По данным ВОЗ, инсульт является второй по значимости причиной смертности и третьей причиной инвалидизации во всем мире [1]. Ежегодно в мире у 15 млн человек происходит инсульт, порядка 6 млн из них умирают, а у 5 млн сохраняется выраженный неврологический дефицит. В России ежегодно регистрируется 450—500 тыс. инсультов [2]. В 2013 г. в мире зарегистрировано 10,3 млн новых инсультов, из них 67% ишемических. Заболеваемость инсультом, как ишемическим, так и геморрагическим (ИИ и ГИ), выше у мужчин — 132 и 99 на 100 000 [3].
Пандемия COVID-19 оказала значимое влияние как на показатели заболеваемости инсультом, так и на структуру смертности. Оказание высокотехнологичной помощи пациентам с инсультом во многих регионах оказалось под угрозой в связи с изменением путей маршрутизации пациентов, перепрофилированием стационаров под ковид-госпитали. Так, например, в Москве ряд стационаров, ранее функционировавших как региональные сосудистые центры или первичные сосудистые отделения, был перепрофилирован для помощи пациентам с SARS-CoV-2, что в свою очередь привело к увеличению нагрузки на оставшиеся. К основным сложностям работы системы оказания помощи пациентам с инсультом в период пандемии можно отнести позднее обращение за помощью вследствие опасения пациентом заражения или пребывания в одиночестве без ухаживающих родных; неотложная помощь, кадровый состав медицинской службы и диагностика переориентированы на больных COVID-19, что снижает эффективность оказания помощи пациентам с другими заболеваниями; первоочередность использования аппаратов КТ для диагностики пневмоний; увеличение количества дополнительных исследований, что повлияло на удлинение времени принятия решения о проведении реперфузионной терапии; невозможность проведения этапной реабилитации, так как реабилитационные центры перепрофилированы на COVID-госпитали [4].
По данным зарубежных источников, SARS-CoV-2 увеличивает риск развития ИИ. Проведено сравнение риска развития ИИ у 1916 пациентов, госпитализированных с COVID-19, с риском развития ИИ у 1486 пациентов, госпитализированных с сезонным гриппом. Авторы выявили, что относительный риск развития инсульта в группе пациентов с COVID-19 составил 8,1 (95% ДИ, 2,5—26,6), в то время как в группе сравнения — 4,6 (95% ДИ, 1,4—15,7) [5]. Данная работа представляет большой интерес, так как авторы учли именно влияние инфекции, передающейся преимущественно воздушно-капельным путем. В исследовании, проведенном в Китае , из 1875 пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 2,7% был диагностирован ИИ, причем это были пациенты более старшего возраста (70 [64—80] и 62 [50—70] года; p<0,001), у них достоверно чаще встречались артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания [6]. В исследовании A. Qureshi и I. William [7] среди 8163 пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 103 (1,3%) был диагностирован острый ИИ. Авторы провели сравнение по целому ряду параметров пациентов с инсультом и SARS-CoV-2, пациентов только с COVID-19 и группой сравнения с ИИ, но без COVID-19. Летальный исход у пациентов с COVID-19 и ИИ регистрировался достоверно чаще, чем у пациентов без ИИ (19,4 и 6,2%; p<0,0001). В феврале 2021 г. был опубликован метаанализ, включивший 61 публикацию (108 571 пациент с COVID-19). Частота случаев инсульта составила 1,4% (ИИ — 87,4%, ГИ — 11,6%). Пациенты с инсультом были старше и, как правило, имели факторы сердечно-сосудистого риска (ФССР) [8].
