Патогенетический подход к лечению вестибулярных расстройств в ангионеврологии

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) остаются в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем неврологии. Среди преобладающих по частоте ишемических инсультов в 20% случаев острое нарушение мозгового кровообращения развивается в бассейне артерий вертебрально-базилярной системы. Вместе с тем достаточно нередко такие общие симптомы, которые встречаются и при других заболеваниях, в частности головокружение или кратковременная потеря сознания, ошибочно расцениваются как следствие ишемии («недостаточность кровообращения») в зоне кровоснабжения вертебрально-базилярной системы [1].

Головокружение присутствует у 12—15% пациентов, обращающихся к неврологам, и наравне с головной болью является ведущей причиной для направления на нейровизуализационные и ультразвуковые исследования. Состояние, которое пациенты часто называют головокружением, не всегда свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора и может быть проявлением различных заболеваний: сердечно-сосудистых, эндокринных, психических и др. Под головокружение могут маскироваться неуверенность и покачивание при ходьбе, ощущение «пьяности» и дурноты, различные предобморочные состояния, размытость предметов перед глазами, «пустота и легкость» в голове. Такие ощущения носят название несистемного или невестибулярного головокружения и, как правило, не связаны с истинной патологией вестибулярного анализатора. В то же время при истинном вестибулярном (системном) головокружении пациент ощущает иллюзию вращения в любой плоскости, а также движения или вращения собственного тела [2—4].

Основными этиологическими факторами вестибулярных расстройств являются воспалительные заболевания среднего и внутреннего уха; нарушения кровообращения во внутренней слуховой артерии и вертебрально-базилярной системе; травматическое повреждение ЛОР-органов; опухоли центральной нервной системы (ЦНС) и ЛОР-органов; токсическое поражение вестибулярного анализатора; демиелинизирующие и нейродегенеративные заболевания ЦНС; метаболические и наследственные аномалии ЦНС [5].

В зависимости от уровня поражения вестибулярного анализатора различают периферический (ПВС) и центральный (ЦВС) вестибулярные синдромы. ПВС развивается при поражении рецепторных образований внутреннего уха, вестибулярного ганглия и корешка VIII пары черепных нервов. Характерными признаками поражения периферического звена вестибулярного аппарата является сочетание вестибулярных нарушений с признаками поражения кохлеарной порции VIII пары черепных нервов: шум и свист в ухе, снижение слуха, заложенность в ушах. ЦВС имеет место при поражении вестибулярных ядер и путей в стволе мозга, а также вестибулярных образований в корково-подкорковых отделах полушарий мозга и сочетается с поражением других проводящих систем мозга (пирамидной, чувствительной и др.) [6, 7].

Атеросклероз и артериальная гипертония, ведущие к развитию цереброваскулярной патологии, как острой, так и хронической, являются наиболее часто встречающимися причинами вестибулярных расстройств. Вестибулярно-мозжечковые нарушения у ангионеврологических пациентов чаще всего представлены эпизодами системных головокружений, усиливающихся при движениях и поворотах, колебанием изображения при ходьбе (осциллопсии), нарушением координации при ходьбе, нередко в сочетании с поражением периферического звена, что выражается в присоединении таких жалоб, как шум в ушах и голове, снижение слуха [7, 8].

Терапия вестибулярных нарушений при ишемических ЦВЗ, помимо симптоматического вестибулосупрессорного воздействия, должна включать прием средств, воздействующих на основные звенья развития ишемии мозга. Поэтому патогенетически оправданным направлением терапии будет восстановление и улучшение микроциркуляции в области центральных и периферических вестибулярных структур [9].

Одним из лекарственных средств, хорошо зарекомендовавших себя при лечении различных проявлений ишемии мозга, является винпоцетин (препарат Кавинтон, «Гедеон Рихтер») [10—12]. Нейропротекторное действие препарата реализуется за счет снижения неблагоприятного влияния возбуждающих аминокислот, блокады Na⁺— и Са²⁺-каналов и NMDA- и AMPA-рецепторов. Винпоцетин увеличивает захват и потребление глюкозы и кислорода, тем самым стимулируя метаболизм в веществе мозга и повышая толерантность к гипоксии, увеличивает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер, смещает метаболизм глюкозы в сторону аэробного пути распада. Препарат оказывает антиоксидантное действие путем повышения обмена серотонина и норадреналина и стимулирования норадренергической и нейромедиаторной систем.

