Медицинское применение ботулинического токсина типа, А (БТА) насчитывает более 35 лет [1]. Из них не менее 25 лет препараты БТА эффективно используются для лечения спастичности при детском церебральном параличе (ДЦП) [2, 3]. На сегодняшний день ботулинотерапия — это безопасный и наиболее эффективный метод коррекции локальной спастичности, согласно критериям доказательной медицины [4, 5].

Несмотря на многолетнюю историю использования БТА, наличие официальных инструкций, большого количества исследований, международных консенсусов, именно для ДЦП остаются полностью не решенными вопросы выбора целевых мышц для инъекций, оптимального дозирования препарата, определения приоритетов и целей ботулинотерапии для каждого ребенка [6]. Имеющиеся инструкции лишь очерчивают рамки применения БТА при ДЦП, не будучи в состоянии учесть всех нюансов этого неоднородного заболевания [2].

Официальные инструкции зарегистрированных в России препаратов БТА указывают возрастные рамки (от 2 лет) и общие показания к применению у детей. Для onabotulinumtoxinA (ботокс) и incobotulinumtoxinA (Ксеомин) официальные показания включают коррекцию фокальной спастичности, обусловливающую эквинусную и эквиноварусную установки стопы при ДЦП [7, 8]. Для abobotulinumtoxinA (диспорт) обновленные показания включают инъекции в дистальные и проксимальные мышцы нижней конечности для симптоматического лечения спастичности у детей без указания ее этиологии, что расширяет сферу применения препарата в педиатрии за пределы ДЦП [9]. В реальной клинической практике инъекции БТА при ДЦП не ограничиваются пределами официальных показаний и часто используются для многоуровневой коррекции спастичности, в том числе в мышцах рук [10—12].

Определение показаний и выбор мышц для инъекций БТА у детей с ДЦП — комплексный процесс, требующий анализа особенностей конкретного ребенка и участия многопрофильной команды специалистов [6, 13]. Учет имеющегося и потенциального уровня моторного развития, индивидуальных потребностей ребенка и его семьи, наличия боли, сопутствующих заболеваний, возможных ортопедических осложнений, постановка конкретных целей антиспастического лечения и реабилитации — все это этапы ботулинотерапии, равные по значимости непосредственному введению препарата. В данной статье мы представим основные подходы к планированию ботулинотерапии при ДЦП, индивидуальному выбору приоритетов и целей лечения пациента.

Ботулинотерапия — метод локальной, целенаправленной коррекции спастичности [4]. Исходя из этой позиции, кажется логичным, что основой выбора целевых мышц для инъекций должны быть результаты тестирования мышечного тонуса по шкалам (таким как модифицированная шкала Эшворта, Тардье) и гониометрии [14, 15]. Тем не менее руководства по проведению ботулинотерапии при ДЦП не ограничиваются описанием оценки спастичности и локальных двигательных нарушений. Планирование инъекций БТА начинается с формирования глобального представления о двигательных проблемах ребенка, его текущих функциональных возможностях и перспективах [16—18].

W. Strobl и соавт. была предложена простая классификация показаний к ботулинотерапии на основании сторонности поражения и способности к самостоятельному передвижению при ДЦП (табл. 1).

Наиболее удобным и популярным инструментом глобальной оценки функциональных возможностей пациентов с ДЦП является Система классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System — GMFCS) [19]. Классификация GMFCS позволяет получить примерное представление о реабилитационном потенциале ребенка, прогнозировать сроки достижения максимальных функциональных возможностей, а для пациентов с GMFCS III—V — возраст потенциального регресса двигательных функций из-за нарастания ортопедических деформаций [20]. На основании этой классификации построены рекомендации Европейского консенсуса по ботулинотерапии [6]. Также кривые моторного развития у пациентов разных уровней по GMFCS используют для определения сроков ортопедического скрининга для выявления показаний к ортопедохирургическому лечению [6]. Классификация GMFCS важна для прогнозирования рисков развития подвывиха или вывиха тазобедренного сустава у пациентов с ДЦП. Так, при GMFCS I риск формирования вывиха тазобедренного сустава практически равен нулю, при GMFCS III составляет 41,3%, а при GMFCS V — 89,7% [21].

Определение уровня ребенка с ДЦП по GMFCS позволяет выделить основные цели реабилитации и ботулинотерапии, предвидеть и по возможности предотвратить закономерные осложнения (табл. 2).

Эффективное применение ботулинотерапии описано у пациентов со всеми уровнями моторного развития по GMFCS, но для каждого из этих уровней критерии эффективности и целесообразности инъекций различаются и зависят от целей лечения [3].

