Психопатологические особенности человека или супружеской пары при бесплодии всегда были в центре внимания специалистов в области репродуктологии [1]. Соответствующие исследования показали, что у 50% женщин наблюдаются более высокий уровень стресса, тревоги, депрессии, более низкие показатели по шкалам психологического благополучия, удовлетворенности качеством жизни; при бесплодии обнаруживаются расстройство адаптации в 50%, депрессия в 12—54% и тревожные расстройства в 12—23% случаев [2]. У женщин, не родивших ни одного ребенка, в 2 раза выше суицидальный риск по сравнению с женщинами, родившими детей; выше распространенность сексуальных дисфункций, менее стабильные супружеские отношения, чем у фертильных женщин [3, 4]. Сообщалось о «скрытом психологическом конфликте», который «лежит в основе жалоб на бесплодие» [5]. Однако полученные в этой области медицины данные не позволили определить, «может ли психологический дискомфорт быть причиной бесплодия или является исключительно реактивным эффектом на жизнь с бесплодием» [6].

В настоящее время психологические факторы как причину расстройств рождаемости рассматривают, когда пара продолжает поведение, наносящее ущерб репродуктивной функции (неправильное питание при избыточной или недостаточной массе тела, спорт высокого напряжения; злоупотребление психоактивными веществами; экстремальный стресс); когда пара сознательно соглашается с врачом на терапию бесплодия, но затем ее не проходит; у пары нет половых контактов в благоприятные для зачатия дни либо один (или оба) из них имеют неорганическую сексуальную дисфункцию [7]. В руководстве Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE, 2015) рекомендовано включить психосоциальную помощь в рутинное лечение бесплодия [8].

Цель настоящего исследования — изучение психопатологических особенностей инфертильных женщин с сексуальными расстройствами, участвующих в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), для разработки лечебно-реабилитационных мероприятий и повышения качества жизни в паре.

Проведено открытое сравнительное описательное исследование сексуального здоровья, психопатологических особенностей и личностных характеристик 589 женщин, обратившихся в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России по поводу бесплодия для прохождения программ ВРТ в 2013—2017 гг.

Критериями включения больных в исследование являлись женское бесплодие (по МКБ-10 рубрика N97), бездетность, наличие постоянного партнера, возраст женщин от 21 до 46 лет, а также согласие на участие в исследовании.

В исследовании применялись психопатологический, сексологический, психометрический методы. В качестве психометрических инструментов применялись опросники выраженности психопатологической симптоматики «Symptom Check List-90-revised» — SCL-90-R (L. Derogatis и соавт., 1977 г. в адаптации Н.В. Тарабрина, 2001); Мюнхенский личностный тест «Munich Personality Test» — MPT (von Zerssen и соавт., 1988), Торонтская алекситимическая шкала — TAS (G. Taylor и соавт., 1985), шкала выраженности ангедонии «Snaith—Hamilton Pleasure Scale» — SHAPS, субъективная шкала оценки астении — MFI-20 (Е. Smets и соавт., 1994), «Индекс женской сексуальной функции», («Female Sexual Function Index» — FSFI) [9—15].

Выявленные психические и сексуальные расстройства анализировали и квалифицировали в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, класса «Психические расстройства и расстройства поведения» (F00—F99) [16].

Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS, версия 22. Различия между группами устанавливали при помощи Т-критерия Стьюдента при нормальном распределении и метода Манна—Уитни при ненормальном распределении. Парные взаимосвязи факторов между собой, их влияние на зависимые переменные изучали с использованием корреляционного анализа (критерий Пирсона — r). Результаты считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Процедуры исследования были одобрены локальным этическим комитетом.

В исследование были включены 589 пациенток с бесплодием в возрасте 33,8±6,2 года. Высшее и неоконченное высшее образование имели 89,0%, в официальном браке состояли 77,9% пациенток. Уточненный диагноз был представлен различными формами женского бесплодия по МКБ-10: N97.1 — 41,9%, N97.4 — 22,2%, N97.0 — 19,5% и другими (N97.8, N97.2, N97.9, N71.1) — 16,3%. У 28,0% пациенток наблюдали сочетанные формы бесплодия, у 38,4% женщин бесплодие сочеталось с эндометриозом.

У 347 (58,9%) пациенток были выявлены психические расстройства непсихотического уровня, которые формировались на фоне длительного хронического стресса в связи с бесплодием, а также его неэффективным лечением. Важными дезадаптирующими факторами являлись возникавшие во время обследования и лечения служебные, семейные и финансовые трудности; нарушение межличностных отношений. cиндромальная характеристика обнаруженных психических расстройств определялась в основном тревожно-астеническим, тревожно-депрессивным и тревожно-ипохондрическим вариантами невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика F4 по МКБ-10).