Цель данной работы — изучение эффективности применения винпоцетина (препарат Кавинтон Комфорте) при лечении вестибулярных нарушений у больных с хроническими ЦВЗ.

Обследованы 82 пациента (39 женщин и 43 мужчины) в возрасте от 61 года до 75 лет (средний возраст 63,8±5,4 года) с хронической ишемией мозга (ХИМ) 1—2-й стадии. Основным критерием включения в исследование было наличие у пациентов вестибулярно-мозжечковых нарушений. В исследование не включали пациентов в остром периоде ишемического инсульта, с наличием когнитивных нарушений и нестабильной соматической патологией (особенно с различными нарушениями сердечного ритма).

Из основных сосудистых заболеваний у большинства (96%) пациентов была диагностирована артериальная гипертензия, у 68% больных выявлено атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимого стенозирования (до 50% сужения просвета).

Основную группу составили 52 больных (30 женщин и 22 мужчины), которым был назначен курс лечения препаратом Кавинтон Комфорте в течение 60 дней, в стандартной дозировке 30 мг/сут (по 10 мг в три приема в день). Группу сравнения составили 30 больных (9 женщин и 21 мужчина), которые препарат не получали. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. В качестве базисной терапии пациенты обеих групп получали гипотензивные и антиагрегантные препараты.

Помимо неврологического осмотра и стандартных лабораторных тестов, всем больным проводили следующие обследования: отоневрологическое обследование (по общепринятой методике Н.С. Благовещенской), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансную томографию головного мозга (для исключения несосудистого поражения вещества мозга), исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Отоневрологическое обследование и исследование АСВП осуществляли 2 раза — в начале и конце курса лечения.

В клинической картине заболевания основными проявлениями были вестибулярно-мозжечковые нарушения, также отмечались легкие когнитивные и пирамидные симптомы (в виде оживления сухожильных рефлексов, рефлексы орального автоматизма), цефалгический и астенический синдромы.

При отоневрологическом осмотре у всех больных групп как основной, так и сравнения был выявлен ЦВС. У 26 больных (у 14 в основной группе и 12 в группе сравнения) помимо центрального, определен и ПВС. Вестибулярно-мозжечковые расстройства у больных наиболее часто были представлены кратковременными эпизодами системного головокружения, возникающими преимущественно при движениях головы, зрительным головокружением, осциллопсией, атаксией при ходьбе, нарушением координации при выполнении проб. На фоне хронического течения заболевания у 35% пациентов были отмечены развернутые приступы системного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, выраженной неустойчивостью, с шумом в ушах или голове, заложенностью ушей, снижением слуха. Характеристика вестибулярных нарушений у обследованных пациентов (групп как основной, так и сравнения) представлена на рис. 1.

Для оценки эффективности применения препарата Кавинтон Комфорте при вестибулярно-мозжечковом синдроме у больных с ХИМ до и после лечения оценивали выраженность основных субъективных проявлений — головной боли, головокружения, шума в голове, снижения памяти и настроения, утомляемости, а также показателей объективной симптоматики (вестибуломозжечковых, двигательных, чувствительных и когнитивных расстройств) с помощью 5-балльной рейтинговой шкалы (от 0 баллов — отсутствие до 5 баллов — максимальные проявления симптома). Влияние терапии препаратом на вестибулярные нарушения оценивали также динамикой объективного отоневрологического осмотра до и после лечения.

Оценка состояния стволовых структур с помощью метода АСВП на приборе Нейро-МВП (НЕЙРОСОФТ, Россия) проведена у 32 больных основной группы и 17 пациентов группы сравнения. На основании этого исследования был подтвержден стволовый уровень поражения слухового анализатора, а также в динамике определяли эффект от проводимой терапии. Оценивали латентность и амплитуду I, III, V пиков, а также межпиковые интервалы I—III, III—V, I—V до и после курса лечения препаратом Кавинтон Комфорте.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в программах Microsoft Excel и Statistica (версия 10.0). В работе использовали методы непараметрической статистики, такие как сравнение двух групп по критерию Манна—Уитни, описательную статистику. Применяли общепринятый критерий различий с определением статистической достоверности при р<0,05.