Независимо от уровня двигательного развития пациента, важно четко формулировать и проговаривать с пациентом и его законными представителями конкретные цели медицинского вмешательства до начала лечения. Это справедливо как для ботулинотерапии, так и для других методов реабилитации, особенно в случае такого комплексного неврологического заболевания, как ДЦП [2]. Для инъекций БТА важно перед каждой планируемой инъекционной сессией определять ближайшие и отдаленные цели антиспастического лечения, регулярно пересматривать их в зависимости от этапов развития ребенка. Четкое понимание врачом и пациентом смысла и возможностей проводимого вмешательства способствует формированию правильных ожиданий у пациента, лучшему соблюдению рекомендаций и более объективной оценке результатов лечения.

При обсуждении целей ботулинотерапии обязательно должно приниматься во внимание мнение родителей (пациента), потребности и ресурсы семьи. Ботулинотерапия — лишь один из элементов комплексного лечения пациента с ДЦП, который для достижения оптимальных результатов должен быть дополнен другими методами реабилитации (лечебной физкультурой, ортезированием, хирургическим лечением и т. д.) [6, 11, 13]. Отсутствие возможности/желания родителей пациента проводить рекомендованное лечение после инъекций БТА не является противопоказанием к проведению ботулинотерапии. Но при многоуровневой спастичности и ограничении в максимальной дозе препарата этот фактор может повлиять на выбор врачом приоритетных целевых мышц.

Медицинские специалисты, работающие в разных сферах реабилитации пациентов с ДЦП, могут смотреть с разных точек зрения и замечать различные аспекты и проблемы развития своих пациентов. Поэтому цели и приоритеты антиспастического лечения рекомендуется обсуждать мультидисциплинарно [6, 13]. Инструктор лечебной физкультуры (ЛФК) (или физиотерапевт, в более широком международном понимании), проводящий с ребенком длительное время в привычной обстановке, может сформировать более полное представление о двигательном развитии и ограничивающих его факторах, чем специалист по ботулинотерапии за время короткого осмотра пациента в новых для ребенка условиях. Решением может быть неоднократный осмотр пациента при планировании ботулинотерапии в разное время дня и в разных условиях (более выполнимо для стационаров и дневных стационаров) либо совместный осмотр с инструктором-реабилитологом во время занятия. Кроме того, участие реабилитолога в составлении протокола инъекций БТА полезно с точки зрения планирования дальнейшей программы занятий, учитывающей анстиспастический эффект в конкретных мышцах.

Принцип предварительной, совместной с пациентом формулировки конкретных, индивидуальных целей лечения был положен в основу шкалы GAS. Шкала впервые была предложена в 1968 г. для оценки программ коррекции психического здоровья [22]. В дальнейшем шкала GAS была модифицирована, упрощена и сегодня используется в различных областях реабилитации (лечение хронической боли, нейрореабилитация, гериартрия и др.) [23]. Шкалу GAS все чаще применяют для количественной оценки эффективности методик лечения ДЦП (в том числе ботулинотерапии) в многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследованиях [12, 24, 25].

Кратко опишем принцип постановки целей лечения и оценки их достижения на основании шкалы GAS.

На этапе постановки целей и планирования лечения врач совместно с пациентом (родителями пациента) определяет задачи медицинского вмешательства и их приоритетность. Для каждого пациента цель подбирается индивидуально и максимально конкретизируется, исходя из текущего уровня моторного развития, реабилитационного потенциала, типа вмешательства. Цели должны соответствовать принципу SMART, то есть быть специфичными (Specific), измеряемыми (Measurable), достижимыми (Achievable), реалистичными для пациента (Relevant) и ограниченными по времени (Time-bound). Устанавливают время достижения цели.

Цели коррекции спастичности и ботулинотерапии можно подразделить на 4 общие группы [2]:

1) улучшение функции/движения;

2) улучшение позиционирования/положения конечности;

3) уменьшение боли;

4) облегчение ухода за пациентом.

В каждой из групп необходима дальнейшая детализация. Например:

— увеличить дистанцию, проходимую за аналогичный период времени;

— облегчить захват мелких предметов, пользование зубной щеткой, ложкой;

— уменьшить непроизвольные движения (гиперкинезы, синкинезии);

— облегчить ношение ортезов, ортопедической обуви;

— улучшить внешний вид конечности, минимизировать отличия от нормы;

— уменьшить боль при использовании ортезов, гипсовании;

— облегчить проведение гигиенических процедур (мытье, обрезание ногтей и т. п.);

— облегчить переодевание.

