Захаров А.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Хивинцева Е.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Чаплыгин С.С.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Стариковский М.Ю.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Елизаров М.А.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Колсанов А.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университете» Минздрава России

Двигательная реабилитация пациентов в остром периоде инсульта с использованием технологии виртуальной реальности

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021;121(8‑2): 71‑75

Просмотров : 775

Загрузок : 1

Как цитировать

Захаров А.В., Хивинцева Е.В., Чаплыгин С.С., Стариковский М.Ю., Елизаров М.А., Колсанов А.В. Двигательная реабилитация пациентов в остром периоде инсульта с использованием технологии виртуальной реальности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021;121(8‑2):71‑75.
Zakharov AV, Khivintseva EV, Chaplygin SS, Starikovsky MYu, Elizarov MA, Kolsanov AV. Motor rehabilitation of patients in the acute period of stroke using virtual reality technology. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2021;121(8‑2):71‑75. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202112108271

Авторы:

Захаров А.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Все авторы (6)

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из основных причин инвалидизации и наиболее социально-экономически затратной патологией по причине стабильно высокой заболеваемости и стойкости возникающих нарушений функционирования [1]. У большинства пациентов, перенесших инсульт, развивается неврологический дефицит, проявляющийся в основном двигательными, речевыми и когнитивными нарушениями [2]. Восстановление функций на фоне возникшего ОНМК наблюдается за счет активации процессов нейропластичности, выраженность которых максимальна в раннем периоде и снижается по мере увеличения давности ОНМК.

При ОНМК возможно восстановление утраченных функций. Такой вариант развития событий возможен в течение первых 3—6 мес после инсульта, но максимально выражен в первые 30 дней [3] и является результатом реорганизации корковых и подкорковых структур головного мозга [4]. Несмотря на это, полного восстановления функций, как правило, не наблюдается. Раннее восстановление после ОНМК связано с разрешением отека [5] и реперфузией ишемической полутени [6], тогда как позднее восстановление ассоциировано с активацией процессов нейропластичности [7]. При этом возникающие изменения локализуются в интактных областях мозга, корковой и подкорковой локализации [8, 9]. Активация нейропластичности возможна посредством фармакологических методов, а также за счет комплексных реабилитационных мероприятий, на основе персонифицированного подхода [10].

В качестве одного из методов активации нейропластичности используется виртуальная реальность (ВР), обладая высоким потенциалом при реабилитации после ОНМК, в качестве средства модуляции различных видов биологически обратной связи и реабилитационных задач. [11, 12]. Согласно теории двигательного обучения, интенсивные и повторяющиеся тренировки имеют важное значение для активации нейропластичности при восстановления нарушенных двигательных функций [13].

Активация или торможение межкортикальных связей моторных и премоторных областей возможна с использованием ВР [14, 15]. При обработке визуальной, моторной и проприоцептивной информации [16, 17] активизируются кортико-кортикальные связи между затылочной, лобной и теменной долями, которые используются совместно в реализации повседневной двигательной активности. Существуют доказательства того, что значительное количество нейронов в моторной, премоторной и теменной областях модулируется визуальной информацией [18], а при наблюдении за анимированными телом пользователя обнаруживаются общие теменно-фронтальные связи за счет формирующейся визуомоторной трансформации [19, 20].

Ранее проведенные исследования продемонстрировали эффективность ВР в качестве адьювантного метода двигательной реабилитации у пациентов с ОНМК в качестве метода восстановления двигательной функции нижних конечностей [21].

Адьювантные методы двигательной реабилитации с использованием ВР, несмотря на большой интерес к ним, на данный момент остаются не до конца изученными. Недостаточно также информации относительно эффективности такого вида реабилитации на восстановление функции нижних конечностей в остром периоде инсульта, а также скорость проявления эффекта данной реабилитации по сравнению с традиционными методами двигательной реабилитации.

Цель работы — изучение влияния адьювантной реабилитации с использованием ВР на динамику двигательной функции нижних конечностей у пациентов в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).

Материал и методы

В исследование включены 60 пациентов в остром периоде ИИ, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК Регионального сосудистого центра Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина с октября 2019 г. по апрель 2020 г.

Критерии включения: возраст от 18 до 80 лет; подтвержденный диагноз ИИ в каротидной системе на основании КТ головного мозга, длительностью не более 5 суток; двигательные нарушения функции нижней конечности от 3 и менее баллов по шкале оценки мышечной силы (MRC) на момент включения пациента в исследование; согласие пациента на участие в исследовании и подписанное им информированное согласие.

