Гиперволемическая гипернатриемия в дебюте тяжелого ишемического инсульта как предиктор неблагоприятного исхода

Проблема церебрального инсульта в целом и ишемического (ИИ) в частности не теряет актуальности в связи с высокой заболеваемостью и летальностью [1, 2]. Наиболее тяжело протекает острейший период, длящийся до 5 сут. Именно на него приходится максимальная выраженность патологических изменений, связанных непосредственно с очагом ишемии. К водно-электролитным нарушениям при инсульте относятся такие состояния, как центральный сольтеряющий синдром (англ.: cerebral salt wasting, CSW), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (англ.: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH), синдром несахарного диабета (СНД) [3—5]. Данные состояния связаны с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарной системы в условиях мозговой катастрофы [6, 7]. Менее освещена проблема гиперосмолярного синдрома, связанного с гипернатриемией в 1-е сутки инсульта, не изучено влияние гипернатриемии на прогноз заболевания.

Цель исследования — изучение прогностической значимости нарушений водно-электролитного гомеостаза в острейшем периоде ИИ и их влияния на течение и исход заболевания.

Обследовали 150 больных в возрасте от 30 до 80 лет с тяжелым атеротромботическим или кардиоэмболическим ИИ (более 14 баллов по шкале NIHSS) с длительностью заболевания на момент госпитализации не более 12 ч. Диагноз И.И. устанавливался на основании клинической картины и во всех случаях был подтвержден данными рентгеновской КТ и МРТ головного мозга. Лечение проводилось в условиях Регионального сосудистого центра. Все больные получали максимально унифицированную базисную терапию ИИ в соответствии с рекомендациями Европейской инсультной организации (ESO, 2008) и стандартами Минздрава Р.Ф., направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики, предупреждение осложнений.

Всем больным проводили мониторирование концентрации натрия и других ионов в плазме крови до 2 раз в сутки в течение 5 дней. Уровень осмолярности плазмы определяли на 1-е, 3-и и 5-е сутки инсульта. Для больных с гипо- и гипернатриемией определяли уровень натрия в моче. Изучали уровень АДГ в 1-е сутки инсульта. Волемичность и объем циркулирующей крови (ОЦК) оценивали путем изучения уровня гематокрита, центрального венозного давления для пациентов без признаков легочной гипертензии, в ряде случаев — с помощью плетизмографии.

Была изучена зависимость вероятности наступления летального исхода от концентрации натрия и осмолярности плазмы на 1-е, 3-и, 5-е сутки заболевания с использованием метода нелинейной регрессии. Различия между моделями определяли для фиксированных отрезков исходного показателя, применяли критерии Фишера и Стьюдента, pазличия признавали достоверными при р<0,05. Также изучали связи между тяжестью инсульта, оцениваемой по шкале NIHSS, его исходом и концентрацией натрия в плазме и ее осмолярности. Проведено сравнение течения инсульта и летальности при гиповолемии в сравнении с нормо- и гиперволемией.

В исследуемой группе пациентов наблюдались следующие варианты нарушений водно-электролитного гомеостаза: SIADH — у 10 (6,7%), CSW — у 2 (1,3%), СНД — у 6 (4,0%). Всего гиперосмолярный гипернатриемический синдром в 1-е сутки заболевания наблюдался у 30 больных: у 10 (6,7%) — гиповолемия, у 20 (13,3%) — нормо- или гиперволемия. К 3-м суткам наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению числа как гипо-, так и гипернатриемических гиперосмолярных синдромов. Уровень летальности при гиповолемии достигал 70,3%, а при нормо- и гиперволемии — 30,2% (р<0,01).

Несмотря на очевидность ухудшения прогноза при гипернатриемии и гиперосмолярности, остается неясным состояние регуляции кислотно-основного равновесия при различной давности инсульта. Наличие достоверных прогностических различий при одинаковом уровне исходных показателей может явиться основанием для изменения тактики ведения больных, имеющих худший прогноз ИИ.

Модели зависимости вероятной летальности от концентрации натрия в плазме и осмолярности крови имеют общий логико-математический вид и могут быть описаны модификациями уравнения Бертоланфи, имеющего следующий вид:

(YoYb) / (Y^ko+(Y^kb–Y^ko)·e^–m·x)^1/k

где x — концентрация натрия в плазме или ее осмолярности; Y — вероятность летального исхода в %; Yo и Yb — соответственно минимальное и максимальное значения уровня летальности ИИ в %; k, m — неопределенные коэффициенты, вычисленные методом наименьших квадратов, единые для всех значений x; е — основание натурального логарифма.

Зависимость вероятной летальности от концентрации натрия в плазме для 1 и 3 суток ИИ представлена на рис. 1. Кривые отражают общие закономерности для обеих временны́х точек исследования. Выявлено, что при значениях исходного показателя от 134 до 138 ммоль/л в 1-е и 3-и сутки ИИ вероятная летальность не отличалась и варьировала от 21 до 25%. Данный диапазон концентрации натрия соответствовал выраженному неврологическому дефициту, при этом общемозговая симптоматика отсутствовала.