И даже в таком виде эти цели остаются общими. Для оценки по шкале GAS они должны быть детализированы для каждого пациента (табл. 3).

Некоторые цели лечения пациентов с ДЦП встречаются чаще других. В учреждениях, использующих принцип шкалы GAS, со временем формируются шаблоны с набором заранее сформулированных целей [25].

На этапе оценки степени достижения поставленной цели используют следующие критерии: полное соответствие полученных результатов поставленной цели оценивают в 0 баллов. Если по результатам реабилитации никаких изменений не отмечается, выставляется оценка –2 балла, если есть небольшие улучшения (цель достигнута частично) — –1 балл. При достижении результатов чуть выше и значительно выше ожидаемых выставляют соответственно +1 и +2 балла.

Соответствие результата лечения оценке в баллах определяется совместно с пациентом до начала лечения. «Шаг» между уровнями должен быть клинически значимым и сопоставимым для всех интервалов. Для измерения результата выбирают один параметр (время, дистанция, количество переносимых предметов и т. д.) [26]. Приведем примеры формулировки целей для ботулинотерапии и последующей реабилитации у пациента с ДЦП и их оценки в рамках шкалы GAS (см. табл. 3).

Возможна дальнейшая математическая обработка полученных результатов по шкале GAS, позволяющая учесть вклад и значимость каждой поставленной цели. Для повседневной клинической практики допустимо остановиться на оценке достижения каждой цели в баллах [26].

Шкала GAS активно применяется для оценки исходов лечения взрослой спастичности [27]. В педиатрической практике одной из наиболее масштабных оценок эффективности БТА с использованием шкалы GAS стало многоцентровое двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование влияния abobotulinumtoxinA (диспорт) на улучшение двигательных функций у пациентов с динамическим эквинусом при ДЦП [25]. Среди предложенного перечня из 12 целей лечения наиболее значимыми для родителей и пациентов оказались улучшение паттерна походки, улучшение баланса и уменьшение частоты падений. Использование шкалы GAS позволило исследователям показать, что однократные инъекции abobotulinumtoxinA как в дозе 10 Ед/кг, так и в дозе 15 Ед/кг способствовали достижению пациентами наиболее значимых индивидуальных функциональных целей по сравнению с группой плацебо как через 4, так и через 12 нед [25].

По данным Шведского регистра пациентов с ДЦП, максимальное нарастание тонуса в икроножных мышцах у пациентов со спастическими формами заболевания наблюдается к 4 годам, с дискинетическими формами — к 6 годам; постепенное угасание спастичности — к 12 и 15 годам соответственно [28]. Продолжающееся активное моторное развитие пациентов с ДЦП младшего возраста, нарастание спастичности предопределяют выбор приоритетов ботулинотерапии в сторону улучшения двигательных функций и максимальной реализации потенциала ребенка с использованием регулярных повторных инъекций [2].

Для пациентов с ДЦП младшего возраста помощь в выборе целевых мышц для инъекций БТА может оказать концепция «ключевых мышц» [2, 29]. Согласно этой концепции, цель ботулинотерапии и всего лечения — облегчение перехода ребенка к следующему физиологическому этапу двигательного развития. Для каждого из этапов определены «ключевые» мышцы, спастичность в которых препятствует достижению нового двигательного уровня. В отличие от многоуровневого подхода к ботулинотерапии концепция «ключевых» мышц допускает не проводить инъекции в мышцы, спастичность которых не препятствует текущему двигательному развитию ребенка и не угрожает быстрым формированием контрактуры [30]. Это позволяет использовать меньшие суммарные дозы препарата и снижает риски нежелательных явлений.

У пациентов старшего возраста моторное развитие в целом завершено и двигательные паттерны сформированы. Для них приоритеты ботулинотерапии смещаются в сторону поддержания достигнутых функций, профилактики контрактур и уменьшения боли [25].

ДЦП — комплексная патология развивающегося организма, в связи с этим при планировании инъекций БТА специалистами Европейского консенсуса по ботулинотерапии рекомендовано учитывать ряд дополнительных факторов [6]:

— сопутствующие диагнозы (например, дисфагию, аспирационную пневмонию, апноэ в анамнезе);

— доминирующий тип нарушения мышечного тонуса (спастичность или дистония), наличие гиперкинезов;

— состояние мышцы (динамическая или структурная контрактура, степень фиброза мышцы);

— размеры мышцы;

— нутритивный статус пациента, индекс массы тела;

— результаты предыдущих инъекций БТА.

