Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады давно и успешно применяются для купирования острой боли. Несмотря на достаточно высокую эффективность препаратов группы НПВП, широко используются адъювантные средства, которые позволяют добиться обезболивающего эффекта с применением меньших доз НПВП и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов [1].

Таким адъювантным средством могут быть витамины группы В, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани. По данным ряда независимых исследований, витамины группы В способствуют более быстрому регрессу болевого синдрома (БС) [2]. Прямое нейротропное и анальгезирующее действие витаминов группы В определяет целесообразность их назначения при Б.С. Так, витамин В₁ (тиамин) участвует в синтезе нейромедиаторов и улучшает проведение нервных импульсов, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани. Витамин В₆ (пиридоксин) включен в биосинтез белка, обеспечивающего синаптическую передачу, нормализует соотношение процессов возбуждения и торможения в ЦНС, способствует поддержанию достаточного уровня микроциркуляции в тканях. Витамин В₁₂ (цианокобаламин), кроме участия в процессе кроветворения, блокирует синтез медиаторов воспаления и боли, усиливая эффект антиноцицептивной системы, в том числе и благодаря улучшению обмена серотонина, а также способствует миелинизации нервных клеток.

В последние годы расширились представления о разнообразных ноцицептивных, воспалительных, нейропатических и травматических/механических стимулах, которые влияют на развитие поясничной боли (ПБ). В формирование ПБ могут вносить вклад механические причины, связанные с опорно-двигательной системой, что приводит к появлению ноцицептивной боли. Однако в то же время может наблюдаться раздражение или повреждение нервной системы, что также будет влиять на формирование ПБ, вызывая нейропатическую боль [3]. Поликомпонентность П.Б. наблюдается очень часто, поэтому предложена концепция и термин «боль смешанной этиологии». Бороться с патогенетически смешанной ноцицептивной и нейропатической болью станет намного проще, если оптимизировать терапию так, чтобы она учитывала вовлечение этих разных механизмов в формирование боли (табл. 1) [4].

Опосредованное влияние витаминов группы В (в частности, тиамина) на ЦНС осуществляется через метаболизм γ-аминомасляной кислоты и серотонина, проявляя таким образом анальгетический эффект [5]. Тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает выраженное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Пиридоксин проявляет антиоксидантное действие, поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах. Цианокобаламин дает анальгетический эффект, оказывает влияние на мембранные липиды, участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов. Коферментные формы цианокобаламина (метилкобаламин, аденозилкобаламин) необходимы для репликации ДНК и роста клеток.

При большинстве заболеваний целесообразно применение не одного витамина группы В, а их комплекса, так как в комплексе они потенцируют действие друг друга. Использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности, повышает скорость проведения по нервным волокнам, обеспечивает умеренное анальгетическое действие [6], проявляя таким образом своe влияние на ноцицептивный компонент боли. Метаболический эффект пиридоксина [7] оказывает воздействие на нейропатический компонент боли, который успешно используется для профилактики хронизации БС.

В экспериментальных исследованиях [8] (сдавление дорсального ганглия, наложение лигатуры на седалищный нерв и спинальный корешок) показан обезболивающий эффект витаминов группы В при нейропатической боли. Так, при сдавлении дорсального ганглия или наложении лигатуры на седалищный нерв интраперитонеально вводимые витамины В₁, В₆ и В₁₂ уменьшают температурную гипералгезию. Их повторное введение вызывает стойкое уменьшение температурной гипералгезии, а комбинация витаминов группы В дает синергический эффект на различных моделях нейропатической боли. В эксперименте с тактильной аллодинией (лигатура, наложенная на спинальный корешок) показано, что тиамин, пиридоксин, цианокобаламин значительно уменьшают аллодинию [9]. Одновременное введение с дексаметазоном тиамина или цианокобаламина значительно увеличивает антиаллодинический эффект [10]. На аналогичной экспериментальной модели нейропатической боли показано, что бенфотиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль, при этом наилучший эффект получен от применения их в комбинации с габапентином [11].

C. Kopruszinski и соавт. [12] на биологических моделях (крысы) оценили обезболивающий эффект витаминов В₁, В₆, В₁₂ в купировании тригеминальной нейропатической боли при назначении в сочетании с карбамазепином на протяжении 5 сут. Животные получали либо один из витаминов группы B, либо однократную инъекцию карбамазепина, либо комбинацию указанных препаратов. Оценивали температурную и механическую гиперчувствительность в области головы. Исследование показало, что повторное назначение витаминов B₁, B₆ и B₁₂ (по 180, 180 и 18 мг/кг/сут соответственно) уменьшает явления гипералгезии; введение карбамазепина (30 мг/кг) значительно уменьшает только температурную гиперчувствительность; комбинация препаратов в более низких дозах витаминов (B₁ и B₆ по 18 мг/кг/сут, B₁₂ по 1,8 мг/кг/сут) с карбамазепином (10 мг/кг) заметно уменьшает температурную гипералгезию. Авторы показали, что комплексная терапия витаминами группы В существенно снижает уровень БС.

