Анализ работ отечественных психиатров показывает, что формирование системы психиатрической помощи в нашей стране определялось уровнем развития психиатрической науки и практики. Задачей создаваемых в начале XVIII века губернских приютов для душевнобольных было призрение больных. В организованных позднее земских психиатрических больницах проводились изучение характера психических заболеваний, их систематизация, внедрение принципов нестеснения, вовлечения пациентов в трудовые процессы, разрабатывались методы лечения. Прообразом внебольничной психиатрической помощи был выход психиатров-общественников в население, сбор сведений о психически больных, определение их потребности в психиатрической помощи. При участии П.Б. Ганнушкина в Москве в 1919 г. был создан институт районных психиатров, которые в амбулаторных условиях оказывали первую психиатрическую помощь и при необходимости направляли больных в психиатрическую больницу. С 1924 г. в стране были созданы психоневрологические диспансеры [1], задачей которых были организация лечебно-диагностической помощи во внебольничных условиях, сохранение контактов больных с семьями, привычным для них окружением. В 1933 г. М.А. Джагаровым [2] были предложены полустационарные виды помощи, которые давали возможность применять во внебольничных условиях активные методы лечения, снижать показатели повторных госпитализаций, предупреждать явления госпитализма и инвалидизации психически больных.

Применение с середины 50-х годов прошлого столетия нейролептиков во многом способствовало изменению клинической картины психических заболеваний, стереотипа их течения, созданию благоприятной почвы для проведения реабилитационных мероприятий. К 80-м годам прошлого столетия в нашей стране была создана разветвленная сеть психиатрических стационаров, внебольничных учреждений, подразделений полустационарного и реабилитационного профиля. Это позволило получать психиатрическую помощь большинству из нуждающихся в ней категорий населения^​1​᠎. Однако уже в эти годы отмечались и некоторые недостатки сложившейся системы, которые были во многом связаны с командно-административным стилем управления медицинскими учреждениями, когда оценивались не качество труда или оказанной помощи, а ее объем. Стимулирование высокого качества работы носило не экономический, а директивный характер. Для руководителей учреждений существующее планирование не давало возможности расширять ресурсную базу, тем более что действовавшее бюджетное финансирование возводилось в ранг научно обоснованного. В зарубежной психиатрии этого периода, как отмечают Г. Торникрофт, М. Танселла [3], ситуация была сходной.

Общемировой тенденцией начала XXI столетия стали проведение структурных преобразований в психиатрической службе, акцент на внебольничные формы, разработка и внедрение в практику стационарзамещающих моделей. Активное развитие получает общественно-ориентированная психиатрия и психосоциальная реабилитация психически больных, реализация которой становится возможной на основе биопсихосоциальной модели психиатрической помощи с применением полипрофессионального подхода и бригадных форм ее оказания. В этот период наиболее частое освещение в периодической психиатрической литературе, касающейся вопросов организации помощи, получают проблемы, связанные с разработкой стандартов диагностики и лечения психических расстройств, профессиональных стандартов специалиста, трудоустройством инвалидов, организацией общественно ориентированных видов помощи, экономикой психиатрической помощи. Масштабные социально-экономические и политические перемены в России, начало которых относится к последнему десятилетию прошлого века, оказали негативное влияние на состояние психического здоровья населения. В этот период в структуре психической патологии появились расстройства, обусловленные социальным стрессом. Согласно действующей Международной классификации психических и поведенческих расстройств, в эту группу входят острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство адаптации, т. е. клинические формы, которые ранее либо не диагностировались (посттравматическое расстройство), либо диагностировались крайне редко, вне связи с социальными условиями. Указанные факты и обстоятельства послужили фундаментом для дальнейших исследований в области научных основ организации психиатрической помощи.

Цель исследования — анализ и разработка концептуальной модели организации психиатрической службы, позволяющей определять перспективные направления ее дальнейшего развития, совершенствовать теорию и практику научных основ организации психиатрической помощи.

