Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Щукин И.А.

ФГАОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Фидлер М.С.

ФГАОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Кольцов И.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Суворов А.Ю.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Инсульт, ассоциированный с COVID-19

Авторы:

Щукин И.А., Фидлер М.С., Кольцов И.А., Суворов А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021;121(12‑2): 69‑76

Просмотров: 876

Загрузок: 4

Как цитировать:

Щукин И.А., Фидлер М.С., Кольцов И.А., Суворов А.Ю. Инсульт, ассоциированный с COVID-19. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021;121(12‑2):69‑76.
Shchukin IA, Fidler MS, Koltsov IA, Suvorov AYu. COVID-19 related stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2021;121(12‑2):69‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202112112269

?>

По данным ВОЗ, инсульт является второй по значимости причиной смертности и третьей причиной инвалидизации во всем мире [1]. Ежегодно в мире у 15 млн человек происходит инсульт, порядка 6 млн из них умирают, а у 5 млн сохраняется выраженный неврологический дефицит. В России ежегодно регистрируется 450—500 тыс. инсультов [2]. В 2013 г. в мире зарегистрировано 10,3 млн новых инсультов, из них 67% ишемических. Заболеваемость инсультом, как ишемическим, так и геморрагическим (ИИ и ГИ), выше у мужчин — 132 и 99 на 100 000 [3].

Пандемия COVID-19 оказала значимое влияние как на показатели заболеваемости инсультом, так и на структуру смертности. Оказание высокотехнологичной помощи пациентам с инсультом во многих регионах оказалось под угрозой в связи с изменением путей маршрутизации пациентов, перепрофилированием стационаров под ковид-госпитали. Так, например, в Москве ряд стационаров, ранее функционировавших как региональные сосудистые центры или первичные сосудистые отделения, был перепрофилирован для помощи пациентам с SARS-CoV-2, что в свою очередь привело к увеличению нагрузки на оставшиеся. К основным сложностям работы системы оказания помощи пациентам с инсультом в период пандемии можно отнести позднее обращение за помощью вследствие опасения пациентом заражения или пребывания в одиночестве без ухаживающих родных; неотложная помощь, кадровый состав медицинской службы и диагностика переориентированы на больных COVID-19, что снижает эффективность оказания помощи пациентам с другими заболеваниями; первоочередность использования аппаратов КТ для диагностики пневмоний; увеличение количества дополнительных исследований, что повлияло на удлинение времени принятия решения о проведении реперфузионной терапии; невозможность проведения этапной реабилитации, так как реабилитационные центры перепрофилированы на COVID-госпитали [4].

По данным зарубежных источников, SARS-CoV-2 увеличивает риск развития ИИ. Проведено сравнение риска развития ИИ у 1916 пациентов, госпитализированных с COVID-19, с риском развития ИИ у 1486 пациентов, госпитализированных с сезонным гриппом. Авторы выявили, что относительный риск развития инсульта в группе пациентов с COVID-19 составил 8,1 (95% ДИ, 2,5—26,6), в то время как в группе сравнения — 4,6 (95% ДИ, 1,4—15,7) [5]. Данная работа представляет большой интерес, так как авторы учли именно влияние инфекции, передающейся преимущественно воздушно-капельным путем. В исследовании, проведенном в Китае , из 1875 пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 2,7% был диагностирован ИИ, причем это были пациенты более старшего возраста (70 [64—80] и 62 [50—70] года; p<0,001), у них достоверно чаще встречались артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания [6]. В исследовании A. Qureshi и I. William [7] среди 8163 пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 103 (1,3%) был диагностирован острый ИИ. Авторы провели сравнение по целому ряду параметров пациентов с инсультом и SARS-CoV-2, пациентов только с COVID-19 и группой сравнения с ИИ, но без COVID-19. Летальный исход у пациентов с COVID-19 и ИИ регистрировался достоверно чаще, чем у пациентов без ИИ (19,4 и 6,2%; p<0,0001). В феврале 2021 г. был опубликован метаанализ, включивший 61 публикацию (108 571 пациент с COVID-19). Частота случаев инсульта составила 1,4% (ИИ — 87,4%, ГИ — 11,6%). Пациенты с инсультом были старше и, как правило, имели факторы сердечно-сосудистого риска (ФССР) [8].

