Снижение эластичности артериальной стенки - фундаментальный признак кардиоваскулярных заболеваний, повышенная жесткость - важный фактор риска их развития [1]. Традиционно для изучения жесткости артериальной стенки использовали оценку скорости распространения пульсовой волны, однако этот показатель зависит от уровня артериального давления, что затрудняет оценку в динамике. Был предложен новый показатель - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ), лишенный этого недостатка [2]. У здоровых лиц отмечена ассоциация возрастания СЛСИ с такими факторами риска, как артериальная гипертензия (АГ), возраст [3], гиперлипидемия [4], низкая физическая активность [5], повышенный уровень психоэмоционального напряжения [6]. Была показана связь СЛСИ с субклиническими поражениями сердца [7], распространенностью коронарного [8] и некоронарного [9] атеросклероза. До настоящего времени лишь единичные работы посвящались изучению роли данного индекса у неврологических больных [10-12]. Цель исследования - изучение клинического значения оценки СЛСИ у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).

В исследование вошли 374 пациента, 199 мужчин и 175 женщин, в возрасте 65,0±7,5 года с диагнозом ОНМК, прошедших лечение в неврологическом отделении Кемеровского кардиологического диспансера в 2012-2013 гг. Всем пациентам проводили стандартное неврологическое и инструментальное обследование (мультиспиральная компьютерная томография головного мозга для верификации типа инсульта и выявления поражения сосудистого бассейна). Степень выраженности неврологической симптоматики и инвалидизации оценивали по стандартным неврологическим шкалам: NIHSS, Бартел, Рэнкина, Эшворта, Ривермид, тест глотания. Патогенетический подтип ишемического инсульта (ИИ) определяли по классификации подтипов ишемического инсульта TOAST. Оценивали модифицируемые (АГ, сахарный диабет, нарушения ритма, образование, курение, гиподинамия, острый и хронический стресс) и немодифицируемые (пол и возраст) факторы риска развития ИИ.

Всем пациентам проводили исследование состояния периферических артерий с помощью прибора VaSeraVS-1000 («Fukuda Denshi», Япония). При этом определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), критерием наличия периферического атеросклероза артерий нижних конечностей считали значения менее 0,9. Также оценивали СЛСИ, расчет которого осуществлялся автоматически на основе регистрации плетизмограмм четырех конечностей, электро-, фонокардиограммы с использованием специального алгоритма для расчетов (формула Bramwell-Hil). Патологическими считали значения СЛСИ 9,0 и выше.

Больные были разделены на три группы в зависимости от показателей СЛСИ и ЛПИ: 1-я группа - 131 больной с СЛСИ <9,0 и ЛПИ>0,9, 2-я группа - 170 пациентов с СЛСИ>9,0 и ЛПИ>0,9, 3-я группа - 74 больных с ЛПИ<0,9. Эти группы были сопоставлены по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ Statistiсa 6.1. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Различия между группами оценивали с помощью метода Краскела-Уоллиса с последующим выявлением межгрупповых различий с помощью критерия Манна-Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам применяли критерий χ², для оценки корреляции - СЛСИ. Для оценки связи выявления патологического СЛСИ с одним или несколькими количественными или качественными признаками использовали логистический регрессионный анализ. В однофакторный регрессионный анализ были включены такие параметры, как пол, возраст, а также такие факторы, как трудоустроенность пациентов, наличие высшего образования, наличие стресса, курение и его длительность, АГ, инфаркт миокарда в анамнезе, фибрилляция предсердий, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), атеросклероз нижних конечностей. В многофакторный регрессионный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Предварительно проводили выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировали несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Обследованные группы не различались по возрасту и полу (табл. 1). Среднее пребывание пациентов в стационаре составило 14,34±4,05 дня и не различалось среди всех трех групп (р=0,55). Пациенты с нормальными значениями СЛСИ чаще (в 33,6% случаев) имели высшее образование, чем с патологическим СЛСИ (18,3%) или патологическим ЛПИ (27%; р=0,009). Различались группы и по числу работающих (38,2; 25,2 и 20,27% соответственно; р=0,009). В группе с патологическим СЛСИ пациенты чаще отмечали наличие стрессорных условий повседневной жизни (р=0,05) и явления гиподинамии (р=0,006), но не было выявлено различий групп по частоте и длительности курения. Сахарный диабет достоверно чаще был у пациентов 3-й группы - 12,1% по сравнению с 1-й группой - 8,4% и 2-й - 10,5% (р=0,006). В 1-й группе атеросклероз нижних конечностей был выявлен лишь у 0,76% пациентов, а во 2-й и 3-й группах - в 5,2 и 6,7% случаев соответственно (р=0,05). АГ встречалась с одинаковой частотой во всех сравниваемых группах (р=0,9), по длительности ее течения достоверных различий между группами выявлено не было (р=0,18). Существенных различий по встречаемости в группах инфаркта миокарда и наличию стенокардии не отмечено. Наджелудочковые нарушения ритма реже выявлялись в 1-й группе - в 12,9% случаев по сравнению со 2-й и 3-й - в 23,5 и 18,9% соответственно (р=0,002). Установлено, что пароксизмальная форма фибрилляции предсердий реже встречалась у больных с патологическим ЛПИ - в 1,35% по сравнению с 1-й и 2-й - в 6,1 и 5,8% соответственно (р=0,006). В то же время постоянная форма фибрилляции предсердий наиболее редко регистрировалась у больных с нормальным СЛСИ - 7,6% по сравнению со 2-й и 3-й - в 15,8 и 17,5% соответственно (р=0,005).