Критерии невключения: наличие сенсорных речевых нарушений, оказывающих влияние на понимание инструкций реабилитолога; какие-либо соматические заболевания: в стадии декомпенсации или оказывающие влияние на объем реабилитационных мероприятий; когнитивные нарушения (балл по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) от 19 баллов и ниже); наличие в анамнезе повторных ОНМК; проведение тромболитической терапии по поводу ИИ; наличие каких-либо заболеваний опорно-двигательного аппарата, влияющих на двигательную функцию и ее оценку.

Все пациенты получали терапию по поводу ИИ, а также сопутствующих заболеваний в соответствие со стандартами оказания медицинской помощи. Физическая реабилитация включала в себя занятия лечебной физкультурой, эрготерапию, низкочастотную нервно-мышечную стимуляцию. Общая продолжительность реабилитационных мероприятий составляла от 3 до 4 ч в течение дня. Исследование включало в себя два визита, на которых проводилась оценка по шкалам исследования, на 2—3-й день после инсульта, соответствующего включению в исследование, а также на 14—21-й день от момента возникновения инсульта, являющегося визитом завершения участия в исследовании. На протяжении всего исследования проводился непрерывный мониторинг нежелательных явлений. Отбор пациентов в группы исследования проводился на основе рандомизации.

Исследуемая группа дополнительно получала реабилитационные занятия с использованием, разработанного в ФГБОУ ВО СамГМУ, реабилитационного аппаратно-программного комплекса (АПК) ReviVR, в течение 10 дней по 20—25 мин ежедневно (рис. 1). Пациенту в положении лежа или сидя, посредством установленных очков ВР (Oculus Rift), демонстрировалось движение его анимированного тела (виртуального аватара) в виде ходьбы (рис. 2). Каждый шаг виртуального аватара сочетался со стимуляцией подошвенной поверхности пациента посредством расположенных на стопах пневмоманжет.

Рис. 1. АПК ReviVR.

Рис. 2. Виртуальная среда, демонстрируемая пациенту в процессе реабилитации на АПК ReviVR.

В качестве оценки выраженность очагового неврологического дефицита использована шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) [22]. Для оценки степени функционального дефицита использовались шкалы: индекс мобильности Ривермид (RMI) [23], модифицированная шкала Рэнкина (mRS) [24]. Оценка сенсомоторной функции нижней конечности проводилась с использованием шкалы Фугл-Мейер (FMA-LE) [25], для оценки спастичности применялась модифицированная шкала Эшворта (MAS) [26]. Выраженность когнитивных нарушений оценивалась по шкале MoCA [27]. Тестирование по шкале FMA-LE проводилось трижды, а именно: в начале, на пятый и десятые дни от начала реабилитации с целью оценки динамики изменений в группах исследования.

Исследование получило одобрение локального этического комитета (протокол №146 от 14.03.18).

В качестве статистических методов оценки полученных результатов, не имеющих нормальное распределение, использован критерий знаковых рангов Wilkoxon между зависимыми переменных внутри групп исследований, а также U-критерий Mann—Whitney при изучении различий между независимыми переменными. Данные представлены в формате: медиана [Q1; Q3].

Результаты

Возраст пациентов исследуемой группы составил 64 [61; 74] года, в группе сравнения 66 [59; 73] лет. Соотношение мужчин и женщин в группе исследования и группе сравнения было 16/19 и 15/12 соответственно. ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии был диагностирован у 40 пациентов исследуемой группы и 20 пациентов группы сравнения. Локализация ИИ в бассейне правой средней мозговой артерии в группе сравнения наблюдалась у 7 пациентов, в исследуемой группе у 13 пациентов. У пациентов, включенных в исследование, ИИ соответствовал атеротромботическому или неизвестной этиологии соответственно 40/60 в исследуемой группе и 35/65 — в группе сравнения.

Медиана возраста пациентов в исследуемой группе составила 64 [61; 74] года, в группе сравнения — 66 [59; 73] лет.

Пол (м/ж) — 16/19 исследуемая группа; 15/12 — группа сравнения.

Бассейн локализации инсульта — левая средняя мозговая артерия/правая средняя мозговая артерия — 22/13 исследуемая группа; 20/7 — группа сравнения. Патогенез ишемического инсульта — атеротромботический/неуточненной этиологии40/60 исследуемая группа; 35/65 — группа сравнения.

