В последние десятилетия боль в спине и суставах стала проблемой номер один, самой актуальной среди проблем, с которыми население обращается за медицинской помощью, прежде всего к врачам амбулаторного приема. Сегодня масштабы медико-социальной проблемы боли в спине могут достигнуть общепопуляционной пандемии — во втором десятилетии XXI века более 90% человеческой популяции подвержены болевым проявлениям в спине, ограничивающим профессиональную деятельность, выполнение бытовых задач и оптимальный уровень социализации [1]. Проявления остеоартроза (ОА) в суставах позвоночника, а именно фасеточный синдром, являются частой патогенетической причиной боли в нижней части спины (БНС). Патогенез заболевания носит агрессивный, воспалительный характер, поражающий структуры дугоотростчатых, синовиальных (фасеточных) суставов позвоночного столба [2]. Дегенеративный процесс локализуется в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями [3]. Установлено, что межпозвонковый диск — это разновидность хрящевой ткани, богатой протеогликанами, представленными сульфатированными гликозаминогликанами и коллагеном I и II типов. Протеогликаны диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитина сульфатами (ХС), которые гомологичны протеогликанам суставных хрящей периферических суставов [4]. Процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не различаются.

Согласно классификации МКБ-10, дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99): «Артропатии» (М00-М25), «Системные поражения соединительной ткани» (М30-М36), «Дорсопатии» (М40-М54), «Болезни мягких тканей» (М60-М79), «Остеопатии и хондропатии» (М80-М94), «Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани» (М95-М99). БНС соответствуют шифру М54.5 — «Боль внизу спины», код, часто используемый в неврологической практике.

Одним из перспективных направлений фармакотерапии дегенеративно-дистрофических поражений суставов является использование хондропротекторов (ХП). ХП — структурные элементы (гликозаминогликаны) натуральной хрящевой ткани, необходимые для построения и обновления суставного хряща, способные оказывать модифицирующее влияние на течение заболевания, угнетая воспаление в тканях сустава, улучшающие фосфорно-кальциевый обмен [5]. Наиболее приемлемыми средствами, способными влиять на метаболические процессы в хрящевой, синовиальной и костной ткани, подавляя синтез провоспалительных медиаторов, для терапии БНС являются ХС и глюкозамина сульфат (ГС).

ГС является природным веществом и необходим для синтеза гликозаминогликанов и гликопротеинов, входящих в состав матрикса хряща [6]. Существует три соли глюкозамина: N-ацетилглюкозамин, ГС и глюкозамина гидрохлорид [7], но в лекарственных препаратах для лечения ОА применяют преимущественно Г.С. Во многих исследованиях показано, что глюкозамин останавливает прогрессирование деградации хряща, стимулируя синтез протеогликанов и уменьшая выработку разрушающих хрящ коллагеназы, агрекиназы, фосфолипазы A2 и других энзимов [8]. Дифференциальный хемореактомный анализ молекулы ГС показал, что он стимулирует ингибирование белков метаболизма простагландинов и лейкотриенов, ингибирование эффектов транскрипционного фактора NF-κB и фактора некроза опухоли-α, ингибирование матриксных металлопротеиназ, может проявлять антидиабетические эффекты (активация PPAR-ɣ, ингибирование киназы mTOR) [9]. Уменьшение боли на фоне приема ГС может быть связано с подавлением синтеза медиаторов воспаления [8]. Существует несколько способов снижения ГС синтеза фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Ингибирование Г.С. IL-1β-индуцированного пути активации ядерного фактора транскрипции (NF-κB) приводит к уменьшению синтеза фермента ЦОГ-2 [8]. Другим способом, с помощью которого ГС ингибирует активность ЦОГ-2, является предотвращение котрансляционного N-гликозилирования ЦОГ-2 и облегчение оборота белка ЦОГ-2 [3].

Препараты на основе глюкозамина уменьшают основные симптомы (боль, функциональную недостаточность) при ОА и спондилоартрозе, обладая при этом собственными обезболивающим и противовоспалительным механизмами действием за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Фармакологическая группа корректоров метаболизма костной и хрящевой ткани на основе ХС обладает хондропротективным и хондростимулирующим свойствами. Данная группа, выделенная Европейской антиревматической лигой (EULAR) в 2003 г. [10], относится к препаратам замедленного действия симптоматической терапии ОА и включена в рекомендации российских и зарубежных руководств по лечению ОА и иных дегенеративно-дистрофических заболеваний (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis — SYSADOA). Одним из представителей данной группы лекарственных средств является Сустагард Артро, основное действующее вещество которого — глюкозамина сульфат [11].