Изучение характера инсульта и COVID-19 показало, что из 423 пациентов у 323 (74,8%) развился ИИ, у 68 (15,7%) — ГИ, у 23 (5,3%) — субарахноидальное кровоизлияние, у 18 (4,2%) — тромбоз церебральных вен или синусов. Среди пациентов с ИИ у 33% имелся атеротромботический, у 27% — кардиоэбмолический, у 10% — лакунарный инсульт; у 22% развился криптогенный инсульт; у 8% была другая причина инсульта [9]. Результаты этого исследования указывают на более частое развитие атеротромботического ИИ с окклюзией крупной артерии у пациентов с COVID-19, чем в глобальной популяции — 19—23% [10]. В других исследованиях также показана высокая частота окклюзии крупных артерий у пациентов с COVID-19 [11, 12]. Отмечается высокая частота молодых больных — 36% пациентов были моложе 55 лет, а 46% — моложе 65 лет [9], что также значимо отличается от среднего показателя в популяции до пандемии — 12,9—20,7% [13]. Среди пациентов с ГИ (n=91) и COVID-19 у 28% не было ФССР и коморбидных заболеваний [9], что существенно отличается от показателей в популяции. Также у 70% пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями не выявлялись аномалии развития сосудов головного мозга — аневризмы или артериовенозные мальформации (АВМ), что также значимо отличается от стандартных показателей — отсутствие аневризм или АВМ при субарахноидальных кровоизлияниях отмечается в 5—34% случаев[14].
Механизмы развития острого мозгового инсульта при COVID-19
Наличие таких ФССР, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, возраст и ранее перенесенный инсульт, связано с тяжелым течением COVID-19 [15]. «Воротами» проникновения вируса в клетку являются рецепторы ангиотензина 2-го типа (PACE2) [16]. Связавшись с PACE2, SARS-CoV-2 инактивирует его, что в свою очередь приводит к нарушению регуляции артериального давления (АД) [16]. С одной стороны, это может привести к пиковому повышению АД и развитию ГИ, с другой — есть данные, показывающие, что у пациентов с ГИ и COVID-19 отмечаются меньшие показатели систолического АД, чем у пациентов с ГИ без COVID-19 [17], что требует дальнейшего изучения. Нарушение работы PACE2 рецептора способствует запуску постишемического воспалительного каскада за счет накопления ангиотензина 2, которому не с чем связываться, что в свою очередь усугубляет гипоперфузию в зоне церебральной ишемии и способствует расширению объема инфаркта мозга [18]. В эксперименте показано, что активация ренин-ангиотензиновой оси (ACE/Ang II/AT1R) с избыточным образованием ангиотензина 2 приводит к церебральной вазоконстрикции, активации воспаления и окислительного стресса в мозге [19]. Также показано, что ангиотензин 2 вызывает выраженную констрикцию изолированной средней мозговой артерии [20]. Связь SARS-CoV-2 с PACE2 в церебральных сосудах может приводить к избыточному высвобождению провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF), что в свою очередь приводит к активации и экстравазации лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов с последующим повреждением ткани мозга [21]. Эндотелиальная дисфункция, возникающая в результате выключения PACE2 и последующего проникновения вируса SARS-CoV-2 внутрь эндотелиоцита, играет важную роль в развитии как ИИ мозга, так и ГИ [22].
Активация каскада коагуляции связана с тяжелым течением COVID-19. Среди причин коагулопатии можно выделить вирус-обусловленное нарушение гомеостаза (активация системного воспаления, нарастание уровня фибриногена, активация тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция) и внешние причины, связанные с клиническим состоянием пациента (дегидратация и иммобилизация пациента) [23]. Гиперкоагуляционный статус потенциально повышает риск развития ИИ и церебральных венозных тромбозов [24]. Активация коагуляционного звена гемостаза при COVID-19 сопровождается нарастанием уровня D-димера, ферритина, в крови появляются волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые и антифосфолипидные антитела, а также антитела против β2-гликопротеина-1 [25]. Ключевым патофизиологическим звеном развития коагулопатии при COVID-19 является возникающее взаимодействие между активированными тканевыми факторами свертывания, иммунными клетками, тромбоцитами, эндотелиальными клетками и образующимися экстрацеллюлярными нитями нейтрофилов (NET), за счет которых активируются контактные пути коагуляционного звена [23]. Большое количество провоспалительных цитокинов, высвобождающееся при COVID-19 (цитокиновый шторм), также способствует прогрессированию гематологических нарушений. IL-6 способствует экспрессии тканевых факторов в мононуклеарах, клетках иммунной защиты, предназначенных для борьбы с вирусами и бактериями. В свою очередь мононуклеары уже активированы SARS-CoV-2. Тканевые факторы активируют эндотелиальные клетки, что также способствует нарастанию экспрессии тканевых факторов, но уже эндотелиоцитами. Инфицирование и повреждение эндотелиальных клеток считается ключевым патофизиологическим звеном протромботического статуса при COVID-19. Можно выделить два механизма вовлечения эндотелия: с одной стороны, это прямое цитотоксическое воздействие вируса, с другой — воспалительная реакция, способствующая развитию так называемого эндотелиита. Повреждение эндотелия приводит к гиперэксперессии тканевых факторов активации системы свертывания, избыточному образованию тромбина, блокированию фибринолиза и активации системы комплемента, играющего ключевую роль в развитии системной воспалительной реакции [26].