Материалом для данной работы послужили совокупность научных публикаций, посвященных проблемам организации психиатрической помощи, а также результаты собственных исследований, выполненных в течение последних 25 лет. Для разработки и анализа основных концептуальных моделей организации психиатрической помощи использовали системный подход, методы математического моделирования и анализа иерархий.

На современном этапе совершенствование психиатрической помощи с учетом складывающихся мировых тенденций связано с дальнейшим внедрением новых подходов к развитию научных основ психиатрической помощи. Под дефиницией «научные основы организации психиатрической помощи» мы понимаем направление психиатрии, целью которого является изучение закономерностей формирования психического здоровья населения, определение факторов, влияющих на образование различных контингентов лиц с психическими расстройствами, а также организационную и функциональную структуру психиатрических служб.

Комплексный анализ проблем организации современной психиатрической помощи показал [3—10] необходимость междисциплинарного системного подхода к изучению тенденций и факторов, которые влияют на состояние психического здоровья населения, уровень и качество оказываемой психиатрической помощи, способствуют определению перспективных направлений развития психиатрической службы, отвечающей современному уровню развития науки и методологии исследований.

Основными задачами этого направления являются определение оптимальных условий для комплексного лечения лиц с психическими расстройствами, их интеграции в общество, разработка эффективных организационных форм и моделей психиатрической помощи. Для решения этих задач были определены [10, 11] актуальные направления исследований, к числу которых следует отнести: 1) мониторинг динамики медико-демографических процессов в стране и состояния психического здоровья населения; 2) динамическую оценку эффективности деятельности служб психического здоровья; 3) выбор оптимальных решений для совершенствования помощи и профилактики психических расстройств.

В результате изучения динамики медико-демографических процессов, связанных с изменением социально-экономической ситуации в стране, которая влечет за собой изменение показателей отдельных психических расстройств [8, 12—15], было установлено, что в течение последних 20 лет демографическая ситуация отличалась разнонаправленным колебанием показателей депопуляции, рождаемости, смертности, ростом показателя ожидаемой продолжительности жизни, общим постарением населения, существенным увеличением миграционных потоков, ростом суицидов, заметным изменением показателей заболеваемости психическими расстройствами, что свидетельствует о необходимости реструктуризации психиатрической помощи с учетом меняющейся структуры контингентов психически больных.

Важное направление, которое дает возможность выявлять незарегистрированные психиатрической службой контингенты психически больных, определять влияние медико-биологических, демографических, социальных, средовых и иных факторов на особенности клинической картины психического заболевания, характер его течения и исхода, потребность населения в психиатрической помощи, — эпидемиологические и клинико-эпидемиологические исследования [13, 16, 17]. Их несомненным преимуществом является то, что в ходе сравнительного анализа показателей официальной психиатрической статистики с данными эпидемиологических исследований появляется возможность получения более доказательных сведений о потребности населения в различных видах дифференцированной психиатрической помощи и соответственно перспективе развития психиатрических служб.

В связи со сказанным крайне важным является получение на доказательной основе данных об оптимальной структуре помощи больничным и амбулаторным контингентам психически больных [13, 17]. Необходимо отметить, что проведение в прежнем объеме клинико-эпидемиологических исследований в психиатрии, которые были построены на основе ранее разработанных методических подходов и инструментов, в современных условиях затруднено в связи с громоздкостью инструментального аппарата, большими трудозатратами и очевидными ограничительными мерами действующего психиатрического законодательства и др. Поэтому, с нашей точки зрения, в основу методологического подхода современных эпидемиологических, клинико-статистических и иных исследований могут быть положены системный анализ и аналитико-экспертная оценка факторов, оказывающих влияние на состояние психического здоровья населения и организацию психиатрической помощи.

В качестве примера современных междисциплинарных исследований (клинические и нейробиологические), имеющих значение для организации психиатрической помощи, следует отметить исследования и подходы к диагностике и классификации психических расстройств [18—20]. Важность этих исследований понятна, так как классификация и диагностика определяют структуру расстройств, эпидемиологический масштаб и особенности организации психиатрической помощи. Системный подход в рамках аппарата научных основ организации психиатрической помощи, позволяющий взвешенно интегрировать различные подходы в этой области исследований, будет описан далее.