Для значений концентрации натрия в плазме крови 138—145 ммоль/л в 1-е и 3-и сутки ИИ также сохранялся сопоставимый уровень вероятного наступления летального исхода — 28—30%. Такие пациенты, как правило, характеризовались грубым неврологическим дефицитом, но также находились в ясном сознании. Отсутствие значимого роста летальности в этих случаях связано с тем, что показатели концентрации натрия в плазме крови являются нормальными.

Критической на 1-е сутки от начала заболевания является концентрация натрия в плазме крови 150,1 ммоль/л, так как с этих значений наблюдается резкое увеличение вероятной летальности. При концентрации более 155 ммоль/л прогноз становился неблагоприятным. В клинической картине начинала преобладать общемозговая симптоматика — угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, нарушения дыхания. Важно, что данные закономерности более выражены при гиповолемической гипернатриемии в сравнении с нормо- и гиперволемией. Это обусловлено коагуляторными и микроциркуляторными нарушениями и более высоким риском связанных с этим экстрацеребральных и церебральных осложнений. Повышение концентрации натрия в плазме пациентов с обширным ИИ и тяжелым состоянием уже в 1-е сутки связано с прямым или опосредованным повреждением гипоталамо-гипофизарной системы с угнетением выработки АДГ. У части пациентов развивалась легкая клиническая или субклиническая форма СНД. Снижение ОЦК при этом приводило к относительной гипернатриемии. Важно, что в 1-е сутки ИИ у пациентов с гипернатриемией не наблюдалась гипернатриурия, что косвенно свидетельствовало об отсутствии вовлечения в процесс формирования синдрома периферических регуляторных факторов.

Для 3-х суток критической является концентрация натрия в плазме крови 156,1 ммоль/л, прогноз смещается в сторону неблагоприятного при концентрации натрия в плазме более 161 ммоль/л. Помимо вышеописанных патологических изменений немаловажную роль играет использование осмотических диуретиков, что в свою очередь ведет к гиповолемической гипернатриемии.

Начиная с концентрации натрия в плазме крови 160,1 ммоль/л для 1-х суток и 165,1 ммоль/л для 3 суток ИИ, уровень вероятной летальности стремился к 100%. У таких пациентов наблюдалось существенное снижение продукции АДГ. Важно, что для диапазона гипернатриемии от 150 до 160 ммоль/л различия между кривыми были статистически достоверны (р<0,05). При этом для всех отрезков тяжести прогноз был значимо хуже при сопутствующей гиповолемии (р<0,01).

Таким образом, согласно полученной модели, к 3-м суткам ИИ отмечается меньшая чувствительность пациентов к гипернатриемии. Умеренное повышение концентрации натрия в плазме крови уже не столь значимо влияет на тяжесть состояния пациентов с И.И. Соответственно, к 3-м суткам ИИ допустимый, не требующий агрессивной коррекции уровень натрия плазмы крови выше, чем таковой в 1-е сутки от начала заболевания.

При изучении зависимости вероятной летальности от уровня осмолярности плазмы для 1, 3 и 5 суток были выявлены закономерности, аналогичные описанным выше (рис. 2). При осмолярности менее 290—295 мосмоль/л вероятность летального исхода значимо не нарастала в каждой из изучаемых временны́х точек И.И. При превышении значения в 295 мосмоль/л кривая, описывающая процесс в 1-е сутки заболевания, отражает худший прогноз по сравнению с более поздними периодами инсульта. Значимые различия сохраняются до уровня в 303—305 мосмоль/л. При уровне от 295 до 305 мосмоль/л различия между моделями для 1-х суток и для более поздних периодов ИИ носили статистически значимый характер (р<0,05). Далее все кривые демонстрировали вероятность наступления летального исхода в пределах максимально высоких цифр. Для 1-х суток прогноз становится неблагоприятным при осмолярности плазмы свыше 297 мосмоль/л, для 3-х и 5-х — при осмолярности свыше 303 мосмоль/л.

Таким образом, гипернатриемическое гиперосмолярное состояние ассоциировано с более высоким риском наступления летального исхода, наиболее значима эта тенденция в 1-е сутки И.И. Для 1-х суток тяжелого ИИ прогноз смещается в сторону неблагоприятного при уровнях осмолярности плазмы свыше 297 мосмоль/л и натрия плазмы выше 155 ммоль/л, для 3 и 5 суток — свыше 303 мосмоль/л и свыше 161 ммоль/л соответственно. Важно, что данные результаты получены лишь при наличии электролитного фактора гиперосмолярного синдрома и могут быть другими при присутствии гипергликемии или гиперазотемии, также влияющих на осмолярность. Мониторинг концентрации натрия и осмолярности плазмы в сочетании с оценкой ОЦК необходим для коррекции терапевтической тактики в плане введения осмотических диуретиков и инфузионных сред, содержащих нормальное или повышенное количество натрия.