cпастичность — важнейшая составляющая синдрома поражения верхнего двигательного нейрона, которая выявляется более чем у 12 млн больных в мире и по разным данным, является причиной инвалидизации 12—27% из них [1, 2]. Перечень нозологических форм, при которых в структуре синдрома поражения верхнего мотонейрона (ПВМ) наблюдается спастический гипертонус, значителен. Он определяется примерно у 20—40% выживших после инсульта, у 65—78% пациентов с поражениями спинного мозга и у 85% больных рассеянным склерозом [3—5].

Интерес к этиопатогенезу, клинике, диагностике и лечению спастичности проявлялся со времени формирования неврологии, но особенно интенсивно спастичность изучается в последнее десятилетие, когда этот симптомокомплекс стал оцениваться в контексте нейропластичности.

Определенный прорыв, сделанный в последние годы в понимании роли и места спастичности в структуре ПВМ, тем не менее оставляет открытым ряд вопросов по этой проблеме.

В последние десятилетия сам термин «спастичность» является предметом постоянных дискуссий. С 1980 г. наиболее цитируемым было определение J. Lance [6]: «Спастичность — это моторное расстройство, характеризующееся зависимым от скорости увеличением тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса) с повышенными сухожильными рефлексами вследствие гипервозбудимости рефлекса растяжения как одного из компонентов синдрома верхнего мотонейрона». Однако в последние годы положения этой дефиниции начали все больше оспариваться и уточняться.

Неудовлетворенность научного сообщества определением J. Lance спастичности вполне объяснима.

Во-первых, спастичность зависит не только от скорости растяжения мышцы, но и от ее длины. У части мышц (флексоры верхних конечностей, трехглавая мышца голени) тонус выше в удлиненном состоянии, у других (квадрицепс бедра) — в укороченном положении [7—9]. С последним обстоятельством может быть связан феномен «складного ножа», хотя интерпретация этого симптома не столь очевидна, поскольку он также обусловлен возбуждением высокопороговых мышечных рецепторов (группы III и IV) афферентов флексорного рефлекса [10].

Во-вторых, в определении декларируется, что у пациентов со спастичностью прослеживается линейная зависимость между активностью мышцы и скоростью ее растяжения. Так, при медленном растяжении и малой его амплитуде повышение тонуса может вообще не определяться. Однако известно, что мышечная активность при спастичности определяется не только во время быстрого растяжения (динамическая фаза), но и в течение некоторого времени после него (статическая фаза) (рис. 1).

Следовательно, понятие «спастичность» должно также включать понятие «изометрическое сокращение мышцы после ее растяжения» [11].

Во-третьих, сочетание гиперрефлексии и гипертонуса, упомянутое в определении, корреспондирует с опытами Ч. Шеррингтона (1896) на децеребрированных животных и опосредовано денервированными спинальными нейронами. Следуя этой логике, ряд авторов [12, 13] предлагают более широкую трактовку определения спастичности с расширением списка сопутствующих мышечному гипертонусу «спинальных» симптомов за счет клонусов, спазмов, миостатических флексорных рефлексов и т. д.

Вышеперечисленные клинические признаки не являются облигатными в симптомокомплексе спастичности, могут существовать независимо друг от друга и иметь разные механизмы происхождения. Возникают вопросы и сомнения в отношении спастичности как феномена, имеющего сочетанное или сходное происхождение с прочими проявлениями ПВМ (гиперрефлексия, мышечная слабость и патологические пирамидные знаки). Неуверенность в адекватности определения J. Lance [6] и в обоснованности современного понимания спастичности приводит к перманентным попыткам дать более удачное определение. Так, например, по определению группы EU-SPASM (Thematic Network to Develop Standardised Measures of Spasticity, 2006), спастичность — это нарушение сенсомоторного контроля из-за ПВМ, проявляющееся перемежающейся или длительной непроизвольной активацией мышц [14].

Пластические модификации при спастичности происходят как на спинальном, так и на супраспинальном уровнях. Отражением структурно-функциональных перестроек является клиническая симптоматика, которая при ПВМ любого происхождения реализуется стереотипно и проходит несколько стадий: 1 — мышечная слабость (парез); 2 — появление спастичности; 3 — повышение спастичности с синергичными произвольными движениями; 4 — уменьшение моторных паттернов спастичности с синергичными произвольными движениями; 5 — появление более сложных движений при продолжающемся снижении спастичности; 6 — исчезновение спастичности; 7 — полное восстановление нормальной функции с координированными произвольными движениями.