Изучение характера инсульта и COVID-19 показало, что из 423 пациентов у 323 (74,8%) развился ИИ, у 68 (15,7%) — ГИ, у 23 (5,3%) — субарахноидальное кровоизлияние, у 18 (4,2%) — тромбоз церебральных вен или синусов. Среди пациентов с ИИ у 33% имелся атеротромботический, у 27% — кардиоэбмолический, у 10% — лакунарный инсульт; у 22% развился криптогенный инсульт; у 8% была другая причина инсульта [9]. Результаты этого исследования указывают на более частое развитие атеротромботического ИИ с окклюзией крупной артерии у пациентов с COVID-19, чем в глобальной популяции — 19—23% [10]. В других исследованиях также показана высокая частота окклюзии крупных артерий у пациентов с COVID-19 [11, 12]. Отмечается высокая частота молодых больных — 36% пациентов были моложе 55 лет, а 46% — моложе 65 лет [9], что также значимо отличается от среднего показателя в популяции до пандемии — 12,9—20,7% [13]. Среди пациентов с ГИ (n=91) и COVID-19 у 28% не было ФССР и коморбидных заболеваний [9], что существенно отличается от показателей в популяции. Также у 70% пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями не выявлялись аномалии развития сосудов головного мозга — аневризмы или артериовенозные мальформации (АВМ), что также значимо отличается от стандартных показателей — отсутствие аневризм или АВМ при субарахноидальных кровоизлияниях отмечается в 5—34% случаев[14].

Механизмы развития острого мозгового инсульта при COVID-19

Наличие таких ФССР, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, возраст и ранее перенесенный инсульт, связано с тяжелым течением COVID-19 [15]. «Воротами» проникновения вируса в клетку являются рецепторы ангиотензина 2-го типа (PACE2) [16]. Связавшись с PACE2, SARS-CoV-2 инактивирует его, что в свою очередь приводит к нарушению регуляции артериального давления (АД) [16]. С одной стороны, это может привести к пиковому повышению АД и развитию ГИ, с другой — есть данные, показывающие, что у пациентов с ГИ и COVID-19 отмечаются меньшие показатели систолического АД, чем у пациентов с ГИ без COVID-19 [17], что требует дальнейшего изучения. Нарушение работы PACE2 рецептора способствует запуску постишемического воспалительного каскада за счет накопления ангиотензина 2, которому не с чем связываться, что в свою очередь усугубляет гипоперфузию в зоне церебральной ишемии и способствует расширению объема инфаркта мозга [18]. В эксперименте показано, что активация ренин-ангиотензиновой оси (ACE/Ang II/AT1R) с избыточным образованием ангиотензина 2 приводит к церебральной вазоконстрикции, активации воспаления и окислительного стресса в мозге [19]. Также показано, что ангиотензин 2 вызывает выраженную констрикцию изолированной средней мозговой артерии [20]. Связь SARS-CoV-2 с PACE2 в церебральных сосудах может приводить к избыточному высвобождению провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF), что в свою очередь приводит к активации и экстравазации лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов с последующим повреждением ткани мозга [21]. Эндотелиальная дисфункция, возникающая в результате выключения PACE2 и последующего проникновения вируса SARS-CoV-2 внутрь эндотелиоцита, играет важную роль в развитии как ИИ мозга, так и ГИ [22].

Активация каскада коагуляции связана с тяжелым течением COVID-19. Среди причин коагулопатии можно выделить вирус-обусловленное нарушение гомеостаза (активация системного воспаления, нарастание уровня фибриногена, активация тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция) и внешние причины, связанные с клиническим состоянием пациента (дегидратация и иммобилизация пациента) [23]. Гиперкоагуляционный статус потенциально повышает риск развития ИИ и церебральных венозных тромбозов [24]. Активация коагуляционного звена гемостаза при COVID-19 сопровождается нарастанием уровня D-димера, ферритина, в крови появляются волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые и антифосфолипидные антитела, а также антитела против β2-гликопротеина-1 [25]. Ключевым патофизиологическим звеном развития коагулопатии при COVID-19 является возникающее взаимодействие между активированными тканевыми факторами свертывания, иммунными клетками, тромбоцитами, эндотелиальными клетками и образующимися экстрацеллюлярными нитями нейтрофилов (NET), за счет которых активируются контактные пути коагуляционного звена [23]. Большое количество провоспалительных цитокинов, высвобождающееся при COVID-19 (цитокиновый шторм), также способствует прогрессированию гематологических нарушений. IL-6 способствует экспрессии тканевых факторов в мононуклеарах, клетках иммунной защиты, предназначенных для борьбы с вирусами и бактериями. В свою очередь мононуклеары уже активированы SARS-CoV-2. Тканевые факторы активируют эндотелиальные клетки, что также способствует нарастанию экспрессии тканевых факторов, но уже эндотелиоцитами. Инфицирование и повреждение эндотелиальных клеток считается ключевым патофизиологическим звеном протромботического статуса при COVID-19. Можно выделить два механизма вовлечения эндотелия: с одной стороны, это прямое цитотоксическое воздействие вируса, с другой — воспалительная реакция, способствующая развитию так называемого эндотелиита. Повреждение эндотелия приводит к гиперэксперессии тканевых факторов активации системы свертывания, избыточному образованию тромбина, блокированию фибринолиза и активации системы комплемента, играющего ключевую роль в развитии системной воспалительной реакции [26].