В другом эксперименте на мышах [13] изучали антиноцицептивное и противовоспалительное действие цианокобаламина на острую и хроническую боль вследствие воспалительного процесса. Витамин В₁₂ вводили внутрибрюшинно в разных дозах (0,87, 1 и 1,77 мг/кг). При острой боли антиноцицептивный эффект оценивали при помощи «теста горячей пластинки»; при хронической — через 14 дней после лигирования седалищного нерва с проведением «теста горячей пластинки». Максимальный противовоспалительный эффект получен при использовании дозы 1 мг/кг. На основании полученных данных сделан вывод, что цианокобаламин оказывает противовоспалительное действие и может быть рекомендован в терапии острой и хронической нейропатической боли.

Тиамин, пиридоксин, цианокобаламин традиционно относят к нейротропным лекарственным средствам. В этом случае один витамин имеет патогенетическое действие и вместе с другими витаминами оказывает неспецифическое положительное действие на функциональное состояние структур нервной системы. Комбинированным препаратом, включающим нейротропные витамины, является нейромультивит. В состав таблетированной формы препарата входит 100 мг тиамина гидрохлорида, 200 мг пиридоксина гидрохлорида, 0,2 мг цианокобаламина; в состав инъекционной формы входит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1 мг цианокобаламина [14]. Основное фармакологическое действие нейромультивита определяется свойствами входящих в его состав витаминов: стимулирующими метаболизм в ЦНС и регенерацию нервной ткани, а также анальгезирующими. Нейромультивит оказывает нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромодулирующее и аналгезирующее действие. Препарат рекомендуется применять в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся дефицитом витаминов группы В, а также при заболеваниях, сопровождающихся БС на фоне поражения периферической нервной системы различного генеза (дегенеративные изменения позвоночника с корешковым синдромом, люмбоишиалгия, тригеминальная невралгия, полинейропатии).

Указанные нейротропные витамины широко применяются в лечении ПБ средней и низкой степени интенсивности, лечении нейропатической боли, профилактическом лечении после эпизодов обострения хронической ПБ [15]. Тактика лечения БС в области спины должна осуществляться ступенчато, по принципу увеличения интенсивности терапии при неэффективности предыдущего лечения. Стартовая терапия проводится НПВП и нейротропными витаминами. При достаточной эффективности дальнейшая терапия строится по принципу постепенного снижения интенсивности лечения. При уменьшении симптоматики в соответствии с клинической картиной уменьшается дозировка НПВП, затем НПВП отменяются, остается поддерживающая или профилактическая терапия нейротропными витаминами. При тяжелом длительном болевом синдроме сроки применения нейромультивита могут увеличиваться. Представляется важным то, что применение нейромультивита позволяет уменьшить у пациентов с ПБ дозу принимаемых НПВП, а также снизить риск хронизации и развития повторных обострений ПБ [16]. При Б.С. нейромультивит назначают внутрь по 1 таблетке 1—3 раза в сутки, продолжительность курса определяется индивидуально [17]

Широкий спектр фармакологического действия нейромультивита позволяет использовать его при лечении многих заболеваний периферической нервной системы [18]. Режим дозирования и сроки терапии в зависимости от конкретного клинического синдрома подбираются индивидуально (люмбаго, люмбоишиалгия) или в стандартных среднетерапевтических дозировках при курсовом лечении (табл. 2) [19].

Р.А. Манушаровой и соавт. [20] проведено исследование по оценке эффективности и безопасности пероральной формы нейромультивита. В исследовании приняли участие 24 больных сахарным диабетом (СД), в возрасте 23—62 лет, длительность СД составила 12±0,8 года. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 4 нед. До начала и после окончания лечения оценивали индивидуальную переносимость препарата, наличие побочных эффектов, показатели углеводного обмена, дозы инсулина и частоту гипогликемических состояний. Все больные находились на инсулинотерапии с контролем уровня глюкозы крови индивидуальными средствами самоконтроля. На фоне терапии нейромультивитом отмечали положительную динамику уровня инсулина и гликированного гемоглобина (HbА_1с), клинически — снижение количества жалоб на болезненные ощущения (боли, парестезии, онемение, жжение), положительную динамику при проведении проб на чувствительность (болевая, температурная, вибрационная, тактильная) и в рефлекторной сфере (ахилловы и коленные рефлексы). Таким образом, нейромультивит можно рекомендовать в качестве препарата комплексной патогенетической терапии у больных с различными формами диабетической полинейропатии (дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, вегетативная полинейропатия).

