Транзиторная ишемическая атака (ТИА) − острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с обратимой клинической симптоматикой, зачастую предшествующее ишемическому инсульту [1, 2].
Традиционное «время-ориентированное» определение ТИА предполагает внезапное развитие фокального церебрального неврологического дефицита, ограниченного зоной кровоснабжения отдельного сосуда, длительностью не более 24 ч [3—5]. Ввиду того, что подавляющее большинство ТИА имеют продолжительность менее 1 ч, а общепринятая тактика предполагает неотложную терапию острого цереброваскулярного события в период до 24 ч — временного критерия ТИА, было предложено новое определение этого состояния [6, 7]. Согласно современному «ткань-ориентированному» определению, ТИА обозначается как преходящий неврологический дефицит, обусловленный фокальной ишемией центральной нервной системы (головного мозга, спинного мозга или сетчатки) без визуализационных признаков острого инфаркта [5, 8]. Последняя дефиниция исключает из разряда ТИА непродолжительные транзиторные неврологические нарушения в случаях, когда на магнитно-резонансной томографии (МРТ) DWI выявляются очаги, указывающие на развитие острой ишемии [9—11]. В эпидемиологических исследованиях инсульта и ТИА, как правило, используется классическое «время-ориентированное», а не новое «ткань-ориентированное» определение ТИА, поскольку в большинстве сосудистых центров отсутствует возможность проведения МРТ в острейшем периоде цереброваскулярного заболевания [12].
Распространенность ТИА в США среди пациентов от 65 до 69 лет составляет 2,7% для мужчин и 1,6% для женщин, в возрасте от 75 до 79 лет — 3,6% для мужчин и 4,1% для женщин [4]. Заболеваемость ТИА колеблется от 0,7 до 1,08 на 1 тыс. населения [8, 13]. В Российской Федерации ТИА диагностируется примерно у 40 тыс. пациентов ежегодно [1]. Можно допустить, что распространенность ТИА выше имеющихся данных ввиду недостаточной обращаемости за медицинской помощью, связанной с недооценкой пациентами коротких эпизодов негрубых неврологических сосудистых нарушений, особенно в случаях их нефокального характера [1, 3, 8].
Риск развития ишемического инсульта после ТИА продемонстрирован многочисленными эпидемиологическими исследованиями [14—16]. В течение первых 2 дней после ТИА инфаркт мозга развивается более чем у 10% пациентов. В ближайшие 3—6 мес после ТИА риск возникновения инсульта составляет до 30% [14—17]. Это обусловливает важность выявления пациентов с ТИА для своевременного определения тактики вторичной профилактики ОНМК.
Ишемические инсульты и ТИА в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют 20—25% от всех ишемических инсультов и ТИА [18—20]. Они могут служить причиной ряда клинических симптомов, не всегда своевременно и адекватно распознаваемых, так как внезапно возникший односторонний двигательный дефицит, с которым обычно ассоциируются ОНМК, в этом случае может быть двусторонним или отсутствовать [20, 21]. Нередко симптомы больного с острой ишемией в ВББ даже врачи специализированных центров не расценивают как серьезно угрожающие здоровью и потенциально инвалидизирующие [22]. Отсрочка в своевременной диагностике или ошибочный диагноз ставят под сомнение возможность проведения больному адекватной терапии, что в свою очередь может повлиять на исход заболевания [23].
Общепринятые клинические рекомендации по диагностике ОНМК, основанные на данных американского Национального института неврологических расстройств и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS), как правило, не включают широкого перечня преходящих фокальных и нефокальных симптомов, возможных при ТИА [7, 24—26]. Перечень фокальных симптомов при вертебрально-базилярных ТИА обычно ограничивается двигательными (парез, плегия, неловкость) и сенсорными нарушениями (потеря чувствительности, онемение, парестезии) с одной или обеих сторон, а также гемианопсией [25]. По классификации NINDS, симптомами, соответствующими ТИА в ВБС, являются также шаткость, неустойчивость, нарушение равновесия, вертиго, диплопия, дисфагия и дизартрия, при этом предполагается, что ни один из них не должен встречаться изолированно [25, 27, 28]. В случае наличия у пациента 2 таких симптомов или более, они тоже могут быть отнесены к фокальным, тогда как при наличии лишь одного из них он считается неспецифическим (нефокальным) и не соответствует диагнозу ТИА [25, 28].