Исключительно важным является тот факт, что ГС не оказывает отрицательного влияния на показатели инсулинорезистентности ни у здоровых добровольцев, ни у пациентов со сформировавшейся резистентностью к инсулину или с сахарным диабетом 2-го типа [12]. Прием глюкозамина в дозе 1500 мг/сут (12 нед) не стимулирует развитие глюкозотолерантности у здоровых добровольцев (n=19). После начала исследования не было установлено никаких существенных различий между уровнями инсулина или глюкозы в крови натощак; измерения гликированного гемоглобина (HbA_1c) также не показали значительных изменений [12]. В другом исследовании также было подтверждено, что пероральный прием ГС (1500 мг/сут, 90 сут) безопасен для пациентов без сахарного диабета с ОА (n=40) и не оказывает существенного влияния на метаболизм глюкозы и резистентность к инсулину [13]; в группе принимавших ГС не наблюдали значительных отличий в уровнях глюкозы в крови натощак [2]. Эффективность инъекционных форм ХП, обеспечивающих оптимальную концентрацию препаратов в хрящевой ткани, продемонстрирована в ряде исследований [1, 2, 14, 15]. Однако исследований по применению пероральных форм ХП существенно меньше. Данный факт и послужил стимулом для проведения нами обсервационного исследования.

Цель проведенного нами наблюдательного исследования — сравнительная оценка эффективности перорального применения Х.П. Сустагард Артро, основным действующим веществом которого является ГС, и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по их влиянию на степень выраженности болевого синдрома в нижней части спины. Кроме того, одной из задач исследования было подтверждение того факта, что глюкозамин не влияет на уровень глюкозы в крови при приеме пероральной формы.

Исследование проведено в период с февраля по июнь 2019 г. В исследование были включены 60 больных с БНС.

Критериями включения в исследование были соответствие диагноза БНС (описываемая терминами «дорсопатия», «спондилоартрит», «спондилопатия», «протрузия диска», «грыжа диска без неврологического дефицита»); возраст старше 18 лет; согласие на участие в исследовании; нейровизуализация (рентген, МРТ) поясничного отдела позвоночника; хроническая/острая боль в спине с выраженностью болевого синдрома по численной рейтинговой шкале (ЧРШ) боли более 4 баллов. Критериями невключения были стойкий, выраженный болевой синдром (ЧРШ >8 баллов) неуточненной этиологии; злокачественное новообразование (в том числе клиновидный перелом позвонка по данным нейровизуализации) или миеломная болезнь; возраст больного старше 80 лет; неэффективность ранее проводимых консервативных методов лечения (медикаментозная терапия, физиотерапия); показания для экстренного нейрохирургического вмешательства.

Вошедшие в исследование больные были разделены на две группы в зависимости от стратегии терапии болевого синдрома. В 1-ю группу включили 30 больных (7 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 25 до 79 лет (средний возраст 53,03±16,18 года), во 2-ю группу — также 30 больных (7 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 21 до 80 лет (средний возраст 49,13±18,13 года). Статистически значимых различий между группами по возрасту не получено. В 1-й группе (n=30) в качестве монотерапии назначали пероральную форму Сустагард Артро (порошок) в режиме дозирования: 1 пакетик (1,5 г) в день в течение 6 нед. Во 2-й группе (n=30) была рекомендована стандартная терапия, включавшая НПВП, подобранные с учетом фармакологического анамнеза терапии боли. Назначали НПВП до достижения эффекта, основным действующим веществом был преимущественно диклофенак (12 пациентов — 40%) и эторикоксиб (7 — 23,3%), редко применяли НПВП, содержащие теноксикам (4 — 13,3%) и кетопрофен (3 — 10%), крайне редко — мелоксикам, ацеклофенак, нимесулид, лорноксикам (4 — 13,3%). Дозы определяли индивидуально и титровали в зависимости от индивидуальной чувствительности и переносимости. Терапию НПВП продолжали до достижения обезболивающего эффекта, удовлетворяющего больного, что соответствует стандартным амбулаторным стратегиям лечения обострений болевого синдрома. Длительность применения пероральных и инъекционных форм НПВП составила в среднем 4,9±2,2 дня (от 3 до 10 дней), из них прием не более 3 дней — 13 (43,3%) больных, 4—7 дней — 14 (46,7%) больных, до 10 дней — 3 (10%) пациента. Во 2-й группе у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта на фоне приема НПВП с целью профилактики нежелательных явлений, НПВП-гастропатии назначали ингибитор протоновой помпы (омепразол 20 мг в день).