Анализируя оценку эффективности деятельности служб психического здоровья, следует остановиться на таком важном направлении современной системы психиатрической помощи, как проведение экономических исследований в психиатрии, которое получило развитие в начале 90-х годов прошлого столетия. Выполненные за истекшее время многочисленные работы в этой области позволили сформировать соответствующие методические подходы и инструменты, определить объем и структуру потерь и ущерба, связанных с наличием психической патологии, оценить объем затрат, необходимых для лечения и профилактики психических расстройств, разработать концептуальные положения экономической политики в сфере психического здоровья населения, направленные на повышение экономической эффективности службы [21, 22].

Выбор оптимальных решений для совершенствования помощи и профилактики психических расстройств связан с комплексным анализом социальной среды той территории, в условиях которой психиатрическая помощь оказывается. При этом необходимо изучать факторы как макросреды с определением показателей ее демографических, экономических, научно-технических, природно-географических, культурно-исторических характеристик, так и микросреды, в условиях которой работникам психиатрической службы необходимо взаимодействовать с окружением психически больных, школьными, образовательными, производственными и иными коллективами, органами социальной защиты населения, правопорядка, другими государственными и общественными институтами. В связи с этим возникает необходимость изучения проблемы толерантности к психически больным [23], феномена стигматизации и самостигматизации в психиатрии [24, 25]. Как показали специальные лонгитудинальные исследования по изучению общественного мнения о российской психиатрии, психиатрах и психически больных за период 1989—2009 гг., значительную роль в формировании негативных стереотипных представлений играют средства массовой инфрмации (СМИ) [26].

Несомненно важным при совершенствовании структуры психиатрической помощи является развитие психопрофилактического направления, получившее в нашей стране наибольшее развитие в 30-е годы прошлого столетия [1], которому в последнее время уделяется явно недостаточное внимание со стороны работников психиатрических служб, представителей психиатрической науки, органов здравоохранения, государственных и общественных структур. Между тем, согласно многочисленным работам отечественных и зарубежных авторов, работа психиатров в населении, образовательных, производственных и иных коллективах, информирование населения о природе и причинах возникновения психических расстройств и методах их профилактики, проведение программ психопросвещения и психообразования становится важнейшим направлением современной психиатрии.

Говоря о необходимости совершенствования психиатрической помощи, нельзя не остановиться на ее законодательных и этических аспектах. Общепризнано, что положения введенных в действие в нашей стране в начале 90-х годов закона о психиатрической помощи и Этического кодекса психиатра в целом соответствуют международным правовым и этическим стандартам психиатрической помощи. Однако психиатрическая практика показывает, что отдельные нормы этих документов требуют совершенствования. В частности, в связи c наблюдающимся в условиях экономических спадов и кризисов снижением уровня финансового, лекарственного, материально-технического обеспечения психиатрической службы, которое приводит к соответствующему снижению уровня оказываемой психиатрической помощи, необходимо законодательное утверждение гарантированного государством объема и видов психиатрической помощи и социальной защиты психически больных. Требует решения и реализация положений ст. 38 действующего закона о психиатрической помощи, предусматривающей защиту прав пациентов психиатрических стационаров. В настоящее время представителями Министерства здравоохранения, психиатрического сообщества страны обсуждается концепция создания института государственной защиты прав пациентов психиатрических стационаров и проекта соответствующего законодательного акта.

Озабоченность психиатрического сообщества вызывает также ситуация, в соответствии с которой предусмотренный федеральным законодательством пересмотр условий труда отдельных категорий работающих граждан страны может привести к лишению работников психиатрических служб действующих льгот за вредные условия труда. В итоге это может повлечь за собой заметный отток работников психиатрических служб, изменение основных показателей деятельности психиатрических учреждений и соответствующее снижение качества оказываемой психиатрической помощи.

