Эффективность и безопасность напроксена в лечении неспецифической люмбалгии: результаты открытого многоцентрового исследования (NEST)

Боль в спине является актуальной и распространенной проблемой современного здравоохранения. Единичные эпизоды боли в пояснично-крестцовой области, по разным данным, отмечают 60—90% человек, при этом ежегодно боль в спине выявляется у 25—40% населения планеты. Чаще всего болевой эпизод носит кратковременный характер, однако примерно у 4% трудоспособного населения боль в спине служит причиной длительной утраты трудоспособности, а еще у 1% — стойкой утраты трудоспособности [1]. Несмотря на совершенствование фармакотерапии боли, не всегда удается добиться адекватного и быстрого купирования болевого эпизода, что является основной причиной последующей хронизации боли. Согласно результатам исследований [2, 3], 70% пациентов с остро возникшей неспецифической люмбалгией/люмбоишалгией через 1 нед продолжали испытывать функциональные ограничения из-за болевого синдрома, 69% продолжали постоянный прием анальгетиков из-за выраженых болевых ощущений. Через 3 мес почти ½ пациентов сообщали об ограничении повседневной активности из-за боли в спине, 46% опрошенных продолжали периодически принимать анальгетики.

Остро стоит проблема нежелательных явлений, таких как гастроэнтеропатия, поражение почек, повышение артериального давления (АД), повышение риска ишемического поражения сердца и головного мозга, при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это особенно актуально при наличии коморбидных заболеваний, в частности у лиц среднего и пожилого возраста. Решение этой проблемы требует сбалансированного подхода к назначению средств, купирующих боль, учитывающего как слабые, так и сильные их стороны.

Поиск лекарственных средств, которые обладают, с одной стороны, выраженным обезболивающим эффектом и противовоспалительной активностью, а с другой — благоприятным профилем безопасности, остается актуальной задачей. В этом контексте необходимо отметить неоправданно редкое использование в России напроксена, который имеет наименьший риск кардиоваскулярных осложнений и широко применяется в клинической практике зарубежом.

Цель данного исследования — оценка эффективности и безопасности препарата Налгезин Форте (напроксен 550) у пациентов с неспецифическим болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

В исследование были включены 90 пациентов, из которых 88 человек приняли хотя бы одну дозу препарата. Среди больных 68% были женского пола. Средний возраст пациентов составил 42,8±12,4 года.

Основной критерий включения — острая боль в пояснично-крестцовой области с интенсивностью по ВАШ от 40 до 80 мм (при 100 мм линейке). В исследование не включали пациентов с радикулопатией, а также с возможными специфическими причинами возникновения болевого синдрома, о чем могли свидетельствовать необъяснимое уменьшение массы тела, указания на травму в анамнезе, повышение температуры тела. Дополнительными критериями исключения являлись наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как эрозивно-язвенные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечные кровотечения, а также воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения. В связи с возможным влиянием на биодоступность препарата в исследуемую популяцию не вошли следующие группы пациентов: с нарушением функции печени и почек, с многокомпонентной терапией по сопутствующим заболеваниям, с сахарным диабетом, с хирургическим вмешательством на желудке.

Всех пациентов обследовали с помощью следующих клинических шкал и опросников:

— визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с градацией от 0 до 100 мм — оценка выраженности боли [4];

— опросник Освестри — оценка нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины [5];

— тест Шобера — оценка амплитуды движений [6];

— шкала общего клинического впечатления — оценка врачом эффективности лечения [7].

Кроме того, оценивали такие параметры безопасности и переносимости напроксена, как:

— лабораторные показатели (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза), а также уровни глюкозы и креатинина;

— уровень АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), измеряемые при включении и на контрольном визите.

На момент включения среднее значение боли в спине составило по ВАШ 63,0±13,1 мм, в тесте Шобера 15,8±3,6 см, по опроснику Освестри 46,9±22,0%. Эти данные свидетельствуют об относительно высокой интенсивности болевого синдрома в исследуемой популяции.