На этапе включения в исследование сравниваемые группы не имели различий по выраженности неврологической симптоматики. На заключительном визите выраженности симптомов заболевания на основании шкал исследования достоверно изменялась, в виде значительного улучшения их показателей (табл. 1).

Таблица 1. Клинические данные пациентов и их динамика в исследуемых группах (баллы)

Шкала

Группа сравнения

Исследуемая группа

1-й визит

2-й визит

1-й визит

2-й визит

NIHSS

13 [10; 15]

10 [7; 12]***

12 [8; 17]

11 [7; 14]***

mRS

4 [4; 4]

3 [3; 4]***

4 [4; 4]

3[3; 4]***

RMI

1 [1; 2]

4 [3; 5]***

2 [1; 5]

4 [3; 6]***

MoCA

20 [19; 21]

23 [22; 24]

MAS

1 [0; 2]

1 [0; 1]

0 [0; 2]

0 [0; 1]

Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 различия между данными визитов сравниваемых групп (p — критерий Wilkoxon).

Сравнение данных не выявило достоверных различий значений основных шкал между сравниваемыми группами на завершающем визите (рис. 3).

Рис. 3. Динамика значений шкалы NIHSS сравниваемых групп в течение исследования.

При этом динамика по данным шкалам значимо отличалась в исследуемой группе (табл. 2).

Таблица 2. Динамика балла по клиническим шкалам в исследуемых группах

Группа

Клиническая шкала

NIHSS

RMI

mRS

Исследуемая группа

–3[–4; –1]***

3 [1; 3]**

0 [–1; 0]

Группа сравнения

–1 [–2; 0]***

2 [0; 2]**

0 [0; 0]

Примечание. * — p<0,05, ** – p<0,01, *** — p<0,001 различия между данными визитов сравниваемых групп (p-U-критерий Mann—Whitney).

На рис. 4 представлены изменения значений шкалы FMA-LE для нижней конечности с акцентом на оценки двигательной функции. Проведено сравнение раздела «E-F» теста FMA-LE, включающего оценку рефлекторной активности, произвольных синергий, произвольных движений сочетанных с синергий и без нее, а также скорость и координацию движений. Разделы шкалы FMA посвященные оценки чувствительности не анализировались, так как включенные в исследование пациенты имели минимальные сенсорные нарушения или не имели их вовсе.

Рис. 4. Динамика значений шкалы оценки двигательной функции нижних конечностей.

На момент окончания исследования, после 10 дней реабилитации, различия в исследуемой группе и группе контроля составили 9 [5; 16] и 4 [0; 7], p=0,04 соответственно. Таким образом, пациенты исследуемой группы демонстрировали большую двигательную активность, а именно, были способны выполнять движения, сочетанные с синергиями в положении сидя, а некоторые из пациентов могли выполнять движения вне синергии в положении стоя. Успешность выполнения движений теста FMA-LE вне синергии в положении стоя максимально приближало пациентов к формированию независимой ходьбы.

Мониторинг нежелательных явлений на протяжении всего исследования не выявил каких-либо значимых клинических состояний, которые влияли на интенсивность или объем проводимых реабилитационных мероприятий.

Заключение

Исследованием продемонстрирована эффективность использования адьювантного метода двигательной реабилитации с использованием ВР у пациентов в остром периоде ИИ с умеренными и выраженными нарушениями двигательной функции нижних конечностей. Все группы исследования продемонстрировали выраженный регресс двигательных нарушений за период наблюдения. При этом, согласно традиционным клиническим шкалам, не было обнаружено достоверных различий к моменту завершения исследования выраженности неврологического дефицита между исследуемыми группами. Одной из причин этого является комплексность используемых традиционных шкал в оценке всех функциональных систем.

Тщательная оценка двигательной функции с использованием более чувствительных шкал продемонстрировала достоверную эффективность адьювантной двигательной реабилитации с использованием ВР к окончанию исследования.

На протяжении всего времени исследования не было зарегистрировано каких-либо нежелательных явлений, что соответствует высокому профилю безопасности данного метода двигательной реабилитации у пациентов в остром периоде инсульта.

Конфликт интересов. Результаты получены в рамках реализации программы деятельности Лидирующего исследовательского центра, реализующего дорожную карту по «сквозной» цифровой технологии «Технологии виртуальной и дополненной реальности» при финансовой поддержке Минкомсвязи России и АО «РВК» (Договор о предоставлении гранта №003/20 от 17.03.20, идентификатор соглашения о предоставлении субсидии — 0000000007119Р190002).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail