Витамин B₁₂ является незаменимым водорастворимым витамином, необходимым для кроветворения, функционирования нервной системы, сохранения целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и регуляции многих жизненно важных процессов метаболизма липидов, углеводов, белков, окислительно-восстановительных реакций цикла Кребса (в качестве кофермента) и синтеза нуклеиновых кислот, холина и нейротрансмиттеров. Возникающие при дефиците витамина B₁₂ патологические процессы затрагивают практически все органы и системы, характер и тяжесть клинических проявлений индивидуальны и зависят, помимо длительности и степени выраженности дефицита, от целого ряда сопутствующих факторов.

Дефицит витамина B₁₂ встречается гораздо чаще, чем принято считать, и приводит к широкому спектру различных нарушений, при этом клиницисты недостаточно осведомлены о причинах его возникновения, неспецифических проявлениях, методах диагностики и эффективной терапии. Этой актуальной клинической проблеме была посвящена конференция «Проблема дефицита витамина B₁₂ и опыт применения в Германии» (23 июня 2021 г.), в ее рамках состоялся междисциплинарный совет экспертов из числа известных клиницистов разного профиля, на котором были рассмотрены наиболее актуальные вопросы, связанные с дефицитом B₁₂.

Дефицит витамина B₁₂ считается общемировой проблемой, его распространенность оценивается на уровне 3—16%, увеличиваясь до 20% у пожилых людей [1]. Частота дефицита витамина B₁₂, подтвержденная лабораторно, наблюдается у 5—7% лиц молодого возраста [2]. Как отметила проф. Е.В. Ших, повышение доли лиц, использующих редукционные диеты, при которых ограничивается количество поступающих в организм калорий и необходимых для жизнедеятельности веществ, увеличение продолжительности жизни с одной стороны, как и разнообразие клинических проявлений и отсутствие единых алгоритмов лабораторной диагностики, с другой стороны, позволяют предположить, что число пациентов с дефицитом B₁₂ существенно выше. Несмотря на потребление витамина B₁₂ в количествах, превышающих суточную потребность, возможен функциональный дефицит B₁₂, который является сложным для диагностики состоянием, в том числе в связи с низкой осведомленностью врачей об актуальности проблемы и алгоритме использования биомаркеров.

Причины и факторы риска развития дефицита витамина B₁₂

Основные причины возникновения дефицита витамина B₁₂ в организме человека, такие как аутоиммунное поражение париетальных клеток желудка с уменьшением образования внутреннего фактора Касла, сниженное потребление богатой этим витамином пищи (в первую очередь животного происхождения), злоупотребление алкоголем, прием некоторых препаратов (ингибиторов протонной помпы, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, антацидов) и др., известны достаточно давно (табл. 1) [3]. Вместе с тем в реальной клинической практике врачи недостаточно насторожены о риске наличия у пациентов возможного или уже имеющегося дефицита витамина B₁₂.

Таблица 1. Основные причины возникновения дефицита витамина B₁₂ [с измен. 4; 5]

Проф. А.С. Аметов отдельно выделил в связи с этим проблему значительного снижения уровня цианокобаламина в крови у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. По мнению многих исследователей [4, 6—8], основной причиной развития дефицита витамина B₁₂ у этих больных является ежедневный прием необходимого для СД сахароснижающего препарата метформина, который отрицательно влияет на моторику ЖКТ, кальций-зависимое всасывание в кишечнике и секрецию внутреннего фактора Касла, что и приводит в итоге к мальабсорбции витамина B₁₂ (рис. 1).

Рис. 1. Основные механизмы развития дефицита витамина B₁₂ при приеме метформина [8].

Скорость снижения уровня витамина B₁₂ в крови у пациентов с СД 2-го типа зависит от дозы и длительности приема метформина [5, 9], причем этот процесс начинается уже через 3 мес после начала терапии. Степень распространенности дефицита витамина B₁₂ у пациентов с СД 2-го типа несложно представить, если учесть, что, с одной стороны, метформин является препаратом первой линии терапии СД 2-го типа и рекомендуется врачами более чем 50% пациентов [10], а с другой стороны, число пациентов с СД в мире, по данным Международной диабетической федерации [11], достигает 464 млн, причем 90% от общего числа страдают СД 2-го типа [12, 13]. Все это подчеркивает важное клиническое значение витамина B₁₂ в практике эндокринолога.