Наряду с коагулопатией повреждение эндотелия церебральных сосудов вирусом SARS-CoV-2 в условиях цитокинового шторма, особенно избытка IL-6, может вести к развитию церебрального васкулита [27]. На этом фоне возможно развитие как ИИ, так и ГИ, при васкулите мозговых сосудов возникает неконтролируемое изменение их просвета — констрикция и дилатация, сосуды становятся хрупкими, что создает предпосылки для их разрыва и/или тромбоза. Развитие таких редких состояний, как синдром обратимой церебральной вазоконстрикции и задней обратимой энцефалопатии, но в качестве одной из причин которых как раз и предполагается ангиит, возможно у пациентов с COVID-19 [28].

Обусловленное SARS-CoV-2 поражение сердца связано с дисфункцией PACE2, цитокиновым повреждением, гипоксией и осложнениями проводимого лечения [29]. У пациентов с COVID-19 описано развитие декомпенсированной сердечной недостаточности, миокардита, острого инфаркта миокарда и тяжелых аритмий [29]. Указанные поражения сердца могут послужить причиной развития кардиоэмболического инсульта.

Тяжелое течение COVID-19 является независимым предиктором развития инсульта. В частности, длительная госпитализация и нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии, продолжительная искусственная вентиляция легких, постреанимационная болезнь могут вести к гипоксемии и постгипоксической энцефалопатии, мозговому инсульту [30]. Длительная гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью у пациентов с COVID-19, может вести к развитию церебральных микрокровоизлияний и лейкоэнцефалопатии [31].

Важным патофизиологическим механизмом повреждения различных органов и систем, включая центральную нервную систему, при COVID-19 является развитие окислительного стресса с высвобождением большого количества активных форм кислорода и азота [32]. У пациентов с инсультом и COVID-19 окислительный стресс, возникающий на фоне вирусной инфекции, наслаивается на окислительный стресс церебрального повреждения, что потенцирует друг друга и усугубляет течение заболевания. Его развитие напрямую связано с цитокиновым штормом. Предполагается, что по аналогии с другими вирусными инфекциями (как, например, при гриппе) при COVID-19 происходит запуск экспрессии ряда цитокинов через активацию вирусом определенных рецепторов, включая Толл-подобные рецепторы 3, 7 и 8-го типов и НОД-подобные рецепторы, находящиеся на поверхности эпителиальных клеток, макрофагов и дендридных клеток [33]. Важнейшим участником цитокинового шторма является инфламмасома — комплекс, состоящий из множества белков и являющийся частью врожденного иммунитета. Активные формы кислорода являются прямыми активаторами НОД-подобных рецепторов инфламмасомы [34]. Активация НОД-подобных рецепторов приводит к увеличению активности ядерного фактора κB (NF-κB), одного из ключевых медиаторов запуска экспрессии провоспалительных цитокинов — IL-6, TNFα, IL-1β, интерферона-γ у пациентов с COVID-19 [34]. Помимо прямой и обратной связи с цитокиновым штормом, свободные радикалы способны повреждать мембраны эритроцитов, вызывая гемолиз, активировать фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, способствуя последующему образованию свободных радикалов, что неоднократно было описано при сепсисе, а тяжелое течение COVID-19, по мнению ряда авторов, как раз и есть вирусный сепсис [35]. Дальнейшая трансформация гемоглобина приводит к высвобождению токсичного для тканей железа. Гипоксия, характерная для COVID-19, приводит к тому, что в митохондриях образуются супероксидный радикал (O2) и перекись водорода (H2O2). Супероксидный радикал в присутствии перекиси водорода окисляет железо III до железа II с образованием крайне токсичного гидроксильного радикала (OH), вызывающего перекисное окисление липидов и белков, запуская клеточную смерть по пути некроза или апоптоза [36]. Имеются данные, что железо III активирует коагуляцию посредством образования OH, который конвертирует нормальный плазминоген плазмы в плотные фибриновые сгустки, не подверженные ферментативному расщеплению [37]. Наблюдающаяся при COVID-19 гипоксия, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, приводит к образованию избыточного количества активных форм кислорода, которые способствуют нарастанию экспрессии провоспалительных цитокинов IL-1, -6, и TNFα, кроме того, через сигнальный путь NF-κB активируется индуцибельная NO-синтаза (iNOS) [38]. Далее получается замкнутый круг — провоспалительные цитокины и iNOS через систему НАДФ оксидазы (NOx) активируют макрофаги, нейтрофилы и дополнительно эндотелиальные клетки, которые в свою очередь начинают продуцировать H2O2 [39]. O2 в свою очередь начинает реагировать с оксидом азота (NO), образовавшегося при участии iNOS, в результате появляется пероксинитрит (ONOO), который сам по себе является очень активным окислителем. NO и ONOO крайне токсичны для митохондрий, что усугубляет гипоксию и соответственно энергетический дефицит [40]. Взаимосвязь между развитием цитокинового шторма и шторма свободных радикалов при OHпредставлена на рисунке [41].