Подытоживая этот раздел статьи, следует отметить, что при изучении закономерностей развития действующей системы психиатрической помощи, особенностей ее функционирования и перспективных направлений совершенствования наиболее продуктивным является системно-эволюционный подход, который дает возможность определять особенности взаимодействия психиатрической науки, смежных с ней областей знаний и практики работы психиатрических служб, устанавливать факторы, влияющие на их действующие институты. Исторический анализ формирования системы психиатрической помощи, как отмечалось выше, показывает, что эволюция развития системы помощи душевнобольным происходила от создания условий для содержания душевнобольных, их призрения к формированию развитой системы стационарной, полустационарной и внебольничной психиатрической помощи, организации комплексных видов реабилитационной и социально-терапевтической помощи, разработке законодательных основ защиты прав и интересов больных, работников психиатрических служб, регламентации деятельности психиатрических институтов.

Анализ современных тенденций развития психиатрической службы, результаты проведенных авторами данной публикации исследований позволяют говорить о том, что современная система психиатрической помощи — это сложная, многофакторная, мультифункциональная, иерархически организованная система, в рамках которой несомненный приоритет должен принадлежать общественно-ориентированной модели психиатрической помощи, ее внебольничным звеньям, комплексному, междисциплинарному подходу ее оказания.

Накопление научных знаний в области возникновения патогенеза обусловило смену парадигмы, в соответствии с которой наиболее обоснованным в медицине, в частности психиатрии как социально-значимой медицинской дисциплине, является предложенный G. Engel [29] биопсихосоциальный подход, получивший окончательное выражение на основе активно развивающихся междисциплинарных системных направлений исследований. Его использование важно и потому, что смена медико-биологической модели заболевания на биопсихосоциальную привела к ситуации, когда с очевидностью выявилась необходимость рассматривать терапию и реабилитацию больных в более широком контексте — как часть многопланового социального процесса [28].

В связи с этим для оценки конечных результатов деятельности современных служб психического здоровья необходимо использовать иерархически организованную систему показателей (имеющих количественные и качественные, размерные и безразмерные показатели), которая бы отражала медико-организационные и социально-экономические аспекты. Основным назначением названных наборов показателей является обеспечение информацией должностных лиц, принимающих те или иные решения по совершенствованию службы, улучшению качества оказываемой помощи. Однако, как было показано в одной из наших работ [29], объективно оценивать и эффективно обрабатывать такую объемную и разнородную информацию без специального анализа практически невозможно. В современных социально-экономических условиях осознание необходимости реформ психиатрических служб должно опираться на количественные оценки результатов их деятельности, т. е. необходим переход от концептуальных, описательных моделей деятельности психиатрических служб [3] к математическим.

В психиатрии в рамках математических моделей можно получить объективную оценку весомости ресурсов службы: использования персонала больниц, методов профилактики, лечения, внебольничных учреждений, а также социальных служб и общественных организаций разного уровня как подсистем обобщенной системы помощи в области психического здоровья. На основе полученных количественных оценок вариантов организации служб можно решать задачи сравнительного анализа деятельности и оптимизации их структуры по выбранным отдельным или интегральным критериям (показателям). С точки зрения общей теории системного моделирования, для построения таких расчетных моделей необходимы: 1) общая концептуальная база, в рамках которой определены основные понятия, показатели (индикаторы) и факторы, связанные с функционированием рассматриваемой системы; 2) математический аппарат, позволяющий адекватно отобразить концептуальные понятия и связи в виде формальной математической модели, на основе которой можно выполнять процедуры, приводящие к количественным и качественным оценкам; 3) наличие широкого спектра социальных потребностей пациента и его близких, интегрально определяемого как «уровень качества жизни». Деятельность служб охраны психического здоровья должна оцениваться на не только индивидуальном, но и общественном уровне, т. е. набор показателей и соответствующие модели должны учитывать весь спектр оценок — от индивидуальных и семейных до общественных.