Тревожные расстройства (F41) выявлены у 28,0% исследованных пациенток, из них генерализованное тревожное расстройство (F41.1) — у 13,7%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) — у 9,5%, паническое расстройство (F41.0) — у 4,8%. Доминирующими признаками являлись психические и соматические симптомы тревоги, сочетавшиеся с симптомами депрессии, обсессивно-компульсивного, диссоциативного или соматизированного расстройств. Расстройства адаптации (F43.2) обнаружены у 12,6% пациенток, представлены преимущественно в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции. У 8,3% пациенток наблюдали психологические реакции тревожно-депрессивного спектра. При недифференцированном соматоформном расстройстве (F45.1) у 5,8% пациенток отмечены разнообразные соматические феномены в различных частях тела (головная боль, боль в эпигастрии, спине, шее, нарушения стула, чувство тошноты, тяжести в эпигастральной области, отрыжка, ощущение кома в горле, сердцебиение и др.), которые представляли собой стертые, неяркие проявления сенестопатии. Ипохондрическое расстройство (F45.2), выявленное у 6,9% пациенток, проявлялось выраженной фиксацией на патологических телесных ощущениях, формированием идей о здоровье, тревожно-депрессивными реакциями, сужением круга интересов и постепенной социальной дезадаптацией, дезактуализацией половой жизни, а также сексуальной ангедонией. При неврастенических расстройствах (F48.0) у 5,6% пациенток наблюдали астенические проявления в виде общей слабости, эмоциональной неустойчивости, плаксивости, раздражительности, несдержанности, конфликтности, истощаемости, чувства беспомощности, а также незначительно выраженные симптомы тревоги, депрессивные реакции, фиксация на психотравмирующих обстоятельствах.

Проведенное клинико-сексологическое обследование с применением опросника FSFI позволило разделить пациенток на три группы: 1-ю группу составили 108 человек с клинически выраженной сексуальной дисфункцией и общим баллом FSFI <26,55 (18,3% от общего числа пациенток). Из них у 79,63% выявлено одно сексуальное расстройство, у 22,37% — два и более. Они активно либо при расспросе предъявляли жалобы на сексуальное здоровье, дисгармоничные отношения в паре, искали сексологической помощи. Длительность дисфункций была более 3 мес. Во 2-ю группу вошли 76 пациенток с латентными формами сексуальной дисфункции (12,9% от общего числа пациенток). Наличие симптомов сексуальной дисфункции было подтверждено анализом результатов опросника FSFI — низких показателей по отдельным доменам и суммарному баллу (<26,55). Пациентки данной группы, несмотря на низкие показатели, при самооценке сексуального здоровья затруднялись с ответом, однако не отрицали наличие сексуального расстройства, демонстрировали низкую готовность обращения за сексологической помощью, за исключением случаев, когда возникали риски разрыва отношений, потери партнера. В 3-ю группу (группа сравнения) включили 405 (68,8%) пациенток, у которых нарушений сексуального функционирования не было выявлено либо они проявлялись в виде адаптивной реакции на текущие жизненные обстоятельства, были кратковременными (не более 3 мес), не вызывали стресс. Общий балл опросника FSFI, отражающий сексуальное функционирование за последние 4 нед, был более 26,55, хотя по отдельным доменам могли быть низкие показатели, что свидетельствовало о наличии нарушений сексуальных реакций.

При анализе полученных данных обнаружено, что у пациенток с сексуальными дисфункциями (1-я группа) психические расстройства непсихотического уровня имели место в 100% случаев, у пациенток с латентными формами сексуальных дисфункций (2-я группа) — в 75,0% случаев, а у пациенток без сексуальных расстройств (3-я группа) — в 44,9% случаев (табл. 1).

Таким образом, была выявлена высокая коморбидность сексуальных дисфункций и пограничных психических расстройств. Наличие сексуальных дисфункций свидетельствовало о выраженности психической дезадаптации и требовало особого внимания к организации мультидисциплинарной помощи с привлечением психотерапевта, сексолога.