В то же время популяционные исследования показали, что пациенты, у которых классические фокальные симптомы ТИА сопровождались нефокальными (от 12 до 50% всех пациентов с ТИА), имели более высокий риск серьезных сосудистых осложнений по сравнению с пациентами без нефокальных симптомов [19, 28, 29]. Это предпологает, что изолированные нефокальные симптомы могут быть проявлением ТИА. Нефокальные симптомы значительно чаще выявляются при ишемическом инсульте в ВБС (73%), чем в каротидном бассейне (33%) [30].
При затруднениях в определении предположительной этиологии нефокальных транзиторных церебральных симптомов некоторые авторы используют термин «транзиторная неврологическая атака» [29—32]. Часто транзиторными неврологическими атаками называют преходящие нефокальные неврологические симптомы со спонтанным и полным разрешением в течение 24 ч при отсутствии данных, предполагающих мигрень, эпилепсию, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, гипервентиляцию, синкопе, гипогликемию, интоксикацию, электролитные нарушения и другие возможные причины преходящего неврологического дефицита. При ТИА допустимо сочетание фокальных и нефокальных симптомов, но в случае изолированных нефокальных симптомов рекомендуется обозначение транзиторной неврологической атаки [32].
Ряд авторов рекомендуют относить к транзиторным неврологическим атакам любой эпизод преходящей нефокальной симптоматики: невращательное головокружение, синкопы, угнетение сознания, спутанность, амнезию, позитивные зрительные феномены и вегетативные нарушения (вегетативные симптомы, такие как сердцебиение, тошнота, потливость, принимаются во внимание лишь при условии сочетания с другими фокальными или нефокальными признаками) [28, 31]. К признакам транзиторной неврологической атаки в ВБС обычно относят изолированное вращательное головокружение (вертиго), вертиго в сочетании с нефокальными симптомами, изолированное двоение при бинокулярном зрении, транзиторную генерализованную слабость, бинокулярное расстройство зрения (включая изолированную билатеральную слепоту, изолированную билатеральную затуманенность перед глазами и другие неспецифические нарушения зрительного восприятия, которые нельзя отнести к мигрени или неваскулярным причинам; за исключением таких очаговых симптомов, как гомонимная гемианопсия и квадрантапсия) [7, 19, 28]. Наряду с транзиторными неврологическими атаками такие проявления иногда также называют «преходящие изолированные стволовые симптомы», подчеркивая ведущую роль стволовой дисфункции при этих состояниях [7]. Транзиторные неврологические атаки имеют более благоприятное клиническое течение, чем ТИА, хотя они увеличивают риск последующего инсульта, кардиоваскулярных событий и когнитивных нарушений [7, 28, 29].
По данным разных авторов, от 12 до 54% пациентов с диагнозом инсульта в ВБС ретроспективно отмечают предшествующие ему те или иные ТИА-подобные состояния в течение предыдущих 6 мес по сравнению с 8—36% пациентов с инсультом в каротидном бассейне [7, 30, 33]. По данным N. Paul и соавт. [7], у 22% пациентов с инфарктом в ВБС наблюдался как минимум один эпизод транзиторной неврологической дисфункции в течение 90 дней до инсульта (в среднем за 4 дня до него), из которых только 8% удовлетворяли критериям NINDS для ТИА.
