Первичные цефалгии имеют наибольшее распространение в популяции и сопряжены с огромным социально-экономическим ущербом для общества. Наиболее серьезную дезадаптацию, а следовательно — и экономические потери вызывают хронические цефалгии, при которых частота дней с головной болью (ГБ) варьирует от 15 в месяц до ежедневных болевых эпизодов на протяжении более 3 мес [1].

Самой распространенной формой среди хронических ежедневных ГБ является хроническая мигрень (ХМ). ХМ, широко распространенная как в мире, так и в России [2, 3], сопряжена со значительным снижением качества жизни, повседневной активности пациентов и выраженной дезадаптацией [4].

ХМ является серьезным экономическим бременем для пациентов и системы здравоохранения в целом. В 2012 г. были опубликованы результаты экономического анализа, основанные на исследовании интернет-данных. Целью исследования была сравнительная оценка прямых медицинских расходов у пациентов с эпизодической мигренью (ЭМ) (до 14 дней с ГБ в месяц) и ХМ (15 дней и более с ГБ в месяц на протяжении 3 мес) в 5 европейских странах [5]. Оцениваемые параметры включали социодемографические показатели, информацию об использовании ресурсов здравоохранения и лекарственных препаратов. Данные единичной стоимости, собранные с использованием общедоступных источников, анализировали для каждого вида услуг со стратификацией по типу мигрени: ЭМ или ХМ.

Среди пациентов с ХМ отмечено большее количество посещений амбулаторных учреждений здравоохранения, отделений неотложной помощи, они проходили больше диагностических тестов; медицинские расходы на пациентов с ХМ втрое превосходили расходы на пациентов с Э.М. Ежегодные расходы на одного пациента были самыми высокими в Великобритании и Испании, несколько ниже во Франции и Германии. Во всех странах ХМ требовала больше медицинских ресурсов и общих затрат по сравнению с ЭМ. В связи с этим становится очевидно, что медицинские стратегии и подходы, позволяющие снизить частоту ГБ, могут существенно уменьшить клиническое и экономическое бремя мигрени в Европе.

Анализ «стоимости болезни» подразумевает оценку прямых и непрямых затрат, выраженных в денежных единицах. Прямые затраты включают расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость оказываемых ему услуг, непрямые — экономические потери от снижения производительности труда и отсутствия из-за болезни на месте работы, а также потери дохода семьи [5]. Несмотря на то что прямые затраты здравоохранения на лечение мигрени в каждой стране различаются, во всех странах 70—90% общих затрат приходится на косвенные затраты [6].

В разных странах мира постоянно проводятся исследования по подсчету затрат при мигрени, но экстраполяция таких данных невозможна из-за различий в организации систем здравоохранения, стоимости медицинских услуг и препаратов. Например, в Российской Федерации стоимость суматриптана в 10 раз больше, чем в Индии, следовательно, больше и общая стоимость лечения [7].

В работе российских авторов проводилась фармакоэкономическая оценка «бремени» мигрени (без деления на клинические формы) в Российской Федерации и Москве: общая стоимость затрат по Москве составила 109,03 млрд руб., государственные затраты на лечение мигрени в год для Москвы — 84,4 млрд руб.; стоимость для 1 пациента — жителя Москвы в год составила 28 432,64 руб. (примерно 2400 руб. в месяц) [8]. Очевидно, что мигрень — «дорогое» заболевание и оптимизация использования личного и общественного финансовых ресурсов является важной задачей.

Полезным инструментом для оптимизации расходов и повышения качества жизни пациентов является изучение эффективности лечения ХМ в реальной клинической практике. В РФ такие исследования ранее не проводились. Для профилактического лечения ХМ как в мире, так и в РФ рекомендованы два препарата, имеющие высокий доказательный уровень (А): антиконвульсант топирамат и препарат ботулинического токсина типа, А онаботулотоксин (БТА). БТА может использоваться при неэффективности ранее проведенных курсов профилактического лечения или применяться в качестве препарата первой линии при наличии противопоказаний к приему пероральных средств, их неэффективности или желании пациента, а также совместно с этими препаратами [9].

В научных исследованиях не всегда допустимо воспроизвести и учесть клинические возможности и особенности применения различных методов лечения ГБ, в связи с этим вызывает интерес опыт лечения ХМ, его эффективность и стоимость, а также востребованность в условиях реальной клинической практики [10—13]. Значительное число российских пациентов с ХМ обращаются в Клинику головной боли и вегетативных расстройств им. акад. А. Вейна — старейшую узкоспециализированную клинику по изучению и лечению ГБ в России. Так, из 2,5—3 тыс. новых пациентов, ежегодно обращающихся в Клинику, у 80% диагностируется именно ХМ. В Клинике накоплен большой опыт лечения пациентов с ХМ с применением различных подходов. Среди наиболее частых причин обращения пациентов — желание получить конкретную помощь, а именно терапию БТА, которая применяется в Клинике с 2000 г. В 2013—2014 гг. с подобным запросом обратились 18% пациентов, в 2017 г. — уже 28%. Пропорционально увеличивалось число ответивших на первичное и повторное лечение БТА (сокращение числа дней с ГБ более чем на 50%) [14].