Оценку терапии проводили исходно, на 20-й день и через 6 нед. Использовали следующие методы: клинико-неврологический осмотр, рентгенодиагностику пояснично-крестцового отдела позвоночника, ЧРШ, анкету функционального статуса Освестри (Oswestry Disability Index; ODI), оценку эффективности терапии по 5-балльной шкале (больным и врачом). Кроме того, регистрировали частоту любых нежелательных явлений. У пациентов 1-й группы дополнительно с целью оценки влияния ХП на основные биохимические параметры измеряли уровень глюкозы в крови до начала терапии и на фоне лечения.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью стандартного пакета SPSS v. 17. При статистическом анализе использовали методы описательной статистики. Для анализа связи между количественными признаками применяли корреляционный анализ Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Достоверных различий между группами по исходным показателям получено не было (табл. 1).

Во 2-й группе по сравнению с 1-й группой преобладали пациенты с острой болью, тогда как число больных с обострением хронического болевого синдрома в спине было примерно одинаковым. Состав обеих групп был примерно равным по представленности возрастных групп: в 1-й группе в возрасте от 61 до 79 лет было 13 (43,33%) человек, от 30 до 50 лет — 14 (46,67%), до 30 лет — 3 (10%); во 2-й группе в возрасте от 58 до 80 лет — 11 (36,67%) человек, от 30 до 50 лет — 14 (46,67%), до 30 лет — 5 (16,66%).

Среди сопутствующих заболеваний выявлены сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга, а также патология желудочно-кишечного тракта (табл. 2).

Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, с иррадиацией в ногу, на ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника из-за боли (из-за чего ухудшалось качество жизни больного). По данным параклинических методов обследования (данные рентгенографии и МТР) у всех больных, включенных в исследование, на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены рентгенологические признаки спондилоартроза L3—L4 и /или L4—L5, остеохондроза, что соответствует дегенеративно-дистрофическим изменениям.

У всех пациентов имелся опыт предыдущей терапии: НПВП (разных групп), миорелаксанты, антиконвульсанты, витаминотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапия. Некоторые пациенты нередко занимались самолечением, используя схемы терапии, взятые из интернета, или рекомендации врачей, у которых они были ранее. Эффект от проводимой терапии не всегда имел стойкий положительный ответ, при этом были отмечены нежелательные явления. В связи с указанными фактами не все пациенты были согласны с назначением НПВП для лечения БНС.

В основной, 1-й группе также измеряли уровень глюкозы в крови до начала исследования и на 20-й день терапии Х.П. Сустагард Артро. Нормальными показателями уровня глюкозы в крови считали 3,5—6,4 ммоль/л. Показатели уровня глюкозы в крови составили исходно 5,05±0,47 ммоль/л и на 20-й день терапии 5,33±0,38 ммоль/л (p<0,001). Несмотря на полученные статистически значимые различия между исходными показателями уровня глюкозы и на фоне проводимой терапии ХП, следует отметить, что колебания показателей уровня глюкозы не выходили за допустимые пределы верхней границы нормы. Схожие результаты были получены в другом исследовании [2].

В обеих группах на фоне терапии были получены статистически значимые различия по исследуемым показателям (табл. 3).

Статистически значимых различий между группами (до и после терапии) по результатам тестов получено не было. Проведен сравнительный анализ параметров динамики выраженности болевого синдрома до и после терапии. В 1-й группе по показателям динамики ODI к концу курса терапии (6 нед) в 28 (93,3%) случаях уменьшение БНС составило более 50%, в среднем — 77,2% (p<0,05). К концу приема НПВП во 2-й группе по показателям динамики в 26 (86,7%) случаях уменьшение боли в спине составило более 50%, в среднем — 81,8% (p<0,05). Можно заключить, при БНС эффективность курса пероральной терапии ХП (Сустагард Артро, порошок) через 6 нед достигает сопоставимого клинического эффекта, как и при коротком курсе назначения НПВП (пероральных и инъекционных), с той разницей, что ХП обладают структурно-модифицирующим действием в отношении хряща в отличие от НПВП. Таким образом, стандартной схемой терапии БНС являются инъекционные формы НПВП, однако в ряде случаев имеются противопоказания, индивидуальная непереносимость. Проведенное исследование продемонстрировало, что применение препаратов SYSADOA (Сустагард Артро, порошок) может уменьшать болевой синдром, хотя и медленнее, но так же эффективно, как и НПВП. Это в свою очередь открывает новые возможности выбора для тех больных, которые по каким-либо причинам отказываются от НПВП.

После проведенного курса терапии жалоб на ухудшение течения основного заболевания в обеих группах не было, нежелательных явлений не отмечено. Дана оценка эффективности терапии ХП (1-я группа): пациенты — 4,38 балла, врач — 4,9 балла; и терапии НПВП (2-я группа) — 4,43 и 4,53 балла соответственно. При анализе данных по оценке эффективности терапии было отмечено, что пациенты молодого возраста давали более высокую оценку терапии (имелась удовлетворенность терапией), чем пациенты старшего возраста, что отражалось в изменениях индекса оценки функционального статуса (ODI).

