий у военнослужащих могут развиться выраженные дезадаптационные нарушения. После завершения участия в военных конфликтах у большинства из них имеются выраженные астения, снижение нервно-психической устойчивости, импульсивность, аффективные нарушения, ипохондрия, повышенная фиксация на внутренних и внешних проблемах [19].

Различные климатические и географические условия могут быть дополнительными факторами, снижающими возможности адаптации организма. Так, при несении боевой службы в горно-пустынной местности на высоте около 2 тыс. м у военнослужащих на начальном этапе адаптации могут развиваться симптомы горной болезни — одышка, учащение сердцебиения, головная боль, ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, снижение умственной работоспособности. С увеличением нагрузок эти симптомы могут прогрессировать, приводя к ухудшению точности стрельбы, снижению скорострельности, выносливости и общему снижению боеспособности [20].

Фармакологическая коррекция неврологических и эмоциональных нарушений в экстремальных условиях и чрезвычайных ситуациях

Ускорение выздоровления военнослужащих и мирного населения, пострадавших во время боевых действий, а также устранение КН у личного состава в экстремальных условиях является одной из ведущих задач военных врачей, оказывающих помощь в очагах боевых действий, и неврологов из лечебных учреждений гражданской медицины. Фармакологическая коррекция неврологических нарушений может проводиться как с лечебной целью при повреждениях головного мозга в результате ранений, так и с профилактической. Среди направлений профилактической терапии можно выделить повышение работоспособности, защиту от стресса, поддержку нейродинамических свойств ЦНС для обеспечения высокого уровня операторской работоспособности, профилактику переутомления, повышение возможностей адаптации организма к воздействию чрезмерных эмоциональных и физических нагрузок, сокращение периода восстановления после выполнения сложных задач [19]. К лекарственным препаратам, которые могут применяться для повышения функциональных резервов ЦНС в условиях воздействия чрезмерных эмоциональных и физических нагрузок, предъявляется ряд требований. Они должны обеспечивать повышение уровня работоспособности, не оказывать неблагоприятного воздействия в период восстановления после выполнения сложных боевых задач, обладать хорошим профилем безопасности [21].

Для фармакологической поддержки и защиты от воздействия экстремальных факторов целесообразно применение антиоксидантов, антигипоксантов, антидотов; для повышения резистентности организма — витаминов, анаболических стероидов, стресс-протекторов; для формирования долговременной адаптации — нейропептидов, ноотропов, адаптогенов [19]. Ноотропы имеют ряд преимуществ при лечении и профилактике неврологических нарушений у участников боевых действий. Они оказывают активирующее влияние на процессы умственной деятельности, улучшают состояние оперативной и долговременной памяти, повышают способность к восприятию и воспроизведению информации, улучшают концентрацию внимания, ориентацию, повседневную активность, повышают устойчивость головного мозга к воздействию повреждающих факторов (гипоксия, травмы, интоксикация). В отличие от психостимуляторов не вызывают психомоторного возбуждения, истощения функциональных возможностей организма и фармакологической зависимости [22].

К ноотропам относят нейрометаболические стимуляторы (производные пирролидона, пантотеновой кислоты, пиридоксина; препараты, содержащие диметиламиноэтанол, пептиды и нейроаминокислоты; витамины E и B15, янтарная кислота, этилметиламиносукцинат); вазоактивные препараты (ксантины, алкалоиды спорыньи); стимуляторы памяти (пептидные гормоны, эндорфины и энкефалины, антихолинэстеразные препараты и центральные холиномиметики). Эти препараты оказывают антиастеническое, психостимулирующее, седативное, антидепрессивное, противоэпилептическое, адаптогенное и ноотропное действие. Ноотропы широко применяются в неврологии для лечения и реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, инсульт, нейроинфекции, интоксикации [21].

Для коррекции неврологических нарушений, рассматриваемых в данном обзоре, целесообразно применение препаратов пептидной природы, которые представляют собой комплекс селективных сигнальных молекул, специфически связывающихся с рецепторами на поверхности и внутри клеток и запускающих каскады различных внутриклеточных эффектов [23]. Уникальность класса пептидов со специфическими биохимическими и терапевтическими свойствами состоит в том, что благодаря небольшой молекулярной массе они занимают срединное положение между малыми молекулами и крупными белками. Это дает возможность пептидам сочетать свойства, с одной стороны, низкомолекулярных веществ, обеспечивая высокую проницаемость в ткани, с другой — терапевтических белков, обладающих высокой селективностью и специфичностью. Несомненными их достоинствами являются высокая мембранная проницаемость и проникновение в мозг при системном введении, высокая биологическая активность, абсорбционная способность, низкие токсичность и иммуногенность, безопасность и малый риск осложнений вследствие меньшего накопления в тканях, незначительный риск лекарственных взаимодействий, предсказуемый метаболизм с продуктами распада в виде аминокислот [24]. Пептиды также обладают высокой аффинностью связывания с конкретными мишенями и тканеспецифичностью [25, 26]. Таким образом, препараты пептидной природы в последние годы обоснованно относят к так называемым умным пептидам (англ.: smart-peptide) [27—30].

Одним из широко известных в клинической практике пептидных препаратов является Кортексин, который был разработан в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1986 г. в качестве средства для ослабления и предотвращения последствий ЧМТ в условиях боевых действий. Дальнейшее изучение препарата показало его эффективность при целом ряде заболеваний головного мозга, что обусловило широкое клиническое применение [31].