Также имеет распространение более обобщенный термин «вертебрально-базилярная недостаточность», подразумевающий обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями [21, 34, 35]. В отечественной классификации вертебрально-базилярная недостаточность обычно рассматривается в рамках дисциркуляторной энцефалопатии, в особенности, если у больного имеется стойкий очаговый неврологический дефицит в сочетании с эпизодами острой церебральной ишемии [21, 34].
Цель настоящего исследования — выявление клинических и параклинических признаков, учет которых у пациентов с преходящим неврологическим дефицитом в форме симптомов поражения затылочной доли, ствола или мозжечка повышает возможность диагностики транзиторной ишемии в ВБС.
Материал и методы
Получены и проанализированы клинико-анамнестические и инструментальные данные 126 пациентов, проходивших стационарное лечение в условиях первичного сосудистого центра ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» Казани в 2015—2016 гг. (когортная сплошная выборка). Было выделено три группы пациентов.
В 1-ю группу включен 31 пациент с транзиторными ишемическими синдромами в ВБС, из них 13 (41,94%) мужчин и 18 (58,06%) женщин. Возраст исследуемых варьировал от 43 до 90 лет; средний возраст составил 65,90± 11,50 года (64,31±10,88 года у мужчин и 67,06±12,10 года у женщин). Это были пациенты с остро развившимися преходящими симптомами поражения затылочной доли, ствола или мозжечка, причиной возникновения которых предположительно была транзиторная ишемия в ВБС (вне зависимости от того, удовлетворялись ли критерии диагноза ТИА по NINDS или нет). Пациенты с симптомами, соответствующими диагнозу ТИА в ВБС по NINDS, составили подгруппу 1А (n=19). В тех случаях, когда у пациентов имели место преходящие нефокальные неврологические симптомы ишемии в ВБС, не удовлетворяющие диагнозу ТИА по критериям NINDS, которые не могли быть объяснены другими заболеваниями и состояниями, имевшимися у пациента, проводили оценку больных по шкале ABCD2 [36]. При наличии среднего или высокого риска инсульта (4 балла и более) по шкале ABCD2 у них предполагали сосудистую причину их состояний и относили к группе пациентов с транзиторными неврологическими атаками, имевшими сосудистую природу (подгруппа 1Б, n=12).
Во 2-ю группу вошли 67 пациентов с МРТ-верифицированными ишемическими инсультами в ВБС, из них 41 (61,19%) мужчина и 26 (38,81%) женщин. Возраст исследуемых варьировал от 39 до 90 лет; средний возраст составил 65,28±11,38 года (64,54±10,46 года у мужчин и 66,46±12,81 года у женщин).
В 3-ю группу распределили 28 пациентов с синдромами, имитирующими острую ишемию в ВБС, из них 9 (32,14%) мужчин и 19 (67,86%) женщин. Возраст исследуемых варьировал от 23 лет до 81 года; средний возраст составил 55,89±15,57 года (59,55±12,79 года у мужчин и 54,16±16,76 года у женщин). Состояниями, имитирующими острую ишемию в ВБС, у этих пациентов явились периферические вестибулярные расстройства, кардиогенные пресинкопы на фоне расстройств сократительной функции миокарда, внутрисердечной проводимости или нарушения ритма сердца, функциональные нарушения и панические атаки, объемное образование головного мозга, эпилепсия, постуральная гипотензия, периферический парез черепного нерва, мигрень и синдром задней обратимой энцефалопатии.
Всем исследуемым пациентам проводили нейровизуализацию головного мозга. Кроме выявления возможных причин острых клинических симптомов, оценивали наличие кистозно-глиозных изменений. В расчет принимали очаги размером более 5 мм в диаметре в любых областях головного мозга, за исключением подкорковых структур в зоне кровоснабжения перфорирующих артерий, ствола мозга и/или мозжечка, когда учитывался сам факт их наличия, но не размер.
