Дифференциальная диагностика пароксизмов тонического напряжения мышц эпилептической и неэпилептической природы у детей раннего возраста с задержкой психомоторного развития и очаговыми неврологическими симптомами

Эпилепсия — одно из наиболее серьезных и частых пароксизмальных неврологических заболеваний в педиатрической практике. Однако у детей, особенно раннего возраста, могут наблюдаться многочисленные неэпилептические пароксизмальные расстройства, при которых нередко ошибочно диагностируют эпилепсию [1]. В преобладающем большинстве случаев указанные двигательные расстройства имеют дистоническое происхождение. Согласно определению Международного общества паркинсонизма и двигательных расстройств [2], дистония — это двигательное расстройство, связанное с дисбалансом возбуждающих нейромедиаторов, характеризующееся постоянным или эпизодическим сокращением мышц, с формированием повторных стереотипных движений и (или) поз.

Гипердиагностика эпилепсии у детей в случаях повторных стереотипных двигательных пароксизмов может достигать 10—30% [3].

Дифференцировать эпилептические приступы с неэпилептическими моторными пароксизмами крайне непросто [4, 5]. Нередко эти два принципиально разные состояния визуально идентичны, а в ряде случаев могут сочетаться [6]. По данным ряда авторов [7], у детей до 3 лет в 40—90% случаев в клинической картине выявляются как эпилептические, так и неэпилептические пароксизмы.

Одними из наиболее диагностически сложных являются эпизоды короткого нарастания тонуса мускулатуры, к которым без учета этиологии мы применили термин «пароксизмы тонического напряжения мышц» (ПТНМ). К ним можно отнести эпилептические спазмы, тонические приступы, дистонии и т. д. В настоящее время единственным методом, позволяющим с высокой степенью достоверности отличить данные состояния друг от друга, является продолженный видеоэлектроэнцефалографический (видео-ЭЭГ) мониторинг, дающий возможность анализа кинематики пароксизма и синхронных изменений на ЭЭГ [8, 9].

К эпилептическим ПТНМ можно отнести фокальные тонические, асимметричные тонические приступы и эпилептические спазмы.

Тонические эпилептические приступы проявляются устойчивым мышечным сокращением одной или нескольких мышечных групп, результатом которой является тоническая установка конечности или всего тела; их продолжительность обычно более 3 с [10]. Согласно проекту классификации эпилептических приступов 2001 г., тонические приступы также подразделяются на генерализованные и фокальные моторные асимметричные [11]. Фокальные тонические приступы в 56% случаев проявляются напряжением руки, в 20% — всей половины тела (контралатерально очагу) [12]. На ЭЭГ данный тип приступов сопровождается появлением региональной ритмической быстроволновой активности с вовлечением лобных отделов. Генерализованные и фокальные асимметричные тонические приступы проявляются в виде двустороннего напряжения конечностей, преимущественно проксимальной мускулатуры [13]. Характерный ЭЭГ-паттерн этих приступов — супрессия биоэлектрической активности головного мозга и быстроволновая активность [14, 15]. Эпилептические спазмы характеризуются короткими массивными сокращениями аксиальной мускулатуры; могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Обычно спазмы симметричны, билатеральны [16, 17]. При видео-ЭЭГ-мониторинге эпилептические спазмы характеризуются появлением «прерывающей» картину гипсаритмии высокоамплитудной билатерально-синхронной диффузной δ-волны с присоединением диффузной низкоамплитудной быстроволновой активности (LAFA), сменяемой или сопровождаемой коротким эпизодом уплощения биоэлектрической активности; далее постепенно наблюдается восстановление картины гипсаритмии [16, 18].

При ПТНМ эпилептической и неэпилептической природы терапевтические подходы значительно различаются. Правильный диагноз крайне важен для определения тактики лечения. В случае неэпилептических ПТНМ это позволяет избежать назначения противоэпилептических препаратов, что особенно важно для пациентов раннего возраста с доброкачественными транзиторными гиперкинезами [19, 20].

