Вирус-индуцированный синдром опсоклонуса-миоклонуса при беременности

Синдром опсоклонуса-миоклонуса (СОМ), также известный под названиями «энцефалопатия Кинсбурна», «миоклоническая энцефалопатия», «танцующие глаза», «синдром опсоклонуса-миоклонуса-атаксии», впервые был описан P. Sandifer и M. Kinsburne в 1962 г. [1].

Опсоклонус проявляется непроизвольными, неритмичными, разнонаправленными саккадическими движениями глаз с горизонтальным, вертикальным и ротаторным компонентами с амплитудой в диапазоне от 18 до 58 мм и частотой 10—25 Гц [2], возникающими периодически или присутствующими постоянно и не уменьшающимися в темноте и при закрытых глазах [3]. Существует также понятие «глазной флаттер», который обладает теми же свойствами, что и опсоклонус, но ограничен одной плоскостью, обычно горизонтальными саккадами с различными амплитудами [2]. Термин «синдром опсоклонуса-миоклонуса» относится к непрерывному опсоклонусу [2], который сопровождается атаксией, энцефалопатией и миоклонусом. Полиморфные миоклонии в форме коротких, отрывистых подергиваний мышц небольшой амплитуды являются патогномоничным признаком СОМ и обычно преобладают в мышцах век, губ, шеи, туловища и проксимальных отделов конечностей [4]. В развернутой стадии болезни появляются статическая и динамическая атаксии и тремор, которые не только затрудняют ходьбу, но и не позволяют пациенту даже сидеть и стоять. При переходе из горизонтального положения в вертикальное, попытке целенаправленных движений или беспокойстве миоклонии в ногах могут усиливаться, формируя феномен «танцующих ног», а тремор может приобретать генерализованный характер. В любом возрасте характерно развитие поведенческих нарушений (раздражительность, плаксивость, агрессивность), нарушений сна и когнитивных расстройств [5, 6].

Клиническая картина характеризуется стадийностью развития симптомов. К ранним симптомам, развивающимся через 1—2 нед от начала болезни, относят несистемное головокружение, шаткость походки, частые падения, которые могут стать причиной ошибочной диагностики церебеллита [5]. К симптомам, которые развиваются в более поздние сроки, можно отнести тремор головы, туловища и конечностей, нарушение речи, снижение мышечного тонуса, слюнотечение, собственно опсоклонус и миоклонус [7, 8].

Данные о распространенности синдрома крайне малочисленны [6, 9], изучение заболеваемости СОМ в России не проводилось.

У взрослых СОМ встречается достаточно редко, и большинство описанных случаев зарегистрировано у детей [4, 5, 10]. Возникновение заболевания связывают с аутоиммунными механизмами, которые развиваются на фоне опухолевого процесса (паранеопластический СОМ) [10] и связаны с врожденными или приобретенными нарушениями регуляторных механизмов иммунной системы у детей.

Наиболее часто в педиатрической практике развитие СОМ связывают с ростом опухолей симпатической нервной системы (преобладают нейробластома и ганглионейрома), расположенных в забрюшинном пространстве, медиастинально или другой локализации [5]. У взрослых пациентов СОМ может возникать на фоне мелкоклеточного рака легкого [11, 12], реже рака почек, неходжкинской лимфомы или после трансплантации стволовых клеток [13]. У женщин развитие СОМ может происходить на фоне рака молочной железы, яичников, матки [11, 12]. Также есть мнение о наличии СОМ, ассоциированного с инфекционным процессом (параинфекционный СОМ). При этом в инициировании при СОМ рассматривается роль различных инфекционных агентов, включая многочисленные вирусы (вирусы гриппа, ветряная оспа, вирус герпеса человека 6, ВИЧ, энтеровирусы, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, вирус Коксаки, вирус Западного Нила — WNV)) и бактерии (Borrelia, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae и др.) [14].