Проф. Е.В. Екушева подробно остановилась на большом спектре лекарственных средств, широко применяемых в клинической практике и приводящих к дефициту цианокобаламина. В частности, это ингибиторы протонной помпы — одни из самых назначаемых препаратов в мире [14] и антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов, часто самостоятельно принимаемые пациентами. Было отмечено, что у большинства (до 90%) пожилых отмечается дефицит витамина B₁₂ различной степени выраженности, причем около 20% составляют лица старше 60 лет [15]. В 60—70% случаев это связано с мальабсорбцией кобаламина вследствие длительного приема лекарственных средств, атрофическими изменениями слизистой оболочки ЖКТ, алкоголизмом, мальдигестией и другими патологическими состояниями [5, 16, 17]. Кроме того, у вегетарианцев развивается дефицит витамина B₁₂ независимо от места проживания, возраста или особенностей вегетарианского образа жизни [18]. В настоящее время необходимо уделять особое внимание клиницистов проблеме дефицита цианокобаламина, особенно в группах повышенного риска, для его активного выявления и коррекции.

Основные клинические проявления дефицита витамина B₁₂

Дефицит витамина B₁₂ проявляется в основном в виде нарушения кроветворения, неврологических и/или психических расстройств, которые имеют особое клиническое значение, поскольку могут быть связаны с тяжелыми и опасными для жизни состояниями, и изменений слизистой оболочки ЖКТ. В то время как гематологические изменения являются характерными и применяются с целью диагностики дефицита витамина B₁₂, неврологические нарушения отличаются гораздо бóльшим разнообразием (табл. 2), однако в настоящее время не всегда рассматриваются в качестве следствия его дефицита в клинической практике.

Таблица 2. Основные неврологические и психиатрические проявления дефицита витамина B₁₂ [с измен. 4; 19]

Неврологические расстройства часто являются самыми ранними, а в некоторых случаях — и единственными клиническими проявлениями дефицита витамина B₁₂. В соответствии с данными Института медицины (Вашингтон, США) [6], 75—90% лиц с клинически значимым дефицитом витамина B₁₂ имеют неврологические расстройства, примерно в 25% случаев — это единственные клинические проявления патологического процесса.

В связи с этим проф. В.В. Захаров особое внимание уделил влиянию дефицита витамина B₁₂ на когнитивную сферу. Как известно, среди причин когнитивных нарушений (КН) особое место занимают потенциально обратимые состояния, скрининг которых необходимо проводить в каждом случае впервые выявленных КН любой степени выраженности, к которым относится в первую очередь широко встречаемый в популяции дефицит витамина B₁₂ [20]. Витамин B₁₂ играет важную роль в синтезе миелина, поэтому его недостаток ассоциирован с демиелинизацией в центральной и периферической нервной системе, что приводит в том числе к патологическим изменениям в белом веществе головного мозга (дисметаболическая лейкоэнцефалопатия) [20, 21]. Их типичным клиническим проявлением являются неспецифические КН, выраженность которых варьирует от незначительных расстройств до тяжелой деменции («мегалобластное безумие») [20, 22—26]. Другим механизмом развития КН при дефиците B₁₂ является гипергомоцистеинемия — самостоятельный значимый фактор сосудистого риска [27, 28], поскольку способствует увеличению количества острых нарушений мозгового кровообращения и ускорению темпов прогрессирования хронической ишемии головного мозга. Кроме того, дефицит витамина B₁₂ является фактором риска возникновения и прогрессирования нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера и дегенеративный процесс с тельцами Леви. Низкий уровень цианокобаламина почти в 2 раза увеличивает риск как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера [23, 29].

Проф. М. Джукич представила результаты обследования 250 пациентов пожилого возраста с КН разной степени выраженности в университетской клинике Дрездена, продемонстрировавшие частый дефицит витамина B₁₂ у больных с деменцией — в 25,7% случаев по сравнению с пациентами с умеренными КН — 8,2%.