Данные пациентов с транзиторными ишемическими синдромами в ВБС (1-я группа) были сопоставлены с данными пациентов, имевших клинические признаки острой ишемии в ВБС, клинический диагноз инсульта у которых был подтвержден с помощью методов нейровизуализации (2-я группа), а также пациентов, госпитализированных по поводу ОНМК в ВБС, которое в ходе дальнейшего наблюдения и дообследования не подтвердилось, и диагноз изменился (3-я группа). Перечень оцениваемых клинических симптомов составлен на основе данных А. Compter и соавт. [30] (табл. 1)
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Statistiсa 12.1. Методами корреляционного анализа оценивали взаимосвязи как параметрических, так и непараметрических данных, а также проводили одномерный и многомерный дисперсионный анализ с построением генерализованных нелинейных моделей.
Результаты и обсуждение
Тщательный сбор анамнестических данных был направлен на выявление симптомов-предвестников перед заболеванием, послуживших причиной госпитализации в сосудистый центр. В расчет принимали симптомы за период от нескольких минут до 7 дней, не имевшие прямой связи с другими заболеваниями и состояниями больного, и носящие транзиторный характер. У пациентов с ОНМК такие предвестники могут быть расценены как ранние проявления транзиторной ишемии [7, 28, 29].
Среди пациентов 2-й группы симптомы-предвестники были выявлены в 22 (32,84%) случаях (табл. 1). Статистический анализ с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для номинальных величин показал достоверно более редкую частоту встречаемости предвестников у пациентов с кардиоэмболическим подтипом инсульта по сравнению с пациентами со всеми остальными подтипами (р<0,034). Данное различие было перепроверено и подтверждено критерием Вальда—Волфовица (р<0,04).
У 4 (12,90%) пациентов 1-й группы были выявлены 5 симптомов-предвестников. Все они имели место за 3—24 ч до развития острого состояния. У 2 пациентов это были эпизоды преходящей нетипичной головной боли, по 1 имели эпизод транзиторной спутанности и эпизод вертиго. Также 1 пациент жаловался на офтальмалгию наряду с головной болью. В 3-й группе каких-либо симптомов-предвестников за 7 дней до заболевания выявлено не было.
Выявление симптомов-предвестников может быть использовано для стратификации риска развития инсульта. Так, по результатам данного исследования, расчет количественной оценки связи между признаками показал, что отношение шансов развития ишемического инсульта в ВБС при наличии симптомов-предвестников составляет 6,36 (95% доверительный интервал — от 2,04 до 19,83).
Пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы (1А и 1Б). Подгруппу 1А (61,29%) составили пациенты с диагнозом ТИА согласно критериям NINDS. Подгруппу 1Б (38,71%) составили пациенты, перенесшие преходящие симптомы поражения затылочной доли, ствола или мозжечка (которые не могли быть объяснены другими заболеваниями и состояниями, имевшимися у больного), не удовлетворяющие диагнозу ТИА по критериям NINDS, при этом имеющие 4 балла и более по шкале ABCD2. Состояния, перенесенные больными подгруппы 1Б, были интерпретированы как транзиторная неврологическая атака, имевшие сосудистую причину. Анализ показал, что значимых различий по возрасту, полу, индексу массы тела, среднему времени до госпитализации, значениям систолического и диастолического артериального давления в первые 6 ч от обнаружения симптомов, а также частоте встречаемости сопутствующих заболеваний между пациентами подгрупп 1А и 1Б не было.
Различия данных подгрупп больных наблюдали в частоте встречаемости ряда клинических проявлений. Так, у пациентов подгруппы 1А значимо выше частота встречаемости ощущения шаткости, неустойчивости в вертикальном положении, нарушения равновесия (р=0,0009) по сравнению с пациентами подгруппы 1Б, что отражает клинические проявления ишемии в ВБС согласно критериям NINDS [24, 25]. В то же время у пациентов подгруппы 1А в качестве клинических проявлений заболевания достоверно чаще встречались ощущение шаткости, неустойчивости в вертикальном положении, нарушения равновесия (р=0,0000), вертиго (р=0,0086), вегетативные нарушения (р=0,0003) по сравнению с таковыми в качестве предвестников инсульта у пациентов 2-й группы. При этом достоверного различия (р>0,057) между частотой встречаемости клинических симптомов у пациентов подгруппы 1Б и частотой встречаемости предвестников инсульта у пациентов 2-й группы не выявлено (см. табл. 1). Вышесказанное позволяет сделать вывод о недостаточной чувствительности критериев диагноза ТИА по NINDS для выявления негрубых клинических проявлений транзиторной ишемии в ВБС как предвестников инсульта.