Современные концептуальные модели деятельности служб можно кратко охарактеризовать как структурно-функциональные, которые следует рассматривать как определенный этап абстрагирования на пути от предварительного описания сложной системы к соответствующей адекватной математической модели. Характерным примером является «матричная модель», описанная в работе Г. Торникрофт, М. Танселла [3], которая более подробно будет рассмотрена далее. Выявленные при построении концептуальных моделей проблемы оценки деятельности и оптимального развития психиатрических служб могут быть объективно описаны и решены на основе математического моделирования.

Переходя к обсуждению возможных математических моделей, следует еще раз подчеркнуть, что службы психического здоровья, кроме специфических (профессиональные) факторов и показателей деятельности, характеризуются широким спектром факторов и показателей социо-эколого-экономических. В этой ситуации обращение к иерархическим моделям [30—32] выглядит совершенно естественным, так как они ориентированы на описание реальных иерархических систем. Кроме того, иерархические модели в силу особенностей процедур сбора исходной информации менее чувствительны к ошибкам в исходных данных и позволяют учитывать как качественные, так и количественные показатели в рамках одной модели. Из сказанного следует, что иерархические модели весьма полезны и по мере продвижения в изучении деятельности психиатрических служб должны дополняться более детальными и специальными моделями. В частности, следует использовать корреляционные, регрессионные и компьютерные модели [8, 12, 29, 33], позволяющие уточнять изученные в рамках иерархических моделей связи и пропорции с целью более точного количественного прогнозирования тенденций развития служб.

Существенные трудности для математического моделирования представляет информационная избыточность исходного набора индикаторов. При построении математических моделей необходимо объективное обоснование каждой переменной: 1) желательно, чтобы число их было на порядок меньше числа наблюдений; 2) переменные (индикаторы) не должны быть связаны тесной корреляционной зависимостью (это обозначается термином «мультиколлинеарность»). Наличие мультиколлинеарности в исходных базовых наборах переменных приводит к невозможности оценки параметров модели или получению модели с плохими свойствами в ситуациях, когда малые ошибки в исходных данных приводят к большим — для результатов расчета. В частности, при построении регрессионных моделей или использовании методов анализа иерархических систем необходимо устранение мультиколлинеарности в исходной информации. Например, при оценке деятельности отечественных и зарубежных психиатрических служб [29] на основе общепринятых наборов показателей деятельности службы (всего анализировалось порядка 30 показателей) были получены следующие результаты: 1) существующие наборы показателей для решения проблем мониторинга и оценки деятельности психиатрических служб оказываются информационно избыточными и не могут прямо, без дополнительного анализа, использоваться при построении соответствующих математических моделей; 2) предварительный корреляционный анализ показывает, что исходные наборы показателей (индикаторы) распадаются на отдельные группы (кластеры), имеющие связи как внутри, так и между группами; 3) характерные представители этих групп или обобщенные показатели могут рассматриваться как соответствующие интегральные индикаторы. Это позволяет сократить количество исследуемых индикаторов в несколько раз по сравнению с исходным.

Переходя к существу иерархического анализа, отметим, что психиатрические службы организованы иерархически и их функционирование происходит во «внешней среде», которую также можно описать иерархически.

Метод анализа иерархий (МАИ) в настоящее время является одним из наиболее важных методов в теории принятия решений. Он используется для выбора оптимального решения проблемы, которая может быть представлена в виде некоторой иерархии. Применение МАИ связано с реализацией трех основных этапов: 1) постановка проблемы и представление ее в виде некоторой иерархии (альтернативы решения проблемы, критерии оценки и т. д.); 2) сбор исходной информации и ее предварительная оценка путем реализации процедур парного сравнения элементов каждого уровня рассматриваемой иерархии; 3) обработка результатов сравнения элементов иерархии: здесь в первую очередь необходимо оценить согласованность (непротиворечивость) полученной на этапе 2 информации, а также весомость альтернатив решения поставленной проблемы.

