Риск развития суицидального поведеня у больных эпилепсией

По статистическим данным, ежегодно более 800 000 человек погибают в результате самоубийств. Суицид является второй ведущей причиной смерти в возрастной группе 15—29-летних во всем мире [1, 2]. Эти факты возводят проблему суицида в ранг масштабных не только на социальном, но и экономическом уровне.

С целью оптимизации работы национальных проектов необходимы всеобъемлющие многосекторальные стратегии превенции самоубийств, основанные на выявлении факторов риска развития суицидального поведения, своевременной их ликвидации и рационализации восстановительного лечения.

Неослабевающий интерес исследователей всего мира [3—9] направлен на изучение факторов, определяющих риск развития суицидального поведения. Во многих исследованиях отмечается, что суицидальный риск в значительной мере связан с состоянием психического здоровья. По результатам работы E. Hover и соавт. [10], психические расстройства у суицидентов выявляются от 30 до 90% случаев. Тем не менее оценка роли психической патологии в генезе суицидального поведения до настоящего времени остается неоднозначной. Это обусловлено тем, что исследования суицидального поведения чаще выполняются в рамках социологических, психологических, но не клинических концепций.

По данным ВОЗ, психические расстройства на момент совершения суицида имеют место у 90—95% лиц. Приведенные сведения подтверждаются данными о риске суицида при наиболее опасных в суицидологическом отношении психических заболеваниях. Так, при эндогенных депрессивных расстройствах суицидальный риск выше, чем в общей популяции, в 30 раз; при шизофрении — в 20 раз, при хронической алкогольной интоксикации — в 10 раз, при эпилепсии — в 4 раза.

Результаты проведенного в США масштабного исследования [11] показали, что с 2003 по 2011 г. ежегодная смертность по причине самоубийства среди больных с эпилепсией составила 16,89 случая 100 000 населения, что на 22% выше, чем среди населения в целом. Было отмечено, что по сравнению со здоровыми больные эпилепсией чаще совершали суицид дома или в интернатных учреждениях. При этом в 2 раза чаще смерть наступила в результате острого отравления психоактивными веществами, в том числе и медикаментозными (включая антиконвульсанты) препаратами. Авторы в рамках этого исследования изучали влияние на риск самоубийств таких социально-демографические факторов, как этническая принадлежность, образование и семейное положение больных, однако различий между больными эпилепсией и здоровыми в этом отношении установлено не было. Обобщая полученные данные, авторы особое внимание уделили профилактике самоубийств при эпилепсии. По их мнению, большая роль при предотвращении суицидальных попыток должны принадлежать родственникам и близким больных эпилепсией, которые могут участвовать в национальных программах, посещать специализированные школы для пациентов и их семей, где подготовленные специалисты проинформируют их, по каким признакам и как распознать дебют непсихотического или психотического расстройства и, соответственно, своевременно вмешаться в момент наступившего кризиса.

Известно, что эпилепсия относится к числу часто встречающихся заболеваний [12]. Ее распространенность составляет 5—7 случаев на 1000 человек. Необходимость оказания специализированной помощи больным эпилепсией обусловила формирование такой области медицины, как эпилептология. Узкая направленность эпилептологии оказалась в целом эффективной, поскольку привела к развитию новых методов лечения (появление современных противоэпилептических препаратов, совершенствование методов хирургического лечения). Однако имеются и отрицательные моменты, связанные со стихийным разделением пациентов на группы, курируемые психиатрами, неврологами, нейрохирургами, педиатрами, что существенно затрудняет комплексный подход к оказанию лечебной помощи. В этом отношении большее внимание необходимо обращать на психические нарушения, которые наблюдаются у каждого второго взрослого больного эпилепсией [13], но не всегда своевременно диагностируются. Речь идет о тревожных, депрессивных, поведенческих и других расстройствах, развитие которых связано с хронической «эпилептизацией», способствующей их возникновению даже при отсутствии эпилептических приступов. Одно из ведущих мест в клинической картине эпилепсии занимают непсихотические аффективные нарушения, в частности, депрессия, распространенность которой у пациентов с трудноконтролируемыми приступами варьирует от 20 до 55% [14, 15]. Депрессивное расстройство у пациентов с эпилепсией может привести к аггравации приступов, снижению контроля над приступами, а также служить триггером для формирования суицидальных намерений. Многие авторы [16, 17] подчеркивают, что именно психические нарушения как психотического, так и непсихотического уровня часто обусловливают развитие риска соверщения больными суицида.