Сексуальные дисфункции, выявленных у пациенток в ходе клинико-сексологического исследования, преимущественно были представлены расстройствами влечения (F52.0) — 25,0%, оргазма (F52.3) — 13,9%, их сочетанием — 13,0%, диспареунией (F52.6) — 5,6%. Расстройство влечения выражалось в снижении интереса к сексуальной сфере, утрате гедонистического компонента половой близости, снижении сексуальной предприимчивости и спонтанности в сексуальных отношениях, уклонении от половой активности, а также несексуальной мотивации половых контактов. Расстройство либидо формировалось постепенно, было связано с длительностью бесплодия, активностью его лечения, гормональной терапией, числом неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, с вынужденным ограничением половой активности в связи с проводимым лечением, неудовлетворенностью потребности в материнстве и др. Однако у пациенток сохранялось ценностное отношение к партнерству, браку, межличностной близости, что поддерживало сексуальную активность в паре. Расстройство влечения сочеталось с низким уровнем сексуального возбуждения, недостаточной любрикацией, болевыми ощущениями во время полового контакта. Неудовлетворенность качеством сексуальных контактов, замыкая порочный круг, еще более снижала интерес к половой жизни, приводила к формированию интрапсихических конфликтов, а также психологических защит по типу вытеснения, обесценивания гедонистического компонента, фиксации на репродуктивном компоненте сексуальной функции, что негативно отражалось на межличностных взаимоотношениях и приводило к семейно-сексуальной дезадаптации. Оргазмическая дисфункция у пациенток была представлена преимущественно коитальной аноргазмией и гипооргазмией в виде короткого, стертого, блеклого оргазма с недостаточностью психологической сатисфакции, ощущениями фрустрации, чувством разочарования, идеями самообвинения и обвинения партнера. Сексуальные болевые расстройства у исследованных пациенток были представлены поверхностной и глубокой диспареунией. Глубокая диспареуния преобладала у пациенток с бесплодием на фоне эндометриоза. Особенности ее формирования состояли в том, что если первоначально симптоматика была соматически обусловлена, а болезненные проявления имели четко выраженный периодический характер, преимущественно перед менструацией, то при отсутствии адекватного лечения эндометриоза симптомы тазовой боли постепенно нарастали, особенно в периоды эмоционального напряжения, межличностных конфликтов, трудных жизненных ситуаций; усиливались и приобретали постоянный характер.

Результаты клинической оценки психического состояния и сексуального функционирования пациенток подтверждены данными психометрического исследования. По данным FSFI выявлены значимые различия между 1-й и 3-й группой, а также между 2-й и 3-й группой по всем доменам (p<0,0001). Напротив, не выявлены различия между 1-й и 2-й группой по всем доменам, за исключением тенденции различий по домену «любрикация» (рис. 1).

Таким образом, клиническая (1-я) и латентная (2-я) группы пациенток отличались не степенью выраженности сексологической симптоматики, а наличием или отсутствием выраженной фрустрации в связи с сексуальной дисфункцией, личностной значимостью сексуального функционирования, а также оценкой партнерской ситуации.

Анализ данных SCL-90 позволил установить значимые отличия между 1-й и 3-й группой по доменам «депрессия», «тревожность», «навязчивость», «сенситивность», «враждебность», «психотизм», а также статистические тенденции по доменам «фобия» и «паранояльность». Все показатели по доменам в 1-й группе были выше по сравнению с 3-й группой. Между 1-й и 2-й группой статистически значимые различия не выявлены. Обнаружены тенденции отличий между 2-й и 3-й группой по доменам «депрессия», «тревожность», «навязчивость», «сенситивность» и «фобия». При сравнении средних показателей нормы и данных в группах выявлены значимые отличия либо тенденции отличий по всем доменам. При анализе результатов MPT выявлено, что в 1-й группе в сравнении с 3-й группой показатели по доменам «экстроверсия» (p<0,000), «толерантность к фрустрации» (p<0,000) были достоверно ниже, по доменам «эзотерические тенденции» (p<0,044), «невротизм» (p<0,008) — достоверно выше, по домену «склонность к изоляции» (p<0,057) — выше на уровне тенденции. Во 2-й группе в сравнении с 3-й группой показатель по домену «невротизм» был достоверно выше (p<0,028); по доменам «экстраверсия» — ниже, «склонность к изоляции» — выше на уровне тенденции. У всех пациенток (100%) согласно данным опросника SHAPS был выявлен повышенный или высокий уровень ангедонии. Анализ результатов TAS показал, что у 43,8% пациенток наблюдается выраженный уровень алекситимии (>74 баллов), пограничный уровень алекситимии обнаружен у 34,3% (62—73 балла) и только у 21,9% не выявлена алекситимия. Повышенный и высокий уровень астении, по данным анкеты MFI-20, выявлен у 13,64 и 4,55% пациенток соответственно: общая астения — у 31,82 и 18,18%, пониженная активность — у 22,73 и 9,09%, снижение мотивации — у 9,09 и 4,55%, физическая и психическая астения — у 9,09%.