В исследовании А.Ю. Токмаковой и соавт. [21] показано влияние нейромультивита на интенсивность проявлений дистальной полинейропатии у больных СД 2-го типа. В исследовании приняли участие 15 больных, средний возраст 61,5±0,7 года, длительность заболевания от 1 года до 30 лет (17,7±0,9 года). Все пациенты предъявляли жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях. Динамику состояния оценивали на основании жалоб (боли в покое, ночные боли, парестезии, судороги в мышцах голеней), данных осмотра стоп (сухость кожи, гиперкератоз), вибрационной чувствительности. Большинство включенных в исследование пациентов входили в группу риска развития синдрома диабетической стопы. У всех больных диагностировали выраженные признаки дистальной полинейропатии. Нейромультивит назначали по 3 таблетки в сутки, длительность терапии составила 3 мес. По окончании курса терапии уменьшилось число больных с тактильной анестезией. Достоверное положительное влияние на тактильную и вибрационную чувствительность стоп, уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне приема нейромультивита позволяют рекомендовать его в качестве препарата, снижающего риск развития трофических язв стоп.

M. Mibielli и соавт. [22] проведели исследование DOLOR для оценки влияния витаминов В₁, В₆ и В₁₂ на усиление обезболивающего действия диклофенака у пациентов с люмбаго. В рандомизированном двойном слепом контролируемом клиническом исследованим в параллельных группах 187 пациентов получали 2 раза в день пероральную комбинированную терапию: диклофенак (50 мг), тиамин (50 мг), пиридоксин (50 мг), цианокобаламин (1 мг); 185 больных получали монотерапию диклофенаком (50 мг); курс терапии не превышал 7 дней. Эффективность противоболевой терапии оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по 100-миллиметровой измерительной градации (где 0 мм — нет боли, 100 мм — максимально выраженный болевой симптом). Если достаточное снижение боли было достигнуто (по ВАШ <20 мм), пациенты имели право отказаться от лечения после 3 или 5 дней. Основной целью исследования являлось определение числа пациентов с достаточным уменьшением боли после 3 дней лечения: доля испытуемых в группе «комплексная терапия» (46,5%) была достоверно выше, чем в группе «монотерапия» (29%). При назначении комбинированной терапии отмечено существенное уменьшение БС, улучшение подвижности и функциональности. Таким образом, было показано, что назначение витаминов В₁ (50 мг), В₆ (50 мг) и В₁₂ (1 мг) в комбинации с диклофенаком (50 мг) позволяет лучше купировать острый БС в спине, чем монотерапия НПВП (p<0,05).

В последующем было проведено двойное слепое рандомизированное сравнительное исследование с участием пациентов с ПБ, БС в области бедра и шеи нетравматического характера [23]. Все больные были рандомизированы на 2 группы: 40 пациентов 1-й группы (группа Д) получали комбинацию препаратов диклофенак—холестирамин 1 раз в сутки, 1,5 мг уридинтрифосфата (УТФ), 2,5 мг цитидинмонофосфата (ЦМФ) и 1 мг гидроксокобаламина 3 раза в сутки; 41 пациент 2-й группы получал 1,5 мг УТФ, 2,5 мг ЦМФ и 1 мг гидроксокобаламина 3 раза в сутки. Эффективность противоболевой терапии оценивали по ВАШ, обследование проводили 3 раза. Показатели ВАШ в группе Д снизились в 2 раза (с 59,44 исходно до 30,35 мм). Результаты указывают на то, что витамин В₁₂ оказывает стимулирующее действие на регенерацию и ремиелинизацию нерва. Таким образом, витамин B₁₂ может выступать в качестве метилового донора ДНК (высокие концентрации активируют транскрипцию генов), увеличивая синтез белка для регенерации нерва.

Проведен ретроспективный анализ данных, полученных в ходе исследования DOLOR [24], который показал, что комплексная терапия острой ПБ с применением НПВП (50 мг диклофенака) в сочетании с витаминами группы В (50 мг тиамина мононитрата, 50 мг пиридоксина гидрохлорида, 1 мг цианокобаламина) является более эффективной по сравнению с монотерапией диклофенаком. Анализ данных основан на результатах Опросника функциональных возможностей больного (англ.: Patient functionality questionnaire — PFQ), состоящего из 12 пунктов. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа получала монотерапию диклофенаком, 2-я — комбинированную терапию диклофенаками и витамином группы В. Увеличение общего балла PFQ наблюдалось в обеих группах, но с более выраженным акцентом по отдельным показателям (качество сна, мобильность, способность постирать и высушить белье, возможность совершать прогулки на расстояния, сохранение равновесия) в группе комбинированной терапии. Полученные результаты подтверждают ранее опубликованные данные, которые указывает на положительное влияние сочетания витаминов с диклофенаком в лечении пациентов с ПБ, показывая высокую эффективность в терапии люмбаго за короткие сроки.