Цитокиновый шторм и шторм свободных радикалов при COVID-19.

Принципы терапии больных с инсультом и COVID-19

Широко обсуждается возможность использования антиоксидантов при COVID-19. По аналогии с другими вирусными инфекциями предполагается, что вещества, обладающие антиоксидантной активностью, потенциально могли бы быть эффективны у данной группы пациентов. Одним из мощных антиоксидантов является супероксиддисмутаза (СОД), которая блокирует активность супероксида при вирусных инфекциях [42]. В настоящее время не существует СОД для клинического применения, однако есть ряд веществ, которые стимулируют образование СОД, что могло бы быть эффективно у пациентов с COVID-19 [43]. Витамины C и E являются мощными блокаторами свободных радикалов, их эффективность показана при ряде респираторных инфекций [44]. Вероятно, использование высоких доз витамина C также могло бы принести определенную пользу при COVID-19 [45]. В качестве антиоксидантной терапии у пациентов с COVID-19 также рассматриваются препараты цинка, который является кофактором СОД, глутатиона, N-ацетилцистеина, однако к настоящему времени отсутствуют данные об их эффективности [41]. Показана способность антиоксиданта MitoQ, блокирующего активность свободных радикалов на уровне митохондрий, снижать активность репликации вируса SARS-CoV-2 [46].

Таким образом, использование препаратов с выраженным антиоксидантным эффектом, эффективность которых ранее была доказана, в частности у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), могло бы быть высокоэффективным и у пациентов с инсультом на фоне SARS-CoV-2. Одним из препаратов с выраженной антиоксидантной и антигипоксантной активностью, доказавшим свою высокую эффективность у пациентов с инсультом, является Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) с мультимодальным механизмом действия. Пиридиновое основание (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридин) Мексидола обладает прямой антиоксидантной активностью, подавляет НАДФН2-зависимое (ферментативное) железо-индуцируемое и аскорбатзависимое (неферментативное) перекисное окисление липидов (ПОЛ), повышает активность СОД и Se-зависимой глутатионпероксидазы, снижает активность iNOS, способно связывать супероксидный анион-радикал, уменьшать глутаматную эксайтотоксичность. Также Мексидол обладает выраженным мембранопротекторным эффектом, что проявляется в способности стабилизировать мембранные структуры эритроцитов и тромбоцитов, снижая вероятность развития гемолиза [47]. Вторая часть молекулы — сукцинат обладает антигипоксическим действием за счет поддержания в условиях гипоксии активности сукцинатоксидазного звена. Это ФАД-зависимое звено цикла Кребса, которое в условиях гипоксии угнетается позже НАД-зависимых оксидаз, что позволяет сохранять энергопродукцию в клетке при условии наличия в митохондриях субстрата окисления — сукцината. Сукцинат способен влиять на свои специфические рецепторы GPR91, запуская каскад реакций адаптации к гипоксии [48]. Мексидол показал свою эффективность в комплексной терапии гриппа. Его применение в составе комплексного лечения среднетяжелой и тяжелой форм приводило к сокращению длительности периодов заболевания, сроков редукции основных клинических симптомов, повышало эффективность купирования синдрома эндогенной интоксикации, активацию в крови каталазы и супероксиддисмутазы, вызывало снижение липопероксидации [47, 48].