Этот процесс всегда осуществляется последовательно, проходя все описанные стадии с разной скоростью или замирая на каком-либо этапе [15, 16]. Часть из этих процессов не вполне объяснима. Например, не известно, чем вызваны появление и стихание синергий и спастичности, чем обусловлены эти проявления, насколько они облигатны, где лежат области их инициации и элементом какого процесса является спастичность — пато- или саногенеза?

Известно, что центральная регуляция произвольных движений и мышечного тонуса опосредована гетерогенными патофизиологическими механизмами [17]. Отчасти это подтверждается результатами применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или антагонистов серотонина у пациентов с ПВМ, которые приводят к изменению выраженности спастичности, но никак не влияют на мышечную силу [18, 19].

Приведенный тезис позволяет в некоторой степени упрощенно рассматривать процессы пластических модификаций при ПВМ как состоящие из трех стадий: мышечной слабости, спастичности (возникновение, повышение, уменьшение: стадия 2—5), восстановление (произвольный двигательный контроль без спастичности: стадия 6—7).

В остром периоде повреждения головного мозга у пациентов, помимо парезов и параличей, могут наблюдаться гипотонус, снижение глубоких рефлексов (негативные признаки ПВМ), а также иногда симптом Бабинского.

Второй этап дебютирует между 1-й и 6-й неделями поражения мозга и характеризуется: спастичностью, повышением глубоких рефлексов, клонусами, экстензорными или флексорными сокращениями, синкинезиями, коконтракциями, спастической дистонией (позитивные признаки ПВМ). Задержка в появлении этих симптомов, вероятно, обусловлена временем, необходимым для реализации пластической реорганизации мозговых структур. Спастичность на этой стадии развивается постепенно и исходно может выступать проявлением приспособительных реакций к снижению силы в мышцах конечностей (контракция отдельных мышц), а затем она отражает аномальные пластические модификации, значительно замедляя процесс восстановления произвольных движений (например, поза Вернике—Манна как устойчивая форма приспособления паретичной конечности к акту ходьбы) [17].

Супраспинальный контроль мышечного тонуса опосредован дорзальным и медиальным ретикулоспинальными трактами, а также вестибулоспинальным трактом (играет второстепенную роль). Первый из них начинается из вентромедиальных ядер ретикулярной формации продолговатого мозга, получающих облегчающие импульсы из премоторной коры, и оказывает тормозное влияние на рефлекс растяжения (стретч-рефлекс). Его поражение, как и патология премоторных кортиконуклеарных эфферентов, приводит к развитию спастичности. Медиальный ретикулоспинальный и вестибулоспинальный тракты берут свое начало из дорзальных ядер ретикулярной формации и вестибулярных ядер, не находящихся под корковым контролем. Они оказывают возбуждающее действие на рефлекс растяжения (рис. 2)

Таким образом, можно предполагать, что специфическая клиническая картина ПВМ при церебральной патологии обусловлена сочетанным поражением пирамидных трактов и кортикобульбарных путей к вентромедиальным ядрам ретикулярной формации и красному ядру. Тем не менее это не объясняет вариативность картины спастичности, когда наблюдаются противоположные паттерны, в том числе в пределах одной нозологии.

При спинальной патологии аналогичный симптомокомплекс может наблюдаться при изолированном поражении бокового канатика, где дорзальный ретикулоспинальный и латеральный кортикоспинальный тракты проходят близко друг от друга. Патология спинного мозга с вовлечением в процесс боковых и передних (медиальный ретикулоспинальный и вестибулоспинальный тракты) канатиков ведет к утрате не только тормозных, но и облегчающих влияний на рефлекс растяжения. Однако, поскольку оба тракта ингибируют ноцицептивный флексорный рефлекс (рефлекс отдергивания), то в клинической симптоматике у этих пациентов преобладает флексорная спастичность [20].

