Реабилитационный этап оказания наркологической помощи является важной и неотъемлемой частью лечебного процесса, во многом обеспечивающей эффективность лечения наркологического больного [1, 2]. Медико-социальная реабилитация наркологических больных представляет собой этап реализации комплекса лечебных воздействий с подключением в соответствующий период времени мероприятий по социальной адаптации и реинтеграции наркологических больных. Научные основы реабилитации в наркологии разработаны с учетом биопсихосоциальной модели этиологии и патогенеза наркологических заболеваний [3].

В современной наркологии имеются разные варианты организации реабилитационного процесса, в том числе модель «терапевтического сообщества» (ТС) [4]. Показано, что эффективность реабилитации находится в прямой зависимости от числа пройденных этапов лечения. Например, проведение одной лишь детоксикации дает 1—5% годовых ремиссий, детоксикация плюс лечение психопатологических расстройств — 15—20%, присоединение психотерапии обеспечивает 25—30%, а включение в программы медико-социальной реабилитации — 30—40% годовых ремиссий [5].

Однако полноценный цикл лечебно-реабилитационного процесса проходит лишь малая часть наркологических пациентов [6, 7]. На эту ситуацию влияют недостаточное развитие системы лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным и ее малая доступность [8], а также низкий уровень обеспеченности наркологических учреждений психотерапевтами и медицинскими психологами для сопровождения пациента на всех этапах лечения и реабилитации с использованием современных мотивационных технологий [6]. Однако важной проблемой является и вопрос мотивации пациентов на прохождение длительной реабилитационной программы, включая медико-социальную реабилитацию и ресоциализацию [9]. Известно, что главным условием построения успешного терапевтического процесса выступают мотивация и добровольное согласие на лечение [10], при этом только небольшая часть пациентов соглашаются на продолжение лечения, а успешная мотивация является результатом сложной терапевтической работы [9]. Необходимо оценивать индивидуальный уровень мотивации, а выявление переменных — предикторов уровня мотивации и успеха мотивационной работы может существенно улучшить качество лечения и его результативность [11].

Вследствие этого система мероприятий по мотивированию пациентов на лечение и включение в реабилитационную программу, являющаяся условием достижения эффективности оказанной наркологической помощи, осуществляется на разных этапах лечения пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) [12—14]. Разработаны алгоритмы для повышения уровня мотивации на лечение и реабилитацию, применяются различные технологии мотивационных воздействий, основанных на принципах когнитивно-поведенческой психотерапии: первичное мотивационное собеседование, мотивационное интервью в сочетании с любым терапевтическим подходом, комплаенс-терапия, альянсцентрированная и мотивационная психотерапия [15, 16]. При этом предполагается дифференцированный подход при мотивировании пациентов с зависимостью от разных ПАВ с учетом определенных особенностей их личности [17].

Клиническая и личностная геторогенность пациентов ставит вопрос о необходимости поиска предикторов — специфических объективных характеристик пациента, которые могли бы способствовать успешной мотивации и его готовности к реабилитационному этапу терапии.

Концепция уровней реабилитационного потенциала (УРП) Т.Н. Дудко [18] была первой попыткой ответить на этот вопрос и показала сложность и многомерность проблемы с научной и практической точек зрения. Огромное значение имеют сама система мотивации на реабилитацию, квалификация специалистов, ведущих мотивационную работу, возможности использования широкого инструментария, включая психодиагностику [19]. Однако оценка уровня УРП является динамической системой, многие из ее компонентов подвержены временно́й динамике, а также меняются в процессе развития клинической картины заболевания, что не позволяет прогнозировать вероятность мотивации на реабилитацию как однозначную данность для конкретного индивидуума. В то же время в большом лонгитудинальном исследовании [11] было показано, что уровень мотивации на реабилитацию индивидуален и не изменяется в процессе терапии и реабилитации.