Следует особо подчеркнуть, что неврологические расстройства при дефиците витамина B₁₂ патогенетически независимы от гематологических расстройств и нередко развиваются при нормальной гемограмме [24], поэтому внимание врачей должно быть обращено на максимально раннюю диагностику когнитивного дефицита. Заподозрить КН следует не только при наличии прямых жалоб на забывчивость, но и при эпизодических трудностях концентрации, повышенной утомляемости при умственных нагрузках, ощущениях «тумана» в голове («мозговой туман» от англ.: brain fog). Общепринятым инструментом объективизации КН в настоящее время служит MoCA-тест (англ.: Montreal Cognitive Assessment) [30]. В условиях недостатка времени для проведения полноценного нейропсихологического исследования в повседневной практике можно ограничиться более простой методикой Мини-Ког [31]. Однако однократный отрицательный результат в указанных тестах не гарантирует отсутствия КН, так как на начальных стадиях они могут носить преимущественно субъективный характер [32]. Поэтому при наличии стойких жалоб на нарушение памяти и умственной работоспособности во всех случаях целесообразны скрининг и коррекция потенциально обратимых состояний с КН, в первую очередь дефицита витамина B₁₂, и дальнейшее динамическое наблюдение за пациентом.

Неврологические нарушения могут возникать вместе с гематологическими изменениями или независимо от них, в частности около ¹/₄ пациентов с подтвержденным дефицитом витамина B₁₂ и выраженными неврологическими расстройствами не имеют нарушения кроветворения [6]. Наиболее заметным и известным неврологическим проявлением дефицита цианокобаламина является фуникулярный миелоз (подострая комбинированная дегенерация спинного мозга), развивающийся вследствие поражения богато миелинизированных волокон и комбинированной дегенерации боковых и задних столбов спинного мозга [2] и проявляющийся в первую очередь чувствительными нарушениями (парестезии, онемение), нарушением координации и шаткостью походки.

В своем выступлении проф. О.Д. Остроумова подчеркнула, что слабость, утомляемость, нарушение концентрации внимания и другие неспецифические симптомы, как правило, отражают субклинический дефицит витамина B₁₂, возникающий гораздо раньше таких характерных проявлений, как фуникулярный миелоз и глоссит. Напротив, B₁₂-дефицитная анемия является крайней степенью выраженности тяжелого дефицита цианокобаламина. Именно поэтому важно понимать, что B₁₂-дефицитные состояния начинаются гораздо раньше, чем мы видим специфические гематологические изменения, и дефицит B₁₂ лучше компенсировать как можно раньше, предотвращая развитие такого грозного и порой необратимого состояния, как B₁₂-дефицитная анемия.

Анемия является независимым фактором риска различных осложнений, а не только снижением уровня гемоглобина. Для B₁₂-дефицитной анемии характерен мегалобластный тип кроветворения с поражением всех трех ростков кроветворения. Можно выделить несколько проявлений B₁₂-дефицитной анемии: анемический синдром (бледность, слабость, тахикардия, гипотония, учащение дыхания); поражение ЖКТ (малиновый язык, атрофический гастрит, являющийся как причиной, так и проявлением анемии) и нервной системы. При клиническом обследовании важно помнить об основных факторах риска формирования дефицита B₁₂, в частности пожилом и старческом возрасте пациента, наличии любого состояния, приводящего к снижению уровня витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, а также обращать внимание на прием лекарственных препаратов, нарушающих всасывание цианокобаламина.

Проф. М. Джукич также обратила внимание на тот факт, что, помимо характерных признаков дефицита витамина B₁₂, существует широкий спектр нетипичных неврологических и психических проявлений, которые часто не выявляются у пациентов, или их наличие связывают с возрастными изменениями. В клинической практике важно обращать внимание на такие жалобы пациентов, как ощущение онемения и покалывания в конечностях, сниженную работоспособность, забывчивость, раздражительность, депрессивное настроение без видимых причин, отсутствие аппетита и снижение веса, выраженную утомляемость и длительное восстановление после тяжелой болезни. При наличии таких неспецифических проявлений не стоит забывать о возможном дефиците витамина B₁₂ — широко распространенном патологическом состоянии, которое часто не диагностируется.