Особенности течения инсульта на фоне COVID-19

Опубликовано большое количество работ, посвященных особенностям течения инсульта у пациентов с COVID-19. Так, в исследовании J. Siegler и соавт. [49], которое было проведено в самом начале пандемии, анализировался ряд показателей у пациентов с инсультом и COVID-19, сравнение проводилось с данными, имеющимися в допандемийный период. Авторы показали, что у пациентов с COVID-19 отмечается более тяжелое течение инсульта, хотя на исход это не оказывало значимого влияния. Также достоверно чаще при COVID-19 диагностировали тромбозы крупных сосудов. В другой работе описаны 5 случаев тяжелого течения ИИ с окклюзией крупного сосуда у пациентов моложе 50 лет с COVID-19 без каких-либо ФССР [50]. S. Sparr и P. Bieri [51] описали 4 пациентов с ИИ и COVID-19 с нетипичными инфарктами задней части мозолистого тела. M. Benger и соавт. [52] описали 5 пациентов с COVID-19 и ГИ в возрасте от 41 года до 64 лет без существенных ФССР. В работе A. Kvernland и соавт. [53] из 4071 пациента с COVID-19 у 19 (0,5%) был диагностирован ГИ, у 3 имелось неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, основной причиной, по мнению авторов, была выраженная коагулопатия, проявлявшаяся высоким уровнем МНО, АЧТВ, D-димера, C-реактивного белка и фибриногена, большинство пациентов в связи с диагностированным COVID-19 до развития инсульта получали антикоагулянтную терапию, летальность при этом составила 89%. Тяжелое течение COVID-19, длительное нахождение в реанимационном отделении, пролонгированная искусственная вентиляция легких являются факторами риска развития микрокровоизлияний и лейкоэнцефалопатии [31]. Помимо очаговой неврологической симптоматики, общемозговых и менингеальных симптомов, у отдельных пациентов с инсультом наблюдаются симптомы COVID-19, которые ухудшают течение инсульта и оказывают существенное влияние на возможности реабилитации. Так, у 36% пациентов с тяжелым течением COVID-19 был выявлен синдром нарушения управляющих функций, проявлявшийся выраженным нарушением внимания и невозможностью выполнять задания [54, 55]. У пациентов, перенесших COVID-19, нередко развивается выраженное депрессивное или тревожное расстройство [56].

Основными жалобами, с которыми обращались больные как в остром периоде COVID-19, так и перенесшие инфекцию, были головная боль диффузного, распирающего характера, усиливающаяся в утренние часы, головокружение, носившее несистемный характер, тошнота, отсутствие аппетита, «туман в голове», спутанность сознания, замедленность мышления, трудности в подборе слов. Когнитивные нарушения выявлены у пожилых больных, страдающих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, заболеваниями легких, они сопровождались чувством тревоги, страха, беспокойства, бессонницей или тревожным, прерывистым сном, апатией, угнетенным настроением [57].

