Особенности клинической картины аффективных нарушений в структуре шизотипического расстройства

Изучение психопатологии малопрогредиентных форм шизофрении остается одной из наиболее актуальных проблем клинической психиатрии.

Распространенность шизотипического расстройства в общей популяции составляет, по данным разных авторов [1—4], от 0,6 до 4,4%. Среди всех больных с расстройствами шизофренического спектра шизотипическое расстройство диагностируется у 16,67—34,9% пациентов [5—7], оказывая большое влияние на структуру пограничных психических расстройств. Шизотипическое расстройство ассоциировано со значительными функциональными нарушениями и представляет сложности для клинической диагностики и лечения [6]. Продуктивная психопатологическая симптоматика, наблюдающаяся в рамках вялотекущей шизофрении, отличается значительным полиморфизмом и в подавляющем большинстве случаев исчерпывается симптоматикой наиболее легких регистров [7, 8]. По мнению ряда авторов [8—10], признаки циркулярности в виде аутохтонных аффективных фаз выявляются в клинической картине малопрогредиентной шизофрении на всем протяжении заболевания и могут быть представлены как отдельными проявлениями в виде субсиндромальной депрессии, так и соответствовать клиническим критериям большого депрессивного расстройства. Проведенные исследования [8, 11, 12] свидетельствуют не только о большой распространенности аффективных расстройств в рамках вялотекущей шизофрении, но и их атипичной психопатологической структуре. Недостаточная научная разработка и высокая медико-социальная значимость проблемы определили актуальность темы настоящего исследования.

Цель настоящего исследования — изучение клинических особенностей аффективных нарушений в рамках шизотипического расстройства.

Исследование было проведено на базе клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Невыборочно обследовали 102 пациентов с диагнозом «шизотипическое расстройство», 39 женщин, 63 мужчины, проходивших курс стационарного лечения.

Оценку психического состояния проводили клинико-психопатологическим и психометрическим методами. Применяли шкалу депрессии Калгари у больных шизофренией (CDSS), шкалу общего клинического впечатления (CGI), шкалу мании Янга (YMRS). Количественные показатели обрабатывали статистически.

В исследование включали пациентов в соответствии со следующими по МКБ-10 критериями: наличие шизотипического расстройства — неврозоподобная шизофрения (рубрика F21.3), психопатоподобная шизофрения (F21.4), «бедная симптомами» шизофрения (F21.5), шизотипическое расстройство неуточненное (F21.9). Длительность заболевания у них была не менее 1 года.

В исследование не включали больных, в состоянии которых на момент обследования выявлялись признаки манифестного шизофренического, шизоаффективного психозов, органического поражения ЦНС, тяжелого соматического заболевания, алкоголизма, наркомании.

У 98 (96,08%) пациентов из 102 была выявлена симптоматика аффективного регистра. Анализ психопатологической картины аффективных нарушений и сопутствующих неврозоподобных расстройств позволил установить их неоднородность. Это послужило основанием для разделения больных на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты с преобладанием расстройств аффективных, во 2-ю — персистирующих неврозоподобных.

Социально-демографическая характеристика выборки представлена в табл. 1.

У больных 1-й группы были выявлены более благоприятные показатели преморбидного и социального функционирования по сравнению с пациентами 2-й группы. Пациенты 1-й группы чаще имели высшее образование, были заняты высококвалифицированным трудом и вступали в брак, тогда как во 2-й группе чаще имели только среднее образование, были одиноки и проживали с родителями, чаще не работали и имели инвалидность по психическому заболеванию (см. табл. 1).

Наследственность психическими заболеваниями достоверно чаще была отягощена у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й, соответственно 41,5 и 68,4% (p=0,007). В структуре преморбидных личностных особенностей в обеих группах более часто встречались шизоидные (26,8 и 36,8%) и тревожно-мнительные (22 и 21,1%) черты личности. Аффективно-лабильный (циклотимный) тип личности на преморбидном этапе был более характерен для больных 1-й группы — 19,5% (во 2-й — 8,8%). Этим пациентам с детства была свойственна эмоциональная и поведенческая нестабильность со склонностью к перепадам настроения, нестабильность уровня активности и непостоянство самооценки. Гипертимные черты личности на преклиническом этапе чаще выявлялись у пациентов 1-й группы — 12,2% по сравнению со 2-й — 3,5% (p=0,09).