Наряду с коагулопатией повреждение эндотелия церебральных сосудов вирусом SARS-CoV-2 в условиях цитокинового шторма, особенно избытка IL-6, может вести к развитию церебрального васкулита [27]. На этом фоне возможно развитие как ИИ, так и ГИ, при васкулите мозговых сосудов возникает неконтролируемое изменение их просвета — констрикция и дилатация, сосуды становятся хрупкими, что создает предпосылки для их разрыва и/или тромбоза. Развитие таких редких состояний, как синдром обратимой церебральной вазоконстрикции и задней обратимой энцефалопатии, но в качестве одной из причин которых как раз и предполагается ангиит, возможно у пациентов с COVID-19 [28].
Обусловленное SARS-CoV-2 поражение сердца связано с дисфункцией PACE2, цитокиновым повреждением, гипоксией и осложнениями проводимого лечения [29]. У пациентов с COVID-19 описано развитие декомпенсированной сердечной недостаточности, миокардита, острого инфаркта миокарда и тяжелых аритмий [29]. Указанные поражения сердца могут послужить причиной развития кардиоэмболического инсульта.
Тяжелое течение COVID-19 является независимым предиктором развития инсульта. В частности, длительная госпитализация и нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии, продолжительная искусственная вентиляция легких, постреанимационная болезнь могут вести к гипоксемии и постгипоксической энцефалопатии, мозговому инсульту [30]. Длительная гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью у пациентов с COVID-19, может вести к развитию церебральных микрокровоизлияний и лейкоэнцефалопатии [31].
Важным патофизиологическим механизмом повреждения различных органов и систем, включая центральную нервную систему, при COVID-19 является развитие окислительного стресса с высвобождением большого количества активных форм кислорода и азота [32]. У пациентов с инсультом и COVID-19 окислительный стресс, возникающий на фоне вирусной инфекции, наслаивается на окислительный стресс церебрального повреждения, что потенцирует друг друга и усугубляет течение заболевания. Его развитие напрямую связано с цитокиновым штормом. Предполагается, что по аналогии с другими вирусными инфекциями (как, например, при гриппе) при COVID-19 происходит запуск экспрессии ряда цитокинов через активацию вирусом определенных рецепторов, включая Толл-подобные рецепторы 3, 7 и 8-го типов и НОД-подобные рецепторы, находящиеся на поверхности эпителиальных клеток, макрофагов и дендридных клеток [33]. Важнейшим участником цитокинового шторма является инфламмасома — комплекс, состоящий из множества белков и являющийся частью врожденного иммунитета. Активные формы кислорода являются прямыми активаторами НОД-подобных рецепторов инфламмасомы [34]. Активация НОД-подобных рецепторов приводит к увеличению активности ядерного фактора κB (NF-κB), одного из ключевых медиаторов запуска экспрессии провоспалительных цитокинов — IL-6, TNFα, IL-1β, интерферона-γ у пациентов с COVID-19 [34]. Помимо прямой и обратной связи с цитокиновым штормом, свободные радикалы способны повреждать мембраны эритроцитов, вызывая гемолиз, активировать фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, способствуя последующему образованию свободных радикалов, что неоднократно было описано при сепсисе, а тяжелое течение COVID-19, по мнению ряда авторов, как раз и есть вирусный сепсис [35]. Дальнейшая трансформация гемоглобина приводит к высвобождению токсичного для тканей железа. Гипоксия, характерная для COVID-19, приводит к тому, что в митохондриях образуются супероксидный радикал (O–2) и перекись водорода (H2O2). Супероксидный радикал в присутствии перекиси водорода окисляет железо III до железа II с образованием крайне токсичного гидроксильного радикала (OH–), вызывающего перекисное окисление липидов и белков, запуская клеточную смерть по пути некроза или апоптоза [36]. Имеются данные, что железо III активирует коагуляцию посредством образования OH–, который конвертирует нормальный плазминоген плазмы в плотные фибриновые сгустки, не подверженные ферментативному расщеплению [37]. Наблюдающаяся при COVID-19 гипоксия, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, приводит к образованию избыточного количества активных форм кислорода, которые способствуют нарастанию экспрессии провоспалительных цитокинов IL-1, -6, и TNFα, кроме того, через сигнальный путь NF-κB активируется индуцибельная NO-синтаза (iNOS) [38]. Далее получается замкнутый круг — провоспалительные цитокины и iNOS через систему НАДФ оксидазы (NOx) активируют макрофаги, нейтрофилы и дополнительно эндотелиальные клетки, которые в свою очередь начинают продуцировать H2O2 [39]. O–2 в свою очередь начинает реагировать с оксидом азота (NO), образовавшегося при участии iNOS, в результате появляется пероксинитрит (ONOO–), который сам по себе является очень активным окислителем. NO и ONOO– крайне токсичны для митохондрий, что усугубляет гипоксию и соответственно энергетический дефицит [40]. Взаимосвязь между развитием цитокинового шторма и шторма свободных радикалов при OH– представлена на рисунке [41].