Организация медицинской помощи пациентам с COVID-19 и инсультом

Специализированная медицинская помощь таким больным оказывается в соответствии с приказом Минздрава России №928н от 2012 г. и временными методическими рекомендациями по ведению пациентов с ОНМК в условиях пандемии COVID-19 (версия 2 от 16.04.2020). Лекарственная терапия ОНМК при необходимости одновременного лечения COVID-19 проводится с учетом тяжести вирусной инфекции и принимаемых противовирусных препаратов [58]. С момента возникновения пандемии зарегистрировано снижение количества госпитализаций по поводу инсульта, что, вероятно, связано с боязнью пациентов заразиться в стационаре [59]. Ключевым моментом оказания помощи пациентам с инсультом в условиях пандемии COVID-19 является обеспечение безопасности как медицинского персонала, так и самого пациента. В соответствии с международными рекомендациями любой пациент с ОНМК как на догоспитальном этапе, так и в стационаре должен рассматриваться как потенциально инфицированный вирусом SARS-CoV-2, должен проводиться подробный сбор анамнеза, направленный на выявление признаков инфекции в предшествующий период [60]. При госпитализации пациентов с инсультом и подозрением на COVID-19 ряд авторов рекомендуют выделять отдельные помещения, включая отдельный кабинет КТ и ультразвуковой диагностики [61]. При необходимости реанимационных мероприятий, включая интубацию, предпочтительным является их проведение в условиях специализированного помещения, где есть возможность создания отрицательного давления [62]. Нейровизуализационное обследование пациентам с инсультом и подозрением на COVID-19, особенно тем, которым предполагается проведение тромболитической терапии или механической тромбоэкстракции, должно проводиться по стандартному протоколу, включающему нативное КТ/КТ-ангиографию/КТ-перфузию или нативное МРТ/МР-ангиграфию/МР-перфузию [60]. При наличии показаний тромболитическая терапия в «терапевтическом окне» до 4,5 ч должна проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями, без учета наличия COVID-19. У пациентов с неизвестным временем развития очаговой неврологической симптоматики необходимо руководствоваться результатами нейровизуализации. Следует учитывать, что у молодых пациентов нередко развивается тромбоз крупной артерии при COVID-19, с последующим развитием массивного инсульта, поэтому проведение тромболитической терапии является критически важным. Проведение механической тромбоэкстракции показано пациентам с ИИ и COVID-19 с окклюзией крупного сосуда. Результат тромбоэкстракции может быть неудовлетворительным, что обусловлено патогенезом COVID-19 с развитием повторных тромбозов, ретромбозов и фрагментации тромба, с последующей более высокой эмболизацией [63]. Крупных исследований, оценивающих эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярных методов лечения ИИ у пациентов с COVID-19, в настоящее время нет. Имеются отдельные публикации с небольшим числом пациентов. Так, тромбоэкстракция с достижением полной реканализации была выполнена 62-летней пациентке с остро возникшим правосторонним гемипарезом и афазией, однако через 10 дней пациентка повторно была госпитализирована в тяжелом состоянии с признаками ГИ [64]. У 10 пациентов с острой окклюзией крупных мозговых артерий была проведена механическая тромбоэкстракция, у 9 из них в послеоперационном периоде развился ретромбоз, у 6 в итоге зафиксирован летальный исход, у оставшихся не было отмечено существенной положительной динамики регресса очагового неврологического дефицита [65]. В других работах также получены неоднозначные результаты.

Возможности использования препаратов с комплексным нейропротективным и антиоксидантным механизмом действия у пациентов с инсультом и COVID-19

Учитывая ключевые патофизиологические механизмы COVID-19 и инсульта, в первую очередь связанные с развитием глубокой и длительной ишемии с двойным механизмом развития вследствие нарушения кровообращения и изменения кислородтранспортной функции, а также гиперкоагуляцию, цитокиновый шторм и активацию воспалительных процессов, по мнению ряда исследователей, целесообразно использование препаратов с комплексным нейропротективным механизмом действия [4]. К настоящему времени опубликованы лишь единичные работы, посвященные использованию нейропротекторов при COVID-19. Так, в исследовании L. Roncati и соавт. [66] оценивалась возможность использования пальмитоилэтаноламида (PEA), вещества, относящегося к классу эндогенных амидов жирных кислот. PEA оказывает полимодальное действие, обусловленное способностью связываться с рядом рецепторов (PPAR-α, NR1C1, VR1 и GPR55), проявляющееся противовоспалительным, антиноцицептивным, нейропротективным и противосудорожным эффектами. В настоящее время начато два клинических исследования, в которых изучается эффективность PEA при COVID-19 [67, 68]. Показана нейропротективная и противовирусная эффективность гинкголиковой кислоты, основного компонента растения гинкго билоба, в отношении нейротропных вирусов Эпштейна—Барр, Зика и цитомегаловируса. Авторы предположили, что данное вещество, возможно, оказалось бы эффективным и при COVID-19 [69].

Российский препарат Мексидол, обладающий мультимодальным действием, показал свою высокую эффективность при ИИ. Было проведено большое количество исследований, включая двойные слепые плацебо-контролируемые исследования по международным стандартам GCP, в которых эффективность Мексидола при инсульте была подтверждена с позиций доказательной медицины [70].