Существует психотерапевтическая концепция Ю.В. Валентика [20], описывающая «психогенетические модели» структуры личности зависимого от ПАВ, активно использующаяся в мотивационной работе, но также не позволяющая выявить объективные факторы, прогнозирующие успешную мотивацию на реабилитационные программы. На основе этой модели было предпринято большое исследование уровней мотивационных установок у наркологических пациентов на проведение реабилитационных мероприятий и выявлено, что имеется прямая связь между глубиной клинических расстройств и нарушений социальной, психологической и духовной сферы. В то же время не выявлено такой связи с уровнем мотивации на реабилитацию, как и готовностью к ней [21].

Предложенная В.М. Ялтонским [22] теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от ПАВ связывает «уровни» мотивации с «мотивационным уровнем внутренней картины болезни» и является актуальной в плане мишеней психотерапевтического вмешательства. Однако и в этой концепции также не выявлены объективные предикторы «уровней» мотивации на лечение, которые могли бы быть использованы как факторы, прогнозирующие ее высокий и низкий уровень. Однако, несомненно, что программы реабилитации наркологических пациентов не могут быть реализованы без активного участия клинических психологов [23].

Ведутся поиски и разработка адекватных и валидных психометрических инструментов для оценки уровней мотивации к лечению наркологических пациентов [24], а также специфических инструментов воздействия и интервенций для повышения мотивации [25]. По результатам динамической многофакторной оценки клинических и психосоциальных характеристик у больных с опийной зависимостью при прохождении реабилитации выявлено [26], что «реабилитационная программа приводит к уменьшению аддиктивных проблем, улучшению показателей психического, соматического здоровья и социального функционирования, а также качества жизни наркозависимых», но предикторы мотивации и готовности к участию в программе в этом исследовании установлены не были.

В лонгитудинальном исследовании [11] показано, что предикторами хорошей мотивации на реабилитацию могут быть уровень школьного образования, безработицы, раннее начало лечения и степень влечения к ПАВ. Однако зарубежные данные на основе схемы лечения с использованием заместительной терапии не могут быть адаптированы к парадигме полного отказа от употребления ПАВ.

Остается нерешенным важный, если не ключевой вопрос о том, какие именно объективные факторы, не зависящие от вариантов мотивационных мероприятий и субъективных мнений специалистов и самого пациента (преморбидные, анамнестические, клинические, социально-демографические), или их сочетания могут быть решающими для успешной мотивации наркологических пациентов на прохождение реабилитационной программы.

Цель исследования — выявление объективных факторов, позволяющих прогнозировать готовность стационарных наркологических пациентов к прохождению длительной реабилитационной программы на основе стандартной схемы мотивационных мероприятий.

В исследование были включены 199 стационарных пациентов (16,6% — женщины) с диагнозами по МКБ-10: «психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением опиоидов» — рубрика F11. хх2 и/или «психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением нескольких ПАВ» — рубрика F19. хх2.

Критериями включения являлись пройденный курс стационарного лечения с длительностью более 21 дня, приверженность лечению, соблюдение лечебного режима. Пациенты исключались из исследования в случаях краткосрочного лечения (менее 21 дня), отказа от лечения, нарушения лечебного режима, наличия алкогольной зависимости, зависимости от азартных игр (F10.хх2, F65.0), наличия тяжелой психической (психоорганический синдром с признаками слабоумия, эндогенное психическое заболевание) и соматической (обострение токсического гепатита, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность) патологии.

Данные о пациентах были получены путем изучения медицинской документации, медицинских карт и историй болезни, а также интервью пациентов и их родственников.

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось на базе клиники Научного центра наркологии, входящего в структуру Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Исследование было ретроспективным сравнительным открытым натуралистическим по дизайну. Всем пациентам перед выпиской из стационара в рамках стандартной мотивационной работы было предложено прохождение длительной программы реабилитации по типу ТС с разъяснением преимуществ и необходимости реабилитационного этапа для дальнейшего лечения наркологического заболевания. Применяли стандартные технологии мотивационных воздействий, основанных на методологии когнитивно-поведенческой психотерапии: первичное мотивационное собеседование, мотивационное интервью в сочетании с любым терапевтическим подходом, комплаенс-терапия, альянсцентрированная и мотивационная психотерапия.