Пациентам, которые удовлетворяли требованиям протокола, после скринингового визита назначали препарат Налгезин Форте в дозе 550 мг 2 раза в день. При купировании болевого синдрома (оценка по ВАШ менее 10 мм) на 2-м визите (через 7 дней от начала терапии) пациенты завершали исследование с оценкой параметров эффективности и безопасности. В случае, если болевой синдром сохранялся, лечение исследуемым препаратом продлевали еще на 7 дней с последующей оценкой эффективности и безопасности терапии (3-й визит).

Статистическую обработку полученных данных проводили методом дескриптивной статистики с помощью программы Statistica 8. Межгрупповые отличия оценивали по критерию Манна—Уитни. Для сравнения зависимых групп до и после лечения использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считали отличия при p<0,05.

Основной конечной (контрольной) точкой для оценки эффективности исследуемого препарата являлось уменьшение болевого синдрома более чем на 30% от исходного уровня. К концу 1-й недели терапии клинически значимое уменьшение болевого синдрома отметили 88,5% пациентов, а к концу 2-й недели терапии — 93,1%. Таким образом, в целом 95% пациентов достигли результата уже к 1-й неделе терапии.

Важным моментом в исследовании эффективности являлась оценка полного купирования болевого синдрома (ВАШ менее 10 мм). Так, 44,8% пациентов через 7 дней приема напроксена посчитали, что препарат полностью купировал боль. К 3-му визиту, который проходил через 14 дней от начала терапии, уже у 67,8% пациентов болевой синдром (на основании их оценки по ВАШ) полностью отсутствовал. Среднее значение по шкале ВАШ до лечения составляло 63,0 мм, а после курса терапии — 10,1 мм. Снижение выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ на 52,9 мм (в 6,2 раза от исходного уровня) на фоне терапии напроксеном (p<0,0001) позволяет сделать вывод о высокой эффективности исследуемого препарата при лечении неспецифической боли в нижней части спины.

Положительная динамика на фоне терапии препаратом Налгезин Форте (напроксен) была отмечена и в увеличении активности пациентов, оцениваемой с помощью опросника Освестри (рис. 1).

При включении в исследование многие пациенты отмечали значительное влияние болевого синдрома на повседневную активность. На визите включения крайнюю степень влияния отметили 1/3 пациентов, из них 23 (26,1%) пациента как критическую и 6 (6,87%) пациентов как чрезвычайную. На контрольном визите никто из пациентов не отметил ограничение повседневной деятельности как чрезвычайное или критическое. Большинство пациентов — 71 (81,6%) — на фоне терапии испытывали минимальные ограничения в деятельности, которые не оказывали существенного влияния на повседневные действия. Средние показатели опросника Освестри уменьшились более чем в 4,78 раза (с 46,9 балла на визите включения до 9,8 балла на контрольном визите).

Оценку подвижности в пояснично-крестцовом отделе проводили при помощи теста Шобера, позволяющего оценить движение в сагиттальной плоскости. Амплитуда движений в тесте Шобера увеличилась на 27% (с 15,7 см на 1-м визите до 20,0 см на контрольном), при p<0,0001.

Результаты оценки эффективности лечения по шкале общего клинического впечатления представлены на рис. 2.

У 95,4% отмечено улучшение состояния, причем у 81,6% значительное и очень значительное.

В ходе исследования 94,3% пациентов отметили отсутствие нежелательных реакций. У 5 пациентов были зарегистрированны нежелательные реакции (5.7%). 80% из них имело легкую степень выраженности, преимущественно характеризующихся нарушением со стороны ЖКТ (тошнота, дискомфорт в эпигастрии), что не способствовало ни уменьшению дозы, ни отмене препарата. Лишь в 1 случае нежелательное явление (не связанное с применением препарата), проявлявшееся усилением боли в спине, было расценено как тяжелое и потребовало изменения схемы проводимой терапии. На визите включения и контрольном визите у всех пациентов проконтролировали как соматические (АД, ЧСС), так и лабораторные (кровь, моча) показатели. Достоверно никаких значимых отклонений при применении напроксена получено не было. Необходимо отметить, что в целом у пациентов отмечена высокая приверженность терапии. У 98% пациентов на 2-м визите и у 100% — на 3-м визите был отмечен комплаенс более 80%.

