Слюнотечение после инсульта

Слюнотечение (сиалорея, гиперсаливация, птиализм) характеризуется увеличением количества слюны с истечением ее из ротовой полости через границу губ в таком объеме, что негативно сказывается на социальной и бытовой активности и повседневной жизни пациента, приводя к повреждению мягких тканей полости рта, губ и подбородка.

В зависимости от размеров различают малые и большие слюнные железы. Малые слюнные железы локализуются в слизистой оболочке губ, щек, языка, твердого и мягкого неба. Большие слюнные железы расположены за пределами рта. Три пары больших слюнных желез (околоушные, подчелюстные, подъязычные) продуцируют и выделяют большую часть слюны [1].

У взрослого человека за сутки выделяется около 1 л слюны [2, 3].

Слюна выполняет ряд важных физиологических функций, которые можно разделить: пищеварительную, защитную, выделительную [4].

Пищеварение и глотание: обеспечивает начальные процессы пищеварения; смачивает ротовой полости, зубов, языка, пищевого комка; осуществляет дегустацию пищи; обеспечивает амилазное расщепление крахмала.

Дезинфицирующая и протективная роль: является эффективным очищающим средством; поддерживает гомеостаз в ротовой полости; препятствует повреждению и разрушению зубов, появлению неприятного запаха; обладает бактериостатическим и бактерицидным действиями; регулирует pH ротовой полости.

Речь: смачивает язык и ротовую полость.

Выделительная функция: выделяет мочевину, мочевую кислоту, некоторые лекарственные вещества, соли свинца, ртути и др.

Условно-рефлекторное и безусловно-рефлекторное регулирование работы слюнных желез обеспечивает их бесперебойную работу у здоровых. Выделение слюны — процесс непрерывный. Слюноотделение происходит рефлекторно при поступлении пищи в ротовую полость. Секреторная деятельность слюнных желез регулируется слюноотделительной зоной коры большого мозга и ядрами ствола. Корковая зона возбуждается сигналами, поступающими от вкусовых рецепторов. Далее она взаимодействуют с верхним (ядро лицевого нерва) и нижним (ядро языкоглоточного нерва) слюноотделительным центром ствола мозга.

Секреторная активность слюнных желез обеспечивается симпатической и парасимпатической иннервацией. Однако при прием пищи и глотании, в основном активизируется деятельность парасимпатической иннервации. Парасимпатические афферентные пути, получая сигнал от рецепторов глотки и пищевода, через систему блуждающего нерва и висцеральных нервов, достигают стволовых центров слюноотделения [3].

Парасимпатическая эфферентация осуществляется через два пути. Языкоглоточный нерв иннервирует ушные ганглии, и, впоследствии околоушную железу через аурикулотемпоральный нерв. Лицевой нерв через барабанную струну иннервирует подчелюстные ганглии и, затем через язычный нерв обеспечивает функционирование подчелюстных и подъязычных желез [5].

Процесс слюноотделения неразрывно связан с глотанием. Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате поочередного сокращения и расслабления мышц пищевой комок переводится через глотку и пищевод в желудок. В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Акт глотания состоит из 3 фаз: оральной, глоточной и пищеводной. Оральная фаза произвольная, тогда как глоточная и пищеводная фазы являются непроизвольными. Акт глотания начинается с вовлечения более 30 различных мышц ротоглотки для формирования и перемещения пищевого комка в пищевод. Впоследствии открывается верхний сфинктер пищевода и пищевой болюс проходит из глотки в пищевод, а далее в желудок [6].

Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу, включающую чувствительные волокна ІХ и Х пар черепных нервов, чувствительное ядро одиночного пути (n. tractus solitarius), двигательное двойное ядро (n. аmbiguus), двигательные волокна ІХ и Х пар черепных нервов. Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка. Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре [7]. Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами (n. tractus solitarius и n. аmbiguus), а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему [8].

Сиалорея может быть вызвана гиперпродукцией слюны (истинная гиперсаливация), или недостаточной ее утилизацией (ложная гиперсаливация). В свою очередь различают передний и задний варианты слюнотечения. В отличие от передней сиалореи (когда слюна выливается изо рта), заднее слюнотечение (т.е. слюна затекает по языку в глотку) может увеличить риск незаметной аспирации у пациентов, которые находятся в положении лежа на спине в течение длительного периода времени [9, 10].

В неврологической практике сиалорея встречается при ряде заболеваний: болезнь Паркинсона, инсульт, детский церебральный паралич, болезнь мотонейрона (боковой амиотрофический склероз), рассеянный склероз [11—15].

Пациенты, страдающие обильным слюнотечением, испытывают сложности артикуляции речи и глотания, имеют несвежее дыхание. Постоянное подтекание слюны из полости рта вынуждает прибегать к использованию платков или полотенца, приводя к периоральному растрескиванию, раздражению, мацерации кожи. Намокание и загрязнение одежды, постельного белья, увеличивает нагрузку на ухаживающих. Психологически обильное слюнотечение может привести к снижению самооценки и к социальной изоляции [4]. Ниже приведены сведения о последствиях нелеченной сиалорени: физические — периоральное растрескивание кожи; мацерация с вторичным инфицированием; дегидратация; неприятный запах; аспирация/пневмония; проблемы с речью; помеха кормления и психологические — изоляция; препятствие к обучению (слюна капает на книги или электронные гаджеты); увеличивается зависимость и степень/интенсивность ухода посторонних лиц; повреждаются электронные устройства; ограничиваются социальные взаимодействия; снижается самооценка.

Легочная аспирация — наиболее грозное осложнение сиалореи. В частности, у больных после перенесенного инсульта, аспирация может возникнуть в результате нарушения функции глотания или вследствие гастроэзофагеального рефлюкса [16, 17]. Недостаточная защита дыхательных путей от накапливающейся в ротовой полости слюны на фоне дисфагии может приводить к ее вдыханию. У пациента возникают необъяснимые заболевания легких или рецидивирующая пневмония, что является значительной проблемой в отделении реабилитации, особенно, если пациент длительно находится в лежачем положении. У таких больных риск развития хронической аспирации слюной и легочных осложнений значительно возрастает [10]. Кроме того, в отличие от аспирации в процессе глотания, аспирацию непрерывно секретируемой слюной трудно контролировать. В этом случае изменение консистенции пищевых продуктов или прекращение орального кормления неэффективно.

У пациентов после инсульта чаще всего сиалорея возникает в результате нарушения процесса сглатывания слюны, в основном из-за дисфагии. Нейрогенная дисфагия в острый период инсульта, по данным разных авторов [7, 18], возникает у 25 — 65% больных, поступивших на стационарное лечение. Смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%, хотя этот показатель больше зависит от тяжести поражения головного мозга. В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии — неотъемлемой частью базисного лечения.

Причиной дисфагии и гиперсаливации нередко становится сочетанное поражение ядер бульбарной группы продолговатого мозга. При этом во время еды, пища не направляется языком к глотке. Гортань не поднимается кверху, а корень языка не придавливает надгортанник и не прикрывает вход в гортань, затрудняя путь пищевому комку к глотке. Мягкое небо опущено и жидкости ротовой полости и пища попадают в нос.

Инсульт в области продолговатого мозга возникает притромбозепереднейспинномозговой артерииили ее ветвей, ветвей артерии, питающейпродолговатый мозг, и в бассейне нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии. Таким образом, необходимо уделить особое внимание пациентам с перенесенным инсультом в области продолговатого мозга с формированием альтернирующих синдромов Джексона, Аве́ллиса, Шмидта, Валленберга—Захарченко. Сиалорея усугубляется при поражении ядра добавочного нерва (синдром Шмидта), так как возникшая в результате слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает наклон головы и вытекание слюны из ротовой полости.

Слюнотечение после инсульта может возникать вследствие центрального и периферического поражения лицевого нерва. При парезе мышц нижней части лица и не плотно сомкнутых губах слюна может подтекать из ротовой полости. Центральный парез мимических мышц возникает при патологии в нижнем отделе прецентральной извилины или при поражении корково-ядерного пути.

Таким образом, причиной сиалореи при инсульте могут быть сложности в эффективности и частоте глотания, снижение чувствительности или слабость мышц лица и полости рта, нарушение позы головы.

Существует множество диагностических методов оценки функциональной активности слюнных желез. Используются как методы сиалометрии, так и балльной оценки частоты, выраженности слюнотечения. Наиболее распространенными являются: 1) визуально аналоговая шкала от 1— 10 (где 1 является наилучшим, а 10 худшим из возможных вариантов); 2) подсчет количества стандартных размеров бумажных носовых платков, используемых в течение дня; 3) измерение объема слюны, собираемой в емкость, привязанную к подбородку; 4) взвешивание марлевой салфетки в сухом виде и в течение определенного периода времени после помещения ее в полость рта; 5) сцинтиграфия слюнной железы; 6) канюляция слюнных протоков и оценка продукции слюны и др. [4]. Большинство исследователей применяют шкалу выраженности и частоты слюнотечения (Drooling Frequency and Severity Scale — DFS) [19] (см. таблицу).

Лечение сиалореи включает методы, направленные на уменьшение продукции слюны с назначением блокаторов транспорта ацетилхолина, ингибиторов холинестеразы, назначения клозапина и кветиапина. Однако эффективность данных методов лишь частична и необходимы новые фармакологические и нефармакологические подходы к лечению сиалореи [4].

Изучаются различные группы препаратов, среди которых холинолитические средства, антагонисты адренергических рецепторов, ботулинические токсины (БТ).

Не существует текущих рекомендации по использованию нефармакологических методов в лечении сиалореи при инсульте. Однако модификация поведения и в рефрактерных случаях радиотерапия могут рассматриваться как дополнительные компоненты общего комплекса терапии.

Основным механизмом действия БТ является ингибирование высвобождения ацетилхолина. Локальные инъекции в слюнные железы ингибируют холинергическую парасимпатическую и постганглионарную симпатическую активность, вызывая уменьшение секреции слюны.