В зависимости от результатов мотивационной работы были выделены две группы пациентов: 1-ю группу («мотивированные») составили 99 больных, давших согласие на продолжение лечения (после выписки интегрировались в программу реабилитации); 2-ю группу («немотивированные») — больные, отказавшиеся от участия в программах реабилитации (после выписки продолжили лечение в рамках амбулаторной консультативной помощи). Проводили сравнение этих групп по социально-демографическим, преморбидным и клиническим показателям для выявления достоверных различий и значимых факторов, влияющих на результат мотивационных мероприятий. К социально-демографическим показателям относили пол, возраст, образование, социальный статус, наличие семьи и детей, условия проживания, нарушения семейных отношений, наличие судимости. В комплекс преморбидных переменных входили условия воспитания, наследственная отягощенность по психическим и наркологическим заболеваниям. Клинические переменные включали возраст больных к периоду первых проб ПАВ, вид и способ употребляемых ПАВ, начало формирования зависимости, прогредиентность и длительность заболевания, период до обращения за наркологической помощью, тип и длительность предшествующих ремиссий, госпитализации в наркологические учреждения; передозировки, соматические осложнения наркомании, расстройства личности

При сравнении количественных переменных исследования использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) (при нормальном распределении) и непараметрический критерий Манна—Уитни при отклонениях распределения от нормального. Для сравнения долей (частоты) встречаемости значений качественных (ранговые, номинальные) переменных использовали метод χ² Пирсона с поправкой Бонферрони для множественных сравнений с указанием значения критерия χ², отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для проверки ограничений на параметры статистических моделей использовался тест Вальда. Для оценки влияния переменных как факторов — предикторов, предсказывающих результат мотивации (согласие на прохождение реабилитационной программы) использовали бинарную логистическую регрессию с двумя вариантами исхода: мотивирован (дал согласие) или немотивирован (не дал) на прохождение реабилитационной программы. Различия признавали достоверными при p<0,05. Анализ проводили с помощью IBM SPSS Statistics 20.0.

По данным теста Колмогорова—Смирнова, только возраст пациентов был близок к нормальному распределению и по данным ANOVA. Пациенты 1-й группы оказались в среднем достоверно моложе (средний возраст — 27,92±4,38 года), чем 2-й группы (30,08±4,94 года, р=0,001).

В 1-й группе доля женщин была в 2 раза больше (22,2%), чем во 2-й группе (11,0%, р=0,033, OR=1,608 ДИ 95% [0,973; 2,659]). Группы достоверно не различались по социально-демографическим (табл. 1)

Практически у всех пациентов было зафиксировано нарушение семейных отношений, прежде всего в виде конфликтов с родственниками и беспорядочных половых связей. Уровень внутрисемейной конфликтности и реакция на него пациентов значительно различались между группами: в 1-й группе у 1/3 пациентов отмечен разрыв супружеских отношений (33%), что больше, чем во 2-й группе (21%, р=0,058, тенденция), уходы из дома выявлены у 11,3% пациентов 1-й группы и только у 1% 2-й группы (р=0,002, OR=6,422, ДИ 95% [0,979; 42,14]).

Сравнительный анализ количественных переменных о начале и развитии заболевания (табл. 3)

Во 2-й группе преобладал (64%) диагноз «наркомания» против 38,4% в 1-й группе (р=0,0003 с учетом поправки Бонферрони, OR=0,591, ДИ 95% [0,439; 0,798]) и была снижена доля диагноза «полинаркомания в сочетании с алкоголизмом» (21%) по сравнению с 43,4% в 1-й группе (р=0,003 с учетом поправки Бонферрони, OR=1,783, ДИ 95% [1,222; 2,603]).