В литературе встречается достаточно описанных случаев параинфекционного СОМ у взрослых. Так, например, описан случай тяжелого СОМ с туловищной атаксией у 41-летней женщины, возникшего через 2 нед после перенесенного инфекционного заболевания и протекавшего с острой головной болью, головокружением, тошнотой и расстройством дыхания. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и результаты серологического обследования свидетельствовали о перенесенном инфекционном процессе, ассоциированном с вирусом Коксаки В3 [15]. Другое наблюдение — 75-летняя женщина, поступившая с измененным психическим статусом, опсоклонусом и мультифокальным миоклонусом, туловищной титубацией и генерализованным тремором, которым предшествовал 5-дневный продромальный период, состоящий из недомогания, лихорадки, тошноты и рвоты. КТ и МРТ головного мозга не выявили существенных аномалий, а изменения ЦСЖ заключались лишь в незначительном увеличении содержания белка и количества лимфоцитов. Диагностический поиск паранеопластических причин СОМ дал отрицательный результат, но серологические тесты выявили положительные антитела IgM и IgG против WNV [14]. При этом авторы сообщают еще о 13 зарегистрированных случаях СОМ, связанных с инфекцией WNV, найденных ими в базах данных. Также описан случай СОМ у 30-летнего мужчины, который развился через 1 нед после инфекционного заболевания с рвотой и миалгиями, однако инфекционный агент обнаружен не был [16].

Это свидетельствует о многообразии инфекционных агентов, способных запустить аутоиммунный процесс с развитием СОМ, и клинических проявлений этого заболевания. Причем не всегда возможна точная идентификация инфекционного агента, инициирующего иммунопатологический механизм.

В 50% случаев СОМ может носить идиопатический характер или иметь связь с другими аутоиммунными заболеваниями или вакцинациями [4], а также быть лекарственно-индуцированным [17].

В настоящее время СОМ рассматривается как аутоиммунное заболевание ЦНС с преимущественным поражением мозжечка и его связей и характеризуется волнообразным течением. Известно, что при СОМ мишенью аутоиммунных реакций оказываются гранулярные нейроны ядер шатра, расположенные в полушариях мозжечка, и аксоны, связывающие их со стволом мозга [18, 19]. Это подтверждают данные патоморфологических исследований с применением позитронно-эмиссионной томографии [15, 20] и функциональной МРТ [13]. Кроме того, следствием развития опсоклонуса рассматривается аутоагрессия к омнипаузным (паузным) нейронам, расположенным в медиальном отделе моста между ядрами отводящих нервов и контролирующим саккадические движения глаз, подавляя активность всех взрывных (вспышковых) нейронов [21]. Учитывая, что саккадическая система человека потенциально нестабильна и ее активность может колебаться, если омнипаузные нейроны не тормозят взрывные нейроны, генерирующие саккады, данная точка приложения патологического процесса видится возможной.

При паранеопластическом генезе отмечаются уменьшение СD4-лимфоцитов, появление широкого спектра антител против внутриклеточных протеинов: анти-Yo к цитоплазме и аксонам клеток Пуркинье, анти-Hu к ядрам нейронов, антитела к альфа-энолазе, нейролейкину, глиадину, эндомизию и др. У детей и взрослых специфичный для СОМ признак — появление анти-Ri-антител, обладающих антипролиферативным эффектом [22]. Однако большинство пациентов с СОМ являются серонегативными по отношению ко всем известным антинейрональным антителам [23].

Таким образом, в настоящее время в связи с отсутствием точных данных о механизмах патогенеза этого состояния и возможностью его развития на фоне самой разнообразной патологии есть основания считать, что диагноз СОМ носит синдромальный характер, что диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с большим спектром заболеваний.

В связи с редкой встречаемостью данного синдрома у взрослых приводим описание клинического случая СОМ.

Пациентка Г., 41 года, домохозяйка, воспитывающая троих детей, в апреле 2019 г. на 37-й неделе беременности поступила в дородовое отделение Перинатального центра Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова (ПЦ «НМИЦ им. В.А. Алмазова») с жалобами на нарушение равновесия в положении сидя и стоя, невозможность ходьбы из-за выраженной шаткости, нарушение зрения в виде ощущения «дрожания» предметов при взгляде прямо перед собой, подергивания головы, туловища и конечностей, эпизодическую диффузную головную боль давящего характера (до 6 баллов по визуально-аналоговой шкале).

