Возникшая как группа необъяснимых случаев пневмонии в Ухане (Китай), новая коронавирусная болезнь, официально обозначенная COVID-19, 11 марта 2020 г. Всемирной организацией здравоохранения была объявлена пандемией [1]. Вирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, быстро распространился не только на территории Китая, но также и в других странах мира. Одной из основных стратегий борьбы с вирусом стали мероприятия, направленные на предотвращение передачи вируса от человека к человеку путем изоляции людей друг от друга [2]. Правительство России предпринимает целый комплекс мер для снижения распространения вируса среди населения. Однако число зараженных продолжает увеличивается в отдельных регионах России [3].

Предыдущие исследования показали, что во время вспышек инфекционных заболеваний имеет место широкое распространение различных негативных психологических реакций, а также развитие психических расстройств. Люди могут испытывать чувство беспомощности, страх заболеть или умереть, у них могут появляться элементы стигматизации [4]. В одной из работ G. Rubin и соавт. [5] сообщали, что во время вспышки гриппа от 10 до 30% населения были достаточно сильно обеспокоены возможностью заражения вирусом. Во время вспышки атипичной пневмонии изучалось ее психологическое воздействие на неинфицированное сообщество и был выявлен широкий спектр психических расстройств, преимущественно связанных с молодым возрастом и склонностью к самообвинению [6]. В подобной ситуации было также установлено [7], что наиболее строгие меры предосторожности в отношении заражения предпринимали женщины более старшего возраста, имеющие высокий уровень образования, более высокий риск заболеть ОРВИ и умеренный уровень тревожности.

Вспышка инфекции коронавирусного респираторного синдрома (MERS-nCoV) в 2015 г. в Корее привела к 38 смертельным случаям, а 16 692 человек были помещены в карантин. Несмотря на то что прошло достаточно много времени с момента этой вспышки, медицинские работники, оказывавшие помощь пациентам, и сами пациенты, находящиеся на гемодиализе в карантине, сообщили о высоком риске развития симптомов, которые, согласно современным представлениям, входят в понятие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [8]. Кроме того, в одном из исследований [9] было отмечено, что негативные эмоции и стресс, испытываемые медицинскими работниками, которые лечат пациентов, инфицированных MERS-nCoV, можно отнести к факторам, способствующим совершению ошибок и задержкам в оказании помощи. Выявленные особенности было предложено учитывать при управлении больницей во время вспышки инфекционного заболевания [9]. Кроме того, среди лиц, у которых не было выявлено наличие вируса MERS-nCoV, но подвергшихся карантину, у 7,6 и 16,6% имелись симптомы тревоги и чувство гнева в течение всего периода изоляции. Эти симптомы у 3,0 и 6,4% пациентов сохранялись даже через 4—6 мес после окончания периода карантина [10]. В соответствии с изложенными наблюдениями было выдвинуто предложение о том, что инфицированным пациентам, людям, находящимся на карантине, и медицинским работникам необходимо оказание психологической помощи и поддержка во время вспышек инфекционных заболеваний.

Сказанное выше дает основание ожидать, что широко распространенные вспышки инфекционных заболеваний, в том числе таких, как COVID-19, могут вызывать негативные психологические реакции и проявления психических расстройств [11].

Факторы, влияющие на ухудшение психического здоровья, и группы риска в период пандемии COVID-19

В качестве факторов, негативно влияющих на психическое здоровье и психологическое благополучие населения в условиях пандемии COVID-19, отмечаются неопределенность действия инфекционного агента, серьезность заболевания, дезинформация, социальная изоляция [12—14], экономические последствия и их влияние на благосостояние человека в целом [13—16].

Разные авторы относят к группам с высоким риском возникновения неблагоприятных последствий для психического здоровья следующие категории граждан: собственно пациенты с COVID-19 и их семьи, лица с текущими соматическими или психическими заболеваниями [15, 17], работники здравоохранения [15], пожилые люди, бездомные, трудящиеся-мигранты, беременные женщины, дети и подростки [18].

Негативные психологические реакции и симптомы психических расстройств

Эпидемия COVID-19 вызывает страх, тревогу, и общество нуждается в понимании своего психического состояния в этот период [2].

Как уже отмечалось выше, вспышка инфекции началась в Китае. Это обусловливает то, что большинство исследований в сфере влияния пандемии на психическое здоровье проведено специалистами этой страны.

В четырех исследованиях, проведенных в китайских центрах, изучалась частота развития симптомов психических расстройств у лиц, затронутых вспышкой COVID-19 [16, 19—21]. В двух из них [20, 21] было определено, что симптомы тревоги связаны с нарушением сна. В исследовании C. Wang и соавт. [16] было показано, что высокие показатели тревоги и депрессии связаны со следующими факторами: женский пол; молодой возраст (студенты); наличие симптомов заболевания, которые могут быть характерны для COVID-19, а также ощущение недомогания в целом; с другой стороны, наличие точной информации и использование конкретных профилактических мер (даже таких простых, например, как мытье рук) несколько смягчают эти последствия.

В Китае был проведен анонимный опрос в Интернете в отношении распространенности симптомов генерализованного тревожного расстройства (ГТР), депрессии и расстройств сна среди населения [19]. Кроме демографических данных, в него были включены китайская версия шкалы GAD-7, шкала депрессии эпидемиологических исследований (CES-D) и Китайская версия шкалы PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) для оценки качества сна. В опросе приняли участие 7236 респондентов. Общая распространенность симптомов ГТР, депрессии и ухудшения качества сна составила 35,1, 20,1 и 18,2% соответственно. Не было статистически значимой разницы в распространенности симптомов ГТР, депрессии и нарушений качества сна по полу. Распространенность симптомов ГТР и депрессии была значительно выше у респондентов моложе 35 лет. Аналогичные результаты были получены в исследованиях в Тайване в период вспышки атипичной пневмонии [22]. По сравнению с другими профессиональными группами медицинские работники (23,6%) сообщили о самом высоком уровне плохого качества сна [23]. Было также установлено, что люди, которые ежедневно уделяют много времени мыслям о вспышке COVID-19, чаще имели симптомы тревоги [24].

При интерпретации полученных данных необходимо, однако, принимать во внимание, что проявление тревоги может быть и нормальной защитной реакцией организма на стресс, вызванный эпидемией. В этом отношении заслуживает внимания работа канадских исследователей G. Amundson и S. Taylor [25], в которой обсуждается влияние COVID-19 на психическое здоровье с точки зрения тревожности человека в отношении своего здоровья. Тревога за собственное здоровье, возникающая из-за неправильной интерпретации телесных ощущений и изменений, может являться механизмом защиты в повседневной жизни. Однако во время вспышки инфекционного заболевания, особенно при наличии неточной или преувеличенной информации из СМИ, беспокойство о здоровье может стать чрезмерным. На уровне индивида это может проявляться как «неадекватное» поведение (большая частота повторных медицинских консультаций, отказ от медицинского обслуживания, даже если пациент действительно болен); на общественном уровне это может привести к недоверию к органам государственной власти. Авторы подчеркивают необходимость целенаправленных научно обоснованных исследований тревожности в отношении здоровья и ее детерминант в условиях вспышки инфекционного заболевания.

В условиях пандемии пациент с COVID-19, находясь длительное время на карантине в ограниченном пространстве, может испытывать чрезмерный страх, беспокойство, нарушения сна [26], гнев, растерянность, безнадежность, а также симптомы тревоги, депрессии и ПТСР [13, 27, 28]. Но люди, не имеющие симптомов болезни и находящиеся в условиях домашней изоляции, могут также часто находиться в состоянии дистресса, испытывая страх и чувство разочарования [27, 28].

В связи со сказанным выше можно утверждать, что оказание психиатрической и психологической помощи в дальнейшем может стать одним из ключевых направлений организации общественного здоровья в условиях пандемии [26]. Но для специалистов в этих областях, как и для всех врачей, оказывающих помощь пострадавшим от нее больным, важно было бы знать о характере влияния нового вируса на организм человека.

К сожалению, следует сказать о том, что пока нет достоверной информации о влиянии вируса SARS-CoV-2 на нервную ткань. SARS-CoV-2 является зоонозным вирусом. Представленный в 2005 г. обзор [29, 30] показал, что около ¹/₂ эпидемий, вызванных зоонозными вирусами, была вызвана нейротропными вирусами, которые проникают в ЦНС [29, 30]. Коронавирусы, ставшие причиной эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома в 2003 г. и так называемого ближневосточного респираторного синдрома в 2012 г., являлись биологически нейротропными и нейротоксичными, вызывая ухудшение психического состояния и неврологические расстройства [31—33]. SARS-Cov-2 имеет сходную с SARS-CoV рецептор-связывающую структуру доменов и, вероятно, также является нейротропным и нейротоксичным [34]. Неврологические симптомы инфекции COVID-19 являются неспецифичными, полиморфными и часто тяжелыми [30]. В ретроспективном исследовании 214 пациентов в Ухане (Китай) [35] у 36% были симптомы или расстройства ЦНС, а в подгруппе из 88 пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями частота заболеваний ЦНС доходила до 45%. Симптомы, о которых сообщалось, включали головокружение, головную боль, потерю обоняния и вкуса, мышечные боли и слабость, нарушение сознания и цереброваскулярные осложнения. Подобные сообщения начали появляться и в Италии [36]. Возможно, что прямые нейротоксические эффекты и иммунно-опосредованное нейротоксическое воздействие SARS-CoV-2 на мозг можно будет определить только в отдаленном периоде болезни [30].

Психические расстройства в период пандемии COVID-19

Психически больные являются наиболее уязвимой группой населения для агрессивной информационной среды и режима изоляции. Условия пандемии могут вызывать обострения/рецидив психического расстройства [13].Последнее особенно актуально для пациентов с аффективными расстройствами, патологией личности, тревожными и невротическими расстройствами (обсессивно-компульсивное, паническое и генерализованное тревожное, соматоформное, диссоциативное и фобические расстройства) и хроническими психозами, включая шизофрению [37]. В период пандемии, очевидно, многие пациенты будут иметь трудности в получении своевременных консультаций в силу ограничительных мер на передвижение и высокий риск заражения. А те пациенты, которые находятся на стационарном лечении, имеют значительно больший риск заразиться, поскольку пребывают в замкнутом пространстве, где вирус распространяется достаточно быстро. Этот факт был подтвержден опытом работы психиатрических клиник Китая и Италии [38, 39]. Недостаточная критичность психически больных, обусловливающая низкую комплаентность, нарушение режима самоизоляции и пренебрежение правилами гигиены [37], повышает риск заражения вирусом и может утяжелять течение заболевания.

Отдельно стоит отметить, что как отечественные [37], так и зарубежные [40] авторы подчеркивают сложности при проведении терапии пациентов с психическими расстройствами, заболевших COVID-19. Достаточно большое количество психотропных препаратов, кроме своего основного эффекта, могут вызывать различные побочные эффекты и осложнения. Диапазон влияния на соматическое состояние весьма широк: от ортостатической гипотонии, атонии кишечника и мочевого пузыря до кардиотоксического действия, вплоть до внезапной коронарной смерти. Очевидно, что при назначении/продолжении терапии психического расстройства у пациентов с коронавирусом необходимо учитывать весь спектр возможных влияний на соматическое состояние, а также взаимодействия (и их последствия) между психотропными препаратами и лекарственными средствами, используемыми для лечения COVID-19.

Учитывая сказанное, следует считать важной публикацию на сайте Российского общества психиатров информационного письма «Лекарственная терапия пациентов с психическими расстройствами, заболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19)», составленного сотрудниками Московского научно-исследовательского института психиатрии — филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского Минздрава России [41]. В письме подробно изложены особенности лекарственной терапии пациентов с различными формами психической патологии, заболевших COVID-19, а также лекарственные взаимодействия. Так, выделен ряд значимых моментов: необходимость проведения коррекции дозировок психотропных препаратов, использование препаратов с минимально выраженными побочными эффектами, тщательный контроль за соматическим состоянием (включая анализ ЭКГ, лабораторных показателей) и учет неблагоприятных лекарственных взаимодействий, тщательная оценка риск-пользы назначения/продолжения использования препаратов, возобновление психофармакотерапии в полном объеме после устранения острых симптомов коронавирусной инфекции [41].

Роль служб охраны психического здоровья в период пандемии

Западные страны включили психологические вмешательства в протоколы оказания помощи при вспышках инфекционных заболеваний [42]. В соответствующих материалах указывается, что психолого-психиатрическая помощь должна оказываться как населению в целом, так и наиболее уязвимым группам, находящимся в зоне риска [12, 42].

Y. Bao и соавт. [11] в качестве предложений по снижению уровня стресса у населения, который связан со вспышкой коронавируса, выделили следующие разделы: 1) предоставление точной информации о ситуации, а также мерах по снижению риска заражения, которые уменьшают психологическое напряжение [43]); 2) повышение социальной поддержки; 3) сокращение связанной с заболеванием стигматизации; 4) поддержание как можно более нормального уровня жизни при соблюдении мер безопасности; 5) использование при необходимости доступных психосоциальных услуг, особенно в формате онлайн. Такие методы, по мнению указанных авторов, позволят обществу адаптивно справляться со вспышкой COVID-19.

D. Banerjee [44] отмечает важность работы врачей-психиатров во время пандемии COVID-19 и определяет шесть их важных функций в этот период: 1) информирование общественности об общих психологических последствиях пандемии; 2) мотивирование населения к принятию стратегий профилактики заболеваний и укрепления здоровья; 3) интеграция психиатрических услуг в систему оказания медицинской помощи, доступной для большинства населения; 4) обучение стратегиям решения проблем, чтобы справиться с текущим кризисом; 5) предоставление психиатрической помощи медицинским работникам. Представляется, что пункты 1, 2 и 4 могут быть реализованы посредством служб психологической помощи, поскольку не затрагивают медицинских вопросов как таковых.

Существует необходимость в разработке краткосрочных кризисных мероприятий по охране психического здоровья, учитывающих культуральные особенности отдельных групп населения. Эти мероприятия должны быть максимально доступными для понимания подходов к их осуществлению с целью быстрого обучения им медицинских работников и волонтеров. Такие вмешательства должны быть апробированы, оценены с точки зрения их эффективности и затем внедрены в широкую практику [18].

По опыту Китая [45], психологические кризисные вмешательства должны включать в себя 3 ключевых момента: 1) понимание состояния психического здоровья в различных группах населения, затронутых вспышкой COVID-19; 2) выявление людей с высоким риском самоубийства и агрессии; 3) предоставление соответствующих психологических услуг для нуждающихся. В этом случае предполагается подразделение населения на четыре группы (авторы определяют их как «уровни»): 1-я – лица, наиболее уязвимые в отношении психического здоровья (госпитализированные пациенты с подтвержденной инфекцией или тяжелым физическим состоянием), специалисты-медики и административный персонал; 2-я — изолированные пациенты с симптомами атипичной инфекции или с подозрением на инфекцию; 3-я — имеющие тесные контакты с лицами, отнесенными к 1-й и 2-й группам, т.е. члены семьи, коллеги, друзья и лица, непосредственно участвующие в помощи в период пандемии (руководители организаций и волонтеры); 4-я — люди, которые были затронуты мерами по профилактике и борьбе с эпидемией (режим самоизоляции), и население в целом [45].

В статье С.Н. Мосолова [37] задачи психиатрической службы в период пандемии COVID-19 структурированы весьма четко. В качестве первоочередных целей предлагается создать координирующие штабы на местах под руководством главных внештатных специалистов и разделить потоки лиц, нуждающихся в психологической поддержке и психиатрической помощи: 1) здоровые люди, охваченные паникой и плохо переносящие новые стрессовые факторы; 2) заболевшие COVID-19 в легкой форме и находящиеся на карантине или заболевшие в тяжелой форме и госпитализированные либо нуждающиеся в госпитализации; 3) психически больные, находящиеся на амбулаторном наблюдении с обеспечением их необходимой помощью, включая лекарственные средства (пациентов, не соблюдающих самоизоляцию, лучше госпитализировать); 4) психически больные, заболевшие COVID-19, нуждающиеся в госпитализации в специализированные стационары или в домашнем карантине; 5) медперсонал, оказывающий непосредственную помощь заболевшим COVID-19. Указывается, что необходимо также сформировать четкую маршрутизацию потоков, а также алгоритмы оказания помощи. Подобный подход в плане создания алгоритмов показал свою эффективность в Корее [46].

Профилактика и психотерапия нарушений психического здоровья населения в период пандемии

Переходя к конкретным видам профилактики, которые могут быть эффективны в отношении развития психических расстройств (и в ряде случаев лечения на начальных этапах) среди населения в период пандемии, следует отметить, что даже при многообразии методов и подходов мы обладаем весьма скромными ресурсами и не все из них достаточно исследованы в плане эффективности/безопасности. Отметим, что здесь рассматриваются вмешательства, которые не требуют назначения лекарственных препаратов.

В работах ряда авторов приводятся конкретные терапевтические стратегии, которые позволяют снизить негативное воздействие на психическое состояние — создание групп специалистов для оказания психолого-психиатрической помощи [42]; обучение медицинского персонала базовым аспектам охраны психического здоровья [42]; использование онлайн-опросов для оценки масштабов проблем с психическим здоровьем [47]; разработка онлайн-материалов для обучения навыкам совладания со стрессом и сохранения психологического благополучия [48]; предоставление онлайн-консультаций и материалов/приложений для самопомощи [47]; развитие телемедицинских услуг для диагностических целей, а также для консультирования [49]; необходимость сделать онлайн услуги по охране психического здоровья доступными для людей всех социально-экономических слоев [17].

National Center for Disaster Trauma (Корея) совместно с The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration (Копенгаген, Дания) были разработаны листовки, направленные на оповещение населения о психиатрической (психотерапевтической) помощи в случае стресса, вызванного вспышками инфекционных заболеваний [50]. Согласно этой листовке соматические симптомы, бессонница, беспокойство, гнев, размышления, снижение концентрации внимания, плохое настроение и потеря энергии перечислены в качестве симптомов, которые должны оцениваться и контролироваться специалистами в сфере охраны психического здоровья. В качестве рекомендаций по навыкам совладения с трудностями перечислены концентрация на надежной, достоверной информации, возможность выражать свои негативные эмоции, поддержание связи с семьей, друзьями и коллегами, поддержание постоянной жизненной активности, участие в приятных занятиях и сохранение чувства собственного достоинства даже в условиях карантина. Отмечается, что эти рекомендации полезны не только для населения и пациентов с COVID-19, но и для медицинских работников, оказывающих помощь таким пациентам [51].

Одним из направлений оказания помощи может быть использование когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) [52]. КПТ можно модифицировать для пандемии COVID-19 с акцентом на: 1) просвещение о психологическом воздействии пандемии; 2) развитие психосоциальных навыков для оптимизации эмоциональной и поведенческой адаптации во время карантина и изоляции; 3) аффективные реакции и способы справиться с эмоциями и общими проблемами (например, нехватка предметов первой необходимости), возникшими во время карантина и изоляции;4) когнитивные конструкты (установки) для иллюстрации взаимосвязи между мыслями, чувствами и поведением; 5) изменение «бесполезных» мыслей о COVID-19 и предполагаемой дискриминации; 6) рассказ о травматических событиях, когда люди описывают свой личный травматический опыт во время пандемии COVID-19; 7) домашние техники релаксации и навыки управления стрессом с онлайн-руководством; 8) терапия горя, чтобы справиться с потенциальной потерей членов семьи или друзей, которые умерли от COVID-19; 9) групповая сессия поддержки, чтобы поговорить друг с другом об их травме; 10) повышение безопасности и меры предосторожности для снижения риска заражения COVID-19; 11) стратегии для преодоления избегания ситуаций, которые больше не являются рискованными после окончания пандемии COVID.

Некоторые авторы [16] говорят, что КПТ должна быть адаптирована под текущую ситуацию, в частности в плане предоставления услуг населению посредством телефона или интернета. Поскольку онлайн-КПТ не требует непосредственного присутствия специалистов по психическому здоровью (например, психологов), это будет полезно для разных групп населения.

Использование цифровых средств коммуникации (телепсихиатрия) для раннего оказания помощи людям с проблемами в сфере психического здоровья и психологического благополучия, а также в качестве способа передачи информации и психологических вмешательств может быть эффективным инструментом для уменьшения психоэмоционального напряжения для всех уязвимых групп лиц [48]. Цифровые средства коммуникации полезны при оказании психиатрической помощи, включая оценку психического статуса, контроль приема лекарств и оказание психотерапевтического воздействия [53]. Подобные форматы были успешно апробированы на нескольких группах населения с широким спектром расстройств психического здоровья, а также в нескольких клинических исследованиях [54, 55]. Для текущей ситуации актуальным является расширение доступа к медицинской помощи для недостаточно охваченных групп населения с ограниченной мобильностью из-за психических, медицинских или географических проблем. Такой подход уменьшает или устраняет необходимость в передвижении на общественном транспорте как для пациентов, так и для врачей и соответственно снижает риск заражения, а также предоставляет услуги с минимальными затратами при сохранении качества медицинской помощи [56, 57]. Во времена кризисов в области общественного здравоохранения и чрезвычайных ситуаций на национальном и международном уровнях ценность дистанционного оказания помощи посредством телекоммуникационных сетей значительно возрастает [57]. Об эффективности использования дистантных методов работы и их увеличивающейся роли в период пандемии говорят многие авторы [37, 58, 59]. Для устранения последствий пандемии COVID-19, связанных с психическим здоровьем, предлагается разработать и внедрить модель срочного психологического вмешательства (PCIM) с помощью интернет-технологий. В рамках этой модели объединяются команды врачей, психиатров, психологов и социальных работников для раннего психологического вмешательства (для пациентов, семей и медицинского персонала) [59].

Таким образом, пандемия COVID-19 является весьма серьезным вызовом для системы охраны общественного здоровья и населения в целом. Несмотря на имеющийся опыт ликвидации эпидемий и их последствий в мире, включая опыт в сфере сохранения психического здоровья, новая коронавирусная инфекция влечет за собой новые проблемы, требующие как можно более быстрого решения. Важным является необходимость мобилизации служб, оказывающих психологическую и психиатрическую помощь. В качестве конкретных шагов предлагаются создание групп специалистов для оказания психолого-психиатрической помощи; обучение медицинского персонала базовым аспектам охраны психического здоровья; использование онлайн-опросов для оценки масштабов проблем с психическим здоровьем; разработка онлайн-материалов для обучения навыкам совладания со стрессом и сохранения психологического благополучия; предоставление онлайн-консультаций и материалов/приложений для самопомощи; развитие телемедицинских услуг для диагностических целей, а также для консультирования; улучшение доступности онлайн услуг по охране психического здоровья для людей всех социально-экономических слоев. Консолидация усилий и как можно более быстрое начало решения проблем с психическим здоровьем позволит избежать значительных отрицательных последствий в будущем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.