По мнению ряда авторов [8, 13—17], началу шизофренического процесса часто предшествует длительный латентный этап, проявляющийся явлениями психического дизонтогенеза с изменениями последовательности и темпа созреваний психических функций. Они представлены задержкой или искажением развития, психическим и психофизическим инфантилизмом, дефицитарностью психических реакций, недостаточностью коммуникативных навыков, повышенной уязвимостью к стрессорным факторам. При этом нарушения психического созревания могут как формироваться в рамках развития патологического процесса, так и выявляться на преморбидном этапе эндогенных заболеваний [16, 17].

Ранние нарушения соматического развития, представленные преимущественно легкими отклонениями (на уровне статистической тенденции), чаще выявлялись у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й — 38,6 и 22,0% соответственно (p=0,071). Нарушения раннего психического развития были характерны для всех больных и выявлялись у 2/3 пациентов в общей выборке. Явления психического дизонтогенеза выявлялись достоверно чаще у пациентов 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы — 71,9 и 51,2% (p=0,038), при этом выраженные проявления психического дизонтогенеза также чаще выявлялись у пациентов 2-й группы — 29,3 и 9,5% (p=0,043).

У 1/3 пациентов в общей выборке пубертатный криз носил отчетливый патологический характер, в рамках которого наблюдалось начало заболевания. Патологический пубертатный криз достоверно чаще выявлялся у пациентов 2-й группы (42,1%) по сравнению с пациентами 1-й (22,0%), р=0,031. Грубые поведенческие расстройства в подростковом возрасте отмечались достоверно чаще во 2-й группе (15,8%), чем в 1-й (2,4%), р=0,015. Явления школьной дезадаптации достоверно чаще встречались у пациентов 2-й группы (55,4%) по сравнению с пациентами 1-й (21,05%), p=0,005.

Средний возраст больных к началу заболевания в общей выборке составил 18,56±5,16 года, при этом достоверно раньше заболевание начиналось у пациентов 2-й группы — в 16,82±4,34 года по сравнению с пациентами 1-й группы, где средний возраст начала заболевания составил 20,98±5,28 года (p<0,05). Достоверно чаще (40,4%) у пациентов 2-й группы заболевание начиналось в возрасте 10—14 лет, тогда как у пациентов 1-й группы — от 15 до 25 лет (p=0,0002).

Симптоматика аффективного регистра в психическом статусе на момент первичного обследования не выявлялась у 4 пациентов из общей выборки. У 6 больных на момент включения в исследование было диагностировано смешанное аффективное состояние, которое по полюсу доминирующего аффекта характеризовалось как смешанное депрессивное; психометрическая оценка тяжести аффективного эпизода выявила значения среднего суммарного балла на уровне 12,5±2,7 балла по шкале CDSS и 15,7±0,9 балла по шкале YMRS, что соответствовало сочетанию по меньшей мере депрессии средней степени тяжести и маниакальных симптомов легкой степени выраженности.

В 1-й группе преобладали умеренные и среднетяжелые депрессии, во 2-й группе были как легкие и умеренные, так и среднетяжелые и тяжелые депрессии. Исходный балл по шкале CDSS у пациентов в 1-й группе был достоверно выше, чем во 2-й — 11,31±2,17 и 9,76±3,81 соответственно (p=0,013). Однако во 2-й группе неглубокий уровень депрессии не коррелировал с общей тяжестью состояния, которое послужило основанием для госпитализации: по шкале CGI-S средний суммарный балл во 2-й группе был достоверно выше, чем в 1-й — 4,85±0,76 и 4,27±0,83 (p=0,001).

Характерной особенностью депрессии у пациентов обеих групп являлось наличие тревожного аффекта (табл. 2).

У больных 1-й группы достоверно чаще отмечались признаки идеаторного и моторного торможения. Ощущение безнадежности, ангедония также отмечались чаще у пациентов 1-й группы, но эти различия достигали лишь уровня статистической тенденции. При многих неотъемлемых признаках эндогенной депрессии идеи самообвинения и самоуничижения редко встречались в обследованной выборке и были более характерны для пациентов 1-й группы (табл. 3).

Ранние пробуждения, типичные суточные колебания настроения с улучшением в вечерние часы достоверно чаще выявлялись у пациентов 1-й группы, тогда как отсутствие суточной динамики и атипичные проявления в виде усиления аппетита и повышения массы тела чаще наблюдались во 2-й группе (табл. 4).