Наследственность пациентки, аллергологический, эпидемиологический, акушерско-гинекологический анамнез не отягощены.

Из анамнеза заболевания известно, что в конце марта 2019 г. на фоне полного благополучия утром появились тошнота и многократная рвота, а через 2 дня присоединилась диарея. Аналогичные симптомы одновременно появились также у старшего сына, который получал противовирусную терапию с положительным эффектом. В связи с нарастающими симптомами интоксикации и явлениями острого гастроэнтерита пациентка была госпитализирована в отделение кишечных инфекций Городской клинической больницы им. С.П. Боткина. В стационаре клинически и лабораторно был подтвержден диагноз ротавирусного гастроэнтерита, проведена противомикробная терапия нифуроксазидином, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия, на фоне которой явления гастроэнтерита купировались. Однако на 7-й день болезни появились нарушения зрения в виде ощущения «дрожания» предметов при взгляде прямо, затем присоединились непроизвольные подергивания мышц шеи, туловища и конечностей, а также неустойчивость при ходьбе, которая резко нарастала в последующие 2 дня. На 9-й день болезни в связи с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) пациентка была переведена в Городскую Мариинскую больницу, где после дообследования и проведения МРТ головного мозга (без контрастирования) диагноз ОНМК был отвергнут. Учитывая состояние пациентки и наличие беременности (38-я неделя), был осуществлен перевод в ПЦ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» с предварительным диагнозом «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, вестибулопатия». При поступлении была выполнена повторная МРТ головного мозга (без контрастирования), которая также не выявила патологических изменений.

При осмотре в неврологическом статусе отмечены ясное сознание, отсутствие речевых нарушений, спонтанные неритмичные саккадические движения глазных яблок в горизонтальной плоскости, наиболее выраженные при взгляде прямо, влево и вверх — опсоклонус. В мышцах шеи, туловища и проксимальных отделов рук отмечены непроизвольные полиморфные отрывистые подергивания мышц небольшой амплитуды — миоклонии, усиливающиеся в положении сидя, стоя и при движениях и исчезающие в положении лежа. Наблюдали тремор головы, туловища и проксимальных отделов конечностей, усиливающийся в положении сидя и стоя, исчезающий в положении лежа. Мышечный тонус в конечностях был диффузно снижен, мышечная сила сохранена. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук оживлены, D>S, коленные и ахилловы рефлексы оживлены, D>S, симптом Бабинского с обеих сторон, более выраженный справа. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Обращала на себя внимание выраженная туловищная атаксия, усиливающаяся в положении сидя и стоя. Из-за атаксии и тремора пациентка испытывала значительные затруднения при попытке вертикализации, не могла самостоятельно стоять, с трудом делала шаги с опорой на ходунки. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняла с легким интенционным тремором справа, отмечали гиперметрию с обеих сторон. Менингеальные симптомы были отрицательными. Тазовые органы функционировали нормально.

Таким образом, клиническая симптоматика была представлена опсоклонусом, миоклонусом, выраженной туловищной атаксией, тремором и двусторонней пирамидной недостаточностью. Наличие синдрома СОМ требовало детального диагностического поиска для определения этиологического фактора и патогенетического механизма.

Учитывая остроту развития неврологических симптомов, наличие предшествующей ротавирусной инфекции, отсутствие изменений на МРТ, проводили дифференциальную диагностику с ротавирусным энцефалитом с преимущественным поражением мозжечка. Была начата противовирусная терапия эргофероном (по 1 таблетке 3 раза в сутки) и вифероном (по 1 суппозиторию 2 раза в сутки). Также пациентка получала противовоспалительное лечение (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) и пробиотик (флорок по 1 капсуле в сутки). В связи с выявленной гестационной артериальной гипертензией была назначена антигипертензивная терапия (допегит 250 мг по 2 таблетки 4 раза в сутки).