Рассматривая факторы риска развития психических нарушений и суицидального поведения у пациентов с эпилепсией в целом, их можно разделить на «эндогенные» и «экзогенные». К первым относятся особенности самого заболевания (ранний дебют заболевания; височные формы приступов; тяжелое течение заболевания; неполный медикаментозный контроль над приступами, длительный прием противоэпилептических препаратов, снижение комплаентности, применение соответствующих препаратов в недостаточно высоких дозах для достижения желаемого результата), ко вторым — социально-демографическиие факторы [18, 19]. Среди последних немаловажную роль играет фактор стигматизации больных эпилепсией, приводящий к социальной дезадаптации. При стигматизации большое значение принадлежит реакции больного на диагноз, которая выражается мотивами ущербности, неполноценности. Так, согласно данным проведенных экспериментально-психологических исследований [20, 21] с участием больных эпилепсией практически во всех случаях имели место личностные конфликты, прямо или косвенно связанные с заболеванием.

Выявление среди больных эпилепсией тех, кто страдают от трудностей социальной адаптации, позволит не только начать своевременное и адекватное лечение, но и определить больных с повышенным риском самоубийства.

Цель настоящего исследования — оценка роли психопатологических и социальных факторов в формировании суицидального поведения у больных с различными формами эпилепсии.

Обследовали 119 (57 мужчин и 62 женщины) больных эпилепсией (средний возраст 40,7±0,54 года). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Распределение больных по формам эпилепсии, согласно МКБ-10, было следующим: у 26,1% пациентов — локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными приступами с фокальным началом (G40.0); у 23,5% — локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными приступами (G40.1); у 18,5% — локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными приступами (G40.2); у 31,1% — генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (G40.3); у 0,8% — другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов (G40.4). Распределение пациентов по типу приступов представлено в табл. 2.

Обследование больных включало: стандартный неврологический и психиатрический осмотр, изучение анамнеза заболевания, тестирование с использованием ряда шкал и опросников, ориентированных на оценку состояния больных и наличие суицидальных тенденций. Применялись опросник «причин для жизни» (Reasons for Living Inventory — RFL), разработанный M. Linehan, опросник суицидального риска в модификации Т.Н. Разуваевой, шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale — BHS), программа оценки суицидального риска «Сигнал», шкала выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90-R — SCL-90-R), шкала оценки тревоги и депрессии Гамильтона (Hamilton Anxiety and Depression Rating Scale — HADRS), шкала оценки тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale — HARS).

У всех пациентов были выявлены психические расстройства разной степени выраженности (табл. 3).

У больных эпилепсией преобладали (около 60%) разные варианты аффективных нарушений, второе по частоте место занимали когнитивные нарушения, более редкими оказались расстройства личности.

При психометрических обследованиях с помощью шкал, направленных на оценку выраженности депрессии и тревоги (психической и соматической), были получены данные, выражающиеся в показателях, превышающих нормативные значения (рис. 1).

Результаты обследования по опроснику SCL-90-R подтвердили наличие у пациентов тревоги и депрессиии и, кроме того, выявили повышенные значения показателей «соматизации» (1,36±0,2 балла), «обсессивности-компульсивности» (1,31±0,2 балла), «фобической тревожности» (0,88±0,1 балла), «паранойяльности» (0,96±0,2 балла), при этом были в пределах нормы показатели «психотицизма» (0,64±0,1 балл) и «враждебности» (0,71±0,2 балла).

Для оценки наличия у больных суицидальной мотивации была использована методика «Сигнал». Показатели по этому тесту у пациентов были ниже нормы, что свидетельствовало о наличии у больных умеренного скрытого суицидально риска на момент обследования. Определение выраженности «антисуицидальных мотивов» проводилось также по опросникам RFL, суицидального риска, BHS. Результаты обследования по RFL приведены в табл. 4.