Первым наркотиком для подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й групп (90,9 и 94,0% соответственно) были препараты каннабиса, а основным видом употребляемых наркотиков — препараты опийной группы (88,9 и 94,0% соответственно) (табл. 4).

Сочетанное употребление разных видов ПАВ было выявлено у подавляющего большинства больных (84,8%) в 1-й группе и только у 65,7% — во 2-й группе (р=0,002, OR=1,591, ДИ 95% [1,226; 2,064]). В 1-й группе преобладало (59,6%) как сочетанное употребление наркотиков против 37,4% во 2-й группе (р=0,002, OR=1,577, ДИ 95% [1,172; 2,122]), так и сочетанное употребление наркотиков и алкоголя — 39,8% против 18,2% (р=0,001, OR=1,832 ДИ 95% [1,219; 2,754]. В 1-й группе около 1/3 (29,6%) больных сообщили о случаях передозировки против 8% во 2-й группе (р=0,0001, OR=0,207, ДИ 95% [0,089; 0,481]).

В обеих группах у 74,7—77,0% пациентов в процессе течения болезни имелись ремиссии (табл. 5).

Соматические осложнения наркомании (табл. 6)

На первом этапе в уравнение регрессии включали количественные переменные и базовые качественные, не зависящие от заболевания и его осложнений: пол, семейную отягощенность по психическим и наркологическим заболеваниям, а также их попарные сочетания. Методом условного включения удалось построить модель, объясняющую 15,2% дисперсии (R² Нэйджелкерка =0,152) и предсказывающую 68% вероятного исхода (табл. 7).

Выявлены значимые сочетания факторов (см. табл. 7): 1) сочетание семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям и стажа систематического приема наркотика: при наличии семейной отягощенности каждый год увеличения стажа снижает вероятность успешной мотивации на 9,6% (р=0,005); 2) сочетание женского пола и количества госпитализаций: у женщин каждая дополнительная госпитализация увеличивает шанс успешной мотивации на 42,8% (р=0,0001).

При включении в регрессионную модель всех качественных переменных и их сочетаний методом условного включения удалось построить модель, объясняющую 31,1% дисперсии (R² Нэйджелкерка =0,311) и предсказывающую 74,1% вероятного исхода (табл. 8).

Подтверждено независимое влияние семейной отягощенности, снижающей вероятность готовности к реабилитации в 4,5 раза (р<0,0001). При этом имеется совместное влияние факторов, модифицирующее эффект семейной отягощенности: при отсутствии предшествующих ремиссий негативное влияние семейной отягощенности нивелируется и сочетание факторов прогнозирует увеличение вероятности успешной мотивации на 70% (р=0,028). Имеется также совместное влияние пола и сочетанного употребления ПАВ: у женщин с употреблением нескольких ПАВ вероятность успешной мотивации выше на 93% (р=0,0001). Сочетание инъекционного пути введения наркотика и полинаркомании с алкогольной зависимостью также повышает вероятность успешной мотивации на 74,5% (р=0,003).

Сравнение двух групп пациентов — готовых к реабилитации и отказавшихся от нее, позволило выявить ряд различий между группами, которые могут иметь значение как предикторы готовности к реабилитации.

Пациенты с готовностью к реабилитации оказались достоверно моложе, с большей долей женщин, тенденцией к снижению доли работающих, все имели среднее образование. Эти пациенты имели достоверно более короткую длительность систематического приема наркотика, тенденцию к более позднему возрасту в периоде первых проб наркотика, при этом достоверно большая доля этих пациентов употребляли несколько видов ПАВ, в том числе в сочетании с алкоголем. В этой группе достоверно более частыми были передозировки ПАВ, но в целом соматические осложнения наркомании среди них встречались достоверно реже.