Цель настоящего исследования — изучение клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных особенностей пациентов младенческого и раннего детского возраста, имеющих неврологические нарушения и ПТНМ.

Обследовали 146 пациентов, 85 (58,2%) мальчиков и 61 (41,8%) девочку в возрасте от 2 мес до 3 лет (средний — 11 мес), с жалобами при обращении на эпизоды ПТНМ.

Критериями включения были младенческий и ранний детский возраст на момент обследования (до 3 лет), наличие неврологической симптоматики (преимущественно перинатального генеза), короткие эпизоды ПТНМ в анамнезе, регистрация ПТНМ в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга.

Все пациенты были обследованы клинически неврологом; проведено рутинное ЭЭГ-исследование. Также во всех случаях проводился продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна (аппарат электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 ЭНЦЕФАЛАН-131−03, модификация 11, «Медиком МТД»; видео-ЭЭГ-мониторинг Нейроскоп 6.1.508, «Биола). В ходе видео-ЭЭГ-мониторирования исследовались состояние пассивного и активного бодрствования с проведением функциональных проб (ритмическая фотостимуляция, гипервентиляционная проба, которая оценивалась и в период плача пациентов), физиологический (немедикаментозный) сон. В 95 случаях видео-ЭЭГ-мониторинг осуществлялся в дневное время (4-часовое исследование), в 51 — в ночное (10 ч).

Всем больным провели МРТ при помощи магнитно-резонансной системы Sigma Infinity GE с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. При необходимости проводили генетическое обследование.

Верифицированная эпилепсия отмечалась у 137 (93,84%) пациентов, неэпилептические ПТНМ — у 5 (2,42%); диагностически неясные случаи составили 2,74%. Эпизоды ПТНМ дебютировали в возрастном интервале от 2,5 до 9 мес, средний возраст дебюта — 4,5 мес. Частота пароксизмов составила от единичных случаев за период наблюдения до нескольких кластеров, повторяющихся каждые сутки. У 122 (83,56%) пациентов ПТНМ отмечались ежедневно серийно, у 24 (16,44%) — были единичные пароксизмы частотой от 1 раза в месяц до 1 раза в день.

Во всех случаях были выявлены неврологические симптомы. Со стороны черепных нервов косоглазие отмечалось у 128 (87,67%) детей, частичная атрофия зрительных нервов — у 93 (63,70%), псевдобульбарный и бульбарный синдромы — у 146 (100%). У всех детей отмечались пирамидные синдромы: гемипарез — у 2 (1,37%) больных, тетрапарез — у 118 (80,82%), диффузная мышечная гипотония — у 1 (0,69%); сочетание гипотонии и атаксии — у 25 (17,12%).

В психическом статусе отмечались легкая задержка психоречевого развития в сочетании с дизартрией у 12 (8,24%) детей, выраженная задержка психоречевого развития с отсутствием коммуникации и активного словарного запаса — у 111 (76,0%), расстройства аутистического спектра — у 23 (15,76%).

Согласно анализу результатов МРТ головного мозга, постгипоксические изменения были у 87 (59,59%) обследованных, мультикистозное поражение головного мозга — у 32 (21,91%), гидроцефалия — у 5 (3,42%), аномалия Денди—Уокера — у 3 (2,05%), хронические субдуральные гематомы — у 6 (4,10%), гемимегалоэнцефалия — у 1 (0,69%), лиссэнцефалия — у 5 (3,42%), фокальные кортикальные дисплазии — у 2 (1,37%), гипоплазия мозолистого тела — у 3 (2,05%), диффузная демиелинизация — у 1 (0,69%), норма — у 1 (0,69%).

У всех пациентов были диагностированы последствия перинатального поражения ЦНС (гипоксия, ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, внутриутробная инфекция): в виде задержки психомоторного развития с угрозой формирования детского церебрального паралича (ДЦП) — у 24 (16,43%) больных, ДЦП — у 109 (74,66%), верифицированные генетические и хромосомные аномалии — у 9 (6,16%) и верифицированные аномалии головного мозга, сопровождающиеся синдромом ДЦП, — у 4 (2,75%).

У всех пациентов ПТНМ были зарегистрированы в ходе продолженного видео-ЭЭГ-мониторинга.

Фокальные тонические эпилептические приступы с адверсивным компонентом в виде отведения головы и глаз в сторону дифференцировались с дистоническими атаками с торсионным компонентом: вытягивание конечностей с напряжением туловища (по типу «дуги»), поворот головы в сторону, разгибание левой руки и сгибание левой ноги, вытягивание губ трубочкой, плач; вздрагивание с тоническим напряжением в верхних и нижних конечностях, часто асимметричных, периодически — с поворотом головы влево, плачем и тремором конечностей; движения по типу асимметричного шейно-тонического рефлекса с поворотом головы влево. Провокация — громкий шум, смех, кашель.

Симметричные/асимметричные тонические эпилептические приступы дифференцировались с дистоническими атаками и патологическими позотоническими рефлексами: во время попытки целенаправленного движения медленное сгибание туловища вперед, напряжение и вытягивание вперед рук с дистонической установкой кистей и стоп; серия едва заметных вздрагиваний; далее отмечалось нарастание тонуса в мышцах-сгибателях конечностей с элементами дрожательных подергиваний в кистях, сменяемое незначительным разведением рук; в состоянии бодрствования и полусна вздрагивания с внезапным изменением тонуса, проявляющимся постепенным приведением напряженных верхних и нижних конечностей в сочетании с дистонической установкой кистей и стоп; во сне — появление двигательного беспокойства ребенка, легкое тоническое напряжение конечностей, сгибание головы.

Эпилептические спазмы дифференцировались с сегментарной дистонией: внезапное повышение мышечного тонуса в мышцах шеи (голова запрокинута назад), туловища и конечностей, дистоническая установка кистей; единичные вздрагивания ребенка с разведением рук в стороны, запрокидыванием головы; кивания головой и вздрагивания с разведением рук; в периоды пробуждений — эпизоды в виде кратковременного изменения тонуса, сопровождавшиеся напряжением рук с периодическим приведением их перед собой; в состоянии бодрствования и во сне зарегистрированы эпизоды двигательной активности, появление плача с напряжением и выпрямления нижних конечностей, приведением рук в виде ритмичных подергиваний.

Эпилептические приступы на основании анализа клинических проявлений пароксизмов и ЭЭГ-паттерна, возникающего синхронно с событием в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга, выявлены у 113 (77,40%) больных. Из них тонические приступы были у 51 (34,93%) пациента, эпилептические спазмы — у 62 (42,47%).

Пароксизмы неэпилептической природы в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга выявлялись у 51 (34,93%) пациента. Сочетание эпилептических и неэпилептических пароксизмов отмечалось у 18 (12,33%) пациентов. У 4 (2,75%) больных даже в случае регистрации пароксизма в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга его природу однозначно определить не удалось.

При анализе кинематики пароксизмов, интериктальной ЭЭГ и ЭЭГ-паттерна пароксизмов при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга было выделено пять подгрупп пациентов с ПТНМ.

Подгруппа 1. Неэпилептические ПТНМ без эпилептиформной активности — 7 (4,79%) пациентов. Во время видео-ЭЭГ-мониторирования зафиксированы неэпилептические ПТНМ, не сопровождавшиеся ЭЭГ-паттерном приступов. При этом длительный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением периода сна эпилептиформную активность не зарегистрировал. По классификации двигательных расстройств данные пароксизмы соответствовали торсионной дистонии в 3 случаях, стереотипиям — в 3, синдрому Сандифера — в 1. В анамнезе у 3 пациентов данной группы отмечались эпилептические приступы, 6 больных продолжали получать противоэпилептическую терапию.