При ПВМ любой этиологии вышеобозначенным нарушениям супраспинальной регуляции мышечного тонуса сопутствует снижение мышечной силы, регулируемой кортикоспинальным трактом. Блокада надсегментарных влияний и денервация α-мотонейронов запускают базисный процесс перестройки работы сегментарного аппарата. Развивается гипервозбудимость клеточных мембран α-мотонейронов, синаптические связи с денервированными интернейронами претерпевают морфологические изменения, меняется обработка афферентного сигнала к α-мотонейронам (при нормальном функционировании мышечных веретен, регулируемых γ-клетками) [21]. Эти факторы и ингибиторные влияния на мембрану напрямую влияют на выраженность стретч-рефлекса в динамическую фазу растяжения. Избыточность афферентации по Iа-волокнам возникает вследствие нарушения процессов пре- и постсинаптического торможения. Снижение пресинаптической ингибиции Iа-афферентных терминалей реализуется через ГАМКергические синапсы по механизму аксо-аксонального взаимодействия [22, 23]. Уменьшение постсинаптического торможения происходит из-за нарушения ингибиторных влияний рецепторов Гольджи (аутогенное торможение), клеток Реншоу (возвратное торможение), а также мышечных веретен мышц-антагонистов по Iа-волокнам (реципрокное дисинаптическое торможение). В результате этого избыточная афферентация поступает к α-мотонейронам не только по «скоростьзависимым» Iа-волокнам (преимущественно моносинаптический путь), но и по волокнам II типа (полисинаптический путь), несущим информацию о длине мышцы. Это приводит к повышению мышечной активности и в динамической, и в изометрической (статической) фазе стретч-рефлекса (рис. 3)

При нарушении пирамидного пути возникает преобладание стволовых (или экстрапирамидных) влияний, реализуемых через ретикулоспинальный, вестибулоспинальный, тектоспинальный, руброспинальный тракты. Однако их связи с α-мотонейрональным аппаратом менее избирательны. Это ведет к дискоординации системы управления и чрезмерной активности мышц [29, 30].

Кроме того, считается, что денервированные α-клетки высвобождают факторы роста, что способствует локальному прорастанию аксонов из соседних интернейронов и образованию новых, аномальных синапсов, которые инициируют дисфункциональные спинальные рефлексы [31—33].

Еще одним важным проявлением пластических модификаций на сегментарном уровне является нарушение постактивационной депрессии. Этот феномен не связан со спинальными ингибиторными системами и не контролируется супраспинальными влияниями. В норме он зависит от внутренних свойств нейронов и проявляется в снижении высвобождения нейротрансмиттеров Iа-терминалями при их повторной активации. При ПВМ интенсивность постактивационной депрессии начинает уменьшаться, коррелируя с тяжестью повреждения и степенью выраженности спастичности [34, 35]. По данным М. Dafotakis и соавт. [36], кинезиотерапия отчасти нормализует эти нарушения, что клинически проявляется уменьшением спастичности. С учетом того, что мышечная иммобилизация приводит к формированию так называемого «внутреннего или нерефлекторного мышечного гипертонуса» (т.е. мышечно-сухожильной контрактуры или диффузного мышечного соединительнотканного изменения), ранняя активация пациентов является одним из важнейших путей предотвращения и купирования спастичности.

Эксперименты на животных показывают, что иммобилизация достаточно быстро приводит к уменьшению числа саркомеров и замещению их соединительной тканью, мышечной резистентности к пассивным смещениям, повышению чувствительности к растяжению остаточного пула мышечных веретен [37, 38].

В отличие от постактивационной депрессии и «внутренней мышечной гипертонии» другие вышеобозначенные процессы напрямую зависят от модальности супраспинальных влияний. Таким образом, регресс спастичности зависит от реорганизации и восстановления системы супраспинального управления. Эти изменения реализуются вблизи очага поражения и на отдалении от него, в ипси- и контралатеральных областях, что выражается в клинической симптоматике на стадиях 4—7 пластической модификации [39—41]. Это либо восстанавливает утраченные функции, либо компенсирует их за счет обретенных при обучении [42].

Реорганизация мозговых структур напрямую зависит от возраста, интенсивности реабилитации и индивидуальной способности к обучению. Она, как правило, достигает своего пика в первые 4 нед после ПВМ и интенсивно продолжается в течение 6 мес [43]. Предполагается, что грамотная интенсивная реабилитация позволяет продлить время пластических перестроек до года и более [44].