При корреляционном анализе, по данным опросников MPT и SCL-90, установлены значимые связи в группах (табл. 2).

В 1-й группе выявлена отрицательная связь характеристик «толерантность к фрустрации» и «сенситивность»; положительная связь параметра «невротизм» со всеми доменами SCL-90, за исключением «соматизация» и «фобия»; положительные связи доменов «эзотерические тенденции» и «депрессия», «психотизм»; показателей «склонность к изоляции» и «депрессия», «паранойяльность», «психотизм»; также выявлена отрицательная связь результатов доменов «экстраверсия» и «сенситивность», «паранойяльность». Не выявлено корреляционных связей характеристик «экстраверсия», «ригидность», с модальностями SCL-90. В 3-й группе выявлены: отрицательная связь личностной характеристики «толерантность к фрустрации» со всеми модальностями SCL-90, положительная связь параметра «невротизм» со всеми доменами SCL-90, за исключением «фобия»; положительная связь домена «эзотерические тенденции» с показателями «соматизация», «депрессия», «тревожность», «враждебность». Также выявлена отрицательная связь результатов по доменам «экстраверсия» и «сенситивность», «паранойяльность». Не было выявлено корреляционных связей характеристик «ригидность», «склонность к изоляции» с модальностями SCL-90. Во 2-й группе значимых корреляций не обнаружено.

У всех пациенток установлена линейная зависимость общего показателя опросника MFI-20 и результатов SCL-90 по всем доменам (рис. 2).

У пациенток 1-й группы установлены значимые связи данных опросников MFI-20 и SCL-90 соответственно: общий балл MFI-20 и домены «навязчивость» (p=0,004), «сенситивность» (p=0,017), «депрессия» (p=0,040), «тревожность» (p=0,043), «враждебность» (p=0,025), «паранойяльность» (p=0,004), «психотизм» (p=0,032); «психическая астения» и «навязчивость» (p=0,022), «фобия» (p=0,029); «физическая астения» и «психотизм» (p=0,046); «снижение мотивации» и «сенситивность» (p=0,009), «депрессия» (p=0,049), «паранойяльность» (p=0,010).

Корреляционный анализ результатов опросников FSFI и MFI-20 показал значимые связи доменов «желание» и «физическая астения» соответственно (p=0,026); FSFI и TAS26 «удовлетворенность» (p=0,014), «боль» (p=0,045) и уровня алекситимии (>62 баллов). Обнаружена значимая корреляция результатов домена SCL-90 «навязчивость» и выраженности алекситимии (p=0,045).

Бесплодие накладывает тяжелое психологическое бремя на супружеские пары. Тревога, депрессия, чувство беспомощности, отсутствие социальной поддержки, неспособность к принятию значительно повышают риск психической дезадаптации женщин с бесплодием, что является одним из наиболее важных факторов, приводящих к разрыву семейных отношений, отказу от дальнейшего лечения [17, 18].

Проведенное исследование позволило изучить особенности сексуального функционирования, психопатологические и личностные характеристики 589 женщин, обратившихся за медицинской помощью по поводу бесплодия для прохождения ВРТ в 2013—2017 гг. Анализ полученных результатов показал, что 58,9% обследованных пациенток с бесплодием страдали психическими расстройствами непсихотического уровня, среди них преобладали тревожные расстройства (28,0%). В ходе исследования установлено, что наряду с сексуальными дисфункциями нозологического уровня (18,3%) выделяются латентные формы сексуальных дисфункций (12,9%), характерной особенностью которых являлось отсутствие у пациенток выраженного дистресса, несмотря на длительное наличие сексологических симптомов, подтвержденных результатами опросника FSFI.

Пограничные психические расстройства выявлены у пациенток с клинически выраженными сексуальными дисфункциями в 100%, латентными сексуальными дисфункциями в 75,0%, а у пациенток без сексуальных расстройств в 44,9% случаев, что убедительно демонстрирует высокую коморбидность сексуальных дисфункций и непсихотических психических расстройств. Структура сексуальных дисфункций была представлена изолированными и сочетанными формами сексуальных расстройств, среди них преобладало расстройство влечения (25,0%). Проведенный анализ модальностей опросника FSFI показал, что группы с клинически выраженными и латентными сексуальными дисфункциями различались не степенью выраженности сексологической симптоматики, а наличием выраженной фрустрации в связи с сексуальной дисфункцией, личностной значимостью сексуального функционирования, а также с оценкой партнерской ситуации.