В 3-й группе 40,5% пациентов чаще принимали дезагреганты, чем в 1-й и 2-й группах - 29,2 и 25,8% соответственно (р=0,003). Различий по приему антигипертензивных препаратов, статинов и сахароснижающих препаратов между группами не было.

ИИ выявлялся в 100% случаев у пациентов 3-й группы, в то время как в 1-й и 2-й группах - в 86,2 и 92,9% соответственно (р=0,001) (табл. 2). Остальные случаи в 1-й и 2-й группах представлены геморрагическим типом ОНМК (13,7 и 7,05% соответственно; р=0,001), смешанного типа у исследуемых пациентов выявлено не было. Среди подтипов ИИ во всех группах преобладал атеротромботический, несколько чаще - в 3-й группе (р=0,07). Кардиоэмболический подтип ИИ выявлялся с одинаковой частотой во всех группах (р=0,36), гемодинамический - чаще у пациентов в 1-й группе (3,5%), чем во 2-й (0,6%), в то время как в 3-й - выявлен не был (р=0,009). Гемореологический подтип ИИ также преобладал у пациентов 1-й группы (5,4%), во 2-й группе он был выявлен в 1,17% случаев, в 3-й группе не определялся (р=0,002).

При ИИ во всех группах преобладала патология в бассейне средней мозговой артерии, чаще - во 2-й и 3-й группах (р=0,05). Поражение в вертебрально-базилярной системе, напротив, чаще выявлялось в 1-й группе (42,6%), нежели во 2-й и 3-й группах (соответственно 33,8 и 33,9%; р=0,01).

При оценке неврологического статуса сенсомоторная афазия чаще выявлялась в 3-й группе - 39,2%, во 2-й - она составила 31,1%, в 1-й - 24,4% (р=0,007). Дизартрия в 3-й группе встречалась у 27% больных, во 2-й - у 25,9%, в 1-й - у 22,1% (р=0,007). Таким образом, различные речевые расстройства наиболее часто встречались в 3-й группе, затем в убывающем порядке во 2-й и 1-й. При оценке нарушения зрения статистически значимой разницы получено не было (р=0,07), как и при исследовании нарушений движения глазных яблок (р=0,5) и бульбарных расстройств (р=0,7). Парез VII пары черепно-мозговых нервов чаще встречался в 3-й группе - 64,8%, во 2-й группе - 54,1%, в 1-й - 44,3% (р=0,01). Парез XII пары черепных нервов в 3-й группе был в 47,3% случаев, во 2-й - в 40,6%, в 1-й - в 27,5% (р=0,009). Парезы в конечностях встречались с одинаковой частотой во всех трех группах: в 1-й - у 62,8% больных, во 2-й - у 58,4%, в 3-й - у 65,4% (р=0,5).