Активизация ретикулоспинальных проводников и спастичность в целом — аномальные проявления процесса восстановления движений [45]. Тем не менее можно полагать, что в их основе лежит полезный приспособительный процесс, позволяющий компенсировать мышечную слабость и утрату двигательной и опорной функции. Так, в острой и подострой стадиях дополнительная афферентная стимуляция ретикулоспинальных проводников является положительным процессом (особенно при выраженных парезах) [46]. Очевидную негативность этот процесс приобретает только в последующий восстановительный период, когда его низкая модальность и мышечная ригидность становятся серьезной проблемой и препятствуеют реабилитации [47].

На первый взгляд, диагностика синдрома спастичности не вызывает затруднений. В ее основе лежат признаки центрального пареза и классические, описанные еще в XIX веке, феномены (поза Вернике—Манна, симптом «складного ножа» и др.). За последние полвека был выработан набор качественных и количественных оценок, среди которых основное место занимают шкалы MRCS, MAS, MTS [48]. Тем не менее в диагностике спастичности довольно часто возникают серьезные затруднения, поскольку по самому тестированию и различным методикам его выполнения не разработаны единые диагностические стандарты.

Сложившаяся методология диагностики спастичности построена на двух основных навыках: определении паттерна спастичности и диагностике мышц, формирующих паттерн [49].

К настоящему времени выделены 12 основных клинических паттернов спастичности для верхней (5 патернов) и нижней (7) конечностей. Для верхней конечности они определены в 2009 г. и включают различные, преимущественно флексорные, варианты сгибания в суставах верхней конечности [50]. В 2017 г. было сформулировано консенсусное мнение по определению клинических паттернов спастичности для нижней конечности: приведение бедра; сгибание колена; разгибание колена; подошвенное сгибание стопы; эквиноварусная установка стопы; сгибание пальцев; разгибание большого пальца. Предложены также и наиболее распространенные комбинации паттернов: эквиноварусная деформация стопы в сочетании со сгибанием пальцев; разогнутое колено в сочетании с подошвенным сгибанием стопы; подошвенное сгибание стопы и сгибание пальцев.

При этом консолидированного мнения о частоте и комплаентности паттернов и методологии определения спастичных мышц не выработано. Особенно это касается паттернов спастичности мышц нижней конечности [49]. Опросы экспертов, посвященные этому вопросу, и литературные источники не дают ясной картины встречаемости характерных паттернов при различной патологии и вероятности вовлечения разных мышц в соответствующий паттерн. Авторы [49], как правило, ограничиваются перечислением мышц, не предлагая способов дифференциальной диагностики. Кроме того, до сих пор не проведено анализа причин возникновения того или иного паттерна. Оставаясь на позициях рассмотрения спастичности как преимущественно флексорного феномена, развивающегося на фоне реализации антигравитационного, статокинетического рефлексов и вариантов защитного рефлекса, научное сообщество не предлагает объяснения многообразию существующих паттернов и случаев, не вписывающихся в эту парадигму или варьирующих в зависимости от этиологии, тяжести или уровня ПВМ [48]. При сходном поражении головного мозга могут встречаться разные паттерны спастичности, при этом существуют паттерны, характерные, например, только для пациентов с рассеянным склерозом и детским церебральным параличом.

Еще одна из наиболее тяжело дифференцируемых проблем спастичности — это ситуация, при которой степень «внутреннего гипертонуса» значительно превалирует над мышечной и невральной гиперактивностью [15, 51]. В этом случае мышечное сопротивление, которое может быть принято за гипертонус, не сопровождается повышением глубоких рефлексов, мышца при этом гипотрофирована, ее ультразвуковое изображение гиперэхогенно [52].

Поиск путей и разработка различных подходов к лечению спастичности происходят перманентно на протяжении последних 150 лет. За это время накоплен богатый арсенал лечебных методик [53].

1. Физические методы лечения:

— растяжение спастичных мышц, активная и пассивная лечебная физкультура, эрготерапия, ортезирование;

— стимуляция электрическая и магнитная;

— тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия.

2. Медикаментозное лечение:

— миорелаксанты центрального (баклофен, тизанидин, толперизон) и периферического (дантролен) действия.

3. Таргетное воздействие:

— ботулинический нейротоксин, А (БоНТ);

— интратекальное введение миорелаксантов (баклофеновая помпа);

— невролиз, хемоденервация (фенол), местные анестетики (лидокаин, наропин), криоабляция.