Кортексин представляет собой комплекс водорастворимых полипептидных фракций с молекулярной массой не более 10 000 Да, выделенных из мозга крупного рогатого скота. Небольшая молекулярная масса, олиго- и короткие пептиды, входящие в состав препарата, позволяют ему легко проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая ноотропное, нейропротективное, антиоксидантное и тканеспецифическое действие [32]. В экспериментальных исследованиях были установлены мишени воздействия пептидов Кортексина — нейроспецифичные белки цитоскелета (актин, тубулин β5), креатинкиназа B и адапторный белок 14-3-3 α/β; IL-1 и TNF-α; глутаматные и ГАМК-рецепторы [33—35].

Применение Кортексина при различных видах боевой травмы у военнослужащих изучалось в ряде исследований. Так, показано, что применение Кортексина по 10 мг/сут у пациентов с сочетанной травмой достоверно снижало на 7-е и более выраженно на 14-е сутки терапии тяжесть астенических расстройств, уровень тревоги и депрессии, способствовало купированию обсессивно-фобической симптоматики, положительно влияло на соматическую и когнитивную сферы, повышало физическую работоспособность [6].

Изучение применения Кортексина для коррекции психосоматических расстройств у ликвидаторов аварий корабельных атомных энергетических установок, подвергавшихся в процессе выполнения работы радиационному воздействию, и участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС показало, что назначение Кортексина двумя курсами общей продолжительностью 20 сут способствовало уменьшению выраженности субъективных симптомов (частота и интенсивность головной боли, головокружение, поведенческие расстройства, нормализация сна), улучшало психическую деятельность (внимание, работоспособность) и состояние когнитивных функций (продуктивность запоминания и долговременная память) [36].

Изучена эффективность применения Кортексина по 10 мг внутримышечно курсами по 10—20 дней у 187 пациентов с ЧМТ различной степени тяжести, в том числе при открытой проникающей травме [37]. Авторами установлена наибольшая эффективность Кортексина при посттравматическом астеническом, вегетативно-сосудистом и психоорганическом синдромах. У всех пациентов отмечены улучшение самочувствия и регресс органической неврологической симптоматики, положительная динамика электрофизиологических, гемодинамических и психофизиологических показателей. Также было показано, что интраназальное применение Кортексина по 0,4 мг 2 раза в день на протяжении 14 дней (прим. ред.: возможность такого способа введения Кортексина изучалась в ряде клинических исследований, но не указана в инструкции по применению препарата) у 115 военнослужащих до и после выполнения задач в экстремальных условиях способствовало достоверному улучшению показателей гомеостаза, функционального состояния организма, умственной и физической работоспособности [19]. Эффективность интраназального введения Кортексина оказалась достоверно выше по сравнению с плацебо. Кортексин оказывал положительное влияние на системы кровообращения и дыхания, увеличивал физиологические резервы организма, особенно эффективно у испытуемых с различными сочетаниями гомозиготных аллелей (TFAM Ser, PPARA C и PPARGC1A Ser), ассоциированными с низкими показателями аэробной производительности. Автор делает вывод, что применение Кортексина целесообразно для повышения подвижности нервных процессов на фоне высоких физических нагрузок, операторам робототехнических комплексов наземного, подводного и воздушного применения.

Противоастеническое действие Кортексина было показано у 26 операторов авиакосмического комплекса (пилоты, штурманы, диспетчеры) с признаками астенических реакций в виде нарушений сна (стойкая сонливость днем, трудности засыпания и частые ночные пробуждения). Пятидневный курс Кортексина (по 10 мг внутримышечно) у операторов с выраженными признаками астении в 80% случаев приводил к повышению работоспособности, уменьшению утомляемости и сонливости днем, на 18% снижалось количество пробуждений ночью. По данным электроэнцефалографии, Кортексин способствовал нормализации биоэлектрической активности головного мозга [38].

Противоастеническое действие Кортексина продемонстрировано при его использовании для коррекции функционального состояния пострадавших во время железнодорожной катастрофы в Башкирии (быстрая нормализация психофизиологических функций и стойкое купирование астенических и депрессивных нарушений), для нормализации состояния экипажа атомной подводной лодки «Комсомолец», потерпевшей катастрофу в Норвежском море (нормализация сна, снижение тревожности, улучшение самочувствия, регресс неврологических симптомов) [39, 40].

Изучение эффективности применения Кортексина при различных экстремальных воздействиях (гипобарическая гипоксия, гипертермия, воздушная гипотермия) показало, что его интраназальное применение существенно повышает резистентность организма к неблагоприятным и экстремальным воздействиям [41]. При обследовании группы спортсменов-биатлонистов в сравнительном с плацебо исследовании было показано, что интраназальное применение Кортексина по 10 мг в течение 10 дней достоверно увеличивало скорость прохождения дистанции и уменьшение времени прохождения дистанции 10 км в среднем на 127 с (против 53 с в группе контроля), а также повышало точность стрельбы (в группе Кортексина на 26% снизилось количество промахов, в группе контроля их количество увеличилось на 3%) [42].

Изучено влияние Кортексина на состояние когнитивных функции у больных с хронической ишемией мозга, подвергшихся радиационному воздействию, с повторным обследованием через 12 мес. Кортексин назначали по 10 и 20 мг внутримышечно в течение 10 и 20 дней одним или двумя курсами. Его применение улучшало психическую деятельность (внимание, работоспособность), когнитивные функции (продуктивность запоминания и долговременную память), уменьшало выраженность субъективных симптомов. Наиболее эффективной схемой применения Кортексина при лечении ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС оказалось 20-дневное его использование с повторным курсом через 6 мес [43].

Таким образом, приведенные данные позволяют рекомендовать применение Кортексина при ЧМТ у пострадавших в очагах боевых действий, при астенических и тревожно-депрессивных расстройствах, когнитивных нарушениях, расстройствах сна, а также для повышения резистентности организма к неблагоприятным и экстремальным воздействиям, улучшения функционального состояния организма, умственной и физической работоспособности военнослужащих в условиях военного времени.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.