Инъекции БТ при обильном слюнотечение впервые были предложены в 1997 г. [20]. На сегодняшний день ботулинотерапия зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения сиалореи [21]. В клинической практике успешно используются оба серотипа БТ, А и В при ряде неврологических заболеваний: детский церебральный паралич болезнь Паркинсона, инсульт, болезнь мотонейрона, умственная отсталость, деменция и другие заболевания и состояния [3, 22, 24, 25]. По данным многочисленных исследований, эффективность инъекции как абоБТ, так и римаБТ в сравнении с исходным уровнем отмечается у 89% пациентов. Не обнаружено зависимости эффективности терапии от пола, количества инъекций или использованного серотипа. Общая средняя продолжительность лечебного эффекта составляет 87 дней и одинакова для обоих серотипов. Повторные инъекции не влияет на продолжительность эффекта [15, 26—30].

В большинстве исследований БТ вводится в околоушную и подчелюстную железы, реже инъецируется только одна из этих желез. В единичных описаниях введение БТ в околоушную железу комбинировалось с инъекцией в сублингвальную (препарат вводили посредством катетера в слюнной проток) [31]. В более чем половине опубликованных исследований инъекции под контролем УЗИ предпочитались анатомическим ориентирам. Начало лечебного эффекта в большинстве исследований варьировало от 1 до 14/15 дней. Продолжительность действия колеблется от 2 до 36 недель [32, 33]. Результат терапии оценивали путем сочетания объективных и субъективных методов. Исследования подтвердили эффективность ботулинотерапии, процент респондентов варьировал от 40 до 100%.

Нежелательные явления отличались как преходящие и легкие. Наиболее частые жалобы были связаны с ощущением вязкой слюны с последующей сухостью во рту. Некоторые авторы указывали на более тяжелые побочные эффекты: дисфагию [15, 31, 34—41], дислокацию челюсти [15], затруднение при жевании [34, 38]; удушье [36], аспирационную пневмонию [36, 41, 42], преходящий парез лицевого нерва [13], временную неловкость при ношении зубных протезов [43], слабость в мышцах шеи [41].

Некоторые из исследований касаются непосредственного применения БТ при сиалорее вследствие перенесенного инсульта [28, 29, 44—46]. В частности, в одном из них инъекции БТ-B проводились в обе подчелюстные железы под ультразвуковым контролем [29]. Выраженность слюнотечения оценивалась по индексу слюнотечения (Drooling quotient — DQ) и по шкале оценки слюнотечения (Drooling Impact Scale — DIS) на протяжении 16 нед после инъекции. Все 16 пациентов, включенных в исследование, отметили явное улучшение в течение 2 нед после инъекции. Скорость продукции слюны и DQ снизились в течение 1 нед после инъекции и сохранялись в течение 12 нед. Не отмечено никакой статистической разницы в продолжительности эффекта между группами пациентов получивших разные дозы Б.Т. Нежелательные события не были отмечены.

A. Lipp и соавт. в своем исследовании сравнивали различные дозы абоБТ (абоботулотоксин, Диспорт). Пациентам с сиалореей после инсульта вводился абоБТ в дозах 18,75, 37,5, и 75 Ед. Отмечено значимое улучшение по сравнению с плацебо только для дозы 75 Ед [26].

Другое проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в течение 24 нед [47]. Среди испытуемых были 17 пациентов, перенесших инсульт. Пациенты со значительным слюнотечением были случайным образом распределены для инъекций разных доз ботулинического токсина типа, А (диспорт) и плацебо в подчелюстные и околоушные железы с обоих сторон. Инъекции проводились под контролем УЗИ. БТ-A вводился в дозировках 50, 100 или 200 Ед. Результаты оценивались по уменьшению количества слюны, измеренному взвешиванием сухой и смоченной слюной марлевой салфетки до начала терапии, через 2, 6, 12 и 24 нед после инъекции. Частота и степень тяжести слюнотечения оценивались с помощью шкалы DFS. Уменьшение слюнотечения наблюдалось в ответ на любую дозу БТ-А. Однако определялся дозозависимое действие по продолжительности эффекта. В группе больных, получавших 200 Ед, абоБТ показал уменьшение сиалореи длительностью до 24 нед.

Факт аспирации слюны пациентом с тяжелыми последствиями инсульта до лечения БТ-А и ее значительное уменьшение подтвержден в исследовании с применением радионуклидной сальвиограммы. Авторы предлагают данный метод контроля как надежное доказательство попадания слюны в дыхательные пути и эффективности БТ с целью профилактики и лечения аспирации слюной у пациентов с перенесенным инсультом [30].

Слюнотечение после инсульта — серьезное осложнение, требующее пристального внимания медицинского персонала и ухаживающих лиц. В ассоциации с дисфагией, сиалорея приводит к «немой» аспирации слюны с угрозой легочных осложнений и гибели пациента. Уменьшение продукции слюны посредством инъекции БТ в крупные слюнные железы является доказанным и наиболее эффективным методом реабилитации пациентов с сиалореей, перенесших инсульт.