По данным методов нейровизуализации у пациентов 1-й группы кистозно-глиозные изменения были выявлены в 13 (41,94%) случаях. Среди них анамнестические сведения о перенесенных ранее ОНМК (ишемический, геморрагический или недифференцированный инсульт) имелись только у 7 (53,85%) человек. В свою очередь из 10 больных, сообщивших об инсульте в анамнезе, кистозно-глиозные изменения были выявлены у 7 (70%) пациентов.
У пациентов 2-й группы наряду с очагами острой ишемии кистозно-глиозные изменения были выявлены в 25 (37,31%) случаях, в то время как анамнестические сведения о перенесенных инсультах имелись лишь у 19 (28,36%). При этом среди больных с данными об ОНМК в анамнезе кистозно-глиозные очаги были зарегистрированы только в 15 (78,95%) случаях.
Среди пациентов 3-й группы лишь 1 (3,57%) имел кистозно-глиозные изменения головного мозга. При этом этот пациент был единственным, у кого зафиксированы анамнестические сведения о перенесенных ОНМК (ишемический и геморрагический инсульты в анамнезе).
По результатам исследования частота встречаемости кистозно-глиозных изменений головного мозга у пациентов 1-й группы достоверно не отличалась от таковой у пациентов 2-й группы (р=0,067). При этом у пациентов 3-й группы кистозно-глиозные изменения встречались достоверно реже по сравнению с пациентами 1-й группы (р=0,0006) и 2-й группы (р=0,0008). Это свидетельствует о том, что у пациентов, имеющих факторы риска острой ишемии в ВБС, существует тенденция к рецидивирующим инфарктам головного мозга.
У исследуемых пациентов выявлены сопутствующие заболевания и состояния, которые потенциально могли являться факторами риска развития ишемии в ВБС (табл. 2),
Многомерный анализ массива данных групп пациентов с транзиторными ишемическими синдромами в ВБС (1-я группа) и пациентов с синдромами, имитирующими острую ишемию в ВБС (3-я группа), показал значимость учета сочетания следующих признаков для дифференциальной диагностики этих состояний (значимые признаки): вращательного головокружения (вертиго), ощущения шаткости, неустойчивости в вертикальном положении, нарушения равновесия, а также наличия постишемических кистозно-глиозных изменений головного мозга по данным нейровизуализации и/или атеросклероза брахиоцефальных артерий со стенозами более 50%. Было выявлено, что выделение двух значимых признаков и более показывает достаточные чувствительность (64,52%) и специфичность (85,71%) для диагностики вероятной ишемии в ВБС. Выделение трех значимых признаков и более повышает специфичность до 92,86% при чувствительности 25,81%.
Таким образом, учет сочетания клинических и параклинических данных у пациентов с преходящими симптомами поражения затылочной доли, ствола или мозжечка повышает возможность диагностики транзиторной ишемии в ВБС. Это способствует своевременному определению тактики вторичной профилактики ОНМК и снижению заболеваемости ишемическим инсультом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Сведения об авторах:
Хасанов Ильдар Акрамович — e-mail: ildarkhasanoff@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9935-3284
Богданов Энвер Ибрагимович — д.м.н., проф. e-mail: enver_bogdanov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9332-8053
Автор, ответственный за переписку: Хасанов Ильдар Акрамович — e-mail: ildarkhasavoff@yandex.ru