При анализе преморбидных личностных характеристик по результатам MPT установлено, что у пациенток с клинически выраженными и латентными сексуальными дисфункциями статистически значимо менее выражены «экстраверсия» (p<0,000), «толерантность к фрустрации» (p<0,000), более выражены «эзотерические тенденции» (p<0,044), «невротизм» (p<0,008), чем у пациенток без сексуальных расстройств. Установлено, что у пациенток с сексуальными дисфункциями значимо более высокие показатели доменов «навязчивость» (p=0,005), «сенситивность» (p=0,019), «депрессия» (p=0,00001), «тревожность» (p=0,029), «враждебность» (p=0,016), «психотизм» (p=0,004). У 100% пациенток, по данным опросника SHAPS, выявлен повышенный или высокий уровень ангедонии. У 43,8% пациенток согласно результатам TAS выявлена алекситимия (>74 баллов) и у 34,3% — пограничные значения алекситимии (62—73 балла).

В результате корреляционного анализа характеристик пациенток 1-й группы по опросникам MPT и SCL-90 установлены отрицательные связи доменов «толерантность к фрустрации» и «сенситивность»; «экстраверсия» и «сенситивность», а также «паранойяльность»; положительные связи параметров «невротизм» со всеми доменами SCL-90, за исключением «соматизация», «фобия»; доменов «эзотерические тенденции» и «депрессия», «психотизм»; показателей «склонность к изоляции» и «депрессия», «паранойяльность», «психотизм». Не было выявлено корреляционных связей характеристик MPT «экстраверсия», «ригидность» с модальностями SCL-90. Также у пациенток в 1-й группе установлены значимые связи результатов опросников MFI-20 и SCL-90: общий балл MFI-20 и домены «навязчивость» (p=0,004), «сенситивность» (p=0,017), «депрессия» (p=0,040), «тревожность» (p=0,043), «враждебность» (p=0,025), «паранойяльность» (p=0,004), «психотизм» (p=0,032); «психическая астения» и «навязчивость» (p=0,022), «фобия» (p=0,029); «физическая астения» и «психотизм» (p=0,046); «снижение мотивации» и «сенситивность» (p=0,009), «депрессия» (p=0,049), «паранойяльность» (p=0,010). В результате корреляционного анализа данных опросников FSFI и MFI-20 установлены связи доменов «желание» и «физическая астения» соответственно (p=0,026); FSFI и TAS26 «удовлетворенность» (p=0,014), «боль» (p=0,045) и выраженность алекситимии (>62 баллов); также обнаружена значимая корреляция показателя домена SCL-90 «навязчивость» и выраженности алекситимии (p=0,045).

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить у 58,9% из 589 обследованных пациенток с бесплодием, участвовавших в программах ВРТ, непсихотические психические нарушения, среди которых преобладали тревожные расстройства (28,0%); у 18,34% женщин были диагностированы сексуальные дисфункции нозологического уровня, среди которых преобладало расстройство либидо (25,0%). Установлена высокая коморбидность сексуальных дисфункций и пограничных психических расстройств (у 100% пациенток с клинически выраженными сексуальными дисфункциями против 44,9% у пациенток без сексуальных расстройств).

Анализ преморбидных личностных характеристик и выраженности психопатологической симптоматики по результатам MPT, SCL-90 показал, что у пациенток с сексуальными расстройствами статистически значимо ниже показатели доменов «экстраверсия», «толерантность к фрустрации» и выше модальностей «эзотерические тенденции», «невротизм», «навязчивость», «сенситивность», «депрессия», «тревожность», «враждебность», «психотизм», установлены значимые положительные и отрицательные корреляционные связи между доменами. У 100% пациенток с бесплодием в программах ВРТ, по данным SHAPS, выявлен повышенный или высокий уровень ангедонии, у 43,8%, по данным TAS26, — алекситимия, у 18,19%, по данным MFI-20, — повышенный и высокий уровень астении.

Изученные особенности психопатологической структуры сексуальных дисфункций у женщин при бесплодии в программах ВРТ необходимо учитывать для разработки алгоритмов лечебно-реабилитационных мероприятий и повышения качества жизни в супружеской паре.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Стеняева Наталья Николаевна — е-mail: nataliasten@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6495-336

Хритинин Дмитрий Федорович — https://orcid.org/0000-0001-9107-2357

Чаусов Андрей Александрович — е-mail: andreaschausov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3094-7209

Григорьева Вячеслав Юрьевич — https://orcid.org/0000-0002-3972-292X

Сухих Геннадий Тихонович — е-mail: secretariat@oparina4.ru; https://orcid.org/0000-0002-7712-1260

Автор, ответственный за переписку: Стеняева Наталья Николаевна — е-mail: nataliasten@mail.ru