При оценке неврологического дефицита, когнитивных расстройств и степени инвалидизации пациентов (табл. 3) среди используемых стандартных шкал достоверная разница была выявлена лишь по шкале MMSE: наименьшие значения были в 1-й группе (18,8±9,6 балла), выше - во 2-й и 3-й (19,9±9,6 и 19,7±9,6 балла соответственно; р=0,01). В то же время при сравнении трех исследуемых групп не установлено статистически значимой разницы по шкалам Glasgow (р=0,7), NIHSS (р=0,22), Бартел (р=0,95), Рэнкина (р=0,66), Ривермид (р=0,57), Эшворта (р=0,42), теста глотания (р=0,83).

При проведении корреляционного анализа выявлена значимая, но слабая положительная связь патологического СЛСИ с наличием ИИ (r=0,11, р=0,05), парезом XII пары черепных нервов (r=0,13, р=0,01), отрицательная - с наличием геморрагического инсульта (r= –0,11, р=0,05) и гемореологического подтипа ИИ (r= –0,20, р=0,03), а также с баллами по шкале MMSE (r= –0,14, р=0,01).

При изучении факторов, ассоциированных с повышением СЛСИ>9,0, в логистический регрессионный анализ были включены переменные, представленные в табл. 2. В целом по выборке пациентов при однофакторном анализе выявлена связь повышенного СЛСИ с возрастом, мужским полом, отсутствием высшего образования (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,25-0,75; р=0,002), длительным стрессом (ОШ 3,11; 95% ДИ 1,05-9,16; р=0,03), постоянной формой фибрилляции предсердий (ОШ 2,28; 95% ДИ 1,05-4,92; р=0,02), наличием ХСН (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,09-2,79; р=0,01). С учетом внутренних корреляций на основании однофакторного анализа составлено две модели для проведения множественного регрессионного анализа. В первую модель вошли такие показатели, как пол, возраст, наличие высшего образования, курение, во вторую - такие факторы, как атеросклероз нижних конечностей, ХСН, фибрилляция предсердий, длительный стресс. При проведении множественного логистического регрессионного анализа с повышенным СЛСИ были связаны пол (ОШ 2,01; 95% ДИ 1,14-3,53; р=0,001), отсутствие высшего образования (ОШ 0,34; 95% ДИ 0,18-0,63; р=0,0006), наличие атеросклероза нижних конечностей (ОШ 7,86; 95% ДИ 0,95-64,73; р=0,05), длительный стресс (ОШ 2,71; 95% ДИ 0,93-7,80; р=0,06).

Почти у ½ больных с ОНМК был выявлен патологический СЛСИ. У больных с патологическими СЛСИ и ЛПИ чаще выявляли стрессорные условия повседневной жизни, гиподинамию, они реже работали, у них реже было высшее образование по сравнению с пациентами с нормальным СЛСИ. Также у данной категории чаще выявляли сахарный диабет, клинические проявления периферического атеросклероза, наличие ХСН и фибрилляции предсердий. В то же время по неврологическому статусу существенных различий больные с нормальными и патологическими значениями СЛСИ не различались.

Оценка СЛСИ у больных с цереброваскулярной патологией проводилась преимущественно в японских исследованиях. Так, при обследовании бессимптомных лиц молодого и среднего возраста выявлена существенная ассоциация СЛСИ с поражением мелких церебральных сосудов по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга (ОШ 1,889; 95% ДИ 1,094-3,263; p=0,002) [13]. Также у больных без инсультов или транзиторных ишемических атак в анамнезе значения СЛСИ≥9,2 были ассоциированы с выявлением бессимптомных инфарктов мозга (ОШ 2,34; 95% ДИ 1,16-5,02) [10]. С другой стороны, у больных с цереброваскулярными заболеваниями значения СЛСИ были выше, чем в контроле [11]. Если в контрольной группе (возраст 65,1±9,4 года) СЛСИ составлял 9,05±0,82, то у больных с транзиторной ишемической атакой - 9,3±1,5; при ишемическом поражении белого вещества - 10,3±1,3 (р=0,002 по сравнению с контролем), атеросклерозе крупных артерий - 10,2±1,2 (р=0,005 по сравнению с контролем) и при окклюзии малых артерий - 10,0±1,6 (р<0,001 по сравнению с контролем). При линейном регрессионном анализе выявлялась также связь между СЛСИ и выраженностью атеросклероза в каротидных артериях у больных с цереброваскулярными заболеваниями (р<0,05) [11].