В исследовании ЭПИКА оценивалась эффективность и безопасность длительной последовательной терапии Мексидолом пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ИИ. В исследование был включен 151 пациент. Пациенты методом простой рандомизации распределялись на две группы: в 1-й группе получали терапию Мексидолом по 500 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней с последующим приемом по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в сутки в течение 8 нед, во 2-й группе получали плацебо по аналогичной схеме. Продолжительность участия в исследовании составила от 67 до 71 сут. В 1-й группе отмечалось достоверно более выраженное по сравнению с плацебо улучшение жизнедеятельности, измеренное по модифицированной шкале Рэнкина (МШР). На момент окончания исследования уровень жизнедеятельности был достоверно выше 1-й группе. Восстановление, соответствующее 0—2 баллам по МШР, отмечалось у 96,7% пациентов в 1-й группе и 84,1% — во 2-й группе (p=0,039). На момент окончания терапии неврологический дефицит по шкале NIHSS был достоверно ниже при терапии Мексидолом по сравнению с плацебо. Положительное воздействие терапии Мексидолом отмечено у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Подавляющее большинство пациентов основной группы отмечали отсутствие проблем с передвижением, самообслуживанием, выполнением повседневных дел, не испытывали боли и дискомфорта, тревоги и депрессии [71].

Имеются данные об эффективности Мексидола при вирусных инфекциях. Так, показано, что Мексидол оказывает выраженное антиоксидантное действие у пациентов с вирусными инфекциями, снижая уровень малонового диальдегида и усиливая антиоксидантную защиту, повышая уровень СОД [72]. В исследовании, включившем 51 пациента с острым каротидным ИИ в первые 24 ч от развития симптомов, оценивали активность СОД, каталазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы, концентрацию восстановленного глутатиона и вторичных продуктов перекисного окисления липидов. На фоне терапии Мексидолом активность ферментов антиоксидантной защиты была достоверно выше, чем в группе плацебо. У пациентов, получавших плацебо, активность ферментов, характеризующих интенсивность оксигенации клеток — сукцинатдегидрогеназы и α-глицерофосфатдегидрогеназы митохондрий, была угнетена, в то время как на фоне терапии Мексидолом показатели клеточного дыхания были достоверно выше [73]. Показана эффективность Мексидола у пациентов с хронической ишемией мозга и COVID-19 — при последовательной длительной терапии Мексидолом (внутривенные иньекции Мексидола по 500 мг/сут 14 дней, с последующим переходом на таблетированную форму Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в день — 2 мес) нормализовались когнитивные функции, купировался астенический синдром, нормализовался сон и улучшилось качество жизни пациентов [74]. Показана эффективность Мексидола у 62 пациентов в возрасте старше 18 лет с подтвержденным COVID-19 тяжелого и среднетяжелого течения. По сравнению с группой контроля у пациентов, получавших терапию Мексидолом, отмечались достоверно более выраженное снижение температуры тела, тенденция к более выраженному урежению частоты дыхания и уменьшению выраженности одышки. При анализе динамики лабораторных изменений отмечено, что у пациентов, получавших Мексидол, концентрация СОД практически не изменилась, в то время как в группе контроля наблюдалась тенденция к ее снижению. Через 7 дней инфузионной терапии в группе Мексидола снижение концентрации C-реактивного белка было в 2,2 раза больше, чем в группе сравнения (p=0,09). Терапия Мексидолом способствовала снижению концентрации креатинина, а в группе сравнения она увеличилась (p=0,031). Выявлена тенденция к более быстрому снижению уровня ферритина в группе терапии Мексидолом. Терапия оказывала положительное влияние на клинические проявления и выраженность воспалительного синдрома [75].

Заключение

Таким образом, применение Мексидола у пациентов с инсультом и COVID-19 представляется целесообразным, учитывая его высокую эффективность как при самом инсульте, так и при инфекции SARS-CoV-2. Очевидно, что вне зависимости от сроков заболевания как в остром периоде заболевания, так на стадиях ранней и поздней реабилитации Мексидол потенциально может значимо улучшить состояние пациентов и дальнейший прогноз. Принцип преемственности терапии является наиболее правильным, терапия начинается с внутривенного введения Мексидола в дозе 500—1000 мг/сут в течение 14 дней, с последующим приемом пероральной формы Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail