Актуальность проблемы изучения депрессивных состояний при расстройствах личности (РЛ) в юношеском возрасте с учетом влияния возрастного фактора на клиническую картину определяется необходимостью уточнения особенностей терапевтического ответа и возможностей социальной адаптации у соответствующих пациентов. Недостаточно разработанными остаются и диагностические критерии рассматриваемых состояний, что обусловлено возрастной спецификой как клинических проявлений различных вариантов РЛ, так и депрессий.

Трудности оценки этих состояний обусловлены тем, что, с одной стороны, их клиническая картина имеет сходство с пубертатными проявлениями, а с другой — наличие негативистичного отношения к окружающим, направленность мышления в сторону абстрактных проблем с формированием сверхценных идей трудно отличимы от психопатоподобного дебюта шизофрении юношеского возраста [1—5]. Такие качества, как рефлексия, повышенная уязвимость к действию факторов внешней среды, психический инфантилизм парциального типа [6], приводят к искажению мировоззренческих категорий и формированию низкой осознанности ценности жизни [7—10], что обусловливает высокий риск аутоагрессивных, в том числе суицидальных действий у больных депрессиями с РЛ [5, 11, 12].

Возрастная специфичность и высокая коморбидность данных состояний создают дополнительные трудности при разработке терапевтических подходов. Как указывают многие авторы [13—16], психофармакотерапия депрессии при РЛ имеет недостаточную эффективность, что создает дополнительные предпосылки для неблагоприятной динамики и риска суицидальных и аутоагрессивных действий.

Цель настоящего исследования — определение клинических особенностей депрессий при РЛ в юношеском возрасте и выработка дифференциально-диагностических и прогностических критериев этих состояний.

Исследование выполнено в группе психических расстройств юношеского возраста (рук. — д-р мед. наук В.Г. Каледа) Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (рук. — акад. РАН, проф. А.С. Тиганов) Научного центра психического здоровья.

Критерии включения больных в исследование были следующие: 1) диагноз «расстройство личности» (F60.Х, F61. Х) в соответствии с критериями адаптированной для РФ версии МКБ-10 (1998); 2) депрессивный эпизод (F32.Х); 3) юношеский возраст больных на момент первичного обследования (16—25 лет); 4) для катамнестической группы — длительность катамнестического наблюдения не менее 7 лет. Критериями невключения явились 1) наличие у больных эндогенных психических заболеваний; 2) наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

Были обследованы за период 2003—2017 гг. 160 больных, 136 мужского и 24 женского пола с депрессиями при РЛ в юношеском возрасте. Средний возраст обследованных к моменту первого стационирования составил 19,5±3,2 года. Из этой когорты 42 больных дополнительно обследованы катамнестически в 2016—2017 гг., т. е. по миновании юношеского возраста.

Социально-трудовой статус и уровень образования в изученной выборке представлен в табл. 1, из

Установлено, что депрессивные фазы в изученных случаях манифестировали в возрасте 16 лет—21 года в условиях специфической субъективно тяжелой для каждого больного ситуации, в том числе при изменении социального стереотипа. При этом нередко они формировались на фоне длительной дистимии, охватывавшей весь юношеский возраст. В картине этой дистимии отмечалось сочетание признаков реактивных и эндогенных депрессий в виде несоответствия тяжести и продолжительности депрессивного состояния характеру психотравмирующего фактора при наличии суточных ритмов, что придавало им вид «эндореактивных дистимий» [17], «депрессий фона» [18], «депрессий истощения» [19], «характерологической дистимии» [20]. Сочетание всех указанных факторов, а также наличие у больных аномальных черт позволили оценить их как обусловленные влиянием кризового пубертатного периода депрессивные фазы, коморбидные РЛ [21]. Депрессивные состояния носили затяжной характер и обладали высоким суицидальным риском, а клиническая картина изученных состояний в целом отличалась полиморфизмом и нестойкостью симптоматики.

Длительность юношеских депрессий при РЛ в большинстве изученных случаев составляла 6—8 мес, а интенсивность депрессивных расстройств по 21-пунктной шкале депрессии Гамильтона (HAM-D) у 60,6% больных соответствовала депрессиям средней тяжести, у 30,6% — тяжелой, у 8,8% — легкой.

При оценке типа расстройства личности в юношеском возрасте больные распределились следующим образом (табл. 2):

По психопатологической структуре депрессивные состояния при РЛ в пубертатном возрасте были разделены на пять основных видов (см. табл. 2).

Данный вариант был ранее уже описан сотрудниками Научного центра психического здоровья [22—24]. При такой депрессии при меньшей выраженности основных компонентов депрессивной триады преобладали сверхценные построения, чаще дисморфофобического, метафизического и/или ипохондрического содержания, носящие при этом характер пессимистического мировоззрения, а суицидальный компонент входил в его структуру.

Тимический компонент депрессивной триады был представлен апато-дисфорическим или тоскливым аффектом с недовольством окружающими, угрюмым фоном настроения в сочетании с вялостью, скукой, безразличием к текущим событиям и учебе. Нередко больные доказывали окружающим идеи о несправедливом устройстве общества либо своем физическом недостатке, при этом охотно демонстрировали собственное интеллектуальное «превосходство». Идеи малоценности были выражены неотчетливо. Идеи вины были в основном направлены на родителей или объект влюбленности.

Данная разновидность депрессии чаще развивалась при РЛ по типу стеничных и истерошизоидов (нарциссическое РЛ).

Такая депрессия отличалась преобладанием тревожного или тревожно-тоскливого аффекта, обсессивно-фобическими расстройствами в виде различных навязчивых страхов (социальных, ипохондрических, экзистенциальных, дисморфофобических) и/или идеаторных обсессий, которые обнаруживали аффинитет к депрессивной патологии [25] и сопровождались выраженными идеями малоценности. Идеаторный компонент депрессивной триады проявлялся в виде рассеянности, трудностей концентрации внимания и осмысления материала.

Наиболее часто при такой разновидности депрессии невротическая симптоматика была представлена явлениями социофобии, где основным содержанием депрессий был страх представления себя на людях с опасениями обнаружить свою физическую непривлекательность и интеллектуальную несостоятельность, страх опозориться, нередко достигающими в случае психотравмирующей ситуации уровня депрессивных руминаций.

Обсессивно-компульсивные расстройства, входящие в структуру депрессии, встречались несколько реже и в основном были представлены навязчивыми сомнениями в процессе принятия решений, определения профессиональных перспектив, сочетались с многократными перепроверками выполненных заданий, идеями собственной несостоятельности и вины в прошлых проступках или актуальной психотравмирующей ситуации. Компульсии включали чрезмерно частое мытье и/или поддержание строгой симметрии в расстановке предметов, при этом больные нередко прилагали большие усилия, чтобы скрыть свои «ритуалы» от родных, сверстников, специалистов, так как опасались, что их действия воспримут как «неадекватные».

В соответствующих случаях были также выражены соматовегетативные компоненты депрессий в виде головных болей и головокружения, функционального нарушения работы внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. В случае преобладания демонстративных черт доминировали конверсионные расстройства в виде «кома» в горле, онемения конечностей и т. д. Больные данной группы становились постоянными посетителями неврологов, гастроэнтерологов и лишь при выраженной учебной дезадаптации попадали в поле зрения психиатров.

Эта разновидность депрессии чаще встречалась при тревожном и в меньшей степени эмоционально-неустойчивом и истерическом РЛ.

Эта депрессия характеризовалась тем, что в клинической картине, чаще на фоне дисфорического аффекта, имелись различные виды аддикций (интернет-зависимость, игромании, экстремальные виды спорта, расстройства половой идентификации), а также импульсивные действия, в том числе антисоциального характера.

Идеаторный компонент депрессии проявлялся, прежде всего, повышенной отвлекаемостью. Суточные колебания настроения чаще характеризовались «двойным ухудшением»: вялостью, апатией, идеями самообвинения в утренние часы и усилением раздражительности и тревоги в вечерние. Следует отметить, что идеи малоценности и собственной несостоятельности были выражены неотчетливо, вектор вины был направлен на близкое окружение.

Как правило, с помощью аддикций больные стремились избавиться от болезненного состояния, что способствовало его утяжелению с формированием пассивно-безразличного отношения к окружающему, утрате стойких эмоциональных контактов. Аддикции здесь становились своеобразным «жизненным стилем». Такие особенности нередко приводили к формированию сверхценных пессимистических установок, а также обусловливали высокую частоту аутоагрессивных действий и суицидальную активность.

Такие состояния в большей степени были свойственны больным с РЛ по типу мозаичных шизоидов и эмоционально неустойчивым РЛ.

Такие депрессии ранее были подробно изучены в рамках эндогенных психических заболеваний [26—28]. Но, как показало наше исследование, она может развиваться и при Р.Л. При этом типе наряду с преимущественно тревожно-апатическим аффектом доминировали когнитивные расстройства в виде замедления течения мыслительных процессов, трудностей осмысления, запоминания учебного материала, невозможности обучения. Как правило, депрессивному состоянию, связанному с угрозой отчисления, предшествовали многочисленные реакции отказа.

Следует отметить, что депрессии с ЮАН чаще развивались у больных при выборе вуза, не соответствующего их профессиональным интересам. Нередко отмечался сезонный характер депрессивных фаз с ухудшением в течение учебного года и улучшением в каникулы, когда пациенты отмечали, что их мыслительные функции полностью восстанавливались.

Выделенный вариант депрессии чаще встречался у больных с РЛ по типу сенситивных шизоидов и при тревожном РЛ.

Как показали предыдущие исследования [29], такая депрессия характеризуется возникновением транзиторной и «ослабленной» психотической симптоматики, представленной чаще острым чувственным бредом по типу «озарения», формированием новых метафизических концепций, «открытий» с ощущением особого значения и яркой визуализацией и/или отрывочными бредовыми идеями отношения без существенного влияния на поведение, с подозрительностью, настороженностью, сомнениями в собственной безопасности. Психотическая симптоматика возникает на фоне экзогенной провокации психоактивными веществами или внезапно возникшей стрессовой ситуации.

Аффективный компонент характеризуется выраженной тревогой, а идеаторный компонент проявляется, наряду с трудностями концентрации внимания, эпизодами «обрывов» мыслей с «пустотой» в голове либо наплывом мыслей — чаще перед засыпанием, носящим характер астенического ментизма. Моторный компонент выражен неотчетливо.

Данные состояния были непосредственно связаны с аффектом, а после их редукции быстро формировалась критика к имевшимся психотическим симптомам.

Следует отметить, что депрессии с АПС были выявлены только при РЛ шизоидного круга, где большее число больных относились к мозаичным и сенситивным шизоидам.

Таким образом, проведенное клиническое исследование позволило выявить отчетливые статистически достоверные корреляции между конституционально-личностной структурой изученных больных и выделенными у них клинико-психопатологическими разновидностями депрессий (χ²=58,00; р=0,00000018 при р<0,05), что позволило подтвердить их патогенетическую общность и определить ведущую роль конституции в оформлении данных состояний.

При оценке аутоагрессивного поведения (табл. 3)

Следует отметить, что на суицидальное поведение и аутоагрессивные действия больных влияли не только тяжесть депрессивного состояния, но и личностно значимая психотравмирующая ситуация, в которой они оказывались.

Предварительные результаты изучения юношеской депрессии в динамике РЛ, проведенного с помощью катамнестического метода, позволили выявить определенные закономерности их течения. Прежде всего, было установлено, что к 25—30 годам постепенно происходили редукция продуктивных расстройств (аффективных, невротических), стабилизация аномальных личностных черт. Динамика Р.Л. после завершения формирования стержневой личностной структуры определялась в основном внешними (экзогенными и средовыми) факторами. Как видно из табл. 4, в

При оценке динамики депрессии^​1​᠎ она была наиболее благоприятной (70,6%) у больных, перенесших депрессии со сверхценными расстройствами.

У части больных, перенесших в юности депрессии с невротическими расстройствами, обсессивно-фобические симптомы по миновании юношеского возраста постепенно амальгамировали с личностью, формируя так называемый невротический перфекционизм. Становясь чертой характера, он способствовал более высокому профессиональному росту (45,4%). У других больных в этой группе, напротив, несмотря на относительно хорошие показатели социально-трудовой адаптации, сохраняющиеся невротические комплексы, чаще ипохондрического содержания в структуре их личности, оказывали дезадаптирующее влияние.

У больных с депрессией с аддикциями неблагоприятная динамика формировалась за счет стойких патологических влечений (злоупотребление алкоголем, азартные игры).

Больные депрессией по типу ЮАН в 66,7% случаев имели показатели относительно благоприятной динамики с пассивностью, снижением инициативности и самооценки.

Для больных из группы депрессии с АПС, несмотря на приобретение профессии, были характерны, прежде всего, трудности социального взаимодействия. У больных из этой группы динамика была определена как относительно благоприятная и неблагоприятная (66,7 и 33,3% соответственно).

Несмотря на длительное сохранение формально благополучных показателей семейного и трудового статуса больных депрессиями с РЛ, склонность к истерическим, ипохондрическим реакциям, а также стойкие патологические влечения определяют их в целом низкие адаптационные возможности, что приводит к трудностям установления контактов с окружающими и высокому риску возникновения различных коморбидных патологических состояний.

Таким образом, в настоящем исследовании была установлена большая роль аномальных личностных особенностей в формировании характеризующих депрессию психопатологических феноменов. Это дает основание относить изученные типы депрессии к вариантам пубертатной динамики Р.Л. Учет клинических разновидностей депрессии при РЛ в юношеском возрасте может способствовать решению сложных диагностических, прогностических и терапевтических задач.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

https://orcid.org/0000-0002-6644-5454