Эти факторы не влияют напрямую на определение глобальных целей ботулинотерапии для пациента, но должны быть учтены при выборе конкретных мышц-мишеней и расчете доз препарата.

По данным S. Paget и соавт., наличие дисфагии и аспирационной пневмонии в анамнезе является более значимым фактором риска развития системных нежелательных явлений после ботулинотерапии, чем тяжелый уровень двигательных нарушений (GMFCS IV—V), высокие дозы БТА, тип седации или возраст пациента [31].

Ограничение пассивных движений в суставе, предполагаемый по данным мануального тестирования фиброз в мышце, недостаточный эффект предыдущих введений БТА могут быть основанием для повышения дозы препарата либо пересмотра целесообразности проведения инъекций [13].

Размеры мышц влияют не только на расчет дозы препарата, но и на выбор разведения. Учитывая диффузию БТА, для инъекций в маленькие мышцы (предплечья, кисти) рекомендовано использовать более концентрированный раствор, для инъекций в крупные мышцы (плеча, нижних конечностей) — большее разведение препарата [13, 32].

Индекс массы тела пациента важно учитывать при расчете суммарной дозы БТА и дозы на каждую мышцу. Наряду с недостаточной массой тела у пациентов с ДЦП возможно и ожирение в сочетании с мышечной гипотрофией. В этом случае расчет дозы на кг массы тела без учета соотношения мышечной и жировой ткани чреват передозировкой, мышечной слабостью и ухудшением функции.

Проведение ботулинотерапии на нескольких функциональных уровнях (многоуровневые инъекции) также сопровождается коррекцией доз. Для многоуровневых инъекций, как правило, характерно уменьшение количества препарата, вводимого в каждую целевую мышцу [10, 16].

Планируя многоуровневую ботулинотерапию пациенту с ДЦП, следует помнить о «феномене триггерных мышц», описанном F. Fitoussi [33]. В ряде случаев инъекции БТА в правильно выбранные «триггерные мышцы» приводят к уменьшению спастичности и улучшению функции в отдаленных неинъецированных мышцах. Для их грамотной идентификации необходимы комплексные представления о биомеханике движений при ДЦП, типичных паттернах спастичности и приемах их компенсации пациентом, ипси- и контралатеральных взаимосвязях между проксимальными и дистальными мышцами.

Достижение долгосрочных целей ботулинотерапии при ДЦП предполагает проведение регулярных, повторных инъекций. Интервалы между инъекциями должны подбираться таким образом, чтобы обеспечить стабильное клиническое состояние пациента и оптимальные условия для проведения сопутствующей терапии. Минимальный допустимый интервал между повторными инъекциями для всех зарегистрированных к применению у детей препаратов БТА составляет 12 нед [7—9], максимальный — инструкциями не оговаривается и зависит как от данных пациента и проводимого лечения, так и от свойств самих препаратов. Для abobotulinumtoxinA (диспорт) проведенное многоцентровое исследование при ДЦП показало, что для абсолютного большинства пациентов (74%) повторные инъекции потребовались через 4 мес и более, а для 17,7% пациентов антиспастический эффект сохранялся более 28 нед [34]. В российском многоцентровом ретроспективном исследовании многоуровневых инъекций abobotulinumtoxinA средние интервалы между повторными инъекциями также были существенно больше «традиционных» 12 нед и составили 180—200 сут для 66,9% пациентов и 140—180 сут для 24,7% детей [10]. Большая продолжительность антиспастического эффекта обеспечивает широкое терапевтическое окно для закрепления, развития новых двигательных навыков и осуществления реабилитационных мероприятий. Стоит отметить, уменьшение частоты инъекционных сессий до 2-х в год за счет длительного действия препарата Диспорт позволяет сократить прямые и косвенные расходы на проведение повторных инъекций и обеспечить возможность проведения лечения большему числу новых пациентов. Кроме этого, возможность более редкого проведения инъекций особенно актуальна для педиатрической практики в связи с уменьшением психо-эмоционального стресса для ребенка и числа болезненных процедур.

Создание единых строгих инструкций по выбору целевых мышц и расчету доз БТА при ДЦП, которые бы полностью учитывали потребности всех пациентов, в ближайшем будущем маловероятно. В этой области ботулинотерапии еще долго эффективность и безопасность инъекций будут зависеть от знаний и опыта врача, учета всех нюансов развивающегося организма пациента, его меняющихся потребностей, целей реабилитации, сопутствующих проблем и потенциальных осложнений. Надеемся, что описанные подходы к выбору приоритетов и целей ботулинотерапии у детей с церебральным параличом помогут избежать серьезных ошибок и разочарований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alkurenkov@gmail.com