Цитокиновый шторм и шторм свободных радикалов при COVID-19.
Принципы терапии больных с инсультом и COVID-19
Широко обсуждается возможность использования антиоксидантов при COVID-19. По аналогии с другими вирусными инфекциями предполагается, что вещества, обладающие антиоксидантной активностью, потенциально могли бы быть эффективны у данной группы пациентов. Одним из мощных антиоксидантов является супероксиддисмутаза (СОД), которая блокирует активность супероксида при вирусных инфекциях [42]. В настоящее время не существует СОД для клинического применения, однако есть ряд веществ, которые стимулируют образование СОД, что могло бы быть эффективно у пациентов с COVID-19 [43]. Витамины C и E являются мощными блокаторами свободных радикалов, их эффективность показана при ряде респираторных инфекций [44]. Вероятно, использование высоких доз витамина C также могло бы принести определенную пользу при COVID-19 [45]. В качестве антиоксидантной терапии у пациентов с COVID-19 также рассматриваются препараты цинка, который является кофактором СОД, глутатиона, N-ацетилцистеина, однако к настоящему времени отсутствуют данные об их эффективности [41]. Показана способность антиоксиданта MitoQ, блокирующего активность свободных радикалов на уровне митохондрий, снижать активность репликации вируса SARS-CoV-2 [46].
Таким образом, использование препаратов с выраженным антиоксидантным эффектом, эффективность которых ранее была доказана, в частности у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), могло бы быть высокоэффективным и у пациентов с инсультом на фоне SARS-CoV-2. Одним из препаратов с выраженной антиоксидантной и антигипоксантной активностью, доказавшим свою высокую эффективность у пациентов с инсультом, является Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) с мультимодальным механизмом действия. Пиридиновое основание (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридин) Мексидола обладает прямой антиоксидантной активностью, подавляет НАДФН2-зависимое (ферментативное) железо-индуцируемое и аскорбатзависимое (неферментативное) перекисное окисление липидов (ПОЛ), повышает активность СОД и Se-зависимой глутатионпероксидазы, снижает активность iNOS, способно связывать супероксидный анион-радикал, уменьшать глутаматную эксайтотоксичность. Также Мексидол обладает выраженным мембранопротекторным эффектом, что проявляется в способности стабилизировать мембранные структуры эритроцитов и тромбоцитов, снижая вероятность развития гемолиза [47]. Вторая часть молекулы — сукцинат обладает антигипоксическим действием за счет поддержания в условиях гипоксии активности сукцинатоксидазного звена. Это ФАД-зависимое звено цикла Кребса, которое в условиях гипоксии угнетается позже НАД-зависимых оксидаз, что позволяет сохранять энергопродукцию в клетке при условии наличия в митохондриях субстрата окисления — сукцината. Сукцинат способен влиять на свои специфические рецепторы GPR91, запуская каскад реакций адаптации к гипоксии [48]. Мексидол показал свою эффективность в комплексной терапии гриппа. Его применение в составе комплексного лечения среднетяжелой и тяжелой форм приводило к сокращению длительности периодов заболевания, сроков редукции основных клинических симптомов, повышало эффективность купирования синдрома эндогенной интоксикации, активацию в крови каталазы и супероксиддисмутазы, вызывало снижение липопероксидации [47, 48].