Учитывая большой поток пациентов с ХМ, получающих адекватное профилактическое лечение в Клинике, и возможность проведения анализа эффективности терапии, целью нашей работы была оценка целесообразности применения различных схем лечения ХМ путем сопоставления клинических результатов и экономического бремени заболевания в реальной клинической практике.

В Клинике головной боли и вегетативных расстройств им. акад. А. Вейна в 2017—2018 гг. было проведено обсервационное, проспективное, когортное исследование, в которое были включены 66 пациентов с ХМ: 60 женщин (средний возраст 40,1±11,2 года, средняя длительность заболевания 11±8,1 года) и 6 мужчин (средний возраст 39,3±8,1 года, средняя длительность заболевания 12±4,3 года). Диагноз Х.М. был установлен в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли последнего пересмотра (МКГБ-3, 2018).

Все пациенты были разделены на три группы: пациентам 1-й группы (n=22) назначена 3-месячная пероральная профилактическая терапия (ППТ) топираматом в дозе до 100 мг/сут; пациентам 2-й группы (n=20) проводили 12 сеансов иглорефлексотерапии (ИРТ) по 3 процедуры в неделю; пациенты 3-й группы (n=24) получали инъекцию БТА (Ботокс) в дозе 155—195 ЕД в соответствии с протоколом PREEMPT. Период наблюдения за пациентами составил 3 мес.

Для оценки эффективности трех видов профилактического лечения использовали следующие методы: 1) клинико-неврологический (детальная характеристика ГБ, анамнез, анализ провокаторов приступов, факторов хронизации мигрени и др.); 2) заполнение дневника ГБ на протяжении 3 мес терапии (с фиксацией числа дней с ГБ, количества препаратов, принимаемых для купирования боли, и побочных явлений от применения препаратов); 3) анкета «Индекс влияния ГБ» (Headache Impact Test, HIT-6), позволяющий оценить влияние ГБ на общее самочувствие и ежедневную активность пациента; 4) анкеты субъективной балльной оценки удовлетворенности терапией (0—100%) и 5) переносимости терапии за весь период наблюдения (плохо, удовлетворительно, хорошо).

Основными параметрами клинической эффективности было снижение числа дней с ГБ и улучшение показателей качества жизни по перечисленным шкалам. Экономическое бремя, связанное с лечением ХМ, для каждого пациента определяли путем подсчета прямых финансовых затрат, которые включали: оплату первой консультации невролога-цефалголога, стоимость основного лечения (ППТ, ИРТ, БТА), препаратов для купирования болевых приступов, такие дополнительные расходы, как консультации, обследования, лечение, отличное от основного.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. Результаты представлены в виде «среднее значение ± ошибка среднего значения». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Пациенты, включенные в исследование, страдали практически ежедневными ГБ: среднее число дней с ГБ в месяц составляло 23±5,2, из них 12,5±2,3 дня в месяц отмечались тяжелые интенсивные приступы, которые пациенты расценивали как приступы мигрени. Большинство пациентов (92%) отвечали диагностическим критериям лекарственно-индуцированной ГБ МКГБ-III [1]. Для купирования приступов пациенты принимали различные препараты: в 19% случаев простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (чаще всего — ибупрофен), в 42% — комбинированные анальгетики (чаще — пенталгин: парацетамол, напроксен, кофеин, дротаверина гидрохлорид, фенираминамалеат) и в 39% — триптаны (чаще — суматриптан). Психометрическое тестирование до лечения выявило существенное влияние ХМ на качество жизни пациентов: индекс HIT-6 составил 62,01±5,82 балла.

Сравнительный анализ эффективности трех видов лечения выявил следующие результаты (рис. 1):

Во всех группах на фоне лечения отмечено достоверное снижение числа доз принимаемых обезболивающих препаратов любой группы, максимально выраженное к концу 1-го месяца терапии. Меньше всего анальгетиков использовали пациенты группы БТА: 4,02±2,1 дозы комбинированных анальгетиков и 6,2±2,6 таблетки триптанов, по сравнению с группами ППТ (5,7±2,8 дозы и 8,2±3,7 таблетки) и ИРТ (6,7±2,7 дозы и 10,2±5,6 таблетки). Следует подчеркнуть, что на фоне БТА как в конце 1-го, так и 2-го месяцев лечения наблюдали достоверно большее снижение числа принимаемых обезболивающих, чем в группе ППТ. Если в группах ППТ и БТА эта тенденция была устойчивой на протяжении всего периода наблюдения, то в группе ИРТ прием обезболивающих препаратов к 3-му месяцу терапии постепенно увеличивался в соответствии с нарастанием числа дней с ГБ.

Во всех группах отмечено сокращение количества приема комбинированных анальгетиков. Показателен факт прекращения лекарственного злоупотребления препаратами для купирования ГБ большинством пациентов с Х.М. За 3-й месяц терапии пациенты группы ППТ приняли 5,2±2,7 дозы простых анальгетиков/НПВП, 1,03±0,2 дозы комбинированных анальгетиков и 4,6±2,1 дозы триптанов для купирования приступов ХМ; в группе ИРТ — 9,7±4,1; 5,3±3,1; 8,2±4,6 дозы соответственно, что было достоверно больше, чем в других группах; в группе БТА — 3,4±1,21; 1,1±0,1; 3,6±2,02 дозы соответственно, что составило минимум и позволило пациентам данной группы избавиться от лекарственно-индуцированной ГБ.

При оценке влияния ГБ на общее самочувствие и ежедневную активность пациентов по шкале HIT-6 оказалось, что применение БТА на всех этапах наблюдения оказывало более заметное положительное влияние на качество жизни пациентов, чем другие методы лечения (рис. 2).

Пациенты в целом демонстрировали достаточную удовлетворенность при использовании различных терапевтических схем. Необходимо отметить, что единственная группа, в которой результатами лечения к концу 1-го месяца лечения были довольны более половины пациентов, была группа БТА; к концу 3-го месяца число таких пациентов достигло 83%. Для сравнения, максимальные показатели удовлетворенности пациентов в группах ППТ и ИРТ составляли 71 и 38% соответственно. Таким образом, если при применении ППТ и БТА степень удовлетворенности возрастала, то при использовании ИРТ она снижалась (рис. 3).

Среди побочных явлений в группе ППТ чаще встречались жалобы на ухудшение памяти, трудности концентрации внимания, ощущение скованности в конечностях, сонливость, нарушение чувствительности, которые были отмечены в разные периоды терапии и потребовали назначения дополнительного лечения (ноотропные средства, сосудистые препараты, витамины группы В). У пациентов в группе ИРТ побочных явлений отмечено не было. В группе БТА нежелательные явления были отмечены в двух случаях: в виде миалгии у одного пациента и легкой асимметрии бровей у другого, которые разрешились в течение 2 нед. В целом лучшая переносимость лечения отмечена у пациентов в группах ИРТ и БТА (рис. 4).

При оценке прямых затрат пациентов каждой группы суммировали 3-месячную стоимость основного и дополнительного лечения, консультаций специалистов, диагностических процедур, стоимость препаратов для купирования приступов. Средние цены на препараты для основного лечения и обезболивающие средства были рассчитаны по данным сайта www.AptekaMos.ru (ссылка активна на 07.11.18), цены на медицинские услуги — по прейскуранту Клиники головной боли и вегетативных расстройств им. академика А. Вейна (2018). Подсчет общих затрат на лечение ХМ во всех группах показал, что любое профилактическое лечение ХМ является дорогостоящим (см. таблицу).

При назначении ППТ пациентам потребовалось дополнительное посещение лечащего врача для уточнения деталей терапии (коррекции побочных эффектов), в группах ППТ и ИРТ некоторым пациентам были проведены дополнительные диагностические исследования по настоянию самих пациентов в связи с плохой переносимостью терапии и неудовлетворенностью результатами лечения. При подсчете прогностической стоимости дня без ГБ минимальная сумма была получена в группе БТА.

В нашей работе впервые в РФ проведено изучение эффективности и стоимости различных подходов к профилактике ХМ в реальной клинической практике. Выявлены специфические для РФ особенности развития и течения Х.М. Так, подавляющее большинство наших пациентов имели длительный анамнез мигрени и страдали лекарственно-индуцированной ГБ (92%), что, вероятно, обусловлено ошибками диагностики и лечения пациентов с ГБ в РФ [15]. Показатели лекарственно-индуцированной ГБ были выше, чем в других зарубежных исследованиях [3], но соответствовали данным некоторых российских исследований [16]. Ранее было показано, что позднее установление диагноза ХМ и длительное неадекватное лечение способствуют хронизации заболевания и являются основной причиной самой высокой распространенности хронической ежедневной ГБ и ХМ в РФ по сравнению с другими странами [2, 15], кроме того, известно, что в специализированные клиники ГБ обращаются в основном пациенты с тяжелыми хроническими формами цефалгий [3].