Достоверно чаще у пациентов 1-й группы в процессе терапии наблюдались кратковременные смешанные аффективные состояния и эпизоды атипичных гипоманий длительностью от 2 дней до 2 нед — 24,4 и 8,8% соответственно (p=0,045). Эти пациенты были дополнительно обследованы клиническим методом с применением шкалы YMRS. Средний балл по этой шкале составил 15,4± 2,36, что соответствовало «гипомании». Гипоманиакальные состояния в анамнезе чаще выявлялись у пациентов 1-й группы — 31,7 и 15,8% соответственно (p=0,071). Отличительными особенностями гипомании у пациентов 2-й группы являлись их непродуктивный характер, преобладание идеаторных нарушений в виде повышенной отвлекаемости, наплывов мыслей, аффект эйфории, дурашливость, тогда как в 1-й группе на первый план выходили субъективное ощущение приподнятого настроения, повышение общей активности и продуктивности, снижение потребности в сне, оптимистичный взгляд на будущее.

Критерии отбора клинических случаев для настоящего исследования предполагали возможность наличия у пациентов полиморфных психических расстройств — как негативных, так и продуктивных (табл. 5).

У пациентов 1-й группы неврозоподобные расстройства обнаруживали феноменологически родственную связь с депрессивным аффектом и степенью его выраженности, и по мере снижения его экспрессивности они полностью или почти полностью подвергались редукции. Во 2-й группе неврозоподобные проявления были ведущими в клинической картине заболевания; аффективные расстройства возникали на фоне персистирующей осевой симптоматики заболевания и усложняли ведущий психопатологический синдром.

У пациентов 1-й группы преобладали депрессивные состояния относительно простой структуры; были выделены депрессии циркулярного типа (24 наблюдения) и аффективно-неврозоподобные синдромы (17). Особенностью, характерной для всех пациентов 1-й группы, являлись формирование неврозоподобных проявлений лишь в рамках экзацербации депрессии и их редукция по мере ее обратной динамики. Таким образом, неврозоподобные проявления полностью реализовались в рамках патологического аффекта, что дает основание предполагать синдромообразующую роль аффекта, который определял включение в картину депрессий симптомов более высоких регистров.

Депрессивные состояния, выявлявшиеся у пациентов 2-й группы, характеризовались значительно большей атипичностью и сложностью клинической картины. Сочетание аффективных нарушений с неврозоподобной симптоматикой формировало сложный и полиморфный синдром. Отличительными чертами депрессивных состояний являлись невыраженность аффекта тоски, большой удельный вес в их структуре апатоадинамических расстройств, диспропорциональность депрессивной триады и выраженная изменчивость аффекта в течение дня. Лабильность аффекта и высокий полиморфизм симптоматики затрудняли выделение основных типов депрессии. Исходя из преобладающего аффективного компонента выделено три клинических варианта депрессии — тревожно-апатический, апатоадинамический и дисфорический.

Таким образом, проведенное исследование показало, что аффективные нарушения выявляются у большинства стационарных больных с шизотипическим расстройством. Могут быть выделены две группы: больные, у которых симптоматика аффективного регистра является ведущей в клинической картине заболевания, и пациенты с преобладанием неврозоподобных расстройств в сочетании с депрессией. Пациенты с шизотипическим расстройством с преобладанием аффективных нарушений обнаруживали более благоприятные показатели преморбидного и социального функционирования по сравнению с больными, у которых преобладали неврозоподобные расстройства. У пациентов с преобладанием аффективных расстройств отмечались синдромы относительно простой структуры, наиболее приближенные к классической циркулярной депрессии. В качестве доминирующих проявлений выступали витальный аффект тоски и тревоги, признаки идеаторного и моторного торможения, относительная гармоничность депрессивной триады. Сопутствующие неврозоподобные расстройства полностью реализовались в пределах патологического аффекта, коррелировали с выраженностью депрессивной симптоматики и подвергались редукции вместе с симптомами депрессии. У пациентов с преобладанием персистирующих неврозоподобных расстройств аффективные расстройства сопутствовали осевой симптоматике заболевания и вносили большой вклад в структуру экзацербации процесса; ведущий синдром был представлен сложным симптомокомплексом; депрессивный синдром характеризовался большей атипией, преобладали аффекты апатии и тревоги, отмечалась выраженная диссоциация симптомов депрессивной триады. Редукция аффективной симптоматики сопровождалась снижением интенсивности проявлений ведущей симптоматики, однако полной редукции неврозоподобной симптоматики и становления качественной ремиссии не происходило. Течение заболевания у больных с шизотипическим расстройством с преобладанием аффективных нарушений приближено к приступообразному типу в виде очерченных депрессивных фаз и неглубоких аффективных колебаний в период ремиссии. Течение заболевания у пациентов с персистирующими неврозоподобными расстройствами приближено к непрерывному с наличием аутохтонных аффективных фаз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: efremova763@gmail.com