Согласно наиболее используемой систематизации, разработанной G. Barolin и Е. Sherzer [1], судороги, сопровождающие течение острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), могут быть разделены на три группы: приступы-предвестники (предшествующие развитию инсульта), судороги острого периода (возникшие в течение первых 7 дней) и поздние постинсультные приступы, которые представляют собой постинсультную эпилепсию (ПИЭ) [1-4]. При исследовании взрослых пациентов с ОНМК были выявлены факторы риска (степень стеноза крупных артерий, предшествующий неврологический дефицит, пожилой возраст, обширность поражения и др.), которые могут привести к ПИЭ. Однако практически не один из них не может быть экстраполирован на детский возраст [5-10].

Оставаясь самым частым поводом для обращения за ургентной неврологической помощью, судороги могут выступить в качестве манифестной симптоматики такой редкой в детском возрасте патологии, как инсульт. Как правило, судороги не являются единственным проявлением ОНМК, фокальный неврологический дефицит развивается либо одновременно с ними, либо сразу в постиктальном периоде [11-13]. Эта связь имеет настолько высокую диагностическую ценность при подозрении на очаговое поражение ЦНС у детей (в том числе и инсульт), что проведение МРТ головного мозга в неотложном порядке было вынесено Американским обществом эпилепсии в отдельную рекомендацию [14].

В педиатрической практике ОНМК остается одним из наиболее угрожающих жизни неотложных состояний, поскольку уровень летальности и смертности в этих случаях составляет 10-26% от общей смертности в педиатрических неврологических отделениях [15-17]. Присутствие же в структуре дебютной симптоматики судорог опасно как само по себе, так и в плане повышения риска формирования и тяжелого течения ПИЭ [18-20]. В мировой литературе накопилось довольно много сведений о частоте развития судорог в остром периоде у детей с диагностированным ишемическим инсультом (ИИ) - 19-58% [11, 12, 18, 19, 21-25]. Однако соответствующие выборки пациентов крайне неоднородны, малочисленны и только в единичных источниках последних 5 лет представлены попытки выявить предикторы формирования ПИЭ (табл. 1).

Таким образом, в настоящее время назрела необходимость изучения всех аспектов ПИЭ у детей, а с учетом потенциальной угрозы для жизни каждого эпилептического приступа, способности судорог ухудшать восстановление утерянных неврологических и нейрокогнитивных функций, частоты ПИЭ в структуре исходов ОНМК у детей.

Цель настоящего исследования - установление клинических и инструментальных предикторов развития симптоматической эпилепсии после ИИ в детском возрасте.

Были обследованы 136 пациентов в возрасте 0-15 лет с диагностированным ИИ вне зависимости от вовлеченного бассейна кровоснабжения.

Критериями включения больных в исследования явились: детский возраст (0-15 лет); диагноз ИИ (I63.0-I63.9 по МКБ-10), подтвержденный по клиническим данным, результатам КТ и/или МРТ головного мозга; информированное согласие родителей или их законных представителей на обследование детей. Период наблюдения составил 18 мес - 12 лет.

Ретроспективная оценка типа приступов и результатов ЭЭГ в остром периоде ИИ была приведена в двух группах. В группу с ПИЭ вошли 22 больных, диагноз у которых был поставлен согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги [26] на основании верификации приступов, сохранившихся или развившихся после окончания острого периода ИИ, подтвержденных данными электроэнцефалографии и нейровизуализации и потребовавших назначения пролонгированной противоэпилептической терапии. В контрольную группу были включены 114 пациентов, которые к окончанию восстановительного периода ИИ и на протяжении всего периода наблюдения не страдали эпилепсией, независимо от наличия или отсутствия судорожного синдрома в остром периоде ИИ.

Статистическую обработку выполняли с использованием стандартных методов описательной и аналитической статистики и пакета программ прикладного статистического анализа Statistica for Windows, версия 7.0 «Stat Soft, Inc.», USA и Microsoft Excel. Принятый уровень достоверности отрицания «нулевой» гипотезы составлял не менее 95%. Различия считали статистически значимыми при достижении уровня p<0,05 и менее для всех видов анализа.

В острейшем периоде болезни судороги регистрировали у 43 (31,6%) больных. Часть больных - 63 (46,3%) поступили в стационар в коме. 34 (25,0%) были подключены к системе искусственной вентиляции легких в среднем 2,38±0,82 дня. Противоэпилептическая терапия в остром периоде была назначена 39 (26,5%) детям. Она была представлена препаратами вальпроевой кислоты (41,0%), фенобарбиталом (30,8%), карбамазепином (17,9%) и комбинацией этих препаратов (10,3%).

За время нахождения пациентов в стационаре было необходимо не только верифицировать ИИ, установить его причину, провести неотложные терапевтические вмешательства, но и разработать план профилактических мероприятий в отношении возможных осложнений. Однако на сегодняшний день не существует однозначных прогностических критериев исхода педиатрического ИИ, в том числе в плане развития ПИЭ.