Подгруппа 2. Неэпилептические ПТНМ в сочетании с эпилептическими приступами и эпилептиформной активностью — 14 (9,58%) пациентов. В данной группе у пациентов выявлялись как эпилептические, так и неэпилептические эпизоды ПТНМ. При возникновении неэпилептических ПТНМ (дистонические атаки, патологические позотонические рефлексы, двигательные стереотипии) на ЭЭГ не было отмечено появления ЭЭГ-паттернов приступов. Эпилептические приступы (асимметричные тонические, фокальные версивные пароксизмы и эпилептические спазмы) сопровождались характерными ЭЭГ-паттернами: появлением высокоамплитудной билатерально-синхронной диффузной δ-волны с присоединением низкоамплитудной быстроволновой активности (LAFA), сменяемой или сопровождаемой коротким эпизодом уплощения биоэлектрической активности, региональной ритмической активностью. В 36,6% случаев синхронно с эпилептическими спазмами на ЭЭГ регистрировалась только диффузная δ-волна (без включения LAFA), в 17,0% — диффузный разряд низкоамплитудной быстроволновой активности. Фокальные версивные тонические приступы сопровождались появлением на ЭЭГ региональной ритмической быстроволновой активности, преимущественно в лобных отделах. На момент исследования все пациенты данной группы получали противоэпилептические препараты: 2 — в виде моно-, 12 — политерапии.

Подгруппа 3. Неэпилептические ПТНМ и эпилептиформная активность без приступов — 24 (16,44%) пациентв. Во время проведения продолженного ЭЭГ-мониторинга фиксировались дистонические атаки, не сопровождавшиеся ЭЭГ-паттерном приступа. При этом в интериктальный период регистрировалась эпилептиформная активность. Отметим, что в этой группе появления субклинических ЭЭГ-паттернов эпилептических приступов в ходе обследования отмечено не было. В анамнезе у 16 пациентов отмечались неонатальные судороги, у 8 — различные виды эпилептических приступов наблюдались после 1 мес жизни, но на момент включения в исследование были купированы. Противоэпилептические препараты на момент видео-ЭЭГ-мониторирования принимали 20 пациентов.

Подгруппа 4. Эпилептические приступы в сочетании с эпилептиформной активностью — 97 (66,44%) пациентов. В этой группе были выявлены тонические симметричные и асимметричные спазмы, фокальные тонические версивные приступы, сопровождавшиеся появлением ЭЭГ-паттерна приступа. Противоэпилептическую терапию на момент исследования получали 63 пациента, остальным 34 больным исследование проводили до назначения лечения.

Подгруппа 5. Неуточненные случаи ПТНМ — 4 (2,75%) пациента. В этой группе ни визуальное наблюдение, ни анализ результатов видео-ЭЭГ-мониторинга не позволили окончательно уточнить эпилептический или неэпилептический генез пароксизмов. Данная ситуация была обусловлена возникающими во время пароксизма выраженными двигательными и миографическими артефактами, не позволявшими адекватно оценить биоэлектрическую активность в этот период.

Исследование выявило многообразие различных типов ПТНМ как эпилептической, так и неэпилептической природы в период младенчества и раннего детского возраста, что согласуется с данными литературы.

Своевременное выявление эпилептических приступов и эпилепсии у пациентов в данном возрасте имеет большое значение. Эпилептические спазмы и тонические приступы входят в структуру эпилептических энцефалопатий раннего детского возраста. Эпилептическая энцефалопатия — состояние, при котором эпилептиформные разряды на ЭЭГ способствуют прогрессированию неврологических и/или когнитивных нарушений [11]. В связи с этим крайне важно максимально быстро купировать данные типы приступов и эпилептиформную активность (особенно гипсаритмию) с целью улучшения психомоторного развития пациентов [21, 22].

У детей раннего возраста также могут возникать различные неэпилептические двигательные феномены, клинически различающиеся в зависимости от сопутствующих неврологических симптомов и возраста. Подробная клиническая характеристика данных состояний представлена в таблице.

В отличие от миоклонуса, который транзиторно может отмечаться у здоровых младенцев, дистония всегда подразумевает заболевание нервной системы идиопатического, резидуального или прогрессирующего характера, последнее может быть обусловлено обменным или наследственно-дегенеративным процессом.