Лечение спастичности всегда должно рассматриваться как одно из мероприятий процесса реабилитации пациента. Изучение баланса стоимость/эффективность при реабилитации постинсультных пациентов со спастическим синдромом показало, что использование схемы баклофен+реабилитация обходится в 3 раза дороже, а применение только реабилитационных мероприятий без медикаментозного снятия спастического синдрома — в 10 раз дороже, чем использование схемы ботулотоксин+реабилитация [54]. В настоящее время принято, что никакие методы физического лечения не применяются без назначения миорелаксантов.

В зависимости от типа спастичности оптимальным считается следующий подход к назначению лечения: генерализованная спастичность и болевой синдром — пероральные миорелаксанты; фокальная и сегментарная спастичность — введение БоНТ; выраженный спастический пара- или тетрапарез — интратекальное введение баклофена [55].

Коррекция аномальных пластических модификаций на спинальном уровне достигается путем применения фармакологических препаратов из групп центральных (баклофен, тизанидин, толперизон) и периферических (БоНТ) миорелаксантов.

Баклофен, являясь агонистом ГАМК-В, активирует пресинаптические рецепторы, снижает приток кальция в клетки и уменьшает выделение ими возбуждающих нейротрансмиттеров. Кроме того, эффекты баклофена реализуются через постсинаптическое торможение и связаны с увеличением проницаемости нейрональных клеточных мембран для калия. Действуя преимущественно на спинальном уровне, баклофен угнетает моно- и полисинаптические рефлексы и снижает активность γ-мотонейронов [47, 56].

Тизанидин является селективным α₂-агонистом, но также влияет на имидазолиновые рецепторы, что приводит к действию препарата не только на сегментарном, но и на супраспинальном (в большей степени по сравнению с α₂-адренорецепторами) уровне. Таким образом, действуя на пресинаптические α₂-адренорецепторы головного и спинного мозга, он снижает высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (прежде всего норадреналина и аспартата), что снижает возбудимость α- и γ-мотонейронов и способствует угнетению полисинаптических спинальных рефлексов [57].

Толперизон ингибирует патологическую моно- и полисинаптическую рефлекторную активность за счет стабилизации мембран нейронов. В отличие от других центральных миорелаксантов, препарат существенно не влияет на холи-, серотонин-, дофамин- или адренергические рецепторы [58].

К настоящему времени лечение фокальной и сегментарной спастичности инъекциями БоНТ стало неотъемлемым компонентом процессов реабилитации пациентов с синдромом первого мотонейрона различной этиологии [59, 60].

Среди препаратов БоНТ выделяется инкоботулотоксин (ксеомин), обладающий более мягким по сравнению с другими препаратами действием, широтой терапевтической дозы и редкими проявлениями нежелательных явлений. Принципиальный механизм действия БоНТ заключается в пресинаптической блокаде транспортных белков. Молекулы БоНТ в мышце достигают терминалей аксонов двигательных нервов и блокируют транспортные белки, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин, тем самым делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель, что приводит к локальной миорелаксации [61, 62].

В последние годы появились исследования [63], результаты которых свидетельствуют о влиянии БоНТ на синаптическую пластическую реорганизацию спинальных мотонейронов и интернейронной системы. Эти свойства препарата делают его крайне перспективным, поскольку они позволяют ему дифференцированно влиять на пластичность выбранных (соответственно месту инъекции) нейрональных пулов. Благодаря такой тактике появляется возможность сохранять функционально целесообразные синаптические связи и подавлять аномальные синапсы.

Таким образом, несмотря на накопление знаний в области патофизиологии ПВМ, в настоящее время нет всеобъемлющего объяснения клиническому многообразию спастичности. Высказываются сомнения в облигатности этого процесса как компонента ПВМ. Механизмы, задействованные в развитии спастичности, еще ждут систематизации и предложения стройной гипотезы ее возникновения. Сегодня можно уверенно утверждать только то, что спастичность является конечной, отсроченной компенсаторно-приспособительной реакцией, возникающей в результате сложной пластической структурно-функциональной реорганизации ЦНС и мышечно-связочного аппарата, и ее динамика отражает эффективность восстановительных процессов при моторных нарушениях.

Предполагаемая вторичность развития синдрома спастичности позволяет рассчитывать, что правильное реабилитационное ведение пациента может значительного снизить выраженность его проявления. Поэтому стратегической задачей в отношении спастичности является применение реабилитационных программ и раннее (на 3—12-й неделе ПВМ) медикаментозное лечение, направленные на коррекцию аномальных проявлений нейрональной пластичности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: iskradm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4947-4779