В лабораторных исследованиях крови и мочи не было выявлено значимых патологических изменений (общий анализ крови: гемоглобин 134,5 г/л (120,0—140,0 г/л), эритроциты 4,4×10¹²/л (3,9—4,7×10¹²/л), лейкоциты 9,3·10⁹/л (4,0—9,0×10⁹/л), тромбоциты 203·10⁹/л (150—400·10⁹/л), СОЭ 17 мм/ч (15—20 мм/ч). Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 7,17 мг/л (0,0—6,0 мг/л), щелочная фосфатаза 82,2 Ед/л (<105,0 Ед/л), креатинфосфокиназа 54 Ед/л (24—170 Ед/л), креатинин 62 мкмоль/л (53,0—106,0 мкмоль/л), общий билирубин 5,8 мкмоль/л (3,4—20,5 мкмоль/л), холестерин 4,15 ммоль/л (3,5—5,0 ммоль/л), АЛТ 64,0 Ед/л (0,0—32,0 Ед/л), АСТ 20,0 Ед/л (0,0—31,0 Ед/л), глюкоза 4,77 ммоль/л (3,3—6,1 ммоль/л), калий 3,9 ммоль/л (3,5—5,5 ммоль/л), натрий 138 ммоль/л (130—156 ммоль/л). Общий анализ мочи: прозрачная, плотность 1,015 (1,010—1,025), белок 0,0 г/л (0,0—0,1 г/л), глюкоза 0,0 ммоль/л (0,0—0,0 ммоль/л), лейкоциты 0 в поле зрения (0—6 в поле зрения). Электрокардиография также не показала каких-либо отклонений от нормы.

В общем анализе ЦСЖ были выявлены незначительный лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое повышение белка (цвет розовый, что было расценено как путевая кровь, прозрачный, цитоз (лимфоциты) 31×10⁶/л (0,0—4,0×10⁶/л), белок 0,63 г/л (0,15—0,4 г/л), глюкоза 3,31 ммоль/л (2,8—3,9 ммоль/л), хлориды 121 ммоль/л (115—125 ммоль/л). Выполнено молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 — результат отрицательный.

Также в рамках дифференциально-диагностического поиска выполнены скрининг антинейрональных антител (IgG) в крови: к амфифизину, CV2/1, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri, Yo, Hu — результат отрицательный; исследование на антитела (IgM) к ганглиозидам: моносиалоганглиозид GM1 — результат слабоположительный, остальные (моносиалоганглиозиды GМ2 и GM3, дисиалоганглиозиды GDa и GDb, трисиалоганглиозид GT1b, тетрасиалоганглиозид GQ1b) — результат отрицательный. Поиск антинейрональных антител (IgG) в ЦСЖ не проводили.

Учитывая, что клинически представленный СОМ может иметь паранеопластический генез, был выполнен диагностический поиск и в этом направлении. При исследовании крови на онкомаркеры: раково-эмбриональный антиген 1 нг/мл (при норме до 5 нг/мл); альфа-фетопротеин 85,29 нг/мл (при норме до 250 нг/мл в срок 30—32 нед беременности, с последующим постепенным снижением); СА 125—52,3 U/ml (при норме до 56 U/ml в III триместре). При проведении ультразвукового исследования органов малого таза и фиброгастродуоденоскопии патологических изменений выявлено не было.

На фоне проводимой терапии положительной динамики не наблюдали. Напротив, были отмечены некоторое нарастание атаксии и усиление опсоклонуса.

Рассматривая СОМ как наиболее вероятный диагноз и предполагая включение иммунопатологических механизмов, инициированных ротавирусной инфекцией, было принято решение о родоразрешении с последующим проведением иммуносупрессивной терапии.

На 40-й неделе беременности (20-й день болезни) пациентка была родоразрешена через естественные родовые пути. Родился здоровый доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 7—8 баллов; роды и послеродовой период протекали без осложнений.

