Парез, развивающийся при повреждении головного мозга, а также сопровождающая его спастичность — основные причины снижения возможностей самообслуживания и передвижения, утраты профессиональной работоспособности и значительного ухудшения здоровья и качества жизни пациентов и их близких [1, 2].

Инъекции ботулинического нейротоксина типа, А (БоНТ) широко используются для лечения спастичности, и их эффективность имеет высокий уровень доказательности [3, 4]. В то же время необходимо помнить, что конечной целью лечения является не столько снижение мышечного тонуса, сколько нормализация качества жизни пациента, а при благоприятном исходе — возврат к прежнему состоянию здоровья [5, 6]. Ботулинотерапия при спастичности в нижней конечности позволяет решить ряд актуальных задач: снизить мышечный тонус и выраженность болевого синдрома, улучшить положение конечности и ее функционирование. К сожалению, добиться при этом улучшения ходьбы удается не всегда [7, 8]. Причинами этого могут быть низкая мотивация пациента, недостатки в организации реабилитационного процесса или методические просчеты при введении БоНТ.

Сложившаяся к настоящему времени методология терапии спастичности препаратами БоНТ основана на трех подходах: определение паттерна спастичности, диагностика мышц, формирующих паттерн, и точность введения БоНТ в мышцу-мишень [3, 9, 10]. Точность введения БоНТ при спастичности достигается с помощью использования ультразвукового контроля [11, 12]. При этом единого мнения о паттернах спастичности нижней конечности и методологии определения мышц-мишеней не выработано [13]. На сегодняшний день нет точных данных о частоте характерных паттернов при различной патологии и вероятности вовлечения в них разных мышц. Авторы публикаций [14—16], как правило, ограничиваются лишь перечислением мышц, не предлагая способов дифференциальной диагностики. Показательным в этом отношении является дизайн исследования R. Kaji и соавт. [5], в котором отсутствует раздел по тестированию мышц. Введение БоНТ производилось во все мышцы, которые согласно своей функции могут участвовать в эквиноварусной деформации стопы, что привело к заметному снижению тонуса в мышцах голени, но не улучшило ходьбу и эффективность реабилитации.

Таким образом, для инъекций БоНТ недостаточно учитывать общий перечень мышц, формирующих паттерн спастичности, а необходима разработка методов для их более точной дифференциации.

Следует также отметить, что до сих пор не существует системного анализа причин возникновения того или иного паттерна. Оставаясь на позициях рассмотрения спастичности как преимущественно флексорного феномена, развивающегося на фоне реализации противогравитационного, статокинетического рефлексов и вариантов защитного рефлекса, научное сообщество не предлагает объяснения многообразию существующих паттернов и случаев, не вписывающихся в эту парадигму или варьирующих в зависимости от тяжести и степени повреждения, этиологии или патогенеза повреждения центрального мотонейрона [17—21].

Методических разработок, позволяющих верифицировать мышцы, входящие в спастический паттерн, очень мало. Единственной опубликованной в нашей стране работой, содержащей тестовые методики для выбора мышц-мишеней, остается методическое руководство А. Куренкова и соавт. [22]. Анализ образовательных программ, представленных в России, показывает, что полноценного методического материала и обучения мануальному тестированию при спастичности нет.

Цель настоящей работы — апробация методики тестирования и дифференциальной диагностики мышц нижней конечности и верификации мышц-мишеней для ботулинотерапии, а также оценка эффективности инъекций БоНТ в реабилитации пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

В открытое контролируемое исследование были включены 56 пациентов со спастическим парезом нижней конечности в возрасте от 31 года до 68 лет (средний возраст 58 лет), перенесших ОНМК в период не ранее 4 нед и не позже 3 лет от начала исследования.

Для оценки состояния пациентов использовались следующие методики: шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical Research Council Scale — MRCS), модифицированные шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS) и Тардье (Modifided Tardieu Scale — MTS), шкалы Бартел и Рэнкина, индексы мобильности Ривермид (Rivermead mobility Index — RMI) и ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index — HAI), тест комфортной ходьбы (КХ), а также визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для определения степени удовлетворенности лечением [7]. Для статистического расчета значение «+1» по MAS обозначалось как 1,5.