Схожие результаты по назначению витаминов группы В в комплексной терапии БС посттравматического генеза (перелом костей нижних конечностей или оперативное вмешательство) получены в одноцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом клиническом испытании [25]. Оценивалась эффективность назначения у 122 пациентов витаминов группы В на фоне терапии диклофенаком. Эффективность противоболевой терапии оценивали по ВАШ. Все пациенты рандомизированы на 2 группы: 1-я группа принимала диклофенак (75 мг), 2-я — диклофенак (75 мг) и витамины группы В (100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1 мг цианокобаламина внутримышечно 2 раза в сутки). Пациенты оценивали выраженности боли на протяжении двух периодов: за 24 ч до операции (предоперационная боль) и через 24 ч после (послеоперационная боль). Более выраженный противоболевой эффект (уменьшение боли в покое) получен во 2-й группе больных по сравнению с группой монотерапии диклофенаком. Результаты исследования показали, что добавление витамина В к диклофенаку ведет к усилению обезболивающего эффекта, в частности к купированию острой боли.

О.С. Левин и соавт. [26] провели открытое контролируемое исследование эффективности комплекса витаминов группы В у 38 пациентов (средний возраст 42,5±10,1 года) с умеренным/выраженным БС на фоне дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии. В основную группу вошли 19 больных, которые получали внутримышечно инъекции витамина В (100 мг В₁, 100 мг В₆, 1 мг В₁₂, 20 мг лидокаина) в течение 10 дней в сочетании с внутримышечными инъекциями диклофенака (75 мг) с последующим переходом на таблетированную форму витаминов (по 1 драже 3 раза в сутки, 14 дней); пациенты группы сравнения — только внутримышечные инъекции диклофенака (75 мг). Значительный и умеренный эффект в основной группе отмечен в 66% случаев, в контрольной группе — в 34% (р<0,05). В основной группе спустя 3 мес БС отсутствовал или был минимальным у 63% пациентов, в контрольной группе — у 50% (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что комплекс витаминов В может потенцировать обезболивающий эффект ПНВП и способствовать более быстрому и стойкому регрессу БС.

В рамках открытой многоцентровой всероссийской наблюдательной программы МИНЕРВА [27] дана оценка приверженности и удовлетворенности нейротропной терапией витаминами группы В у пациентов с БС и нейропатиями различной этиологии. В статистический анализ включены данные из 33 центров, наблюдавших 1203 пациентов с БС различной локализации и/или заболеваниями нервной системы амбулаторно, которые получали витамины группы В курсом менее 4 нед. В 51% случаев назначение витаминов было связано с ПБ и другими скелетно-мышечными БС, на 2-м месте находились различные типы диабетических нейропатий, на 3-м — мононейропатии (тоннельные, компрессионно-ишемические нейропатии, паралич Белла). Нежелательные явления наблюдались у 0,3% больных, получавших инъекционную или ступенчатую терапию по поводу дорсалгии. Таким образом, предварительные результаты исследования МИНЕРВА позволяют сделать вывод о высокой приверженности российских врачей нейротропной терапии витаминами группы В.

Нейромультивит не содержит в составе лидокаин, что снижает риск возникновения побочных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется к применению в составе комплексной терапии при ряде неврологических заболеваний, сопровождающихся БС различной локализации (ПБ, цервикалгии и др.) и происхождения (диабетическая и алкогольная полинейропатии). Противопоказаниями к применению нейромультивита являются: гиперчувствительность к активным или вспомогательным компонентам препарата, тяжелые и острые формы декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, беременность и грудное вскармливание, детский возраст (до 18 лет). Содержимое ампул нейромультивита следует вводить исключительно глубоко в мышцу; в острый период препарат назначается по 1 инъекции в день до уменьшения выраженности симптомов; в подострый период — по 1 инъекции 2—3 раза в неделю; продолжительность курса — по рекомендации врача. Следует информировать пациента, что во время применения инъекционной формы препарата нейромультивит прием поливитаминных комплексов, включающих в состав витамины группы В, не рекомендуется.

Новая инъекционная форма препарата нейромультивит (раствор для внутримышечных инъекций) позволяет использовать двухэтапный подход в терапии Б.С. На первом этапе назначается инъекционная форма нейромультивита для купирования острого БС, на втором этапе — пероральная с целью профилактики хронизации и рецидивирования боли. Схема двухэтапной терапии назначения нейромультивита: на начальном этапе препарат вводится по 1 инъекции внутримышечно (глубоко) по 2 мл ежедневно, в течение 5—10 дней, с последующим переходом на более редкие внутримышечные инъекции по 2—3 раза в неделю в течение 2—3 нед; на втором этапе препарат назначается перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 нед; в качестве симптоматической терапии — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.