Диагностика дефицита витамина B₁₂

Несмотря на высокую частоту и потенциальную тяжесть B₁₂-дефицитных состояний, до сих пор нет четко сформулированного общепринятого «золотого стандарта» для лабораторного подтверждения клинически значимого дефицита витамина B₁₂, а в различных лабораториях имеются свои референтные значения. На практике выявление дефицита витамина B₁₂ в основном проводится путем определения уровня кобаламина в сыворотке крови, референтные значения которого составляют 200—1000 нг/л, и лишь при обнаружении уровня B₁₂ <200 нг/л (<150 пмоль/л) диагностируется дефицит. Проф. Е.В. Ших отметила, что, как показывают результаты сопоставления клинического и лабораторного обследования, функциональный дефицит может присутствовать при определении уровня кобаламина <450 нг/л, и у лиц с концентрацией B₁₂ в пределах референтного диапазона уже могут проявляться клинические признаки дефицита витамина B₁₂ [33]. Это связано с определением содержания общего кобаламина: «неактивной» формы — хологаптокоррина и «активной» — холотранскобаламина (англ.: Holotranscobalamin, Holo-TC) — связанной с транскобаламином II формы витамина B₁₂. Holo-TC является более специфичным маркером, чем сывороточный уровень B₁₂, особенно в случае необходимости осуществления динамического контроля за пациентами с пограничным субоптимальным запасом витамина B₁₂ [18]. Уровень Holo-TC <35 пмоль/л указывает на дефицит, тогда как значения от 35 до 50 пмоль/л свидетельствуют о пограничном состоянии или субоптимальном запасе витамина B₁₂.

Еще одним важным индикатором функционального дефицита витамина B₁₂ является метилмалоновая кислота (ММК), референтный диапазон для которой составляет 50—300 нмоль/л. Повышение уровня ММК свидетельствует в пользу функционального дефицита B₁₂, который может проявляться неврологическими и/или гематологическими нарушениями, возникающими, несмотря на нормальный уровень кобаламина в сыворотке крови. Проф. М. Джукич поделилась опытом немецких коллег, считающих, что при уровне витамина B₁₂ в сыворотке крови ниже 200 нг/л, его дефицит считается подтвержденным, а при показателях от 197—200 до 400 нг/л необходимо оценить уровни Holo-TC и ММК, и при низком показателе ММК дефицит витамина B₁₂ сомнителен. Напротив, если через 4—8 нед терапии витамином B₁₂ показатель ММК не меняется при ее изначальном повышенном уровне, необходимо продолжить дальнейшее обследование пациента. Проф. М. Джукич отметила, что показатель среднего объема эритроцитов не является достаточным для выявления дефицита B₁₂ и не должен использоваться для скрининга его дефицита. В качестве косвенного биомаркера также можно рассматривать гомоцистеин, уровень которого в сыворотке крови >10 мкмоль/л указывает на возможный дефицит витамина B₁₂. Таким образом, необходимо помнить о возможности ложно нормального уровня кобаламина у больных даже с явными клиническими проявлениями дефицита витамина B₁₂, у которых необходимо также определять уровни Holo-TC, гомоцистеина и ММК, среди которых Holo-TC является наиболее чувствительным и ранним маркером патологического состояния.

Как отметила проф. О.Д. Остроумова, у пациентов с такими проявлениями, как парестезии, глоссит, макроцитарная анемия, необходимо оценить уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови, уделяя особенное внимание лицам из группы риска по развитию его дефицита, связанного с нарушением всасывания цианокобаламина или отсутствием возможности получать достаточное количество витамина B₁₂ из пищи. Проф. М. Джукич также неоднократно подчеркивала высокую распространенность дефицита витамина B₁₂ в группах повышенного риска его развития, в частности у людей пожилого возраста, вегетарианцев и пациентов, принимающих метформин, ингибиторы протонной помпы и др., у которых необходимо осуществлять регулярный скрининг возможного дефицита цианокобаламина каждые 2—3 года, поскольку его первые клинические проявления неспецифичны. Следует помнить, что дефицит сывороточного железа может маскировать недостаток витамина B₁₂, при этом в 40% случаев наблюдается их сочетанный дефицит.