При обследовании 842 больных с атеротромботическим подтипом ИИ отмечалось, что значения ЛПИ был существенно ниже в группе с обширным поражением мозга, СЛСИ был наименьшим в группе контроля, выше - у больных с малым инсультом и самым высоким - с обширным. Значения СЛСИ более 9,5 были ассоциированы с вероятностью выявления атеросклеротического ИИ (ОШ 1,44; 95% ДИ 1,24-1,70; р<0,001) [12]. Также установлено, что уровень СЛСИ был значительно выше в группе пациентов с ОНМК и микрокровоизлияниями (10,5 против 8,6; р<0,001). Высокий уровень СЛСИ был независимо связан с наличием микрокровоизлияний у пациентов с острым ИИ [14].

В настоящем исследовании также была отмечена взаимосвязь патологического СЛСИ с ИИ, выраженностью неврологического дефицита по отдельным изученным показателям.

В китайском исследовании СЛСИ был позитивно ассоциирован с каротидным атеросклерозом. По сравнению с лицами со значениями СЛСИ в нижней терцили (5,15-7,40), значения в средней (7,41-8,65) и верхней (8,66-13,60) терцилях повышали вероятность его выявления (р=0,007 для тренда). По мнению авторов [15], для предсказания наличия каротидного атеросклероза может быть оптимальным критерием СЛСИ≥8,0. В нашей работе также отмечалась связь наличия симптомов периферического атеросклероза и повышенной жесткости артерий.

Следует отметить, что в настоящем исследовании не удалось выявить взаимосвязи патологического СЛСИ с нарушениями когнитивных функций, наоборот, корреляционная связь между этими показателями была обратной. Это расходится с имеющимися данными о том, что у пожилых пациентов высокие значения СЛСИ были ассоциированы со снижением когнитивных функций даже после стандартизации по возрасту, росту, весу тела и полу [16]. По-видимому, на когнитивные функции в настоящей работе, помимо повышения жесткости артериальной стенки, влияли тип инсульта и преимущественная локализация поражения.

Настоящее исследование показало, что, во-первых, регистрация патологического СЛСИ позволяет выявить среди перенесших ОНМК больных с более выраженным поражением сосудистой стенки и необходимостью дополнительных мероприятий по вторичной профилактике. Во-вторых, у бессимптомных лиц оценка СЛСИ может помочь в выявлении бессимптомных поражений вещества и артерий головного мозга, наличия ранних когнитивных нарушений [16]. Также определение СЛСИ может быть использовано для оценки эффективности лечебных [17], реабилитационных [18] и профилактических [19, 20] мероприятий. Так, после физической тренировки отмечалось снижение СЛСИ [20], курс интенсивных силовых тренировок после инсульта приводил к его снижению и повышению ЛПИ [18]. Наличие распространенного атеросклероза является важным не только клиническим [21], но и прогностическим [22] фактором у больных ИИ. В отношении СЛСИ таких данных для пациентов с ОНМК пока нет, хотя имеются данные по связи СЛСИ с прогнозом больных ишемической болезнью сердца [23, 24], поэтому прогностическое значение этого индекса у больных с ОНМК требует дальнейшего изучения. Тем не менее складывается впечатление, что наряду с обычными кардионеврологическими подходами [25-27] надо дополнительно использовать оценку жесткости артериальной стенки, в частности с использованием СЛСИ.

Таким образам, на основании полученных данных можно сделать следующие выводы.

У больных с ОНМК патологический СЛСИ выявлен в 45,4% случаев, патологический ЛПИ (<0,9) - в 19,8%. У больных с патологическим СЛСИ и ЛПИ чаще выявляли стрессорные условия повседневной жизни, гиподинамию, они реже работали, у них реже было высшее образование по сравнению с пациентами с нормальным СЛСИ. Также у данной категории больных чаще выявляли сахарный диабет, клинические проявления периферического атеросклероза, наличие ХСН и фибрилляции предсердий. Установлено, что ИИ наиболее часто встречается у пациентов с наличием периферического атеросклероза и повышенной жесткостью сосудистой стенки. В то же время по неврологическому статусу больные с нормальными и патологическими значениями СЛСИ не различались. Оценка СЛСИ и ЛПИ целесообразна при ИИ для выявления пациентов с повышенной жесткостью артериальной стенки и периферическим атеросклерозом и проведения у них целенаправленных профилактических мероприятий.

Конфликт интересов отсутствует .