Особенности течения инсульта на фоне COVID-19
Опубликовано большое количество работ, посвященных особенностям течения инсульта у пациентов с COVID-19. Так, в исследовании J. Siegler и соавт. [49], которое было проведено в самом начале пандемии, анализировался ряд показателей у пациентов с инсультом и COVID-19, сравнение проводилось с данными, имеющимися в допандемийный период. Авторы показали, что у пациентов с COVID-19 отмечается более тяжелое течение инсульта, хотя на исход это не оказывало значимого влияния. Также достоверно чаще при COVID-19 диагностировали тромбозы крупных сосудов. В другой работе описаны 5 случаев тяжелого течения ИИ с окклюзией крупного сосуда у пациентов моложе 50 лет с COVID-19 без каких-либо ФССР [50]. S. Sparr и P. Bieri [51] описали 4 пациентов с ИИ и COVID-19 с нетипичными инфарктами задней части мозолистого тела. M. Benger и соавт. [52] описали 5 пациентов с COVID-19 и ГИ в возрасте от 41 года до 64 лет без существенных ФССР. В работе A. Kvernland и соавт. [53] из 4071 пациента с COVID-19 у 19 (0,5%) был диагностирован ГИ, у 3 имелось неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, основной причиной, по мнению авторов, была выраженная коагулопатия, проявлявшаяся высоким уровнем МНО, АЧТВ, D-димера, C-реактивного белка и фибриногена, большинство пациентов в связи с диагностированным COVID-19 до развития инсульта получали антикоагулянтную терапию, летальность при этом составила 89%. Тяжелое течение COVID-19, длительное нахождение в реанимационном отделении, пролонгированная искусственная вентиляция легких являются факторами риска развития микрокровоизлияний и лейкоэнцефалопатии [31]. Помимо очаговой неврологической симптоматики, общемозговых и менингеальных симптомов, у отдельных пациентов с инсультом наблюдаются симптомы COVID-19, которые ухудшают течение инсульта и оказывают существенное влияние на возможности реабилитации. Так, у 36% пациентов с тяжелым течением COVID-19 был выявлен синдром нарушения управляющих функций, проявлявшийся выраженным нарушением внимания и невозможностью выполнять задания [54, 55]. У пациентов, перенесших COVID-19, нередко развивается выраженное депрессивное или тревожное расстройство [56].
Основными жалобами, с которыми обращались больные как в остром периоде COVID-19, так и перенесшие инфекцию, были головная боль диффузного, распирающего характера, усиливающаяся в утренние часы, головокружение, носившее несистемный характер, тошнота, отсутствие аппетита, «туман в голове», спутанность сознания, замедленность мышления, трудности в подборе слов. Когнитивные нарушения выявлены у пожилых больных, страдающих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, заболеваниями легких, они сопровождались чувством тревоги, страха, беспокойства, бессонницей или тревожным, прерывистым сном, апатией, угнетенным настроением [57].