Коррекция дефицита витамина B₁₂

Структура витамина B₁₂ основана на системе колец коррина, состоящих из четырех восстановленных пиррольных колец и центрального атома кобальта. В желудке соляная кислота и ферменты высвобождают витамин B₁₂ из пищи, что позволяет ему связываться с R-белками, а в щелочной среде тонкого кишечника под действием ферментов поджелудочной железы B₁₂ высвобождается из соединения с R-белками и связывается уже с внутренним фактором IF (англ.: Intrinsic Factor) или фактором Касла — белком, секретируемым специализированными клетками в желудке. Рецепторы на поверхности тонкой кишки поглощают комплекс IF—B₁₂. Витамин B₁₂ также может абсорбироваться путем пассивной диффузии, независимо от IF и других причин дефицита. При применении лечебных доз этот процесс может частично происходить не только в кишке, но и в полости рта. Около 1% кристаллического кобаламина, используемого для перорального приема, поглощается путем пассивного всасывания. При использовании терапевтических доз цианокобаламина количество активного вещества, всасывающегося путем пассивной диффузии, является значимым (рис. 2), что дает возможность эффективно применять с целью лечения дефицита витамина B₁₂ пероральные лекарственные средства, в том числе у пациентов с аутоиммунным гастритом.

Рис. 2. Дозозависимый эффект цианокобаламина, всасывающегося путем пассивной диффузии при пероральном приеме.

При пероральном применении цианокобаламина в дозах, превышающих 1000 мкг, его количество, всасывающееся путем пассивной диффузии, практически сопоставимо с общим количеством всосавшегося вещества (см. рис. 2).

В настоящее время существуют разные формы введения витамина B₁₂, как и различные схемы его терапевтического применения в клинической практике. До недавнего времени внутримышечное введение было наиболее часто применяемым способом лечения дефицита B₁₂, однако проводимые сравнительные изучения режимов дозирования в рандомизированных контролируемых исследованиях [34—37] показали, что пероральное применение витамина B₁₂ в дозе 1000 мкг не уступает по эффективности парентеральному введению в отношении как нормализации биохимических показателей (содержание кобаламина, гомоцистеина и ММК), так и купирования неврологических проявлений и макроцитарной анемии.

В рандомизированном контролируемом параллельном двойном слепом исследовании проведено сравнительное изучение эффективности практически всего диапазона используемых в практике пероральных доз витамина B₁₂ — 2,5, 100, 250, 500 и 1000 мкг [34]. Цианокобаламин применяли в течение 16 нед с целью нормализации биохимических маркеров дефицита витамина B₁₂ у пожилых людей с умеренным дефицитом витамина B₁₂ (100—300 пмоль/л (135—406 пг/мл)) и уровнем ММК 0,26 мкмоль/л или выше. Целью исследования было определение дозы перорального цианокобаламина, которая вызывает снижение концентрации ММК в плазме крови на 80—90% от предполагаемого максимального снижения. Было показано, что применение цианокобаламина 500 и 1000 мкг/сут приводит к уменьшению уровня ММК в плазме крови на 80—90% от предполагаемого максимального. Дальнейший анализ в подгруппе пациентов с более выраженным дефицитом витамина B₁₂ (ММК выше 0,32 мкмоль/л в исходном состоянии у 67 исследуемых) продемонстрировал, что только суточная доза цианокобаламина 1000 мкг/сут обеспечивает снижение ММК на 80% от исходного.

Применение пероральных лекарственных форм цианокобаламина дает возможность пациентам самостоятельно вводить препарат, уменьшает количество нежелательных эффектов за счет отсутствия постинъекционных явлений, в том числе кровоизлияний, у пациентов, получающих антиагреганты или антикоагулянты, и инфекционных осложнений. Также не возникает необходимости привлечения медсестры, посещения лечебного учреждения для проведения внутримышечных инъекций, что в свою очередь приводит к затратам большего количества времени и большей стоимости курса терапии [36]. Показано, что перевод больных с дефицитом витамина B₁₂ с парентерального на пероральный прием препарата в течение 5 лет сэкономит 13,6 млн долларов США [36].

Проф. М. Джукич отметила, что пероральную терапию цианокобаламином важно начинать с достаточно высоких доз витамина B₁₂ (табл. 3) с адекватным соблюдением режима его приема и постепенным переходом на поддерживающую терапию в процессе лечения. В случае выраженных неврологических или тяжелых гематологических проявлений дефицита витамина B₁₂ и плохой комплаентности пациента рекомендуется парентеральная терапия с последующим продолжением перорального приема цианокобаламина в высоких дозах.