Особой разновидностью неэпилептических ПТНМ являются тонические рефлексы, нормальные для детей первых месяцев жизни, но патологические в возрасте старше 3—4 мес. Наличие патологических позотонических рефлексов свидетельствует о дисмиелинизации при ДЦП или текущих дегенеративных или обменных заболеваниях [28].

Дистонические атаки клинически несколько отличаются у детей с разнообразными первопричинами (например, кривошея при доброкачественном пароксизмальном тортиколисе, синдроме Сандифера и гиперкинетической форме ДЦП). Принципиально, что при неэпилептических ПТНМ отсутствует ЭЭГ-паттерн приступов на ЭЭГ, но может наблюдаться интериктальная эпилептиформная активность.

Наше исследование показало, что в группе детей с ПТНМ возможны пять различных клинико-электроэнцефалографических вариантов: эпилептические приступы в сочетании с эпилептиформной активностью; эпилептические приступы с дистонией и эпилептиформной активностью; дистонии без эпилептиформной активности и эпилептических приступов; дистонии и эпилептиформная активность без эпилептических приступов; неуточненные случаи пароксизмального тонического напряжения мышц.

Таким образом, постановка диагноза, основанная исключительно на визуальном анализе ПТНМ, может приводить к серьезным диагностическим ошибкам (за счет сходства кинематики эпилептических и неэпилептических состояний). Выявление интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ у пациентов с ПТНМ не является обязательным признаком, позволяющим установить диагноз «эпилепсия» (возможно сочетание дистонических атак и эпилептиформной активности без эпилептических приступов). Данный момент крайне важен для тактики ведения детей с неврологическими нарушениями, которые нуждаются в систематических реабилитационных мероприятиях. Однако при выявлении ЭЭГ-паттернов приступов в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга необходимо быть крайне настороженными в плане наличия у пациента эпилепсии. Наше исследование показало, что эпилептические ПТНМ (эпилептические спазмы, тонические приступы) у больных младенческого и раннего детского возраста во всех случаях сопровождаются интериктальной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. При этом отсутствие эпилептиформных разрядов при продолженном видео-ЭЭГ-мониторинге с включением периода сна у пациентов с ПТНМ должно ставить под сомнение их эпилептическую природу. Окончательный диагноз у пациентов с ПТНМ возможен только после регистрации пароксизмов и длительной записи биоэлектрической активности в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга. По нашему мнению, выявление эпилептиформной активности на ЭЭГ у детей с неврологическими нарушениями в раннем возрасте требует дальнейшего динамического наблюдения с проведением контрольных видео-ЭЭГ-мониторингов. Наибольшие диагностические трудности представляет группа детей, у которых эпилептические приступы сочетаются с неэпилептическими пароксизмами. В этой ситуации возможно как мнимое благополучие, так и мнимое ухудшение на фоне противоэпилептической терапии, что также требует проведения видео-ЭЭГ-мониторинга в динамике с целью объективизации состояния [9].

В наше исследование вошли много пациентов, у которых была диагностирована эпилепсия. В отношении детей с подозрением на эпилепсию опасны как гипо-, так и гипердиагностика. В первом случае персистирование эпилептических приступов и эпилептиформной активности может привести к нарастанию частоты и длительности приступов, прогрессированию когнитивных нарушений (в том числе и необратимых), а также формированию резистентности к противоэпилептической терапии. В случае необоснованного установления диагноза «эпилепсия» пациенту назначается продолжающаяся годами противоэпилептическая терапия, которая потенциально грозит появлением серьезных побочных эффектов. К тому же противоэпилептические препараты в большинстве случаев неэффективны в отношении неэпилептических пароксизмальных состояний, что при ошибочной трактовке может приводить к назначению высоких доз препаратов, а также политерапии противоэпилептическими препаратами.

Наше исследование показало высокую диагностическую значимость видео-ЭЭГ-мониторинга с включением сна у пациентов с пароксизмальными состояниями в младенческом и раннем детском возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.