Проведенный 2-месячный (60 дней) курс лечения препаратом Кавинтон Комфорте привел к благоприятному клиническому эффекту у лиц с хроническими ЦВЗ. Это проявилось в регрессе основной неврологической симптоматики: головокружения и атаксии при ходьбе, головных болей (рис. 2).

При подробном рассмотрении динамики вестибулярных симптомов (как по субъективным данным, так и по результатам отоневрологического осмотра) в основной группе больных, получавших лечение препаратом Кавинтон Комфорте, исчезновение или уменьшение симптомов было получено в 71 и 74% случаев соответственно. Эти данные статически различались с аналогичными показателями в группе сравнения, которые составили 34 и 37% соответственно; различия между показателями основной группы и группы сравнения со степенью достоверности р<0,05 (табл. 1).

При анализе результатов АСВП при включении в исследование у пациентов групп как основной, так и сравнения в подавляющем большинстве случаев отмечено снижение амплитуд I и III—V пиков (преимущественно одностороннее), увеличение латентности V пика и межпикового интервала III—V.

После лечения у 74% больных основной группы несколько возросла амплитуда I пика, значимо увеличились амплитуды III—V пиков, уменьшилась латентность III, V пиков (табл. 2).

На сегодняшний день головокружение можно рассматривать как патогенетически полиморфный симптом, в развитии которого значительное место занимает ишемия головного мозга и внутреннего уха вследствие артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза или кардиальной патологии. Лечение вестибулярных расстройств при хронических ЦВЗ представляет актуальную проблему, особенно с учетом частоты их встречаемости и влияния на качество жизни больных. Учитывая многофакторный механизм развития головокружения при ХИМ, целесообразно медикаментозную коррекцию проводить с помощью препаратов, не только воздействующих на периферическое звено вестибулярного анализатора, но и улучшающих микроциркуляцию и перфузию центрального вестибулярного звена [2].

Кавинтон является универсальным гемо- и ангиокорректором — снижает степень агрегации тромбоцитов, увеличивает способность к деформации эритроцитов, увеличивает отдачу ими кислорода тканям. Препарат может усиливать нейропротективные свойства аденозина, в том числе за счет блока утилизации его эритроцитами; напрямую увеличивает кровоток по сосудам мозга, уменьшая резистентность сосудов, при этом практически не оказывая действия на системный кровоток [13].

Важной особенностью данного исследования явилось использование таблетируемой формы препарата Кавинтон Комфорте, который является диспергируемым и легко используемым у пациентов с нарушенной функцией глотания [14]. Наряду с благоприятным фоном общеклинического улучшения препарат Кавинтон Комфорте достоверно снижает степень выраженности вестибулярных расстройств у больных с ХИМ, и подобное сочетание улучшает приверженность пациентов к лечению.

Клинические и отоневрологические результаты были объективизированы с помощью метода АСВП. Выявленные патологические изменения параметров АСВП рассматривались как признаки дисфункции вестибуломозжечковых путей и являлись отражением функциональной недостаточности кровотока в вертебрально-базилярной системе. Учитывая, что генераторы компонентов III—V АСВП локализуются на понтомезенцефальном уровне [15], улучшение показателей пиков на фоне лечения может косвенно свидетельствовать об улучшении кровообращения в вертебрально базилярной системе. Положительная динамика показателей АСВП у пациентов с ЦВС, вероятно, обусловлена улучшением перфузии головного мозга, в том числе функции стволовых структур.

В ранее проведенных исследованиях было обосновано применение винпоцетина (Кавинтон) при лакунарном и атеротромботическом подтипах инсульта благодаря его позитивному воздействию на атромбогенный, антиагрегационный потенциал сосудистой стенки. Более того, были показаны определенные церебропротективное и цереброактивирующее действия препарата через воздействие на нейротрофический фактор (BDNF), который улучшает нейропластичность, способствуя формированию новых синаптических связей в головном мозге [16, 17]. Подобный поликомпонентный спектр фармакологического действия винпоцетина (Кавинтон) расширяет возможность его использования для патогенетической коррекции у больных с различными проявлениями ишемических ЦВЗ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Танашян М.М. — https://orcid.org/0000-0002-5883-8119)

Лагода О.В. — e-mail: angionev@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7562-4991

Веселаго О.В. — https://orcid.org/0000-0003-2929-4906

Федин П.А. — https://orcid.org/0000-0001-9907-9393

Автор, ответственный за переписку: Лагода Ольга Викторовна — e-mail: angionev@gmail.com