Критериями включения в исследование являлись: показатели по шкале MRCS 2—3 балла, по MAS от +1 до 3 баллов, по MTS от 1 до 3 баллов, по RMI от 6 до 10 баллов, по шкале Рэнкин от 2 до 4 баллов, по шкале Бартел 60—65 баллов; сохранение возможности ходьбы; отсутствие суставных контрактур (по данным рентгенодиагностики); отсутствие диффузно-мышечного перерождения (по данным ультразвуковой и электромиографической диагностики); отсутствие выраженного когнитивного дефицита; наличие мотивации к реабилитации; отсутствие опыта лечения спастичности или период не менее 6 мес с момента последней инъекционной сессии БоНТ.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии. Обследованные были проинформированы о целях исследования и подписали информированное согласие.

В процессе подготовки исследования была создана собственная методика дифференциальной диагностики мышц-мишеней. Кроме того, при визуальной оценке положения конечности в покое и при ходьбе были выделены два основных типа паттернов спастичности нижней конечности: динамический (ДП) и статический паттерн (СП), а также их возможные комбинации со сгибанием пальцев стопы и приведением бедра.

В случае ДП при положении в покое позиция нижней конечности принципиально не отличалась от здоровой, была сохранена нормальная статика (конечность визуально нормальной длины, суставы в среднем положении, носки разведены), положение пальцев чаще всего аналогично здоровой конечности. Проявления спастичности наблюдались только в процессе движения. Ходьба характеризовалась своеобразным рисунком, при котором в фазе переноса бедра и разгибания колена перед опусканием стопы на поверхность возникали колебательные движения голени из стороны в сторону с возможным сгибанием пальцев. Причиной возникновения ДП являлся повышенный тонус и мышечно-сухожильная контракция в мышцах задней поверхности бедра (хамстрингах) — mm. semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris и в m. gracilis. Особенность походки при данном виде спастичности, очевидно, связана с филогенетическими основами нейрофизиологии движения, которые обусловливают дуализм акта ходьбы, и реализуется через сегментарные связи, приводя отчасти к ее автоматизму [23—25]. Вследствие этого паретичная конечность, стремящаяся к шагу с такими же характеристиками, как у здоровой, сталкивается с контракцией хамстрингов, приводящей к толчку бедра и колена назад и медиально, останавливая инерцию выноса конечности вперед, укорочению шага и иногда — к приведению бедра и колебательным движениям голени [26—28].

СП характеризуется прежде всего эквинусом и эквиноварусом, что может наблюдаться в положениях стоя и лежа. Может также присутствовать искривление тазовой позиции за счет изменения длины конечности и/или сгибание колена, но чаще обнаруживается сгибание в голеностопном суставе с возможным компенсаторным напряжением передней группы мышц бедра. Походка в этом случае становится циркумдирующей с контралатеральным парезу наклоном. К этому может приводить повышение тонуса любой из 4 мышц: m. soleus, m. gastrocnemius, m. tibialis posterior, m. tibialis anterior.

Дополнительным феноменом при СП и ДП может быть сгибание пальцев стопы, за которое ответственны mm. flexor digitorum longus, flexor hallucis longus, flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis.

В настоящем исследовании были разработаны способы тестирования мышц нижней конечности с включением мануальных методик. В основе дифференцированного подхода в тестировании учитывали два основных положения: различия функций и анатомии тестируемых мышц. Тестирование проводилось в положении лежа на спине, на обеих ногах для выявления плохой растяжимости мышц, не связанной со спастичностью.

Оценка ДП:

А. Для дифференциальной диагностики гипертонуса мышц задней поверхности бедра необходимо поднять ногу пациента, осуществив сгибание в тазобедренном суставе. Дойдя до предела растяжимости спастичных мышц, исследователь столкнется с непроизвольным сгибанием ноги в колене. Зафиксировав ногу на этом уровне, необходимо пальпаторно и визуально определить напряженные мышцы задней поверхности бедра, которые можно верифицировать под УЗИ.

В. Для тестирования спастичности в мышцах внутренней поверхности бедра (аддукторов, m. gracilis и m. sartorius) необходимо произвести отведение ноги (имеющаяся спастичность воспрепятствует этому движению). Спастичные мышцы можно будет определить пальпаторно, визуально и верифицировать при помощи УЗИ. Для выявления спастичности в m. gracilis можно также провести грацилис-тест.

Оценка СП:

А. Для дифференцировки повышения тонуса m. soleus и головок m. gastrocnemius был проведен тест Silfverskiold [29]. Для выявления спастичности в головках m. gastrocnemius использовалась визуальная оценка: совершение стопой супинации любой степени выраженности в последней фазе выпрямления ноги свидетельствовало о повышении тонуса медиальной головки m. gastrocnemius. В качестве дополнительного тестирования при выпрямленной ноге было произведено пассивное разгибание стопы с одновременной резкой ей пронацией. Визуально и пальпаторно зафиксированное напряжение медиальной головки m. gastrocnemius подтверждало повышение ее тонуса. Наличие спастичности только в медиальной головке m. gastrocnemius приводило к натяжению медиальной части ахиллова сухожилия, тем самым подтягивая пяточную кость назад и вверх с подворотом внутрь. Таким образом, для формирования эквиноварусной деформации стопы достаточно повышения тонуса только в медиальной головке m. gastrocnemius. Функция m. tibialis anterior и m. tibialis posterior заключается в супинации стопы, первой — при ее разгибании, второй — при сгибании. Вследствие этого частой ошибкой является инъекция в эти мышцы по форме паттерна без тестирования.

Б. Для тестирования повышения тонуса m. tibialis anterior необходимо произвести быстрое сгибание стопы с последующей пронацией, этим маневром провоцируется стретч-рефлекс в m. tibialis anterior. Визуально и пальпаторно выявленные напряжение мышцы и контур сухожилия на тыле стопы свидетельствуют о повышении тонуса m. tibialis anterior.

В. Для тестирования спастичности в m. tibialis posterior необходимо произвести быстрое разгибание стопы с последующей пронацией, тем самым провоцируя стретч-рефлекс в мышце. Мышца не доступна визуальному контролю, но ее сухожилие проходит по нижнему краю медиальной лодыжки. Пальпаторно зафиксированное напряжение и контурирование сухожилия свидетельствуют о повышении тонуса m. tibialis posterior.

Г. Диагностика спастичности в сгибателях пальцев стопы производится при выполнении последовательного пассивного сгибания и разгибания стопы: если при разгибании возникает одновременное сгибание пальцев, это свидетельствует о повышении тонуса в m. flexor digitorum longus и/или m. flexor hallucis longus; сохранение пальцами позы сгибания вне зависимости от движений в голеностопном суставе свидетельствует о повышении тонуса в коротких сгибателях пальцев (m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis), напряжение в них можно также заметить при пальпации свода стопы.

Таким образом, методика тестирования позволяет последовательно исключить мышцы, не участвующие в формировании патологического паттерна, и точно определить мышцы-мишени, оптимизируя расход БоНТ.

Для уточнения эффективности применения тестирования для последующего лечения и реабилитации пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы, репрезентативных по полу, возрасту, характеру последствий перенесенного нарушения мозгового кровообращения и показателям по шкалам MRCS, MAS, MTS, RMI, Рэнкина, Бартел и частоте паттернов спастичности.

В качестве лечебного средства был выбран абоботулотоксин, А (диспорт), поскольку это единственный препарат БоНТ в РФ с зарегистрированным показанием для лечения фокальной спастичности всех отделов нижней конечности. Точность введения контролировалась ультразвуковой навигацией [9, 11]. Нежелательных явлений при введении препарата и последующей оценке не наблюдалось. Список мышц, включенных в исследование, и дозировок препарата представлен в одной из приведенных ниже таблиц.

Обследование и оценка результатов были проведены при трех контрольных визитах пациентов: 1-й визит — перед введением абоботулотоксина, А (февраль 2017 г.); 2-й — через 25±3 сут после введения абоботулотоксина А; 3-й — через 100±10 сут после введения абоботулотоксина А.

Подбор упражнений и обучение самостоятельным занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) были проведены при 1-м и 2-м визитах.

Согласно целям, работа была проведена в два этапа: на 1-м этапе проводили тестирование мышц нижней конечности с дифференциальной диагностикой их участия в паттернах спастичности; на 2-м этапе осуществлялась оценка эффективности инъекций БоНТ в зависимости от особенностей применения предложенной методики тестирования спастичности.

Полученные результаты заносились в индивидуальную карту обследуемого.

База данных формировалась в программе Execel с последующей статистической обработкой в программе Statistica 8.0 для Widows.

На 1-м этапе при тестировании 56 пациентов у 21 (37,5%) были определены ДП, у 35 (62,5%) — С.П. Все случаи (21,4%) приведения бедра были сопряжены с ДП и характеризовались повышением тонуса m. gracilis, что подтверждалось грацилис-тестом. Следует отметить, что во всех случаях (48%) спастичности в m. gastrocnemius повышение тонуса наблюдалось только в медиальной головке этой мышцы (табл. 1)

Во все мышцы, кроме m. soleus, предполагалось вводить максимальные дозировки абоботулотоксина А, согласно инструкции. Ограничения для этой мышцы были приняты с целью сохранения стабильности в суставе. Спастичность в m. soleus чаще всего проявлялась в виде клонусов на углах 85—90° и более, что в малой степени влияет на позицию сустава и ходьбу.

Анализ встречаемости мышц в пределах одного паттерна показывает, что в основе ДП лежит повышение тонуса и/или мышечно-сухожильная контрактура в m. semitendinosus и m. semimembranosus, в 57%(12) сочетающаяся со спастичностью в m. gracilis. Причины формирования СП более разнообразны, чем ДП, хотя чаще всего спастичность выявлялась в медиальной головке m. gastrocnemius (77%) и m. tibialis posterior (63%). Спастичность в m. soleus встречалась в 31%, преимущественно (до 90%) в сочетании со спастичностью в m. gastrocnemius. Спастичность в сгибателях пальцев при ДП встречается не в более чем в 1/3 (28%) случаев, что в 2 раза (52%) ниже, чем при СП (табл. 2).

Для получения достоверности результатов 2-го этапа из исследования были исключены 7 пациентов, в мышцах (m. biceps femoris, m. rectus femoris, m. tibialis anterior, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis) которых частота спастичности не достигала 10%. Таким образом, ко 2-му этапу в исследовании остались 49 пациентов, которые были разделены на две группы в зависимости от методологии выбора мышц-мишеней для ботулинотерапии: в 1-ю вошли 25 больных, во 2-ю — 24.

В 1-й группе применялся модифицированный метод оценки — каждая мышца выбиралась после отдельного тестирования с выявлением степени спастичности согласно методике, общие принципы которого указаны выше. Во 2-й — традиционный метод оценки: выбор мышцы осуществлялся на основе традиционных схем согласно перечню мышц, участвующих в формировании того или иного паттерна, и рецептуры, которая предлагает мышцу с описанием ее функций без оценки ее ролевой вариабельности в акте ходьбы [7, 15, 16].

Для каждой группы пациентов были выбраны два отдельных специалиста с соответствующей подготовкой клинического осмотра и не информированных о результатах 1-го этапа исследования.

Для оценки степени спастичности и эффективности применения БоНТ был выполнен расчет индекса Тардье (ИТ) и применена шкала MAS (табл. 4).

Снижение спастичности при использовании абоботулотоксина, А наблюдалось в обеих группах пациентов. Анализ изменений значений ИТ и MAS показывает, что в 1-й группе в целом при меньшем расходе БоНТ достигались лучшие результаты лечения. Так, в частности, анализ средних показателей выявил, что количество затраченного БоНТ в группе без специализированного мануального тестирования выше. При этом в группах с СП значения p приближаются к показателю достоверности (p=0,054), а в группах с ДП не достигают уровня значимости. Это свидетельствует о том, что в случае ДП (более простого и однозначного для тестирования) выбор мышц более унифицирован, это приводит к использованию сходных дозировок (диапазоны 700—1100 и 800—1200 Ед) и, следовательно, к уменьшению процента нецелевого (т.е. излишний расход препарата на инъекции вне мышц-мишеней) использования БоНТ. В то время при более сложном варианте решений, как в случае СП, количество ошибок увеличивается, что сказывается на перерасходе препарата (диапазоны 450—1150 и 600—1300 Ед). При этом сравнение частоты использования средних дозировок также показывает, что меньшее количество вариантов в выборе мышц (в том числе ошибочном) приводит к меньшему использованию низких дозировок и более частому (60%) выбору средних дозировок при ДП.

Последующий анализ протоколов введения БоНТ во 2-й группе показал, что наиболее частыми ошибками было проведение инъекций в m. biceps femoris, m. rectus femoris, m. soleus, m. tibialis anterior, m. flexor digitorum brevis и в латеральную головку m. gastrocnemius. Наиболее часто не распознавалась спастичность в m. tibialis posterior, m. gracilis и медиальной головке m. gastrocnemius. Таким образом, нецелевой расход БоНТ может достигать 30—40%.