После родоразрешения динамики в неврологическом статусе не наблюдали, и на 3-й день после родов (23-й день заболевания) была начата пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг/сут внутривенно капельно 3 раза). На фоне начатой терапии после первого введения метилпреднизолона было отмечено значимое улучшение состояния: уменьшилась атаксия в положении сидя, несколько уменьшился опсоклонус, улучшилась возможность фиксировать взор на предметах. Однако после второго введения метилпреднизолона тенденция к улучшению прекратилась и состояние больной ухудшилось, усилились опсоклонус и атаксия. После пульс-терапии была продолжена глюкокортикостероидная (ГКС) терапия преднизолоном per os (1 мг на 1 кг массы тела в сутки).

На 5-й день после родов (на 25-й день болезни) пациентка была переведена в отделение неврологии НМИЦ для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. На 28-й день болезни (6-й день ГКС-терапии) ввиду отсутствия регресса симптоматики была выполнена МРТ головного мозга на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (с контрастированием магневистом), по данным которой определены признаки венозной ангиомы левой лобной доли размерами 1×20 мм. Других патологических изменений выявлено не было.

В дальнейшем на протяжении 5 нед продолжали ГКС-терапию (преднизолон per os в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в сутки), гастропротективную (омепразол), антигипертензивную (периндоприл, индапамид) и витаминотерапию. Пациентка хорошо переносила ГКС-терапию, побочных эффектов не было.

Для улучшения метаболических процессов в мозговой ткани, стимуляции тканевого дыхания, энергообразования и с целью антиоксидантной защиты мозга был назначен цитофлавин по 10 мл внутривенно капельно в разведении на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 дней. Как известно, цитофлавин улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах ГАМК через шунт Робертса, тем самым оказывая антиоксидантный эффект и обеспечивая энергокоррекцию в ткани мозга. Все компоненты лекарственного препарата цитофлавин являются естественными метаболитами организма и стимулируют тканевое дыхание. Метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность препарата, определяющие фармакологические свойства и лечебную эффективность составляющих, обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, инозина, никотинамида и рибофлавина [24].

На фоне проводимой ГКС-терапии и после курса лечения цитофлавином к 29-му дню болезни наметилась положительная динамика. Отмечено улучшение самочувствия, некоторое уменьшение опсоклонуса и атаксии, тем не менее сохранялись анизорефлексия и непостоянный симптом Бабинского справа. В последующие 10 дней было отмечено значимое улучшение, пациентка начала самостоятельно вставать и ходить с опорой о стену, опсоклонус и атаксия уменьшились, миоклонии, тремор и пирамидная симптоматика регрессировали. Было принято решение о начале снижения дозы преднизолона на 2,5 мг/нед с постепенной последующей отменой.

На 46-й день заболевания была выполнена повторная МРТ головного мозга в динамике (3 Тл) без контрастирования, по данным которой каких-либо изменений по сравнению с предыдущей МРТ выявлено не было.

Пациентка была выписана на 56-й день болезни. В неврологическом статусе оставались легко выраженные элементы опсоклонуса, которые не нарушали зрения, а также минимально выраженная туловищная атаксия. Пациентка могла самостоятельно ходить без опоры. С целью антистрессового и адаптогенного действия и для восстановления метаболических процессов рекомендован курс цитофлавина в таблетках — по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней. Применение цитофлавина в подостром и восстановительном периодах заболевания обоснованно, так как благодаря его комплексному метаболическому и энергокорригирующему действию сокращается период выздоровления.

СОМ является очень редким неврологическим синдромом, возникающим в результате различных этиологических воздействий, ввиду чего вызывает значительные диагностические затруднения. Развитие данного синдрома при беременности встречается крайне редко. Проведя расширенный поиск в базах данных PubMed, Scopus и ELibrary, нам удалось найти всего 5 описанных случаев СОМ у беременных.

Так, в Японии Т. Goto и соавт. [25] описали у 35-летней женщины СОМ с развитием рвоты, головокружения и нестабильности походки на 7-м месяце беременности. Ее симптоматика напоминала симптоматику описанной нами пациентки. Лечение проводили преднизолоном перорально (60 мг/сут), а также клоназепамом. Улучшение наступало постепенно в течение нескольких месяцев. Она родила здорового ребенка и через 6 мес после развития СОМ полностью выздоровела.