Данные, представленные в табл. 4, неоднородны. Видимо, они в большей степени были обусловлены выраженностью аффективных расстройств. Наименьшие значения были получены в подшкалах «опасения самоубийства» (2,71±0,58 балла), «опасение социального неодобрения» (3,64±0,86), «моральные установки» (3,75±1,06 балла). При этом общий балл шкалы был несколько ниже нормы и составлял 4,14±0,43 (норма 4,26 балла). В то же время проведенный корреляционный анализ между депрессией, тревогой (по разным шкалам и опросникам) и cферами «опасение социального неодобрения» позволяет сделать вывод об их тесной связи, что подразумевает снижение показателей, касающихся причин для жизни или мотивационного антисуицидального фактора (табл. 5).

Корреляции между показателями опросника причин для жизни (RFL М. Linehan) и опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) дают возможность оценить связь между этими факторами. Соответствующие данные представлены в табл. 6.

Таким образом, была получена возможность оценить влияние некоторых психопатологических симптомов на «антисуицидальные мотивы» пациента с эпилепсией. Оказалось, что «обсессивно-компульсивный» фактор находится в корреляционной связи с показателями «ответственность перед семьей» (–0,180**) и «мотивом дети» (–0,179*), «межличностная сенситивность» — с «ответственностью перед семьей» (–0,145*), «паранойяльность» — с копинг-стратегией «выживания» (–0,153*).

Показатели риска суицида влияют практически на все сферы причин для жизни, кроме «мотивации наличия детей». Таким образом, способность противостоять риску возможного развития суицида (т.е. «антисуицидальный мотив», или причины для жизни), связаны со степенью выраженности психопатологической симптоматики, которая оказывает на него отрицательное воздействие.

Риск развития суицидального поведения и соответствующей мотивации был также исследованы с помощью опросника Т.Н. Разуваевой, шкалы BHS и программы «Сигнал». Эти данные, представленные на рис. 3, в

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о наличии риска суицида у больных эпилепсией при понижении уровней всех характеристик суицидальной мотивации. Показатель риска развития суицида равен 0,957 при норме 1,1.

Обобщая приведенные в настоящей работе данные, можно сделать следующие выводы:

1. У больных эпилепсией могут развиваться разные психопатологические синдромы, в основном аффективные (депрессивные, тревожные и эмоционально-лабильные расстройства), а также когнитивные.

2. Изучение структуры непсихотических психических расстройств показывает, что их определяют факторы, связанные с депрессией, тревогой, соматизацией и обсессивно-компульсивным компонентом, которые при эпилепсии находятся между собой в жесткой корреляционной связи, оказывая влияние на развитие риска суицида.

3. У больных эпилепсией имеется тенденция к возникновению суицидальных мотивов, которые выражаются в повышенном уровне «демонстративности», «аффективности», «несостоятельности», «социальном пессимизме», «сломе культурных ценностей», которые способствуют повышению влияния фактора «безнадежности», приводящего к психической дезадаптации.

4. Результаты, полученные при оценке «причин для жизни», или антисуицидальных мотивов, как сохраняющего и оберегающего фактора позволили выявить тенденцию к его снижению в сферах, связанных с «опасением самоубийства», «социального неодобрения», «моральными установками». Эти области находятся в корреляционном динамическом взаимодействии с повышением выраженности уровня психопатологической симптоматики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Незнанов Николай Григорьевич — https://orcid.org/0000-0001-5618-4206; е-mail: neznanov.spbgmu@gmail.com

Михайлов Владимир Алексеевич — https://orcid.org/0000-0002-7700-2704; e-mail: vladmikh@yandex.ru

Шова Наталья Игоревна — https://orcid.org/0000-0003-е3635-5850; е-mail: shova_natalia92@outlook.com

Попов Юрий Васильевич — https://orcid.org/0000-0002-6097-1816; e-mail: popov62@yandex.ru

Дружинин Андрей Константинович — https://orcid.org/0000-0002-8636-8759; e-mail: guru-ronyn@yandex.ru

Киссин Михаил Яковлевич — https://orcid.org/0000-0002-4186-5911; e-mail: kissin.m@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Незнанов Николай Григорьевич — е-mail: neznanov.spbgmu@gmail.com