Особенности клиники экзогенно-органических психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией

За три десятилетия, прошедшие с момента выделения вируса иммунодефицита человека, ВИЧ-инфекция существенно изменилась, т. е. произошел ее патоморфоз. Он связан с тем, что, во-первых, в пределах жизни одного поколения людей произошла смена возбудителя субтипа ВИЧ-1 В на субтип, А [1, 2], во-вторых, в связи с внедрением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), благодаря которой «ВИЧ-инфекция перешла из категории смертельных болезней в хроническое медикаментозно регулируемое заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни человека в несколько десятилетий» [3] и, в-третьих, с медленным, но неуклонным ростом терпимости общества к ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированным. И если социальный аспект патоморфоза отражается прежде всего на психогенно-реактивной группе ВИЧ-ассоциированных психических расстройств, патогенез которых тесно связан со стигматизацией, то лекарственный и биологический - затронул их базовый субстрат. В этом случае речь идет о когнитивных нарушениях.

Наиболее часто употребляемый в последние годы в англоязычной литературе термин «ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения (HIV - associated neurocognitive disorders - HAND)», на наш взгляд, является синонимом термина «ВИЧ-обусловленный психоорганический синдром (ПОС)», о чем свидетельствуют как современные источники литературы [3, 4], так и классическое описание психоорганического синдрома.

С момента применения Е. Bleuler [5] термина «органический психосиндром», в последующем «психоорганический синдром», содержание этого понятия как следствия разного рода церебральных поражений оставалось практически неизменным. При этом тяжелая соматическая, в том числе инфекционная патология являлась достаточно значимой, выступая в единстве с астеническими, аффективными, психовегетативными, психопатическими и поведенческими нарушениями. Е. Bleuler характеризовал психоорганический синдром не только как нарушения памяти, внимания и интеллекта, но и специфически кататимно окрашенные нарушения примитивного уровня психической деятельности в телесной и психической сферах [5], что особенно важно при рассмотрении ВИЧ-обусловленного ПОС.

Заметим, что понятие ПОС не только отсутствует в МКБ-10, но и рассматривается, как правило, исключительно в аспекте когнитивно-мнестических нарушений, в то время как при ВИЧ-инфекции включает в себя комплекс других психопатологических, неврологических и общесоматических компонентов.

Выраженность клинических симптомов органического поражения мозга колеблется от легких до тяжелых нарушений, что проявляется в стадийности развития нейрокогнитивных расстройств. Рассматривая общепринятую классификацию ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных нарушений, необходимо отметить, что они представляют собой континуум, с одной стороны которого находятся «бессимптомные» изменения, составляющие от 24 до 33%, а с другой - ВИЧ-деменция, наблюдающаяся у 2-8% пациентов [2]. Начавшись как «бессимптомные», эти расстройства в большинстве случаев прогрессируют, снижая качество жизни, а порой инвалидизируя больных [6].

Цель настоящего исследования - выяснение клинико-динамических особенностей экзогенно-органических психических расстройств, наблюдающихся у больных ВИЧ-инфекцией, и определение закономерностей формирования и течения ПОС.

Использовали психопатологический, катамнестический, общесоматический методы обследования, которые были дополнены лабораторно-инструментальным и экспериментально-психологическим исследованиями. Применение психометрической шкалы ММSE, а также психологических тестов - FAB и теста рисования часов позволили объективизировать клиническую оценку когнитивных, аффективных и апатоабулических компонентов психоорганического синдрома.

Исследуемую выборку составили 250 ВИЧ-инфицированных пациентов. В группу контроля вошли 50 ВИЧ-негативных потребителей инъекционных наркотиков в состоянии ремиссии. Обе группы включали в себя пациентов трудоспособного возраста (средний - 30,6±6,3 года) и были смешанными по половому составу.

Структура органических психических расстройств (F00-F09), наблюдающихся в 84,4% у ВИЧ-инфицированных (против 42% из контрольной группы), была неоднородной по диагностическому составу (табл. 1).

Среди представленных в табл. 1 заболеваний органическое расстройство личности и поведения (F07) наблюдалось в 53,1% случаев и характеризовалось значительным, стойким изменением преморбидного поведения, проявляющимся преимущественно в сферах эмоций, влечений, потребностей, планирования и предвидения.

Диагноз органического расстройства личности (F00-F09) ставился, как правило, через 1 год (в среднем 1,1±0,05 года) после установления факта наличия ВИЧ-инфекции. Имеющиеся психоорганические изменения были, в своем большинстве, смешанного генеза (нейротоксическое действие ВИЧ, употребление ПАВ - 84,8%, черепно-мозговые травмы - 21,2%, хронические вирусные гепатиты - 63,6%). В этих случаях отмечалось существенное снижение способности к целенаправленной деятельности, эмоциональная лабильность, ригидность психических процессов, вязкость мышления, когнитивные нарушения. Наблюдались расстройства сексуального поведения (легкость сексуальных контактов, промискуитет). У 16 (7,6%) больных органические расстройства личности сопровождались судорожным синдромом, у 13,3% - делирием, у 6,2% - деменцией. ВИЧ-ассоциируемая подкорково-лобная деменция (F02.4) была выявлена только у 13 пациентов, это связано с тем, что в подавляющем большинстве (79,6%) случаев больные находились на стадии первичных проявлений (II стадия, 20,4%), субклинической (III стадия, 34,4%) или начала вторичных заболеваний (4А, 24,8%). Это касается и ВИЧ-ассоциированного делирия (F05.0-1), относительно которого, по нашему мнению, достаточно сложно утверждать, что он обусловлен исключительно действием ВИЧ, а не сочетанием патогенных факторов соматического неблагополучия (ВИЧ-инфекция и сопутствующие расстройства) с интоксикацией, возникающей как следствие злоупотребления различными ПАВ (84,8%).