Наличие семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям, независимо от прочих переменных, снижает вероятность готовности к реабилитации в 4,5 раза (p<0,0001, Exp (B)=4,577, ДИ 95% [2,056; 10,190]). Влияние прочих факторов оказалось более слабым. Оно проявлялось только при их сочетаниях, увеличивающих вероятность готовности к реабилитации: женский пол и употребление нескольких ПАВ — на 93% (р=0,0001), инъекционный путь введения наркотика и полинаркомания — на 74,5% (р=0,003), безремиссионное течение заболевания и семейная отягощенность — на 70% (р=0,028). Дополнительными факторами, имеющими значение только в сочетании с главными, можно считать полинаркоманию, в том числе в сочетании с алкогольной зависимостью, сочетанное употребление нескольких ПАВ, количество госпитализаций и путь введения наркотика. Влияние социально-демографических переменных не выявлено.

Более тяжелое течение заболевания (сочетанное употребление ПАВ, безремиссионное течение) повышает вероятность готовности к реабилитации. Длительность систематического приема ПАВ оказывает значимое влияние только в сочетании с семейной отягощенностью, и этот эффект, видимо, состоит в том, что меньшая длительность приема уменьшает негативный эффект семейной отягощенности. Интересно, что безремиссионное течение на фоне семейной отягощенности также снижает эффект ее негативного влияния, возможно, за счет первой в жизни пациента ситуации вынужденной трезвости в условиях стационара.

Выявлено также своего рода уникальное сочетание клинических факторов, не имеющих собственного эффекта на готовность к реабилитации, но действующих вместе: комбинация тяжелой полинаркомании, включая употребление алкоголя, и преимущественно инъекционного пути введения ПАВ повышает вероятность готовности пациента к реабилитации. Этот эффект можно объяснить тяжестью заболевания и значительными соматическими осложнениями, что приводит к усилению желания пациента продолжить лечение, это подтверждает наблюдение Ю.В. Валентика [20] о связи высокого уровня мотивации на реабилитацию у пациентов с опийной зависимостью с глубиной клинических расстройств.

Влияния социально-демографических переменных выявлено не было, что противоречит данным одного из зарубежных исследований этого вопроса [11].

Более сложным является влияние семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям, т. е. генетического фактора, который затрагивает не только психофизиологические показатели, но и черты личности и социальную сферу индивидуума [27]. Очевидно, что столь глубокие многофакторные изменения проявляются в искажении и внутренней картины болезни, и структуры мотивационной сферы и могут существенно влиять на вероятность согласия пациента на прохождение длительной реабилитации. Отмечаются и значительные клинические проявления влияния семейной отягощенности на развитие и течение зависимости от опиатов — в группе отягощенных больных выявлена жесткая связь между возрастными и динамическими параметрами в структуре траектории развития зависимости, а длительность ремиссии определяется быстротой развития злоупотребления и формирования абстинентного синдрома [28]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее значимым объективным предиктором готовности госпитализированных наркологических пациентов к прохождению реабилитационной программы негативного характера является генетическая характеристика больного — накопление в его семье случаев наркологических заболеваний.

Если семейная отягощенность по наркологическим заболеваниям существенно снижает вероятность готовности к реабилитации, вероятно, за счет специфического личностного и клинического фенотипа таких пациентов, то клиническая тяжесть заболевания, напротив, повышает шансы готовности и частично нивелирует влияние семейной отягощенности, хотя и имеет скорее модулирующее влияние.

Пациенты с семейной отягощенностью образуют специфическую группу больных, требующих максимальных усилий в процессе мотивации на реабилитацию. С учетом того, что до 65—70% стационарных наркологических пациентов имеют семейную отягощенность [27], очевидна важность полученных результатов для повышения эффективности терапии наркологических больных и качества оказания наркологической помощи в целом.

Существенным ограничением нашего исследования был его ретроспективный характер, что дает основания для продолжения изучения данного вопроса в проспективном дизайне.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: druggen@mail.ru