Организация медицинской помощи пациентам с COVID-19 и инсультом
Специализированная медицинская помощь таким больным оказывается в соответствии с приказом Минздрава России №928н от 2012 г. и временными методическими рекомендациями по ведению пациентов с ОНМК в условиях пандемии COVID-19 (версия 2 от 16.04.2020). Лекарственная терапия ОНМК при необходимости одновременного лечения COVID-19 проводится с учетом тяжести вирусной инфекции и принимаемых противовирусных препаратов [58]. С момента возникновения пандемии зарегистрировано снижение количества госпитализаций по поводу инсульта, что, вероятно, связано с боязнью пациентов заразиться в стационаре [59]. Ключевым моментом оказания помощи пациентам с инсультом в условиях пандемии COVID-19 является обеспечение безопасности как медицинского персонала, так и самого пациента. В соответствии с международными рекомендациями любой пациент с ОНМК как на догоспитальном этапе, так и в стационаре должен рассматриваться как потенциально инфицированный вирусом SARS-CoV-2, должен проводиться подробный сбор анамнеза, направленный на выявление признаков инфекции в предшествующий период [60]. При госпитализации пациентов с инсультом и подозрением на COVID-19 ряд авторов рекомендуют выделять отдельные помещения, включая отдельный кабинет КТ и ультразвуковой диагностики [61]. При необходимости реанимационных мероприятий, включая интубацию, предпочтительным является их проведение в условиях специализированного помещения, где есть возможность создания отрицательного давления [62]. Нейровизуализационное обследование пациентам с инсультом и подозрением на COVID-19, особенно тем, которым предполагается проведение тромболитической терапии или механической тромбоэкстракции, должно проводиться по стандартному протоколу, включающему нативное КТ/КТ-ангиографию/КТ-перфузию или нативное МРТ/МР-ангиграфию/МР-перфузию [60]. При наличии показаний тромболитическая терапия в «терапевтическом окне» до 4,5 ч должна проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями, без учета наличия COVID-19. У пациентов с неизвестным временем развития очаговой неврологической симптоматики необходимо руководствоваться результатами нейровизуализации. Следует учитывать, что у молодых пациентов нередко развивается тромбоз крупной артерии при COVID-19, с последующим развитием массивного инсульта, поэтому проведение тромболитической терапии является критически важным. Проведение механической тромбоэкстракции показано пациентам с ИИ и COVID-19 с окклюзией крупного сосуда. Результат тромбоэкстракции может быть неудовлетворительным, что обусловлено патогенезом COVID-19 с развитием повторных тромбозов, ретромбозов и фрагментации тромба, с последующей более высокой эмболизацией [63]. Крупных исследований, оценивающих эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярных методов лечения ИИ у пациентов с COVID-19, в настоящее время нет. Имеются отдельные публикации с небольшим числом пациентов. Так, тромбоэкстракция с достижением полной реканализации была выполнена 62-летней пациентке с остро возникшим правосторонним гемипарезом и афазией, однако через 10 дней пациентка повторно была госпитализирована в тяжелом состоянии с признаками ГИ [64]. У 10 пациентов с острой окклюзией крупных мозговых артерий была проведена механическая тромбоэкстракция, у 9 из них в послеоперационном периоде развился ретромбоз, у 6 в итоге зафиксирован летальный исход, у оставшихся не было отмечено существенной положительной динамики регресса очагового неврологического дефицита [65]. В других работах также получены неоднозначные результаты.
Возможности использования препаратов с комплексным нейропротективным и антиоксидантным механизмом действия у пациентов с инсультом и COVID-19
Учитывая ключевые патофизиологические механизмы COVID-19 и инсульта, в первую очередь связанные с развитием глубокой и длительной ишемии с двойным механизмом развития вследствие нарушения кровообращения и изменения кислородтранспортной функции, а также гиперкоагуляцию, цитокиновый шторм и активацию воспалительных процессов, по мнению ряда исследователей, целесообразно использование препаратов с комплексным нейропротективным механизмом действия [4]. К настоящему времени опубликованы лишь единичные работы, посвященные использованию нейропротекторов при COVID-19. Так, в исследовании L. Roncati и соавт. [66] оценивалась возможность использования пальмитоилэтаноламида (PEA), вещества, относящегося к классу эндогенных амидов жирных кислот. PEA оказывает полимодальное действие, обусловленное способностью связываться с рядом рецепторов (PPAR-α, NR1C1, VR1 и GPR55), проявляющееся противовоспалительным, антиноцицептивным, нейропротективным и противосудорожным эффектами. В настоящее время начато два клинических исследования, в которых изучается эффективность PEA при COVID-19 [67, 68]. Показана нейропротективная и противовирусная эффективность гинкголиковой кислоты, основного компонента растения гинкго билоба, в отношении нейротропных вирусов Эпштейна—Барр, Зика и цитомегаловируса. Авторы предположили, что данное вещество, возможно, оказалось бы эффективным и при COVID-19 [69].
Российский препарат Мексидол, обладающий мультимодальным действием, показал свою высокую эффективность при ИИ. Было проведено большое количество исследований, включая двойные слепые плацебо-контролируемые исследования по международным стандартам GCP, в которых эффективность Мексидола при инсульте была подтверждена с позиций доказательной медицины [70].