Органическое психическое расстройство (F06) было выявлено в 46,9% случаев и диагностически определялось как обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга.

Неврозоподобные нарушения органического генеза (в сумме F06.3-6.9) были выявлены в 38% наблюдений. Чаще в сравнении с группой контроля наблюдались диссоциативное (F06.5) и смешанное (F06.9), личностные расстройства (достоверность на уровне тенденции), а также астенические нарушения (F06.6). Легкое когнитивное расстройство (F06.7) составило 8,1% от всех органических расстройств, наблюдающихся при ВИЧ-инфекции. Его частота среди ВИЧ-инфицированных была сопоставима с таковой у постребителей инъекционных наркотиков (контроль). В связи с относительно легкой дисфункцией головного мозга незначительный когнитивный дефицит был сопряжен с расстройствами памяти и внимания.

Синдромологически экзогенно-органические психические расстройства характеризовались наличием когнитивной дисфункции (поражение памяти, интеллекта, истощаемость психических процессов, способность к обучаемости), характерными нарушениями осознавания (прежде всего расстройства внимания и снижение критики), настроения и эмоций (расстройства депрессивного, тревожного спектров, маниоформная симптоматика, эмоциональная неустойчивость), изменением общего склада личности и поведения, соматовегетативными расстройствами, снижением адаптационных возможностей человека различной степени выраженности, которые прослеживаются на всем протяжении болезни и приводят к нарастанию дефицитарности личности.

Клинической основой экзогенно-органической группы расстройств выступал формирующийся или уже сформировавшийся ПОС, проявления которого можно было ранжировать от легких до деменции. В группе ВИЧ-инфицированных, имеющих диагноз F00-09, без окончательно сформированного ПОС (17 человек, 8,1%) наблюдались следующие неврозоподобные синдромы: астенический (церебрастения) (70,6%), тревожно-фобический (29,4%), депрессивный (35,3%) и истерический (11,7%). В группе пациентов с ПОС (194 человека) указанные синдромы также имели место, но сосуществовали на фоне доминирования различных вариантов ПОС - астенического (58,8%), эксплозивного (26,3%), эйфорического (11,8%), апатического (3,1%).

Астенический синдром (58,8%) характеризовался церебрастенией различной степени выраженности. Депрессивный синдром на фоне ПОС наблюдался у 24,7% больных, в 33% случаев отмечалась дисфория, а тревожно-фобические и истерические проявления наблюдались в структуре коморбидной патологии. Судорожный синдром был у 16 (8,2%) человек только с выраженным ПОС. У всех больных с ПОС выявлялся также дисфорический синдром.

Клинические варианты (этапы) ПОС при экзогенно-органических расстройствах ВИЧ-инфицированных представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в обеих группах доминировал астенический вариант ПОС, который достоверно чаще встречался в группе контроля, в то время как более тяжелые варианты ПОС чаще наблюдались у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Как и следовало ожидать, имело место достоверное преобладание больных с ПОС среди ВИЧ-позитивных (77,6% против 24%, р<0,01). Это связано с особенностями динамики органического процесса на фоне течения инфекционного, когда совокупное влияние общих вредностей групп (раннее органическое поражение, интоксикация и пр.) у больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами дополняется сочетанным действием инфекции (нейротропизм, заболевания, связанные с иммуносупрессией), что подтверждают наши данные.

По мере развития инфекционного процесса наблюдается рост и утяжеление органических психических расстройств (присоединение ПОС). Прогрессия ПОС подтверждается не только клинически, но и характерной динамикой когнитивных показателей, выявляемых с использованием психометрической шкалы и психологических тестов (рис. 1, 2, 3).

Приведенные рисунки показывают нарастание когнитивной дисфункции по мере развития ВИЧ-инфекции, в том числе дизрегуляторных (лобные) когнитивных расстройств. При этом тест рисования часов оказался инструментом, позволяющим выявить когнитивные нарушения на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Анализ преморбидных факторов, имеющихся у ВИЧ-позитивных больных с психоорганическим синдромом (табл. 3), показал, что длительность и частота потребления инъекционных наркотиков, наличие черепно-мозговых травм и гемоконтактных гепатитов способствуют формированию и высокой прогредиентности ПОС. Фактор ранней резидуальной церебральной органической недостаточности, вероятно, тоже является значимым, однако его оценка затруднена в связи с отсутствием анамнестических сведений о раннем развитии и течении беременности у матерей этих больных.

Таким образом, легкие когнитивные нарушения, проявляющиеся незначительной дезорганизацией произвольной деятельности и пространственной дисфункцией, которые можно отнести к «бессимптомным» когнитивным расстройствам, наблюдаются уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Это может свидетельствовать о том, что симптомы экзогенно-органического поражения мозга наблюдаются на всем протяжении развития ВИЧ-инфекции. По мере их прогрессирования формируются различные варианты ВИЧ-обусловленного ПОС - мало- (18,7%), высокопрогредиентный (16,55%) и обычный, со средней прогредиентностью (64,75%). Прогредиентность психоорганического синдрома связана с синергическим влиянием действий преморбидных экзогенных факторов, предрасполагающих больного к реакциям экзогенного типа, степени поражающего воздействия на мозг, биологическими свойствами организма, что в целом и определяет адаптационные возможности больного, и выраженность клинических проявлений и характер ВИЧ-ассоциированных органических расстройств.