Таблица 3. Схема терапии B₁₂-дефицитных состояний в клинической практике

Проф. М. Джукич поделилась примерами лечения пациентов с дефицитом B₁₂ из своей клинической практики. В частности, у пациентки 63 лет с дементными КН и билатеральной симметричной кальцификацией в области базальных ганглиев, согласно результатам МРТ головного мозга, в неврологическом статусе отмечались умеренная симметричная ригидность, выраженное нарушение глубокой чувствительности, отсутствие ахилловых рефлексов и шаркающая походка. В анамнезе у этой больной были переливания крови в связи с тяжелой анемией. При лабораторном обследовании было обнаружено снижение концентрации витамина B₁₂ и повышение — ММК и гомоцистеина, что позволило установить дефицит витамина B₁₂ и начать соответствующее лечение [37]. Через полгода терапии витамином B₁₂ у пациентки отсутствовала ригидность мышц, отмечалась нормализация нейропсихологической сферы и походки. На фоне терапии цианокобаламином в адекватных дозах достаточно быстро наступила положительная динамика биохимических показателей, улучшение в неврологической сфере происходило значительно медленнее, позитивные сдвиги можно ожидать через 6 нед — 6 мес от начала терапии, при этом определенные КН могут оказаться уже необратимыми, поэтому чем раньше начинается терапия витамином B₁₂, тем ниже вероятность того, что изменения в когнитивной сфере примут необратимый характер [38].

Проф. С.А. Живолупов подчеркнул, что нервная система является наиболее чувствительной к недостатку витаминов группы B; причем витамин B₁₂ необходим для большинства происходящих в организме процессов, при поздней диагностике дефицита цианокобаламина формируются очаговые изменения белого вещества в лобных и теменных долях головного мозга, мозолистом теле, которые могут быть предпосылкой к снижению памяти, нарушению высших мозговых функций и другим КН вплоть до развития деменции неальцгеймеровского типа. В связи с этим применение в клинической практике витамина B₁₂ в адекватных дозах — 1000 мкг является необходимым не только при дефицитарных состояниях, но и в комплексной терапии лиц из группы риска (пожилых людей, пациентов, длительно принимающих метформин и другие препараты), при неврологических расстройствах другого генеза, например последствиях черепно-мозговых травм, постковидном синдроме и др.

Вопросы безопасности терапии витамином B₁₂

Лечение дефицита витамина B₁₂ внутримышечными инъекциями широко применяется в медицинской практике более полувека, при этом сообщений о передозировке не было. Это объясняется как достаточно низкой биодоступностью цианокобаламина, так и тем, что избыток водорастворимых витаминов выводится из организма с мочой [39]. Таким образом, при применении витамина B₁₂ в клинической практике нет опасности его передозировки.

Вопросы безопасности применения витамина B₁₂ были рассмотрены в таких крупных исследованиях, как Инициативы по охране здоровья женщин WHI (англ.: Women’s Health Initiative) у женщин в постменопаузе, анализирующих связь между потреблением витамина B₁₂ и риском развития рака легких [40], и долгосрочное эпидемиологическое исследование в США — Национальное обследование здоровья и питания NHANES (англ.: National Health and Nutrition Examination Survey), изучающее связь между уровнем B₁₂ в сыворотке крови и смертностью [41]. Причинно-следственная связь между повышением концентрации витамина B₁₂ в сыворотке крови и последующими заболеваниями или смертностью не была продемонстрирована ни в одном из исследований [42]. Напротив, опубликованные данные свидетельствуют, что дефицит витамина B₁₂ предрасполагает к повышению заболеваемости и риску смертности людей от сердечно-сосудистых заболеваний или развитию диабета во взрослом возрасте [43]. Важно отметить, что применение высоких доз витамина B₁₂ не приводит к каким-либо неблагоприятным последствиям или смертности, в том числе у пациентов с онкологической патологией [41], поэтому может считаться безопасным и широко применяться в клинической практике, а пероральный прием витамина B₁₂ является эффективной терапией и позволяет избежать возможных осложнений, связанных с инъекционным способом введения.

Таким образом, междисциплинарный совет экспертов при участии профессора из Германии заключил, что дефицит витамина B₁₂ является актуальной клинической проблемой и приводит к широкому спектру различных нарушений, в первую очередь неврологическим проявлениям, в связи с чем необходимо широко информировать врачей о причинах возникновения дефицита витамина B₁₂, его неспецифических проявлениях, методах диагностики и безопасной таргетной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.