Проведенное открытое проспективное многоцентровое исследование показало высокую эффективность и безопасность преперата Налгезин Форте (напроксен) в лечении неспецифической боли в пояснично-крестцовой области. Основной контрольной точкой явился процент пациентов с уменьшением болевого синдрома по ВАШ более чем на 30 от исходного уровня. Значительный регресс болевого синдрома был отмечен у 93,1% пациентов, включенных в исследование, причем у 95% из них отклик на терапию был достигнут уже в течение 1-й недели терапии. Таким образом, отмечены высокие показатели эффективности применения препарата Налгезин Форте (напроксен) 550 мг 2 раза в день, и наступление эффекта можно ожидать в первые дни начала приема.

Скорость купирования болевого синдрома является важным показателем, потому что длительность существования острой боли может быть фактором, повышающим риск хронизации. Полученные в результате исследования данные по эффективности напроксена в целом согласуются с результатами международных исследований, в которых показана его высокая обезболивающая способность и противовоспалительная активность [8—10]. В исследовании, в которое включали пациентов с острой травмой мягкий тканей, эффективность небольших доз напроксена была сопоставима с опиоидным анальгетиком оксикодоном [9]. А недавно была опубликована работа, в которой монотерапия напроксеном оказалась сопоставимой с комбинацией напроксена с опиоидным анальгетиком оксикодоном и комбинацией с миорелаксантом циклобензапирином [10].

Эффективность напроксена по результатам нашей работы отражалась и в значительном увеличении активности пациентов (в 4,78 раза), а также в увеличении подвижности позвоночника после проведенной терапии. В ходе работы удалось показать хорошую переносимость и безопасность препарата, высокую степень приверженности к терапии, что позволяет сделать вывод о хорошем соотношении эффективности и переносимости.

Напроксен, применяемый в клинической практике за рубежом с 1976 г., исследовали не только в плацебо-контролируемых исследованиях, но и в систематизированных обзорах и метаанализах [8]. Особенностью напроксена, неселективного НПВП, является крайне низкий риск кардиоваскулярных осложнений — одного из наиболее частых и тяжелых побочных эффектов НПВП. Напроксен обладает антитромботической активностью, что в какой-то степени делает его схожим с ацетилсалициловой кислотой, чем и обусловлен низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Метаанализ 31-го рандомизированного клинического испытания неселективных (диклофенак, напроксен, ибупрофен) и селективных НПВП, включивший около 120 000 больных, с оценкой частоты возникновения инфарктов и инсультов, а также летальных исходов [11], позволил поставить напроксен по профилю безопасности на первое место: на его фоне частота острых коронарных и церебральных осложнений была значительно ниже, чем на фоне других НПВП. Аналогичные результаты были получены и в другом систематизированном обзоре [12], в котором оценивали частоту фатального и нефатального инфаркта миокарда: по профилю безопасности напроксен также занял первое место.

В результате проведенного исследования значимое уменьшение болевого синдрома при лечении препаратом Налгезин Форте (напроксен) в дозе 550 мг 2 раза в день отмечено у 88,5% пациентов на 7-й день терапии и 93,1% пациентов на 14-й день терапии. Полное купирование болевого синдрома удалось достичь у 44,8% пациентов на 7-й день терапии и 67,8% пациентов на 14-й день терапии. При этом отмечены хорошая переносимость и благоприятный профиль безопасности данного препарата.

Статья подготовлена при поддержке компании KRKA

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Левин О.С. — e-mail: neurolev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3872-5923

Скоромец А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5884-3110

Табеева Г.Р. — https://orcid.org/0000-0002-3833-532X

Доронина О.Б. — https://orcid.org//0000-0002-5136-7430

Широков В.А. — https://orcid.org/0000-0003-1461-1761

Тринитатский Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-9680-7308

Васенина Е.Е. — https://orcid.org/0000-0002-2600-0573

Ганькина О.А. — https://orcid.org/0000-0002-8714-2698

Автор, ответственный за переписку: Левин О.С. — e-mail: neurolev@mail.ru