С целью определения вероятных клинико-инструментальных предикторов развития симптоматической эпилепсии в исходном периоде педиатрического ИИ нами был проанализирован комплекс клинических и электроэнцефалографических показателей, относящихся к острому периоду болезни (табл. 2).

Как видно из таблицы, в остром периоде ИИ судороги встречались как в исследуемой группе, так и в контрольной, однако характер этих приступов был различный. Данные ЭЭГ рассматривались с позиций пароксизмальной и фоновой активности и были зарегистрированы в обеих исследуемых группах больных. Также мы проанализировали предикативную ценность сочетаний клинических и ЭЭГ-данных.

Проведенная статистическая обработка позволила выделить среди множества факторов риска развития симптоматической эпилепсии после эпизода ИИ в качестве достоверных и прогностически значимых следующие показатели:

1. Генерализованный либо фокальный с вторичной генерализацией тип приступов в остром периоде ИИ повышает риск ПИЭ в 4,44 и 33,23 раза соответственно. Развитие первично- и вторично-генерализованных приступов в остром периоде ИИ свидетельствует о недостаточной способности мозговых структур к подавлению и отграничению избыточной пароксизмальной биоэлектрической активности, что является прогностически неблагоприятным фактором для формирования ПИЭ. В отличие от этого, при изолированном фокальном типе приступов возможность головного мозга препятствовать распространению гиперсинхронных сдвигов остается сохранной.

2. Наличие эпилептиформной активности (пики, полипики, либо комплексы «острая-медленная волна») на ЭЭГ достоверно повышает вероятность ПИЭ в 3,05 раза. Появление на ЭЭГ такого вида нарушений указывает на повышенную склонность мозга к пароксизмальным реакциям, в том числе с риском приобретения ими хронического характера.

3. Фокальная локализация эпилептиформной активности на ЭЭГ - риск развития ПИЭ повышается также в 3,9 раза. Данные нарушения сопряжены с отграниченным фокусом поврежденных нейронов с гиперсинхронной активностью, часто совпадая с очагом инсульта.

4. Сочетание генерализованного типа приступов с различными изменениями на ЭЭГ (медленноволновая и дезорганизованная фоновая активность, наличие очаговой неэпилептической активности) - шанс ПИЭ возрастает в 3,90 - 8,10 раза.

Отдельно следует упомянуть такой показатель, как применение противоэпилептических препаратов в остром периоде ИИ. С одной стороны, этот фактор был связан с высоким риском развития эпилепсии в дальнейшем (в 6,23 раза, р=0,00017). Однако, по нашему мнению, его нельзя рассматривать как прогностический, поскольку назначение плановой противоэпилептической терапии (независимо от периода болезни) свидетельствует уже о сформированном эпилептическом процессе и не подпадает под понятие предиктора, хотя и может свидетельствовать о тяжести течения заболевания.

Таким образом, нами была установлена определенная диссоциация между клиническими данными (генерализованный тип приступов) и инструментальными (очаговый характер эпилептиформной активности на ЭЭГ) с позиции прогноза развития эпилепсии в исходе ИИ, дебют которого пришелся на детский возраст. В то же время выявление нормальной фоновой активности по результатам ЭЭГ свидетельствует об отсутствии мультифакторно-обусловленных предшествующих нарушений биоэлектрической активности клеток головного мозга и благоприятного исхода педиатрического ИИ в развитии ПИЭ. Наличие изменений фоновой активности на ЭЭГ может указывать на изначально нарушенную работу головного мозга, что облегчает сдвиг его активности в гипервозбудимое состояние. Патологическая реакция в виде судорог на этом фоне носит уже не кратковременный, а пролонгированный характер, формируя устойчивую эпилептическую систему, при которой приступы уже не нуждаются во внешней активации. Все это способствует развитию ПИЭ, которая в исходе инсульта приобретает черты самостоятельного заболевания.

В заключение стоит отметить, что рассматривать прогностические критерии развития симптоматической эпилепсии после ИИ у детей следует только комплексно. Изолированная оценка одного или нескольких симптомов может привести к неадекватности данных и ошибочному решению, тогда как сочетание определенных ЭЭГ-данных, находящихся в тесной связи с клиническими проявлениями, должно расцениваться как высокоинформативный предиктор формирования стойкого патологического структурно-функционального очага с эпилептогенной активностью.

Несмотря на низкую частоту ИИ в детской популяции и еще более редкую патологию в виде постинсультной эпилепсии, поиск ее прогностических факторов требует продолжения.

Возможность выделения клинических и инструментальных предикторов ПИЭ (ранняя идентификация формирующейся эпилепсии, своевременное назначение адекватной противоэпилептической терапии) позволяет минимизировать ее вклад в структуру последствий ИИ и тем самым уменьшить выход таких пациентов на первичную инвалидность.

Исследование поддержано программой 211 Правительства Российской Федерации, соглашение № 02.A03.21.0006, грантом РФФИ № 15−06−06491А.

Конфликт интересов отсутствует.