Реализация этих этапов в рамках МАИ позволяет получить объективные количественные оценки весомости всех элементов в структуре иерархии, связанной с поставленной проблемой. Укажем теперь на возможность представления в рамках иерархических моделей некоторых важных концептуальных моделей, предложенных для совершенствования служб психического здоровья.

В качестве примера рассмотрим матричную модель, введенную с целью определения «…в чем заключаются сильные и слабые стороны служб в регионе, и отчетливо сформулировать меры по их улучшению» [3]. Эта модель имеет общий характер и может использоваться как макромодель анализа эффективности деятельности в любой сфере, связанной с реализацией социомедицинских услуг населению. Концентрированный вид матричной модели представлен в таблице.

Элементами матрицы 1А, 1 В, 1С, …, 3С — являются группы показателей.

В качестве примера приведем состав показателей по группам:

— 1А — включает в себя следующие показатели: государственные расходы на охрану психического здоровья, юридическое обеспечение, планирование вопросов подготовки персонала служб, разработку стандартов специализированной помощи и т. д.;

— 1В — включает отдельные статистические показатели деятельности служб, клинические рекомендации и протоколы лечения, минимальные стандарты помощи и т. д.;

— 1С — показатели заболеваемости и смертности, принудительной госпитализации, материалы специальных социологических опросов;

— 2А, 2 В, 2С — включают аналогичные показатели на местном уровне;

— 3А, 3 В, 3С — включают показатели на уровне пациента: оценку потребностей пациентов и их семей, субъективную оценку качества лечения, частоту контактов в рамках службы, показатели инвалидности и качества жизни.

Приведенная модель ориентирована только на качественный, концептуальный анализ деятельности служб, при котором отсутствует математический анализ, необходимый для интегральной количественной оценки состояния служб и оценки альтернативных решений по изменению их деятельности.

Матричная модель может быть представлена, как это было подробно описано в нашей работе [32], иерархической моделью, ориентированной на оценку альтернативных решений по реформированию службы в рамках региона или страны.

Переходя к центральной части иерархического анализа, а именно процедурам парного сравнения элементов одного уровня иерархии по отношению к стоящим выше элементам, приведем уровни основной (фундаментальная) шкалы для измерения результата сравнения элементов иерархии, принятой в МАИ [30—32]: 1 — равенство сравниваемых элементов по отношению к стоящему выше; 3 — предпочтение того или иного элемента; 5 — выраженное предпочтение; 7 — сильное предпочтение; 9 — абсолютное предпочтение.

Приведенная шкала была разработана в результате  серьезных междисциплинарных исследований — математических, статистических, биологических, психофизиологических и апробирована в разнообразных по сфере приложениях метода МАИ к проблемам принятия решений [30, 31]. Не останавливаясь на деталях конкретного использования этой шкалы, в частности возможности использования промежуточных уровней оценки предпочтения, отметим одно из важнейших ее достоинств — возможность использования для сравнения как количественных, так и качественных элементов иерархии. Например, это касается сравнения показателей экономических и юридических, стандартов помощи и субъективных показателей результатов лечения и т. д.

Концепция обеспечения качества психиатрической помощи получила активное развитие начиная с середины 90-х годов ХХ века. Сложности решения этой проблемы связаны с тем, что психиатрическая помощь сама по себе является многогранным, комплексным явлением, в высоком качестве которого заинтересованы многие социальные группы — пациенты, их родственники, медицинские работники, а также органы управления здравоохранением, страховые фонды, государство, общество в целом. Все перечисленные участники (субъекты) образуют функционально связанную иерархическую систему.