Хотя в нашем исследовании метод ИРТ показал меньшую эффективность, чем применение ППТ и БТА, в 1-й месяц у пациентов уменьшались число дней с ГБ в месяц и количество средств, принимаемых для купирования ГБ. В работе корейских авторов C. Yang и соавт. [17] продемонстрировано аналогичное положительное влияние ИРТ на течение лекарственно-индуцированной ГБ, и подчеркивалось, что ведение пациентов с тяжелым лекарственным абузусом является чрезвычайно сложным. Таким образом, метод ИРТ может быть рекомендован пациентам с ХМ, имеющим противопоказания для назначения БТА и ППТ, в том числе с лекарственно-индуцированной ГБ, а также при нежелании пациента использовать лекарственную терапию.

Сравнительный анализ различных подходов к профилактическому лечению ХМ показал сопоставимую эффективность антиконвульсанта топирамата и БТА, что соответствует полученным ранее данным [17—19]. При лечении БТА у пациентов отмечены максимальное количество дней без ГБ и минимальная прогностическая стоимость одного дня без ГБ.

Представляет интерес более детальный анализ эффективности и переносимости БТА по сравнению с другими подходами. У пациентов с ХМ, проходивших лечение в нашей Клинике, метод БТА продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, превосходящую таковую при применении ППТ и ИРТ. Опубликованный анализ применения БТА в 9 европейских странах, показал, что существует значительная зависимость эффективности ботулинотерапии от накопленного опыта, квалификации врача и наличия у клиники публикаций, посвященных этому методу; подчеркнуто, что при наличии этих факторов у пациентов наблюдается меньшее количество побочных эффектов и осложнений [20].

Боль — субъективное переживание, поэтому личная оценка пациентом удовлетворенности лечением и его переносимости является основным критерием эффективности и безопасности любой терапии. По нашим данным, несмотря на большие по сравнению с топираматом прямые затраты, связанные с применением БТА при ХМ, степень удовлетворенности лечением была существенно выше, чем при лечении ППТ, в течение всех 3 мес наблюдения.

Наши данные о высокой удовлетворенности профилактическим эффектом применения БТА и ее росте в первые месяцы после первой инъекции находятся в соответствии с ранее опубликованными результатами о повышении удовлетворенности пациентов при проведении повторных курсов БТА [21, 22]. Удовлетворенность при применении БТА была выше, чем в других группах, по сравнению с группой ППТ демонстрировала тенденцию к достоверности (p<0,06) в начале терапии и была выше, чем в группе ИРТ, в остальные месяцы, что повышает приверженность пациентов лечению и дает возможность преодолеть клинические трудности.

По субъективной оценке пациентов, переносимость БТА также была лучше, чем ППТ, поскольку побочные эффекты в группе БТА наблюдались редко и сохранялись не более 2 нед после инъекции. Лечение ППТ, напротив, нередко вызывало нежелательные эффекты, связанные в первую очередь со снижением когнитивных функций, вынуждало больных отказываться от терапии, а врача назначать дополнительное обследование и лечение [23]. Подсчет прямых затрат пациентов на лечение ХМ показал, что все виды лечения ХМ являются дорогостоящими, что соответствует данным исследований в других странах [24].

Таким образом, БТА оказался самым эффективным из трех изученных методов лечения больных Х.М. По сравнению с ППТ и ИРТ БТА быстрее и сильнее воздействует на боль, способствуя регрессу хронической ежедневной ГБ и восстановлению эпизодического характера ГБ; быстрее и эффективнее восстанавливает качество жизни, лучше переносится, у подавляющего числа больных быстрее достигается удовлетворенность результатами лечения. Скорость, с которой улучшается состояние больных, мощность и стабильность обезболивающего воздействия БТА становятся абсолютными преимуществами при выборе метода лечения для многих больных Х.М. Это определяет отношение к БТА как к современному, высокоэффективному и востребованному методу лечения, что подтверждается быстро растущим спросом на ботулинотерапию ХМ, по данным старейшей специализированной клиники головной боли нашей страны. Полученные данные об эффективности и стоимости различных методов профилактики ХМ могут облегчить специалистам и пациентам выбор наиболее оптимального терапевтического подхода. Выбор адекватных и экономичных методов профилактики ХМ позволит существенно сберечь личные и общественные финансовые ресурсы и уменьшить клиническое и экономическое бремя ХМ.

Поддерживается «Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров» Supported by the « Russian Academic Excellence Project 5−100».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mv_naprienko@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0003-4204-2279