В ряде исследований продемонстрирована сравнительная клиническая эффективность ХС при ОА и хроническом болевом синдроме [16, 17]. В одном из проведенных исследований [14] с участием 70 больных с рецидивом хронической боли в спине и суставах с коморбидной патологией показаны клиническая эффективность и безопасность инъекционных форм ХС (Хондрогард) и ГС (Сустагард Артро). Дана сравнительная оценка терапии ХП и стандартной терапии НПВП в режиме «по потребности». Так, введение внутримышечных инъекций ХП позволило добиться эффективного обезболивания в 91,4% случаев, тогда как терапия НПВП — в 62,9% [2]. В течение 6 нед терапии интенсивность боли в суставах на фоне ХП уменьшилась на 62%, в спине — на 69%, качество жизни улучшилось на 39%, нежелательных явлений не обнаружено, а также не отмечено изменений биохимических показателей, характеризующих функцию печени и почек, определена тенденция к снижению уровня С-реактивного белка. Продемонстрировано снижение интенсивности боли в суставах и спине к 10-му дню терапии, более значимое по сравнению с пациентами, принимающими НПВП по потребности. Комплексное лечение пациентов с рецидивом хронической боли в коленных суставах оказалось высокоэффективным и безопасным, что позволяет рекомендовать его как альтернативу терапии НПВП у коморбидных пациентов с ограничениями или противопоказаниями к последним [18].

Важным является факт исследования уровня глюкозы на фоне приема пероральной формы ГС (Сустагард Артро). В группе исследования сахарный диабет 2-го типа не выявлен ни у одного из пациентов, поскольку исследование носило наблюдательный характер. Известно, что инсулинорезистентность, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа стимулируют развитие хронического воспаления и затрудняют реабилитацию пациентов с любой коморбидной патологией. В частности, нарушается метаболизм хряща, приводя к О.А. Для лечения артропатогенных последствий сахарного диабета 2-го типа используются НПВП, ХП. В одной из обзорных статей проведен компьютерный анализ 21 777 публикаций [19]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что ГС может безопасно использоваться для лечения ОА у пациентов с сахарными диабетом 2-го типа. Противовоспалительные эффекты ГС и ингибирование молекулами ГС процессов О-ацетилглюкозаминирования указывают на возможность профилактики осложнений сахарного диабета 2-го типа. Авторы аналитической статьи сделали вывод, что ГС не стимулирует формирование или прогрессирование инсулинорезистентности.

Нами получен клинический эффект при применении ГС при минимальном курсе 6 нед, учитывая тот факт, что, согласно инструкции, курс терапии Х.П. Сустагард Артро (порошок) должен составлять 6—12 нед. После окончания курса проведенной терапии всем пациентам были даны рекомендации по продолжению терапии Х.П. Сустагард Артро (порошок) до 12 нед с целью закрепления полученного эффекта от Х.П. На фоне проводимой терапии Сустагард Артро не отмечены какие-либо нежелательные явления, также не обнаружены изменения уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о безопасности данного лекарственного препарата и возможности применения его в группе лиц, страдающих сахарными диабетом 2-го типа, у лиц старшей возрастной группы. Показана высокая клиническая эффективность перорального Х.П. Сустагард Артро (порошок) в качестве монотерапии при длительном приеме (6—12 нед), сопоставимая с коротким курсом назначения НПВП (пероральных и инъекционных форм) в лечении БНС.

В заключение хотелось бы отметить, что наряду со стандартной схемой терапии острой БНС, включающей НПВП (инъекционные и пероральные) или ХП (в режиме парентеральной интермиттирующей терапии ХС и ГС), могут назначаться пероральные формы ХП, в частности Сустагард Артро (порошок) в режиме дозирования по 1 саше-пакетику в течение 12 нед.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шавловская О.А. — https://orcid.org/0000-0003-3726-0730; e-mail: shavlovskaya@1msmu.ru

Романов И.Д. — https://orcid.org/0000-0002-0756-7961; e-mail: romanov@1msmu.ru

Артеменко А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-6219-3384; e-mail: aartemenko@gmail.com

Кузнецов С.Л. — https://orcid.org/0000-0002-0704-1660; e-mail: vakmedbiol@rambler.ru

Как цитировать:

Шавловская О.А., Романов И.Д., Артеменко А.Р., Кузнецов С.Л. Опыт применения хондропротектора Сустагард Артро (порошок) при болях в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10):40-45. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910140

Автор, ответственный за переписку: Шавловская Ольга Александровна — e-mail: shavlovskaya@1msmu.ru