В исследовании ЭПИКА оценивалась эффективность и безопасность длительной последовательной терапии Мексидолом пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ИИ. В исследование был включен 151 пациент. Пациенты методом простой рандомизации распределялись на две группы: в 1-й группе получали терапию Мексидолом по 500 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней с последующим приемом по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в сутки в течение 8 нед, во 2-й группе получали плацебо по аналогичной схеме. Продолжительность участия в исследовании составила от 67 до 71 сут. В 1-й группе отмечалось достоверно более выраженное по сравнению с плацебо улучшение жизнедеятельности, измеренное по модифицированной шкале Рэнкина (МШР). На момент окончания исследования уровень жизнедеятельности был достоверно выше 1-й группе. Восстановление, соответствующее 0—2 баллам по МШР, отмечалось у 96,7% пациентов в 1-й группе и 84,1% — во 2-й группе (p=0,039). На момент окончания терапии неврологический дефицит по шкале NIHSS был достоверно ниже при терапии Мексидолом по сравнению с плацебо. Положительное воздействие терапии Мексидолом отмечено у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Подавляющее большинство пациентов основной группы отмечали отсутствие проблем с передвижением, самообслуживанием, выполнением повседневных дел, не испытывали боли и дискомфорта, тревоги и депрессии [71].
Имеются данные об эффективности Мексидола при вирусных инфекциях. Так, показано, что Мексидол оказывает выраженное антиоксидантное действие у пациентов с вирусными инфекциями, снижая уровень малонового диальдегида и усиливая антиоксидантную защиту, повышая уровень СОД [72]. В исследовании, включившем 51 пациента с острым каротидным ИИ в первые 24 ч от развития симптомов, оценивали активность СОД, каталазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы, концентрацию восстановленного глутатиона и вторичных продуктов перекисного окисления липидов. На фоне терапии Мексидолом активность ферментов антиоксидантной защиты была достоверно выше, чем в группе плацебо. У пациентов, получавших плацебо, активность ферментов, характеризующих интенсивность оксигенации клеток — сукцинатдегидрогеназы и α-глицерофосфатдегидрогеназы митохондрий, была угнетена, в то время как на фоне терапии Мексидолом показатели клеточного дыхания были достоверно выше [73]. Показана эффективность Мексидола у пациентов с хронической ишемией мозга и COVID-19 — при последовательной длительной терапии Мексидолом (внутривенные иньекции Мексидола по 500 мг/сут 14 дней, с последующим переходом на таблетированную форму Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в день — 2 мес) нормализовались когнитивные функции, купировался астенический синдром, нормализовался сон и улучшилось качество жизни пациентов [74]. Показана эффективность Мексидола у 62 пациентов в возрасте старше 18 лет с подтвержденным COVID-19 тяжелого и среднетяжелого течения. По сравнению с группой контроля у пациентов, получавших терапию Мексидолом, отмечались достоверно более выраженное снижение температуры тела, тенденция к более выраженному урежению частоты дыхания и уменьшению выраженности одышки. При анализе динамики лабораторных изменений отмечено, что у пациентов, получавших Мексидол, концентрация СОД практически не изменилась, в то время как в группе контроля наблюдалась тенденция к ее снижению. Через 7 дней инфузионной терапии в группе Мексидола снижение концентрации C-реактивного белка было в 2,2 раза больше, чем в группе сравнения (p=0,09). Терапия Мексидолом способствовала снижению концентрации креатинина, а в группе сравнения она увеличилась (p=0,031). Выявлена тенденция к более быстрому снижению уровня ферритина в группе терапии Мексидолом. Терапия оказывала положительное влияние на клинические проявления и выраженность воспалительного синдрома [75].
Заключение
Таким образом, применение Мексидола у пациентов с инсультом и COVID-19 представляется целесообразным, учитывая его высокую эффективность как при самом инсульте, так и при инфекции SARS-CoV-2. Очевидно, что вне зависимости от сроков заболевания как в остром периоде заболевания, так на стадиях ранней и поздней реабилитации Мексидол потенциально может значимо улучшить состояние пациентов и дальнейший прогноз. Принцип преемственности терапии является наиболее правильным, терапия начинается с внутривенного введения Мексидола в дозе 500—1000 мг/сут в течение 14 дней, с последующим приемом пероральной формы Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.