Для реабилитации более показательными оказались результаты шкал активности и участия (табл. 5).

Шкалы, ориентированные на общую оценку жизнедеятельности (Бартел, Рэнкина), недостаточно чувствительны для регистрации первых признаков улучшения состояния пациента (см. табл. 5). В то время как показатели ходьбы HAI и КХ уже при 2-м визите показывали положительную динамику, более выраженную в 1-й группе (p=0,04 и 0,01 соответственно). Так, по итогам 2-го визита анализ значений теста КХ выявил увеличение скорости ходьбы на 0,1 и 0,08 м/с от исходного уровня (1-я и 2-я группы соответственно), что подтверждает влияние абоботулотоксина на улучшение функции ходьбы. К 3-му визиту улучшение состояния пациентов стало очевидным и отражалось не только на показателях ходьбы, но и на результатах тестирования по шкалам Бартел, Рэнкина и ВАШ (p<0,01) (см. табл. 5). Отчетливая разница в значениях RMI и теста КХ в межгрупповом анализе при 3-м визите (p<0,01) характеризует эти методики как наиболее чувствительные для оценки восстановления и анализа эффективности БоНТ (табл. 6).

Показатели теста КХ значимо изменились у пациентов 1-й и 2-й групп как с СП (p=0,001), так и с ДП (p=0,005). Аналогичная картина наблюдалась при анализе значений RMI в 1-й и 2-й группах с СП (p=0,01) и имела тенденцию к значимым различиям в этих группах с ДП (p=0,06), что показывает важность корректного выбора мышц-мишеней для БоНТ и его влияние на эффективность ботулинотерапии.

Значения ВАШ при этом заметно отличались между СП (p=0,01) и ДП (p=0,001) в 1-й и 2-й группах, что свидетельствует о большей удовлетворенности результатом у пациентов 1-й группы.

Полученные в настоящем исследовании результаты дают основание сформулировать следующие выводы.

Предложенные паттерны спастичности нижней конечности у пациентов с повреждениями головного мозга — ДП и СП (в комбинации со сгибанием пальцев стопы) в достаточной мере описывают ситуацию спастичности и позволяют идентифицировать мышцы, вовлеченные в ее формирование, являясь, таким образом, удобным инструментом для работы специалиста по лечению этих нарушений.

Применение предложенной схемы диагностики спастичных мышц снижает нецелевое использование препаратов БоНТ на 30—40%, при этом частота использования дозировок среднего диапазона увеличивается на 15%. Это не только позитивно сказывается на ходьбе, но и минимизирует стоимость лечения.

Не установлено повышения тонуса в аддукторах и латеральной головке m. gastrocnemius и отмечена редкость (не более 5%) и, возможно, вторичный характер повышения тонуса m. tibialis anterior, m. rectus femoris, m.m. flexor hallucis brevis и flexor digitorum brevis. Ошибочность введения БоНТ в m. tibialis anterior и латеральную головку m. gastrocnemius достигает 70%.

В случае постинсультной спастичности c динамическим паттерном гипертонус развивается в m.m. semimembranosus и semitendinosus (100%), иногда (в 67% случаев) в m. gracilis и редко (не более 10% случаев) в m. biceps femoris.

Частота патологического сгибания пальцев стопы вследствие гипертонуса m.m. flexor digitorum longus и flexor hallucis longus при постинсультной спастичности достигает 37%, спастичность в m.m. flexor digitorum brevis и flexor hallucis longus была зафиксирована не более чем в 6% случаев.

Основными мышцами, формирующими эквиноварусную установку стопы при постинсультной спастичности, являются медиальная головка m. gastrocnemius (77%) и m. tibialis posterior (63%), в 40% случаев в комбинации с друг другом и иногда (31%) с m. soleus.

Среди шкал оценки параметров жизнедеятельности в отношении лечения спастичности нижней конечности наибольшую чувствительность показали RMI (p<0,05) и тест КХ (p<0,001).

Согласно результатам оценки активности больных, реабилитация и лечение спастичности нижней конечности с применением абоботулотоксина (диспорт) были эффективными, что подтверждается статистически значимым (p<0,05) снижением тонуса в обоих паттернах (ДП и СП), а также увеличением скорости ходьбы (p=0,001 и p=0,005 при ДП и СП соответственно). Продолжительность действия препарата для большинства пациентов составляет 16 нед и более.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kvlnko73@gmail.com