R. Koide и соавт. из Токийской неврологической клиники (Япония) [26] описали 2 случая СОМ при беременности. В первом случае у 33-летней женщины развились прогрессирующее головокружение, тошнота и затруднение ходьбы на 9-м месяце беременности. Заболевание сопровождалось быстрыми, нерегулярными колебательными движениями глаз и миоклоническими подергиваниями мышц шеи и конечностей. Она не могла сидеть или стоять из-за атаксии. Стандартные лабораторные исследования крови и мочи, серологические тесты на инфекционные патогены, опухолевые маркеры и сывороточные антитела к антигену -Ri не были обнаружены. В ЦСЖ выявлены незначительный лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое повышение белка. МРТ головного мозга не выявила никаких патологических изменений. Больная родила здорового ребенка путем кесарева сечения. После родов также получала пероральный преднизолон (60 мг/сут) с постепенной отменой в течение 2 мес. Во время 3-месячного наблюдения у нее были минимальный остаточный опсоклонус и легкое головокружение.

У другой пациентки, 34 лет, на 5-м месяце беременности появились тошнота, рвота, осциллопсия (ощущение движения неподвижных объектов в пространстве), головокружение и неустойчивая походка. Отмечены опсоклонус и миоклонии, вовлекающие шею и верхние конечности, легкая дисметрия и атаксия туловища. Она не могла стоять без посторонней помощи. Лабораторные исследования и результаты МРТ не выявляли патологии. Пациентка получала внутривенное введение преднизолона по 50 мг/сут. На фоне лечения миоклонус уменьшался постепенно, тогда как опсоклонус и сильное головокружение оставались почти неизменными в течение 2 нед. На 6-м месяце беременности произошел самопроизвольный выкидыш. После этого клинические симптомы заметно уменьшились. Через 1 мес после прерывания беременности она ходила самостоятельно, но сохранялись легкие головокружение и подергивания глаз [26].

H. Turner и соавт. из клиники Джона Рэдклиффа (Оксфорд, Великобритания) [27] описали СОМ у 26-летней женщины на фоне бактериальной инфекции и 19-недельной беременности. Пациентка в течение 2 нед отмечала периодическую головную боль, которая однократно сопровождалась рвотой, затем присоединилось чувство общей слабости и сонливости. Она заметила слабость и ощущения дрожания в ногах, что заставляло ее отдыхать, а затем привело к необходимости использовать дополнительную поддержку при ходьбе. При осмотре выявлены непроизвольные движения ног. Появились тахикардия и гипертермия. Менингеальных симптомов не было. Еще через 2 дня появилась жалоба на дрожание глаз при попытке сосредоточиться на объектах. При осмотре были выявлены разнонаправленные движения глаз при попытке зафиксировать взор на предметах и легкий дисдиадохокинез. Характерные движения глаз (опсоклонус) и непроизвольные движения ног (миоклонус) во время ходьбы позволили установить диагноз СОМ. Исследование ЦСЖ не выявило отклонений от нормы, за исключением повышения количества лейкоцитов до 10 в 1 мкл, анализ на бактериальные и вирусные инфекции был отрицательным. Анти-Hu, -Yo и -Ri аутоантител также не были обнаружены. Изменений на МРТ головного мозга не было, но была выявлена эмпиема левой клиновидной пазухи. Лечение проводили антибактериальными препаратами (цефтриаксон, метронидазол), произошло спонтанное дренирование эмпиемы. Через 1 мес от начала наблюдения наступило полное выздоровление. Учитывая, что пациентка была все еще беременна, было принято решение не повторять нейровизуализационное исследование.