Для пациентов важно, чтобы оказываемая помощь соответствовала их потребностям, взаимоотношения с профессионалами были удовлетворительными, результат помощи — быстрым и ощутимым. Для руководителей психиатрических учреждений, медицинских работников и других профессионалов наиболее важными характеристиками психиатрической помощи являются современный уровень технологического обеспечения службы, ее структура, включая финансирование, кадровый состав. Руководители здравоохранения, страховых компаний, государства наибольшее значение придают эффективности использования средств и максимально возможному вкладу службы в уменьшение трудовых потерь. И наконец, общество интересует уровень психического здоровья, доступность служб, а также минимальная стигматизация больных. Поэтому, при определении понятия «качество психиатрической помощи» должны быть учтены интересы каждого участника этой функциональной иерархической системы. Более точно оценку весомости предпочтений и стратегий поведения участников этой системы можно выполнить в рамках МАИ, отдельные примеры можно найти в наших работах [28, 32].

С учетом сказанного, Т.А. Солохина [34] считает правомерным следующее определение качества психиатрической помощи: качество психиатрической помощи — это мера соответствия ее характеристик потребностям всех заинтересованных в ней «субъектов» (участники). О высоком уровне качества можно говорить при удовлетворенности всех участников оказываемой психиатрической помощью. В предлагаемой концепции одним из основных является «принцип иерархии потребностей», который подразумевает, что в иерархической системе участников и их потребностей приоритет должен принадлежать больному и его семье, затем медицинским работникам и другим профессионалам, обществу и лишь затем государству, страховым компаниям, органам управления здравоохранением. При этом необходимо учитывать, что потребности больного и его семьи представляют собой не только объективно установленные с позиции медицинских работников нужды пациента в традиционных формах помощи, но также широкий круг других, связанных с выполнением пациентом и его семьей многих социальных ролей, а также потребности в достаточном доходе, адекватном жилье, контакте с близкими людьми, соседями, друзьями [35, 36].

Концептуальные положения обеспечения качества сводятся к выявлению потребности в помощи, переводу их в количественно или качественно установленные требования к качеству — критериям и стандартам, на основании которых должна быть осуществлена оценка качества оказываемой помощи. При разработке и применении критериев, индикаторов и стандартов должен учитываться уровень управления качеством — территориальный (федеральный), учрежденческий (местный), индивидуальный (конкретный пациент, его семья). Все уровни имеют свои задачи и цели, поэтому требования к качеству на каждом из них могут не совпадать.

Кроме указанных уровней, критерии, стандарты и индикаторы для обеспечения качества должны разрабатываться и использоваться с учетом ставших классическими трех терминологических категорий — структуры, процесса и результата. Добиться того, чтобы психиатрическая помощь удовлетворяла потребности всех заинтересованных в ней участников, можно лишь при создании условий для повышения качества оказываемой помощи, для чего необходима целенаправленная политика в данной области [34].

Психосоциальная реабилитация — один из важнейших компонентов психиатрической помощи, направленный на интеграцию в общество лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, восстановление их полного гражданства, улучшение качества жизни. Несмотря на то что в литературе достаточно подробно описаны концептуальные подходы к психосоциальной реабилитации [4, 36, 37], ее теоретический и практический базис нуждается в серьезных дальнейших разработках. В частности, на современном этапе психосоциальную реабилитацию следует рассматривать в качестве необходимого компонента системы планирования и разработки политики в сфере психического здоровья. Социально-экономические условия, в которых в последнее десятилетие оказалась российская психиатрия, потребовали изменения многих форм деятельности психиатрической службы, включая психосоциальную реабилитацию. Для их объективной оценки и получения оптимальных результатов происходящих перемен необходимы адекватные модели.

Как известно, реабилитационный процесс осуществляется на разных организационных уровнях и происходит в условиях конкуренции интересов различных его участников: пациентов и их семей, профессионалов, властных и экономических структур, организаторов службы и др. Вместе они формируют многоуровневую (иерархическая) систему взаимодействия. Изменения в сторону улучшения на одном из ее уровней могут привести к улучшению всей системы, поэтому для каждого из названных уровней должны быть разработаны собственные критерии (характеристики). Современный научный подход учитывает важность для реабилитационного процесса немедицинских факторов (психологические, социологические, экономические и др.). Их интегративная оценка с учетом характера взаимодействия в каждом конкретном случае отражает мультидисциплинарный подход при рассмотрении такого сложного явлени