В Испании J. Roche и R. Alarcia [28] описали 39-летнюю женщину, у которой на 5-м месяце беременности возникло нарушение зрения в виде дрожания изображения, что привело к неспособности читать. У пациентки не было осциллопсии или проблем с координацией. У нее не было ранее инфекционных заболеваний или информации об использовании каких-либо лекарств. При осмотре были выявлены быстрые горизонтальные саккады низкой амплитуды без межсаккадного интервала, которые возникали в нейтральном положении и увеличивались при фиксации. Стандартные анализы крови, серологические анализы крови и ЦСЖ были нормальными. Антинейрональные (анти-RI, -Yo, -Hu, -Ma2, -Ma1, -CV2 и -Tr) и анти-ганглиозидные (GM1, GM2, GM3, GD1a, GD1b, GQ1b, GT1b) антитела отсутствовали. В анализе ЦСЖ имелось только небольшое повышение индекса IgG (0,74; нормальный диапазон 0,20—0,70). Олигоклональные полосы были отрицательными. Симптомы регрессировали постепенно в течение 10 нед без лечения. Беременность продолжалась без каких-либо осложнений. МРТ головного мозга была выполнена после родов и не показала патологических изменений.

Описанные случаи СОМ, несомненно, имеют сходство этиологических факторов и клинических проявлений, однако и ряд отличий: наличие или отсутствие связи с инфекцией, время появления опсоклонуса (в начале заболевания или в позднем периоде болезни после развития атаксии и миоклоний), влияние на плод, сроки выздоровления, наличие или отсутствие остаточных явлений.

Связь между СОМ и беременностью остается неясной. Интересно, что, например, хорея беременных, еще одно двигательное расстройство неизвестной этиологии, встречается только во время беременности. Учитывая этот факт, некоторые авторы [21] задаются вопросом, есть ли связь беременности и развития СОМ, однако ответа пока нет.

Вызывает интерес и факт запуска аутоиммунного процесса на фоне беременности, когда организм находится в состоянии физиологической иммуносупрессии. Помимо аутоагрессии по отношению к нейронам мозжечка и аксонам, связывающим их со стволом мозга [18, 19], вероятно возможное развитие перекрестной реактивности между клетками плода и омнипаузными (паузными) нейронами ствола мозга [28].

В представленном нами случае СОМ развился у взрослой пациентки при беременности, а запуск аутоиммунного процесса был, вероятнее всего, спровоцирован предшествующей вирусной инфекцией. В качестве подтверждения аутоиммунного генеза можно рассматривать положительный ответ на ГКС-терапию.

Особенностями данного клинического наблюдения являются быстрота развития аутоиммунного процесса (симптомы СОМ появились на 7-й день от начала ротавирусной инфекции), преобладание в симптоматике собственно опсоклонуса и выраженной туловищной атаксии, небольшая выраженность миоклоний в мышцах шеи, туловища и верхних конечностей, отсутствие миоклоний в ногах, а также отсутствие нарушений речи. Кроме того, анализируя собственное наблюдение и описанные в литературе случаи, можно выделить еще одну особенность СОМ при беременности — отсутствие поведенческих и когнитивных расстройств. Важно отметить положительный ответ на проводимую терапию ГКС в сочетании с церебропротектором и антиоксидантом Цитофлавином. Комплексная терапия с использованием патогенетической иммуносупрессивной и метаболической терапии Цитофлавином способствовала быстрому регрессу неврологической симптоматики и восстановлению функций головного мозга.

В литературе представлено применение более интенсивных методов лечения при неэффективности ГКС или рецидивирующем течении. Так, имеются данные о положительном эффекте, полученном при использовании внутривенных иммуноглобулинов [29, 30], циклофосфамида [31], а также пошаговой интенсификации лечения, начиная с пульс-терапии дексаметазоном и добавления циклофосфамида и ритуксимаба [6].

Необходимо отметить, что СОМ, являясь редким неврологическим синдромом, малоизвестен клиницистам. В России клинических случаев СОМ при беременности ранее описано не было, что подтверждает чрезвычайную трудность диагностики и терапевтических подходов.

Следует учитывать многообразие этиологических факторов, запускающих аутоиммунный процесс, а также проводить обязательный полный диагностический поиск в случае подозрения на СОМ, особенно направленный на исключение паранеопластического процесса.

Также важно понимать, что хотя у большинства пациентов с СОМ и достигается полная ремиссия с помощью иммуносупрессивной терапии, нельзя не учитывать возможность рецидива и следует осуществлять дальнейшее наблюдение в амбулаторном порядке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.